Zmiany chorobowe nerek (nefropatia medyczna)

Podczas przyjmowania leków mogą wystąpić stany patologiczne charakteryzujące się funkcjonalnym i organicznym uszkodzeniem nerek.

W ostatnich latach częstość uszkodzeń nerek (nefropatia lekowa) wzrosła (około 10–20% całkowitej patologii nerek) z powodu wysokiego spożycia leków przez pacjentów. Nerki mogą być dotknięte skutkami ostrego i przewlekłego zatrucia lekami - przedawkowania, długotrwałego stosowania lub nietolerancji leku (z idiosynkrazją lub cechami genetycznymi i płodowymi organizmu). W większości przypadków nefropatia lekowa jest związana z upośledzoną odpowiedzią immunologiczną na wiele leków (antybiotyki, środki znieczulające, leki sulfonamidy, sole metali ciężkich itp.) Lub szczepionki i surowice.
Te uszkodzenia nerek charakteryzują się głównie zmianami kłębuszków nerkowych z odkładaniem kompleksów antygen-przeciwciało w ich strukturach i pojawieniem się zaburzeń czynności kłębuszków. W nefropatii alergicznej ciężkie zapalenie naczyń często rozwija się z udziałem tkanki śródmiąższowej. Efekt enzymatyczny niektórych leków lub ich metabolitów może objawiać się preferencyjnym uszkodzeniem struktur kanalikowo-śródmiąższowych nerek. Polimorfizm nefropatii indukowanej lekami jest charakterystyczny, z jednym lekiem powodującym zmiany nerkowe innego typu, a wpływ różnych leków może powodować podobną nefropatię.

Klinika leczniczych zmian nerkowych

Objawy kliniczne obejmują częste objawy choroby lekowej (gorączka, wysypka skórna, zatrucie) i objawy nefropatii - zapalenie kłębuszków nerkowych, śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, tubulopatia, zespół moczowy itp.
D. Ostra i przewlekła niewydolność nerek może wystąpić bardzo często.

Cechą rozwoju kłębuszkowego zapalenia nerek leku jest brak istotnego krwiomoczu i nadciśnienia tętniczego.

Diagnoza zmian w nerkach leczniczych

Rozpoznanie nefropatii lekowej jest trudne z powodu licznych pozanerkowych objawów choroby lekowej, braku objawów choroby nerek, polimorfizmu nefropatii lekowej; duże znaczenie mają anamnestic fakty przyjmowania leków, gdy pojawiają się objawy nefropatii, te ostatnie znikają lub zmniejszają się po odstawieniu leków. Znacznie łatwiejsza diagnostyka metodami laboratoryjnymi polega na wykryciu zwiększonego uczulenia organizmu na przyjmowany lek.

Rozróżniaj nefropatię medyczną od odmiedniczkowego zapalenia nerek, kłębuszkowego zapalenia nerek, śródmiąższowego zapalenia nerek i innych patologii nerek.
Dane anamnezy na temat poprzedniego stosowania leków, badania laboratoryjne wrażliwości organizmu na lek mają kluczowe znaczenie. Znacząca rola w różnicowaniu może mieć w niejasnych przypadkach biopsja nakłucia nerki.

Leczenie zmian w nerkach leczniczych

Leczenie polega przede wszystkim na zniesieniu leków przeciw którym rozwija się nefropatia. Leczenie dietetyczne i farmakologiczne zależy od charakteru nefropatii. Gdy geneza immunologiczna nefropatii wykazuje hormony (prednizon, triamcynolon itp.).

Zapobieganie polega na dokładnym zebraniu historii alergii, legalnym przepisaniu leków, zwłaszcza przy zwiększonym uczuleniu na nie, zapobieganiu stosowaniu leków nefrotoksycznych i braku choroby nerek; w przypadku nieuniknionej terapii lekowej przeprowadza się regularne monitorowanie analizy moczu.

USZKODZENIE NERKI MEDYCZNEJ

Niedawno lekarze coraz częściej spotykają się z powikłaniami farmakoterapii, zwłaszcza z leczniczymi zmianami w nerkach. Znaczenie kliniczne tego problemu związane jest zarówno z częstością występowania zmian chorobowych nerek w praktyce lekarzy o dowolnej specjalności, jak iz nasileniem objawów klinicznych. W ciągu ostatnich 10 lat częstotliwość ostrej niewydolności nerek (ARF) pochodzenia leku znacznie wzrosła: 6–8% wszystkich przypadków ARF wynika ze stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Mechanizmy szkodliwego działania leków na nerki są zredukowane do następujących głównych opcji:

● bezpośrednie działanie nefrotoksyczne leku (blokada wewnątrzkomórkowych procesów metabolicznych i transportowych);

● rozwój komórkowych i humoralnych reakcji immunologicznych, w tym alergicznych;

● interwencja w hemodynamikę nerek i system regulacji hormonalnej nerek.

Z praktycznego punktu widzenia zmiany chorobowe nerek można podzielić na ostre i przewlekłe.

Uszkodzenia nerek w miedzi obejmują:

- ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (OIN) - nie-liguric arerester;

- ostra martwica kanalików - zatrzymanie oligurii;

- ostre zapalenie kłębuszków nerkowych leków;

- obustronna martwica korowa - nierozwiązana zastawka;

- blokada wewnątrznerkowa (kanalikowa) (kryształy moczanu, sulfonamidy);

Przewlekłe uszkodzenia nerek obejmują:

-przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek;

- zespół moczówki prostej nerek;

Ten sam lek może powodować wiele różnych uszkodzeń nerek.

Najczęściej uszkodzenie nerek jest powodowane przez długo stosowane i powszechnie stosowane leki: antybiotyki, NLPZ, nie narkotyczne leki przeciwbólowe (HHA), rentgenowskie środki kontrastowe (RVS). Preparaty, które zostały niedawno wprowadzone do praktyki klinicznej, mogą również powodować uszkodzenie nerek. Przemijające zaburzenia czynności nerek są możliwe na tle inhibitorów konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), omeprazolu, ranitydyny, acyklowiru, cyprofloksacyny, nowych sulfonamidów, sulfadiazyny i mesalazyny, stosowanych w leczeniu powikłań mikrobiologicznych u pacjentów z AIDS i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, jeśli noszą wzór. w immunoglobulinach dekstrozy, streptokinaza. Takie powszechnie stosowane leki jak tiazydy, furosemid, allopurinol mogą również powodować uszkodzenie nerek (częściej SPE), co jest mało znane praktykom.

I. Antybiotyki zajmują pierwsze miejsce wśród leków powodujących uszkodzenie nerek (około 40% przypadków ostrej niewydolności nerek wywołanej lekami). Ostra martwica kanalików najczęściej skutkuje aminoglikozydy,których stosowanie w 5-20% przypadków jest powikłane umiarkowanym i 1-2% wyraźnej ostrej niewydolności nerek. Toksyczność aminoglikozydów zależy od liczby wolnych grup aminowych: jest ich 6 w neomycynie, należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu pozajelitowym, a pozostałe leki najbardziej popularne w klinice, gentamycyna, tobramycyna, amikacyna, kanamycyna - przez 5. Nefrotoksyczność aminoglikozydów jest spowodowana głównie przez zmiany tubulotoksyczne w komórkach głównie przez tubulotoksyczne uszkodzenie komórek (zniszczenie przez lizos, uszkodzenie błon mitochondrialnych). Ryzyko toksyczności aminoglikozydów jest zwiększone u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (zwłaszcza z obniżoną funkcją), wysoką gorączką, hipowolemią, kwasicą, niedoborem potasu, magnezem, a także u osób starszych. Nefrotoksyczność aminoglikozydów zwiększa się w połączeniu z diuretykami pętlowymi, cefalosporynami, wankomycyną, amfoterycyną B, antagonistami wapnia i środkami nieprzepuszczającymi promieniowania. Wręcz przeciwnie, wapń, zapobiegający wiązaniu aminoglikozydów do granicy szczoteczkowej kanalików proksymalnych, zmniejsza nefroksymalność antybiotyków aminoglikozydowych.

Uszkodzenie nerek przez aminoglikozydy jest pozbawione żywych objawów klinicznych. Występuje umiarkowany skąpomocz, hipostenuria z utratą sodu w moczu. Zespół moczowy jest śladowym białkomoczem, mikrohematurią i często wiąże się z utratą słuchu. Niewydolność nerek wzrasta stosunkowo powoli i z reguły jest odwracalna po odstawieniu leku.

Antybiotyki są również najczęstszą przyczyną ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek. SPE objawia się klinicznie przez nieintensywną lumbodynę, wielomocz, umiarkowanie wyrażoną tuburię lub mieszany białkomocz, leukocyturię bakteryjną, rzadziej mikrohematurię. Charakteryzuje się wczesnym naruszeniem zdolności koncentracji nerek i zwiększeniem azotemii bez oligurii (neoliguricheskoy arrester).

W ostatnich latach penicyliny, tetracykliny i sulfonamidy były najczęstszą przyczyną OIN. Czas trwania leczenia w czasie objawów uszkodzenia nerek wahał się od kilku dni do kilku tygodni.

Ii. NLPZ (indometacyna, ibuprofen, piroksykam, pirazolon, aspiryna) i NNA (analgin, fenacetyna, piracetam) to druga grupa leków powodujących ostrą nefropatię. W wieloośrodkowym badaniu we Francji poświęconym badaniu częstości wyników leczenia ARF, spośród 398 pacjentów z ARF, 147 (36,9%) przyjmowało NLPZ lub leki przeciwbólowe; jedna trzecia pacjentów z ARF wywołanym przez NLPZ wymagała leczenia hemodializą; 28% czynności nerek nie jest przywrócone. Ostra niewydolność nerek przy stosowaniu NLPZ i leków przeciwbólowych jest związana zarówno z wpływem na hemodynamikę nerek, jak iz rozwojem OIN.

NLPZ i HHA pośrednio hamują syntezę prostaglandyn (PG) z kwasu arachidonowego. W nerkach PG są odpowiedzialne za perfuzję: powodują rozszerzenie naczyń, utrzymują nerkowy przepływ krwi i szybkość filtracji kłębuszkowej, zwiększają uwalnianie reniny, wydalanie sodu i wody oraz uczestniczą w homeostazie potasu. W niektórych warunkach z początkowo zmniejszoną perfuzją nerek rola PG jest kluczowa dla utrzymania funkcji nerek. Takie stany obejmują chorobę wątroby (zwłaszcza marskość wątroby), alkoholizm, chorobę nerek, przeszczepioną nerkę, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, toczeń rumieniowaty układowy, hiponatremię i hipowolemię, w tym długotrwałe leczenie moczopędne, interwencje pooperacyjne, starość.

Gdy synteza miejscowego nerkowego PG jest tłumiona przez leki, występuje brak równowagi wody i równowagi elektrolitowej oraz zmniejszenie czynności nerek aż do ostrej niewydolności nerek. Najczęstszym działaniem nerek NLPZ i NNA jest naruszenie równowagi wodno-elektrolitowej. Klinicznie retencja sodu i wody objawia się rozwojem obrzęku, zwiększonym ciśnieniem krwi, zmniejszoną skutecznością leków moczopędnych i leków przeciwnadciśnieniowych. Hiperkaliemia rozwija się rzadziej. Takie powikłania występują częściej w przypadku leczenia indometacyną, a zaburzenia hemodynamiczne w postaci umiarkowanego zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i filtracji kłębuszkowej są również częściej obserwowane podczas przyjmowania indometacyny. W niektórych przypadkach zaburzenia hemodynamiczne są wyraźne i prowadzą do ostrej martwicy kanalików z ostrą niewydolnością nerek: częściej podczas przyjmowania NLPZ, rzadziej analginy i aspiryny. ARF może rozwijać się w różnych okresach leczenia od kilku godzin do kilku miesięcy. Najbezpieczniejszym przedstawicielem tej grupy leków jest paracetamol. Przypadki OPN po dawkach terapeutycznych nie zostały opisane.

Rzadziej występującą przyczyną ostrej niewydolności nerek podczas przepisywania NLPZ i leków przeciwbólowych jest ostre śródmiąższowe zapalenie nerek. Po zniesieniu narkotyków zazwyczaj dochodzi do wyzdrowienia; przypadki przewlekłości są rzadkie, chociaż okres odwrotnego rozwoju może być bardzo długi.

Większość przypadków nefropatii narkotykowej opisano dla dużych dawek NLPZ i HNA. Jednak dawki terapeutyczne tych leków mogą również powodować ostre zaburzenia czynności nerek.

Iii. Środki radiokontrastowe (РКС) - na powodowanej częstotliwości
Aresztujący zbliżają się do NLPZ. Zajmują trzecie miejsce wśród powodów.
ostra niewydolność nerek w szpitalu z śmiertelnością sięgającą 29%. ARF w stosowaniu PKC występuje u 5% pacjentów, którzy przeprowadzają to badanie. W przypadku wcześniejszej dysfunkcji nerek częstość OPN wzrasta do 76%, a u pacjentów z cukrzycą do 83-100%. Wśród pacjentów z cukrzycą, w przypadku nienaruszonej czynności nerek, ryzyko rozwoju ARF jest również wyższe niż w populacjach zdrowych.

Wiadomo, że dysfunkcja nerek może powodować RCC z wysoką osmolarnością. Jednocześnie, przy wystarczającym nawodnieniu pacjentów i przy braku czynników ryzyka, badanie kontrastu rentgenowskiego, niezależnie od osmolarności stosowanych substancji, staje się bezpieczne.

RKS z udziałem układu reninangioteziny powoduje skurcz wiodących tętniczek; zwiększając lepkość krwi, zakłócają mikrokrążenie i mają bezpośredni wpływ toksyczny na nabłonek kanalikowy. Powołanie antagonistów wapnia w okresie badania radiocieniującego zapobiega zaburzeniom czynności nerek.

IV. Inhibitory ACE są stosunkowo bezpieczną grupą leków. Główny mechanizm działania hipotensyjnego inhibitorów ACE związany jest z korektą hemodynamiki wewnątrzkomórkowej, która opiera się na wydłużeniu tętniczek nerkowych zewnętrznych - głównego miejsca stosowania miejscowej nerki angiotensyny II. Ten sam mechanizm powoduje skutki uboczne tej grupy leków: zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i wzrost poziomu kreatyniny. Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej lub wzrost poziomu kreatyniny o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowej pod koniec pierwszego tygodnia po rozpoczęciu leczenia u pacjentów z nefropatią niedokrwienną i miesiąc później u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (CRF) wymaga zniesienia inhibitorów ACE. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek długotrwałe stosowanie inhibitorów ACE ze stopniowym wzrostem stężenia kreatyniny i zmniejszenie filtracji kłębuszkowej nie jest wskazaniem do ich odstawienia. W niektórych przypadkach leczenie inhibitorów ACE może spowodować gwałtowny spadek filtracji kłębuszkowej aż do ARF. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej niewydolności nerek są obustronne zwężenie tętnicy nerkowej lub zwężenie tętnicy pojedynczej nerki, ciężka niewydolność serca, długotrwała terapia moczopędna, stwardnienie nerek i wielotorbielowatość nerek. Częstość przednerkowego ARF spowodowanego przez inhibitor ACE wynosi około 2% wszystkich przypadków ARF leczonych, u osób starszych częstotliwość jest wyższa - od 6 do 23%.

V. Podczas leczenia cytostatyków z chorobami limfo- i mieloproliferacyjnymi, u nowotworów może rozwinąć się ostra nefropatia cewki moczowej (zespół rozpadu, „liza” guza). W wyniku krystalizacji kwasu moczowego w dystalnych kanalikach nerkowych, gromadzeniu kanalików, miednicy moczowodu, rozwija się blokada dróg moczowych. Często tej odmianie uszkodzenia nerek towarzyszy rozwój ostrej niewydolności nerek.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek jest najczęstszym przewlekłym uszkodzeniem leku w nerkach.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek może rozwinąć się wraz z nadużywaniem środków przeciwbólowych, w leczeniu cisplatyny (w praktyce onkologicznej), litu, sandimmuno.

Nefropatia przeciwbólowa (AH) charakteryzuje się postępującym przebiegiem szczęśliwej akcesji do martwicy brodawek i stopniowym rozwojem CRF. Najbardziej nefrotoksyczne mieszaniny przeciwbólowe, zwłaszcza zawierające fenacetynę. AN występuje częściej u kobiet w wieku powyżej 40 lat, cierpiących na migrenę lub lumbodynę. W przypadku objawów nefrotoksyczności konieczne jest długotrwałe długotrwałe podawanie leków przeciwbólowych, co wyjaśnia rozwój AN u starszych pacjentów. AN objawia się klinicznie pragnieniem, wielomoczem, umiarkowanym zespołem moczowym, wczesnym zmniejszeniem ciężaru właściwego moczu. Czasami występują objawy kwasicy kanalikowej nerek: osłabienie mięśni, drgawki, zwapnienie warstwy mózgowej nerek, kamienie nerkowe, osteodystrofia. Często rozwija się nadciśnienie tętnicze, które czasem staje się złośliwe. Pojawienie się masywnego białkomoczu (ponad 3 g dziennie) wskazuje na ciężką zmianę kłębuszkową i jest słabym znakiem prognostycznym, wskazującym na możliwy początek końcowej niewydolności nerek.

Cyklosporyna A (Sandimmune), która prowadzi do rozwoju swoistego przewlekłego TIN, ma wyraźną nietoksyczność. Nefropatia Sandimmune często objawia się w 2-4 latach leczenia, charakteryzującego się postępującym zwłóknieniem śródmiąższowym, nadciśnieniem tętniczym i powoli postępującą niewydolnością nerek.

W zapobieganiu nefrotoksyczności Sandimmuna zaleca małe i średnie dawki leku z obowiązkowym monitorowaniem jego stężenia we krwi. Skuteczni i antagoniści wapnia. Poprawiają nadciśnienie „piaszczysto-księżycowe” i zwężenie naczyń nerkowych. Stosowanie werapamilu, diltiazemu, amlodypiny zmniejsza dzienną dawkę sandimmune.

Zatem większość leków może uszkodzić nerki, każdy lek jest potencjalnie nefrotoksyczny. Negatywne działanie leków na nerki jest zróżnicowane, te same leki mogą na różne sposoby uszkadzać nerki i prowadzić do różnych uszkodzeń strukturalnych i funkcjonalnych. Jednak każda z nich ma najczęstszą drogę uszkodzenia, której znajomość pozwala lekarzowi na dokładniejsze zapobieganie uszkodzeniom nerek. Mechanizm działania nerek głównych leków nefrotoksycznych przedstawiono w tabeli 1.

Zapobieganie uszkodzeniom nerki leczniczej to jasne zrozumienie czynników ryzyka rozwoju ARF. Należą do nich: podeszły wiek, choroby metaboliczne (dna moczanowa, cukrzyca, uogólniona miażdżyca), przewlekła niewydolność serca, marskość wątroby, alkoholizm i uzależnienie od narkotyków, przewlekła choroba nerek (zwłaszcza o obniżonej funkcji), przeszczepiona nerka.

Konkretne zalecenia sugerują:

1) unikać polipragmasy jako jednej z głównych przyczyn śmiertelnych uszkodzeń leczniczych nerek;

2) nie przekraczać dawki i czasu trwania leczenia lekami nefrotoksycznymi. Większość śmiertelnych wyników apn narkotykowych obserwuje się przy długotrwałym podawaniu i przy użyciu dużych dawek leków nefrotoksycznych;

3) wziąć pod uwagę patogenezę zmian leczniczych nerek i stosować odpowiednie środki nefroprotekcyjne (nawodnienie, antagoniści wapnia);

4) u osób starszych antagoniści wapnia są lekami z wyboru w leczeniu nadciśnienia. Nie mają one negatywnego wpływu na hemodynamikę nerek, posiadają właściwości przeciwsklerotyczne i przeciw agregacji;

5) stosowanie inhibitorów ACE u pacjentów z niewydolnością krążenia podczas leczenia diuretykami może być powikłane zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej lub rozwojem OPN;

6) do leczenia nadciśnienia nerek u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek ostatnio, antagoniści wapnia są preferowani, ponieważ nie wpływają niekorzystnie na hemodynamikę nerek i nieco zwiększają szybkość przesączania kłębuszkowego przez zmniejszenie oporności naczyń przed kłębuszkiem nerkowym.

Mechanizm nerkowego działania leków

Objawy uszkodzenia nerek i leczenia

Lecznicze uszkodzenie nerek jest bardzo częste w praktyce przy długotrwałym leczeniu. Po niektórych kursach terapeutycznych w organizmie pojawiają się patologie, charakteryzujące się uszkodzeniem nerek na poziomie funkcjonalnym i organicznym. Według statystyk można zauważyć, że w ciągu ostatnich kilku lat nefropatia medyczna wzrosła o 20%. Warto zauważyć, że negatywny wpływ leków jest widoczny zarówno w przypadku ostrego przewlekłego zatrucia lekami, jak iw wyniku przedawkowania. W niektórych przypadkach winna jest wina układu odpornościowego, która wykazuje negatywną reakcję na antybiotyk i środki znieczulające. W tym artykule rozważamy wszystkie cechy uszkodzenia nerek po zażyciu leku.

Cechy i cechy zmian leczniczych nerek

Osobliwością patologii spowodowanych leczniczym uszkodzeniem nerek jest to, że chorobę uważa się za zmianę morfologicznej postaci wątroby. Odkształcenie występuje z powodu długotrwałego leczenia. Choroba jest dość powszechna, ponieważ obecnie istnieje ogromna ilość leków, które mogą powodować zaburzenia w funkcjonowaniu narządów nerkowych.

To ważne! Według badań można powiedzieć, że wśród głównych działań niepożądanych po lekach żółtaczka występuje u 2,5%, zapalenie wątroby u 40%, a ostra niewydolność nerek u 25% pacjentów szpitalnych.

Jeśli weźmiemy pod uwagę subkliniczną naturę zmiany leczniczej narządu nerkowego, należy zauważyć, że w rzadkich przypadkach można określić częstotliwość. Powikłania po zażyciu leków stały się znacznie bardziej powszechne w praktyce. Na ten fakt wpływa fakt, że większość leków i leków jest wydawana bez recepty przez farmaceutów. Pacjent nie może uzyskać szerokiej informacji o cechach leku, więc wzrasta ryzyko działań niepożądanych. Zatem, jeśli pijesz jednocześnie 5 różnych rodzajów pigułek, prawdopodobieństwo negatywnych konsekwencji wzrasta o 4%, jeśli 10 - wtedy o 10%, a jeśli przyjmujesz około 30-60 leków, ryzyko wzrasta o 60%.

Uwaga! Należy zauważyć, że połowa wszystkich negatywnych skutków po zażyciu antybiotyków wynika z niekompetencji lub poważnych błędów lekarzy. Według statystyk śmierć z powodu takich sytuacji zajmuje 5. miejsce w rankingu. Z tego powodu bardzo ostrożnie przyjmuj leki.

Przyczyny uszkodzenia nerek

Różne uszkodzenia narządów najczęściej zależą od wielu czynników. Wśród takich towarzyszących okoliczności patologii są następujące:

  • Wiek pacjenta;
  • W płci żeńskiej i męskiej różna tolerancja tych lub innych leków;
  • Cechy statusu troficznego;
  • W stanie ciąży kobieta bierze lek inaczej;
  • Fatalną rolę może odgrywać dawkowanie i czas trwania terapeutycznego przebiegu leków;
  • W jaki sposób narkotyki wchodzą ze sobą w interakcję, jeśli przepisano ci kilka z nich;
  • Różne indukcje enzymów lub ich polimorfizm;
  • Jeśli dana osoba ma patologię wątroby, należy bardzo ostrożnie przyjmować lek;
  • Jeśli pacjent ma choroby ogólnoustrojowe lub przewlekłe;
  • Kiedy funkcjonują nerki

Uwaga! Wszyscy wiedzą, że nerki, wątroba, odgrywają ważną rolę w organizmie, ponieważ to właśnie biotransformują leki. Oznacza to, że pierwszy cios tabletek spada na te organy.

Objawy uszkodzenia nerek

Ogólnie objawy przypominają zwykłe zatrucie u ludzi. Pierwsze objawy mogą być zastąpione w wydzielinach moczowych, w których zachodzą zmiany. Większość przypadków zmian leczniczych nie pozwala ludziom wiedzieć o sobie. Tylko jeśli dawka leku jest znacznie przesadzona lub pojawiły się komplikacje. W takich przypadkach skutki uboczne mogą powodować znaczny dyskomfort.

Lwia część toksycznej nefropatii spada na porażkę narkotyków. Jednocześnie zachodzi reakcja elementów odpornościowych organizmu i reagentów chemicznych. Składniki stref alergicznych, takich jak komórki tuczne, interleukiny i immunoglobuliny, znajdują się w nerkach. Tak więc w przypadku medycznych uszkodzeń nerek wszystkie te składniki wchodzą bezpośrednio do ogniska, co pogarsza sytuację. Ogólnie objawy patologii przypominają ostre zapalenie kłębuszków nerkowych. Wśród najbardziej oczywistych znaków należy wyróżnić:

  • Osoba jest dręczona ogólnym złym samopoczuciem i słabością;
  • Pacjent staje się drażliwy i może wykazywać agresję;
  • W tym okresie zwiększa się obrzęk całego ciała;
  • Częstość i objętość emisji moczu jest zmniejszona, co w medycynie nazywa się oligoanurią;
  • Równolegle do zmiany leczniczej często obserwuje się nadciśnienie tętnicze, które może wzrosnąć do tego stopnia, że ​​osoba cierpi na drgawki, a nawet zatrzymuje bicie serca.

Toksycznym działaniom substancji sulfanilamidowych, zwłaszcza ze streptocydu i norsulfazolu, najczęściej towarzyszą ataki gorączki, silny ból stawów, skóra i błona śluzowa, i występują wysypki krwotoczne. Jeśli weźmiemy pod uwagę naczynia włosowate na nerkach, możemy zobaczyć uszkodzenie śródbłonka, w którym ściany wrzodują i zwiększa się przepuszczalność naczyń.

Cechy procesu leczenia

W większości przypadków obecność toksycznej nefropatii prowadzi do powstania śródmiąższowego zapalenia nerek, zespołu hemolityczno-mocznicowego i ostrej postaci niewydolności nerek. W ostrym lub przewlekłym zapaleniu nerek osoba ma następujące objawy:

  • Cięcie lub ból w okolicy lędźwiowej;
  • Zwiększone ciśnienie w krótkim okresie czasu;
  • Często pacjent jest dręczony bólem stawów, w medycynie nazywany jest bólem stawów;
  • Obserwowano różne zmiany w wydzielinach moczowych.

Podczas ogólnej analizy moczu można znaleźć zwiększoną liczbę OB, objawy niedokrwistości i umiarkowaną leukocytozę. Warto zauważyć, że gdy osiągnięta zostanie ostra niewydolność nerek, ryzyko śmierci wzrasta, więc choroba jest tak niebezpieczna. Wynika to z faktu, że czynność nerek może gwałtownie zmniejszyć się lub wypaść. Jednocześnie pojawia się cały standardowy zestaw objawów klinicznych, tj. Oligoanuria, opóźnione żużle azotowe w organizmie, upośledzona równowaga wody i kwasu itp. Są obserwowane.

Jak widać, choroba wywołuje wiele nieprzyjemnych konsekwencji. Cieszę się, że każda zmiana lecznicza jest uleczalna, najważniejsze jest zapewnienie terminowej pomocy. Jeśli leczenie nie zostanie opanowane w odpowiednim czasie, wówczas zostanie przeprowadzona tylko detoksykacja lub leczenie objawowe. Początkowo lekarz określa skład elementów, które doprowadziły do ​​porażki, i biorąc pod uwagę to, zaleca niezbędne leki i metody poprawy kondycji ludzkiej. Najczęściej przepisywane leki moczopędne, środki alkaliczne. Poznaliśmy więc cechy leczniczych zmian w nerkach.

Zmiany chorobowe nerek i dróg moczowych

Nerki, ze względu na ich szczególną pozycję w układzie metabolicznym, odgrywają ważną i odpowiedzialną rolę w losie leków w organizmie. Znaczna część leków jest wydalana przez nerki z innym wskaźnikiem stężenia w niektórych przypadkach (stosunek między stężeniem danej substancji w osoczu krwi iw moczu). Często leki te osiągają wyższe stężenia w moczu i strukturach nerkowych niż w osoczu krwi.

Niedawno wierzono, że leki i ich metabolity są wydalane przez nerki za pomocą biofizycznych, odpowiednio biochemicznych mechanizmów. Ostatnie badania wykazały, że mechanizmy te są stosunkowo ograniczone i że większość leków pochodzi z filtracji kłębuszkowej, wydzielania kanalikowego, wydalania i reabsorpcji oraz z udziałem złożonych systemów transferu enzymów. Główna droga wydalania poszczególnych leków przez nerki jest różna w różnych przypadkach. Na przykład większość antybiotyków jest wydalana przez filtrację kłębuszkową, podczas gdy leki sulfonamidy są wydzielane prawie wyłącznie przez kanaliki itp.

Nerki należą do narządów o najbardziej intensywnym dopływie krwi. Składając tylko około 1/250 masy ciała, otrzymują ponad 125% minutowej objętości krwi. Krew przedostająca się do nerek jest rozprowadzana głównie w strukturach funkcjonalnych i stosunkowo mniej zaspokaja potrzeby troficzne. Obfity dopływ krwi do nefronów na jednostkę czasu umożliwia przedłużony i pełny kontakt między krwią a tymi strukturami, co ma ogromne znaczenie dla prawidłowego przebiegu głównych procesów fizjologicznych w nefronie. Z drugiej strony jednak ta możliwość bliskiego kontaktu stwarza warunki do uszkodzenia nerek przez substancje toksyczne, w tym leki, nawet w stosunkowo niskich stężeniach.

Potencjał uszkodzenia nerek za pomocą leków jest szczególnie uprzywilejowany przez szczególną podaż tych narządów z limfą. Chłonka nerkowa jest mieszaniną osocza i moczu pierwotnego; kiedy moczowód jest zablokowany, końcowy mocz z miednicy również wchodzi do przestrzeni limfatycznych. Ostatnie badania wykazały, że stężenie wielu środków terapeutycznych w limfie, w szczególności antybiotyków i niektórych leków chemioterapeutycznych, w wielu przypadkach przekracza ich stężenie w osoczu krwi i moczu (niektórzy autorzy sugerują to jako źródło łuszczycy i innych chorób autoimmunologicznych - reumatoidalne zapalenie stawów, reumatyzm) i inni.). Wysokie stężenia wielu leków w przestrzeni śródmiąższowej i limfatycznej nerki niewątpliwie sprzyjają powstawaniu szkodliwych skutków.

W nerkach zachodzi szereg ważnych procesów biotransformacji leku. Wraz z wątrobą nerki aktywnie uczestniczą w utlenianiu, redukcji, rozszczepianiu i wiązaniu leków. W wyniku takich zmian w wielu przypadkach otrzymuje się nietoksyczne produkty końcowe, ale często te ostatnie mogą być bardziej aktywne i, odpowiednio, bardziej toksyczne niż materiały wyjściowe. Pouczającym przykładem w tym względzie jest tzw. nerka sulfanilamidowa, gdy acetylowane metabolity sulfanilamidu krystalizują w kanalikach i śródmiąższu.

Ważną rolę odgrywają nerki i utrzymywanie homeostazy wodno-elektrolitowej w organizmie, co wpływa na aktywność i los leków. Dla prawidłowej eliminacji leków z organizmu i ich metabolitów duże znaczenie mają wartości diurezy, ciężaru właściwego i pH moczu. W niektórych przypadkach naruszenie tych parametrów w nerkach może prowadzić do znacznego wzrostu stężenia lub akumulacji leków w niebezpiecznych ilościach i postaciach.

Intensywny dopływ krwi, jak również ważny i odpowiedzialny udział nerek w biotransformacji leków stwarza warunki do szerokiego i długoterminowego kontaktu tych funduszy ze strukturami nerek. W niektórych przypadkach (zwiększone stężenie, zmieniony skład chemiczny i właściwości fizyczne leków i ich metabolitów) prowadzi to do różnych i różnych stopni uszkodzenia struktur nerkowych i występowania stanów patologicznych, w niektórych przypadkach znacznie różniących się od tych w „spontanicznej” patologii tych narządów. Pytanie postawione w czasie, gdy leki mogą uszkodzić zdrową nerkę, otrzymało pozytywną odpowiedź.

Niektóre cechy strukturalnego i funkcjonalnego urządzenia nefronu sprzyjają również uszkodzeniu nerek za pomocą leków. Nerki są najbardziej aktywnymi fizjologicznie narządami. W aspekcie cytologicznym aktywność tę można zmierzyć i ocenić za pomocą wskaźnika mitotycznego (MP) - przez określenie liczby i charakteru mitoz komórkowych - i wskaźnika radioaktywności (RI) - za pomocą znakowanych izotopów. Według Edwardsa i Messiera, komórki nefronowe mają bardzo wysoką zdolność regeneracji fizjologicznej i regeneracyjnej, zwłaszcza w niektórych fazach ich aktywności. W tej zdolności występują różnice między komórkami nabłonkowymi i śródbłonkowymi błony podstawnej ścian naczyń włosowatych kłębuszków i komórek ściany kanalików. Według Schultze, RI nabłonka ściany kanału wynosi 0,60%, a śródbłonek błony podstawnej wynosi 4,00%. Wysoka aktywność biologiczna elementów komórkowych nerki powoduje, że są one dość znaczącą podatnością, w tym lekami.

Patogenetyczne mechanizmy uszkodzenia nerek przez leki nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione. Najwyraźniej w różnych przypadkach są one różne i zależą od poprzedniego stanu nerek, od natury, dawki i sposobu stosowania leku, od reaktywności organizmu itp. Prawdopodobnie najprostszą patogenetyczną jest porażka struktur nerkowych - w wyniku toksyczności leku funduszy i niektórych jego metabolitów lub z powodu nieodpowiednich stężeń i kontaktów w nerkach. W niektórych przypadkach depozyty leków i produktów ich metabolizmu są ważne w strukturach nefronu, najczęściej w mezangium i błonie podstawnej, w kanalikach i śródmiąższu, wokół naczyń itd. Osady w miednicy mogą prowadzić do litiogenezy leku. Obecnie tego typu patogenezę wyjaśnia stosunkowo niewiele nefropatii leczniczych, na przykład niektóre postacie nerki sulfanilamidu.

Przypadki leków uszkadzających nerki są uważane za najbardziej ekspresję upośledzonej odpowiedzi immunologicznej. Stosunkowo niewielka liczba leków to kompletne antygeny - niektóre szczepionki, surowice terapeutyczne itp.; większość to niekompletne antygeny, odpowiednio hapteny, które otrzymują właściwości antygenowe poprzez kontaktowanie się z pewnymi strukturami białkowymi. Często właściwości antygenowe nie są lekami i ich produktami biotransformacji w organizmie. Ze względu na charakter i siłę odpowiedzi immunologicznej, wraz ze specyficznym haptenem, nośnik białkowy jest również ważny. Ze względu na swoistą strukturę nerek lecznicze zmiany immunologiczne są zlokalizowane prawie wyłącznie w kłębuszkach, będąc II-histotoksycznym i III-histolitycznym. Reakcje typu I obserwuje się stosunkowo rzadko, na przykład w niektórych przypadkach choroby posurowiczej, zapalenia naczyń sulfanilamidowych itp.

Ostatnio zgromadziło się wiele obserwacji eksperymentalnych i klinicznych, co wskazuje, że wiele nefropatii lekowych ma charakter autoimmunologiczny. W tych przypadkach przyjmuje się, że leki powodują denaturację struktur nefronu, głównie błony podstawnej, a powstałe produkty działają jak autoprzeciwciała i prowadzą do reakcji typu opóźnionego IV.

Koncepcja immunologicznego charakteru wielu zmian chorobowych nerek znacząco zmieniła koncepcję ich morfogenezy. Stwierdzono, że w szczególności immunologiczne medyczne zapalenie kłębuszków nerkowych jest spowodowane przez specyficzne złogi w strukturach kłębuszkowych - głównie w błonie podstawnej i mezangium. Złogi te składają się z kompleksu połączonych przeciwciał antygenowych, dopełniacza surowicy; fibrynogen jest zwykle nieobecny, w przeciwieństwie do samoistnej glomerulopatii immunologicznej. Odroczone kompleksy mają odpowiednio działanie cyto-, histolityczne i prowadzą do naruszenia struktury i funkcji kłębuszków.

Komórki ścian kanalików nerkowych, w szczególności komórki proksymalnej skręconej kanaliki moczowej, niektóre części pętli Henle i dystalne kanaliki kręte w moczu są niezwykle bogate w układy enzymatyczne - do 40% zawartości cytoplazmy. Ta akumulacja enzymów jest związana ze specyficzną aktywnością biologiczną tych struktur i określa główne funkcje tej części nefronu. Szereg nowoczesnych leków - antybiotyków, chemioterapii, cytostatyków itp. - jest aktywnymi inhibitorami ważnych układów enzymatycznych i może prowadzić do poważnych i nieodwracalnych zaburzeń ich funkcji. Uważa się, że niektóre zmiany wywołane lekami, w szczególności uszkodzenia struktur kanalikowo-śródmiąższowych nerki, mogą mieć taki enzymatyczny charakter.

Nerki są strukturami naczyniowymi określonej organizacji morfologicznej i funkcjonalnej. W związku z ich obfitym unaczynieniem są szczególnie podatne na szkodliwe działanie tych leków, które wpływają na naczynia: sulfonamidy, leki moczopędne, pochodne hydralazyny, leki cytotoksyczne, kortykosteroidy itp.

Dokładny mechanizm patogenetyczny w każdym przypadku nefropatii lekowej jest trudny do wyjaśnienia. Nawet ten sam lek może w niektórych przypadkach mieć inny mechanizm działania; często to wspólne lub alternatywne działanie kilku mechanizmów patogenetycznych. Duże znaczenie dla występowania, charakteru i przebiegu zmian leczniczych nerek ma stan organizmu. Struktury nerek już dotknięte wcześniej są znacznie bardziej wrażliwe, a inne są równe, na szkodliwe działanie leków. W niewydolności nerek biotransformacja leków jest niezadowalająca, co nie wyklucza możliwości powstawania nieprawidłowych, bardziej toksycznych metabolitów. Z drugiej strony, zablokowane wydalanie leków w tych przypadkach prowadzi do wzrostu stężenia, osiągając toksyczność, nawet w zwykłej dawce.

Uszkodzenia nerek obserwowane są stosunkowo częściej i są bardziej nasilone u dzieci i osób starszych: u tych pierwszych ze względu na niekompletny rozwój narządu, aw drugim ze względu na brak spójności głównych funkcji nerek - filtracja kłębuszkowa, adsorpcja kanalikowa i wydalanie, przepływ krwi. Często nefropatia medyczna rozwija się u osób z zaburzeniami czynności nerek, w szczególności z pierwotną nerką, z zaburzeniami odpływu moczu, krwotokiem itp.

Częstość występowania nefropatii narkotykowej jest trudna do ustalenia. Wielu lekarzy, nie rozpoznając, przypisuje się ich podstawowej chorobie. Często ich przebieg jest ukryty klinicznie i laboratoryjnie, a jeśli zostaną wykryte, są nieprawidłowo interpretowane. Uważa się, że liczba zmian leczniczych nerek w związku z pewnego rodzaju „eksplozją narkotyków” stale rośnie ostatnio. Fabre uważa, że ​​co najmniej 10% patologii nerek wynika z leków, Severova wskazuje 13,8%, a Thiele - prawie dwa razy więcej.

W ostatnich latach odnotowano interesującą patomorfozę dotyczącą natury szkodliwych leków. 2-3 dekady temu uszkodzenie nerek najczęściej obserwowano w leczeniu metalami ciężkimi, głównie rtęcią i złotem, a później lekami sulfonowymi „starego typu”, obecnie większość najpoważniejszych nefropatii lekowych występuje w leczeniu antybiotykami, leki przeciwbólowe i niektóre cytostatyki.

Ze względu na wciąż nie do końca wyjaśnione przyczyny i mechanizmy zmian chorobowych nerek, w większości przypadków istnieje podkreślona selektywność topograficzna - z pierwotnym uszkodzeniem kłębuszków lub układu cewkowo-śródmiąższowego i naczyń. W zaawansowanych stadiach lub ze specjalną agresywnością szkodliwego środka możliwe jest łączne, jednoczesne lub sekwencyjne uszkodzenie kilku struktur nerki - aż do całkowitego zniszczenia narządu.

Objawy kliniczne większości nefropatii lekowej są identyczne z niektórymi spontanicznymi chorobami nerek, jednak często można zaobserwować cechy, których nie obserwuje się w tej drugiej.

Klasyfikacja zmian chorobowych nerek i leków dróg moczowych nie jest łatwa do zbudowania. Najbardziej logiczne byłoby rozmieszczenie ich zgodnie z podstawą etiologiczną - w zależności od charakteru szkodliwego leku działającego. Jednak często można zaobserwować porażkę różnych części nefronu za pomocą tego samego leku, co powoduje różne objawy kliniczne. Z drugiej strony, ze względu na podkreśloną jednolitość struktur nerkowych, szkodliwe momenty, które mają różny charakter i mechanizm działania, mogą prowadzić do tych samych uszkodzeń. W związku z tym nefropatie lecznicze są zwykle klasyfikowane zgodnie z ich preferencyjną lokalizacją - w kłębuszkach, w kanaliku - strukturach śródmiąższowych itp. Bardzo często, ze względów wyjaśniających i praktycznych, konieczne jest rozróżnienie poszczególnych etiologicznie określonych form klinicznych i objawów.

W dużej liczbie przypadków uszkodzenia nerek wiodą kliniczne i laboratoryjne objawy tych narządów. Jednocześnie jednak często występują oznaki szkodliwego wpływu na inne narządy, najczęściej na skórę, narządy trawienne, układ sercowo-naczyniowy itp. Ponadto nie należy zaniedbywać objawów choroby podstawowej, w związku z którą przeprowadzono leczenie. Z połączenia tych trzech składników klinicznych w wielu przypadkach nefropatii leków powstają unikalne i unikalne kompleksy kliniczne i laboratoryjne.

Lecznicze uszkodzenie nerek

Ostatnie dziesięciolecia były naznaczone szeregiem katastrof ekologicznych, które nieuchronnie pogorszyły stan zdrowia ludności. Są to ogólnie przyjęte problemy technologiczne, a także niekontrolowane leki, których szeroki zakres oferuje nowoczesny przemysł farmaceutyczny. Rosnąca tendencja do samoleczenia lub „rada przyjaciół” bez uwzględnienia ogólnego stanu zdrowia może sama w sobie prowadzić do rozwoju ostrych i przewlekłych chorób. W związku z tym zwiększa się częstość uszkodzeń nerek (nefropatia lekowa) (około 10–20% wszystkich patologii nerek).

Jakie leki najczęściej powodują uszkodzenie nerek? Liderzy to leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, w większości przypadków połączone, w tym tak zwane nie narkotyczne leki przeciwbólowe (NNA) - analgin, paracetamol itp., A także niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak indometacyna, diklofenak itp. Częstość powikłań to leki moczopędne, a ostatnio biologicznie aktywne dodatki i leki ziołowe. Filistynowe pojęcie bezpieczeństwa medycyny ziołowej doprowadziło do prawdziwego zagrożenia dla zdrowia publicznego.

Nerki są najbardziej podatne na działanie leków, ponieważ większość leków jest głównie eliminowana przez nie. Spektrum patologii nerek wywołane przez leki jest bardzo szerokie - od ostrych reakcji toksycznych z rozwojem ostrej niewydolności nerek, czasem nawet z całkowitą utratą czynności nerek, do przewlekłych zapalnych procesów nerkowych. W strukturze przewlekłej nefropatii lekowej nefropatia przeciwbólowa zajmuje szczególne miejsce - przewlekłe uszkodzenie nerek spowodowane długotrwałym stosowaniem NNA i NLPZ, co wiąże się z ich wysoką skutecznością w odniesieniu do objawów bólowych różnego pochodzenia i dostępności. Objawy kliniczne choroby obejmują oznaki uszkodzenia układu moczowego. Przede wszystkim jest to postępujące pogorszenie zdolności do koncentracji moczu, objawiające się zmniejszeniem jego gęstości względnej, zwiększonym oddawaniem moczu, pierwotnym oddawaniem moczu w nocy, powstawaniem kamieni moczowych, zaburzeniami równowagi elektrolitowej, któremu towarzyszy osłabienie mięśni, osłabiony metabolizm wapnia i fosforu wraz z rozwojem patologii szkieletu. Czasami występuje domieszka krwi w moczu (krwiomocz), która może być strasznym objawem rozwoju martwicy (martwicy) części przewodu wydalniczego lub nowotworu złośliwego dróg moczowych. Nadciśnienie występuje często, ale niekoniecznie. Wynikiem długotrwałego uszkodzenia leczniczego nerek jest zmniejszenie ich funkcji, aż do końcowej niewydolności nerek, na etapie, w którym choroba ta jest zwykle diagnozowana.

Najbardziej niebezpieczne jest przyjmowanie tych leków podczas odwodnienia (na przykład przy długotrwałym stosowaniu leków moczopędnych), chorób wątroby, niewydolności serca, wcześniejszych zabiegów chirurgicznych, a także u starszych pacjentów podatnych na zaburzenia elektrolitów wodnych. Czynnikami wywołującymi uszkodzenie nerek mogą być ciężkie ćwiczenia, spożywanie alkoholu, wcześniejsze leki. Oprócz nefropatii przeciwbólowych, pacjenci z nawykowym zespołem przeciwbólowym często doznają uszkodzeń innych narządów i układów: przewodu pokarmowego aż do rozwoju zmian rotacyjnych w wrzodzie żołądka i dwunastnicy, układu krwionośnego ze zmniejszeniem liczby erytrocytów i leukocytów, ważenie chorób układu krążenia. Powinien być szczególnie przeznaczony dla pacjentów z nadciśnieniem, któremu towarzyszy ból głowy. Istnieje błędne koło: nie wiedząc, że przyczyną bólu głowy jest wzrost ciśnienia krwi, pacjent przyjmuje środki przeciwbólowe, które mogą uszkodzić nerki i tym samym zwiększyć nadciśnienie.

Ogromne zagrożenie z punktu widzenia rozwoju niepożądanych zjawisk, w tym zagrażających życiu, stanowią środki medycyny alternatywnej, które często wchodzą na rynek bez ogólnie przyjętych procedur licencjonowania, a zatem o nieznanej skuteczności i bezpieczeństwie. Wśród populacji powszechnie uważa się, że produkty ziołowe są produktami naturalnymi i starożytnymi metodami medycyny tradycyjnej, silniejszymi i bezpieczniejszymi niż preparaty farmakologiczne. W Belgii w latach 1991 - 1992 Zgłoszono 9 przypadków szybkiego rozwoju końcowej niewydolności nerek u młodych kobiet w wyniku leczenia otyłości przy użyciu niektórych rodzajów chińskich ziół w tradycyjnych klinikach. Podobne przypadki są znane we Francji i Wielkiej Brytanii. Ustalono, że kwas aristolochowy, który jest zawarty w niektórych chińskich ziołach, działa toksycznie na nerki. Wraz z toksycznym działaniem tej substancji, jak wykazano w badaniach klinicznych i eksperymentalnych, przyczynia się do rozwoju złośliwych nowotworów dróg moczowych. Jeśli całkowita dawka kwasu arystolochowego jest wystarczająco duża, uszkodzenie nerek może postępować, gdy chińskie zioła zostaną przerwane. Należy zauważyć, że po raz pierwszy nefrotoksyczność tej substancji została opisana w chińskiej literaturze medycznej w 1964 r. I potwierdzona w badaniach eksperymentalnych.

W większości krajów preparaty ziołowe nie są uważane za leki. W tym samym czasie, badanie przeprowadzone w Kalifornii na 251 importowanych opatentowanych azjatyckich produktach ziołowych ajurwedyjskich wykazało, że 32 procent z nich zawiera niezadeklarowane środki farmaceutyczne i metale ciężkie (ołów, rtęć, kadm, arsen) w potencjalnie toksycznych ilościach, ale w adnotacjach stwierdzono, że zawierają one tylko naturalne składniki.

Pomimo wielu danych dotyczących potencjalnych zagrożeń dla zdrowia, wiele suplementów (suplementów diety) jest nadal powszechnie dostępnych. Często są sprzedawane pod różnymi nazwami i jako część produktów łączonych, co utrudnia nabywcom ich identyfikację w gotowym produkcie. Ponadto 70 procent pacjentów nie informuje lekarzy o fakcie stosowania różnych środków medycyny alternatywnej. Wysokie ryzyko powikłań wiąże się ze stosowaniem preparatów ziołowych i suplementów diety w połączeniu z lekami.

Dużym problemem współczesnego społeczeństwa jest obecnie samoleczenie łatwo dostępnych leków, a zwłaszcza przyjmowanie „cudownych nieszkodliwych środków z ziół i praktycznie wszystkich chorób”.

Autor: A.A. Laptenkova, nefrolog MUZ GKB № 6.

Nefropatia narkotykowa

Nefropatia lekowa jest ostrą lub przewlekłą zmianą kłębuszków nerkowych, kanalików, śródmiąższu spowodowaną lekami. Objawia się wielomoczem, oligoanurią, nokturią, krwiomoczem, bólem pleców, zespołami astenicznymi, obrzękowymi i nadciśnieniowymi. Zdiagnozowano na podstawie danych z ogólnych i biochemicznych analiz krwi, moczu, USG, USG, tomografii komputerowej, MRI nerek, urografii wydalniczej, nefroskopinografii, biopsji tkanek nerkowych. Leczenie obejmuje terapię detoksykacyjną, kortykosteroidy, infuzje leków, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe, leki przeciwnadciśnieniowe, RRT. Gdy uporczywe przewlekłe zaburzenia wymagają przeszczepu nerki.

Nefropatia narkotykowa

Zgodnie z obserwacjami urologów krajowych i zagranicznych, w ostatnich latach częstość występowania zmian leczniczych w nerkach, objawiających się różnymi wariantami ostrej i przewlekłej nefropatii, wzrosła. Wynika to przede wszystkim z rozszerzenia arsenału leków stosowanych w leczeniu różnych chorób i potencjalnej nefrotoksyczności większości leków. U 10–11% pacjentów z chorobą nerek wymagającą terapii zastępczej patologia nefrologiczna jest związana z przyjmowaniem leków.

Grupa wysokiego ryzyka obejmuje pacjentów w starszej grupie wiekowej, którzy przez długi czas otrzymują wspomagające leczenie skojarzone w przypadku przewlekłych chorób somatycznych i poddawani są procedurom diagnostycznym z użyciem leków nefrotoksycznych. Ich udział w liczbie pacjentów nefrologicznych sięga 66%.

Powody

Nefropatia narkotykowa z zastosowaniem leków farmaceutycznych i paramedycznych o działaniu nefrotoksycznym. Zwykle niekontrolowane leki bez uwzględnienia przeciwwskazań (samoleczenia), działań niepożądanych z nierozsądną receptą lub nieprawidłowego połączenia leków, predyspozycji dziedzicznych, występowania chorób współistniejących (cukrzyca, nadciśnienie, choroby nefrologiczne itp.) Stają się warunkami wstępnymi dla rozwoju uszkodzenia nerek. Uszkodzenie tkanki nerkowej może spowodować:

  • Leki oficjalne. Zaburzenia czynności nerek podczas otrzymywania środków przeciwdrobnoustrojowych (penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy, tetracykliny, fluorochinolony, sulfonamidy, środki przeciwgruźlicze), środki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki moczopędne, barbituranów, cytostatyki, blokery H2 histaminowych receptorów, inhibitorów ACE, fenotiazyny i inne. z użyciem X Kontrast może rozwinąć nefropatię indukowaną kontrastem.
  • Szczepionki i serum. Do 23% przypadków patologii nefrologicznej narkotyków jest spowodowanych podawaniem toksoidu tężcowego, odry, surowicy antyaphaphocococus, DTP, DTP-M, DTP, gonovaccine. Ryzyko po szczepieniu lub nefropatii w surowicy wzrasta wraz z immunizacją lub wprowadzeniem gotowych przeciwciał do pacjentów z obciążoną historią alergii, nadwrażliwością na składniki immunopreparacji.
  • Preparaty paramedyczne. Według obserwacji do 80% populacji korzysta z medycyny alternatywnej. Jednocześnie, działanie zwężające naczynia, cytopatyczne, krystaliczne, dismetaboliczne roślin leczniczych jest często niedoceniane. Według FDA do 32% preparatów ajurwedyjskich zawiera rtęć, arsen, ołów, kwas aristolochowy, uznawane za jedną z prawdopodobnych przyczyn endemicznej nefropatii bałkańskiej, innych składników nefrotoksycznych.

Patogeneza

Podstawą rozwoju nefropatii lekowej jest połączenie kilku mechanizmów patogenetycznych. Niektóre leki działają bezpośrednio uszkadzająco, prowadząc do pierwotnego uszkodzenia komórek kanalików proksymalnych, które ponownie wchłaniają nefrotoksyczny związek chemiczny. Nabłonek kanalikowy może być również zniszczony przez wytrącanie kryształów na tle stosowania leków sulfonowych, niedrożność mioglobiny podczas rabdomiolizy z powodu stosowania statyn, inhibitorów monoaminooksydazy, pochodnych fenotiazyny i niektórych środków znieczulających.

Powstała dysfunkcja kanalikowa powoduje wtórne naruszenie zdolności filtracyjnej. Niedokrwienne zmiany tkanek spowodowane wstrząsem anafilaktycznym, zakrzepową mikroangiopatią, hamowaniem prostaglandyn i układu renina-angiotensyna z późniejszym skurczem naczyń stają się niezależnym lub pogarszającym czynnikiem niszczącym.

Odrębnym ogniwem w patogenezie jest uszkodzenie kompleksów kłębuszkowych i cewkowych przez kompleksy immunologiczne, które obejmują przyjmowany lek lub jego metabolity jako antygen. Glomerulopatia i tubulopatia mogą rozwijać się zarówno podczas wytrącania się kompleksów immunologicznych krążących we krwi, jak i podczas reakcji przeciwciał z chemikaliami związanymi ze strukturalnymi elementami nerek.

W mechanizmie immunologicznym nefropatii stanem wiodącym jest hiperegiczna reakcja z upośledzonym mikrokrążeniem nerkowym, uwalnianie histaminy i innych mediatorów zapalnych. Przedłużone niedokrwienie tkanek w połączeniu ze zmianą elementów komórkowych nasila kolagenogenezę i stwardnienie tkanek poprzez zastąpienie elementów funkcjonalnych przez włókna tkanki łącznej.

Klasyfikacja

W urologii domowej przyjęto usystematyzowanie postaci klinicznych nefropatii lekowych na podstawie zmian patologicznych w tkankach nerkowych w odniesieniu do dynamiki rozwoju choroby i czynników etiopatogenetycznych. Takie podejście zapewnia najdokładniejsze przewidywanie możliwych powikłań i wyników, pozwala wybrać optymalny schemat zarządzania pacjentem. Istnieje siedem głównych opcji klinicznych dla nefropatii lekowej:

  • Ostra martwica kanalików. Przedstawione przez objawy ostrej niewydolności nerek. Jest to związane z uszkodzeniem nabłonka kanalikowego, zaburzoną reabsorpcją, wtórnym pogorszeniem filtracji. Wykryto u 5-20% pacjentów przyjmujących preparaty aminoglikozydowe. Możliwe z powołaniem cefalosporyn, chininy, ampicyliny, wprowadzenie kontrastu rentgenowskiego.
  • Ostra martwica korowa. W towarzystwie kliniki OPN. Jest to stan wtórny. Rozwija się na tle zmian systemowych, które wystąpiły podczas przyjmowania leków. Najczęściej wynika to ze wstrząsu anafilaktycznego spowodowanego uodpornieniem w obecności przeciwwskazań lub indywidualnej nadwrażliwości na leki.
  • Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek. W ciężkich przypadkach charakterystyczne są objawy ostrej niewydolności nerek, charakteryzujące się wtórnym uszkodzeniem kłębuszków nerkowych, ze zużytą kliniką tubuloopatii z wielomoczem. Do 72% ostrych postaci śródmiąższowego zapalenia nerek ma genezę medyczną, utrudnia podawanie antybiotyków, sulfonamidów, inhibitorów pompy protonowej, NLPZ.
  • Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek. Przez długi czas bezobjawowy, u połowy pacjentów diagnozowanych na etapie przewlekłej choroby nerek. Przeważa wzrost tkanki śródmiąższowej, martwica brodawek, zanik nabłonka kanalików. Jest wywoływany przez stosowanie środków przeciwbólowych (nefropatii przeciwbólowych), inhibitorów kalcyneuryny, preparatów litu, fitochemikaliów z kwasem arystocholowym.
  • Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych. Manifestuje zespół nerczycowy. Morfologicznie, kłębuszkowe zapalenie nerek jest zdominowane przez porażenie kłębuszkowych błon podstawnych przez krążące kompleksy immunologiczne (błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek). Występuje w wyniku niezależnej od dawki reakcji alergicznej na przyjmowanie NLPZ, preparatów złota, antybiotyków, leków moczopędnych i leków przeciwwirusowych.
  • Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych. Charakteryzuje się ciężkim zespołem nerczycowym, rzadziej izolowanym zespołem moczowym spowodowanym postępującym autoimmunologicznym zniszczeniem aparatu kłębuszkowego, stwardnieniem miąższu nerek, przewlekłą niewydolnością nerek. Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych jest często wynikiem ostrych postaci leczniczego zapalenia nerek. Rozwija się podczas terapii solami rtęci, środkami znieczulającymi.
  • Zaburzenia hemodynamiczne elektrolitu. Przeważają zaburzenia nadnerczowe (podwyższone ciśnienie krwi, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej). Przy krótkotrwałym przyjmowaniu leków nefropatia jest zwykle odwracalna. Z reguły jego powstawanie jest spowodowane zmianą hemodynamiki nerek z powodu zahamowania syntezy prostaglandyn podczas leczenia indometacyną.

Bardziej rzadkie formy nefropatii medycznej to frustracja spowodowana utratą indywidualnych funkcji nerek. Choroby tej grupy są reprezentowane głównie przez zaburzenia dysmetaboliczne spowodowane tubulopatiami - nabyte warianty zespołu Fanconiego, cukrzycę niecukrową i nerkę prącia potasowego.

Objawy Nefropatii Lekowej

Obraz kliniczny jest polimorficzny i zależy od patogenezy choroby. Ostre postacie zwykle rozwijają się w ciągu 1-3 tygodni po rozpoczęciu przyjmowania NLPZ, antybiotyków, sulfonamidów, leków moczopędnych i innych leków nefrotoksycznych. Ostra nefropatia charakteryzuje się intensywnym bólem pleców, wzrostem lub ostrym ograniczeniem dziennej ilości moczu, do całkowitego opóźnienia. Niektórzy pacjenci zauważają obecność krwi w moczu. Mogą wystąpić ogólne objawy spowodowane zatruciem organizmu związkami azotu: gorączka, bóle głowy, osłabienie, senność, blada skóra i błony śluzowe, tachykardia, pragnienie, suchość w ustach, swędzenie skóry.

W obrazie klinicznym przewlekłej nefropatii przeważa obraz rosnącej niewydolności nerek. Charakterystyczny poranny obrzęk twarzy, który później rozprzestrzenił się na inne części ciała. Często obserwuje się poliurię i częstość występowania diurezy nocnej. Niektórzy pacjenci rozwijają trwałe, terapeutycznie oporne nadciśnienie tętnicze. W przypadku jednoczesnej niedokrwistości pacjenci skarżą się na zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy. Skóra i widoczne błony śluzowe stają się blade. Być może połączenie objawów nerkowych z objawami zmian leczniczych innych narządów: niestrawność, ból mięśniowo-szkieletowy, nawracające zapalenie jamy ustnej, zaburzenia miesiączkowania.

Komplikacje

Ostre toksyczne działanie leków na komórki kłębuszkowe i nerkowe prowadzi do gwałtownego zmniejszenia filtracji wraz z rozwojem kliniki ostrej niewydolności nerek, która w 50-70% przypadków powoduje zgon. Wraz z postępem nefropatii lekowej większość nefronów umiera, co powoduje, że bez leczenia pacjent po 3-4 latach choroby rozwija przewlekłą niewydolność nerek. Patologiczne wahania metabolizmu wodno-elektrolitowego, wynikające ze zmniejszenia procesów filtracji i ponownego wchłaniania moczu, mogą wywołać pojawienie się lub zaostrzenie patologii serca (arytmia, choroba wieńcowa serca), upośledzony metabolizm wapnia z następczą osteoporozą.

Diagnostyka

W przypadku ostrej niewydolności nerek związanej z przyjmowaniem leków potencjalnie nefrotoksycznych, diagnoza nefropatii lekowej zwykle nie jest trudna. Konieczne jest dokładniejsze wyszukiwanie diagnostyczne ze stopniowym wzrostem symptomatologii nerek u pacjenta, który przez pewien czas przyjmuje określony preparat farmaceutyczny. Do diagnozy nefropatii medycznej zaleca się metody laboratoryjne i instrumentalne, pozwalające ocenić strukturę morfologiczną i zdolność funkcjonalną nerek:

  • Analiza moczu. W różnych wariantach stanu patologicznego w materiale można określić zmniejszenie lub znaczny wzrost gęstości względnej, erytrocytów, leukocytów, cylindrów, kryształów soli. Aby ocenić funkcję reabsorpcji kanalików, badanie często uzupełnia się rozpadem Zimnitsky'ego.
  • Biochemiczna analiza krwi. Zmniejszenie funkcji filtracyjnej jest wskazane przez wzrost poziomu kreatyniny, kwasu moczowego, mocznika, zmianę zawartości potasu, wapnia, sodu i fosforu. Nierównowaga jonów jest możliwa w przypadku naruszenia ich reabsorpcji. Gdy białkomocz występuje hipo i dysproteinemia.
  • Kompleks nefrologii. Określenie zdrowia organizmu opiera się na danych dotyczących zawartości kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, makroskładników. Orientacyjny jest pojawienie się w moczu białka, glukozy, mikroalbuminy. Jako dodatkową metodę zaleca się test Reberga, test Sulkovicha.
  • Sonografia. USG nerki ujawnia wzrost lub spadek wielkości narządu, zmiany rozproszone i ogniskowe w miąższu i rdzeniu. Ultrasonograficzne uzupełnienie USDG pozwala ocenić przepływ krwi przez nerki, jeśli to konieczne - tomografię (MRI, CT).
  • Urografia dożylna. Zgodnie z danymi dotyczącymi usuwania środka kontrastowego ocenia się cechy dopływu krwi do nerek i ich funkcjonalną aktywność. Urografia wydalnicza może być uzupełniona nephroscintigraphy. Ze względu na możliwe pogorszenie objawów, badanie pacjentów z ostrą niewydolnością nerek jest ograniczone.
  • Biopsja igły nerek. Badanie histologiczne biomateriału umożliwia najdokładniejszą ocenę stanu kłębuszków nerkowych, kanalików, tkanki śródmiąższowej, naczyń włosowatych, tętniczek. Wyniki biopsji nerek są szczególnie cenne przy wyborze taktyk medycznych u pacjentów z przewlekłą nefropatią medyczną.

Ogólnie, badanie krwi może mieć umiarkowane przyspieszenie ESR, wzrost poziomu eozynofili, spadek zawartości czerwonych krwinek i hemoglobiny. Diagnostyka różnicowa jest wykonywana z ostrym i złośliwym zapaleniem kłębuszków nerkowych, nefropatią dny, toczniem, autoimmunologicznym zapaleniem naczyń, kamicą moczową, gruźlicą nerek, idiopatycznym śródmiąższowym zapaleniem nerek. Oprócz urologa lub nefrologa w poradnictwo pacjentów może być zaangażowany pacjent anestezjolog, toksykolog, reumatolog, immunolog, specjalista od gruźlicy, specjalista chorób zakaźnych, onkolog.

Leczenie nefropatii lekowej

Postępowanie medyczne u pacjentów z patologią nefrologiczną uwzględnia kliniczną i morfologiczną formę i cechy patogenezy choroby. W każdym razie leczenie rozpoczyna się od zniesienia leku powodującego nefropatię. W ostrych procesach uzasadnione są metody mające na celu wyeliminowanie szkodliwego związku - przyjmowanie odtrutek (jeśli są dostępne), płukanie żołądka, hemosorpcja, plazmafereza, przyspieszenie wydalania (podawanie sorbentów, środki przeczyszczające). Terapia odbywa się z uwzględnieniem funkcji filtrowania i reabsorpcji. W zależności od sytuacji klinicznej można zastosować:

  • Kortykosteroidy. Terapia glikokortykosteroidami ze średnimi i wysokimi dawkami jest uzasadniona w przypadku patogenezy immunologicznej nefropatii, przeprowadzana jest w celu szybkiego złagodzenia reakcji autoimmunologicznych i alergicznych. Efekt immunosupresyjny obejmuje zmniejszenie obrzęku śródmiąższowego, tłumienie funkcji makrofagów, ograniczenie migracji leukocytów w tkankach objętych stanem zapalnym, hamowanie syntezy mediatorów zapalnych i przeciwciał. Glukokortykosteroidy skutecznie stabilizują błony komórkowe i lizosomalne.
  • Symptomatyczne środki zaradcze. Dysfunkcji nerek towarzyszy występowanie zaburzeń narządowych i ogólnoustrojowych, które wymagają korekty w nagłych przypadkach. Aby przywrócić równowagę wodno-elektrolitową, hemodynamikę, mikrokrążenie, perfuzję tkanek, stosuje się terapię infuzyjną z wprowadzeniem roztworów koloidalnych, krystaloidów, środków przeciwpłytkowych, antykoagulantów. Jeśli dojdzie do naruszenia regulacji renina-angiotensyna, zwykle konieczne jest przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych.
  • Nerkowa terapia zastępcza. Nadnerczowy klirens krwi jest przepisywany w celu zapobiegania ciężkim powikłaniom mocznicowym z ciężkim zaburzeniem czynnościowym. Hemodializa, dializa otrzewnowa, hemofiltracja, hemodiafiltracja mogą być wykonywane z przerwami do czasu przywrócenia czynności nerek lub trwałego z ciężkim CRF. W przewlekłym przebiegu nefropatii lekowej może być wymagany przeszczep nerki.

Rokowanie i zapobieganie

Wynik choroby zależy od terminowości leczenia i stopnia uszkodzenia miąższu nerki. Jeśli w ostrej nefropatii nie ma nieodwracalnej zmiany w budowie anatomicznej narządu, rokowanie jest korzystne. Występowanie masowej destrukcji i ostrej niewydolności nerek przy braku odpowiedniej terapii znacząco zwiększa ryzyko śmierci. U pacjentów z przewlekłymi chorobami nefrologicznymi i nasilonym schorzeniem przedchorobowym często utrzymuje się spadek zdolności filtracyjnej nerek, który może być nieco spowolniony przy podawaniu leków.

W celu zapobiegania nefropatii lekowej konieczne jest dostosowanie dawki leków metabolizowanych w nerkach, zgodnie z wartościami klirensu kreatyniny, odrzuceniem stosowania leków nefrotoksycznych w obecności czynników ryzyka (podeszły wiek, płeć żeńska, choroby współistniejące, zmniejszenie BCC), eliminacja polifagagów.