Nefrolitomia pokazano z dużymi koralowymi kamieniami lub kamieniami umieszczonymi głęboko w kubkach nerkowych. Rozgałęzianie kamieni w kształcie koralowców z lokalizacją często dużych procesów w miseczkach drugiego rzędu, zwłaszcza z wewnątrznerkową lokalizacją miednicy, uniemożliwia usunięcie kamieni nerkowych przez nacięcie miednicy, nawet przy dodatkowej kalicotomii.

Izolacja nerki podczas podstawowej operacji kamicy nerkowej nie jest trudna. Jednak w niektórych przypadkach kamicy nerkowej towarzyszy stwardniałe zapalenie nerek, rozwój dodatkowego krążenia krążenia, stwardniające zapalenie stawów, zapalenie węzłów chłonnych w okolicy bramy nerki. Wszystko to zobowiązuje urologa do traktowania ze szczególną ostrożnością każdej manipulacji nerką podczas jej przydzielania. Hemostazę należy wykonywać bardzo ostrożnie. Operacja powinna być zawsze pod kontrolą wzroku i tylko narzędzi. Nie zaleca się głupiego wybierania nerki palcem. Urazów miąższu nerki należy unikać, naciskając na niego palcami, podciągając go itp.

Nefrolitotomia wymaga idealnego wydalania nerki, ponieważ bez tego niemożliwe jest wydalenie tętnicy nerkowej, która powinna zostać rozpoczęta dopiero po całkowitej mobilizacji nerki. Konieczne jest dokładne poruszanie się w topograficzno-anatomicznym stanie nerki i jej naczyń. Po lewej w prawie 100% przypadków poszukiwania i wydalanie tętnicy nerkowej należy rozpocząć od górnego bieguna nerki, po prawej stronie, od tylnej powierzchni nerki w kierunku jej bramy. Po uwolnieniu tętnicy nerkowej umieszcza się pod nią kołowrót. Ekstrakcja kamienia podobnego do koralowca rozpoczyna się od strefy najmniejszego unaczynienia i najlżejszego z jego usunięcia. Wybór tej strefy rozpoczyna się w okresie przedoperacyjnym i jest ostatecznie określany przed zastosowaniem klamry do tętnicy nerkowej. Operację można rozpocząć bez zaciskania tętnicy nerkowej za pomocą pyelolitotomii w celu usunięcia fragmentu miednicy z kamienia. Następnie załóż klamrę na tętnicę nerkową i pod jej sporadycznym zaciśnięciem wykonaj nefrokalikotomię radarową nad pozostałymi fragmentami kamienia, mocując je palcem przez miednicę. Utrwalenie ułatwia wydalanie nerki.

W praktyce chirurdzy używają różnych typów nefrotomii - radarowej, kołowej, biegunowej, poprzecznej, przekrojowej. Każda sekcja ma własne odczyty. Najczęściej wytwarzają małą radialną nefrotomię poza projekcją dużych naczyń w najcieńszej części miąższu nerki bezpośrednio nad kamieniem. Przekrój nefrotomii jest wykonywany tylko z dużymi rozgałęzionymi kamieniami miednicznymi typu wewnątrznerkowego, kiedy miąższ nerki jest rozcieńczony do 1 cm, w przeciwnym razie nefrotomia segmentowa powoduje dość znaczne krwawienie, które może prowadzić do nefrektomii.

Po usunięciu kamienia przez promieniową nefrotomię wszystkie warstwy nerki narzucają węzłowe szwy katgutowe (z catgutem 2/0) i dokręcają je, aż ściany lekko się zbliżą. Ciasne zaciśnięcie zagraża erupcją szwów. Po wyjęciu klamry z tętnicy wypełnienie nerki krwią „zapada się” w szwy. Szycie miąższu nerki wymaga dwóch zadań: szwy muszą zapewnić, że krwawienie ustanie i jednocześnie spowodować minimalne uszkodzenie miąższu nerki. Z reguły używa się szwów węzłowych, ponieważ minimalizują one hemodynamikę nerek. Po usunięciu klamry z tętnicy nerkowej, jeśli to konieczne, krwawiące naczynia są dodatkowo podwiązywane przez odparowanie za pomocą szwów katgutowych.

Usunięcie fragmentu kamienia koralowego z kubka, a następnie zamknięcie miąższu nerki, zajmuje 3-5 minut. Po 3 do 5 minutach usuwa się następujące fragmenty kamienia w kształcie korala, dla których ponownie nakłada się na tętnicę nerkową zaciski na ten sam okres, a nefrotomie wykonuje się w ten sam sposób. Należy wziąć pod uwagę, że w bezkrwawej nerce szyjki miseczek stają się znacznie szersze i plastyczne, a małe fragmenty kamienia stają się usuwalne bez nefrotomii. Istnieje kilka takich sesji przerywanej nefrotomii. Termin niedokrwienia sięga 50 - 60 minut, liczba nefrotomii wynosi 8 - 10, ale średnio 4 - 8 nefrotomii wystarczy, aby usunąć wszystkie fragmenty kamienia koralowego. Nefrotomia przekrojowa różni się szeregiem cech technicznych.

Nacięcie miąższu nerki powinno przebiegać wzdłuż wypukłej krawędzi nerki, od bieguna do bieguna lub od górnego rogu kamienia do dolnego 1 cm od najbardziej wypukłej części nerki do tylnej powierzchni. Nacięcie wykonuje się za pomocą zaciśniętego zacisku tętnicy nerkowej, wygodnego do krótkotrwałego (3-5 s) otwarcia, do wykrywania i późniejszego wyściełania krwawiących naczyń. Po zakończeniu tego etapu po usunięciu kamienia zaczynają zamykać otwarte kubki i miednicę. Zazwyczaj nakładają ciągły szew chromowo-katgutowy 2/0. Ten szew zapobiega wyciekaniu krwi do miednicy. Znane szwy chromowo-katgutowe nakłada się na miąższ nerki sposobem opisanym powyżej. We wszystkich przypadkach nefrotomii zalecamy drenaż nerek.

„Operacyjna Urologia” - pod redakcją Academician AMS USSR N. A. LOPATKIN i prof. I. P. SHEVTSOV

Przezskórna nefrolitotomia w leczeniu dużych i koralowych kamieni nerkowych

Mazurenko D.A., Bernikov E.V., Kadyrov Z.A., Zhivov A.V., Abdullin I.I., Nersesyan L.A.

Europejskie Centrum Medyczne, Moskiewski Wydział Endourologii, Moskwa, Uniwersytet Przyjaźni Ludowej, Klinika Urologii, Centrum Medyczne i Rehabilitacyjne Ministerstwa Zdrowia Rosji

Adres: 125252, Moskwa, Bulwar Chodynskij, 17-15, tel. (495) 2104774 E-mail: [email protected]

Wprowadzenie Przezskórna nefrolitotomia (PNL) jest operacją chirurgiczną, której istotą jest usunięcie kamieni nerkowych przez minimalny otwór w okolicy lędźwiowej (nacięcie skóry wynosi zwykle do 12 mm). Pierwszy PNL został ukończony w 1976 r. Przez Fernstroma i Johanssona (1). Wraz z wprowadzeniem PNL nastąpiły rewolucyjne zmiany w podejściu do chirurgicznego leczenia kamicy moczowej (ICD). Według MEDLINE udział otwartych interwencji w przypadku dużych kamieni nerkowych znacznie się zmniejszył w ciągu ostatnich 2 dekad. I pomimo udowodnionej wysokiej skuteczności odległej litotrypsji (DLT), z kamieniami większymi niż 2 cm średnicy, PNL wykazuje lepsze wyniki i niższy poziom komplikacji (2,4,6,).

Wskazania dla PNL (3) zostały ustalone (tabela 1). Wybór taktyki zależy od wielkości i składu kamienia, jego lokalizacji i obecności niedrożności pod kamieniem, nieskuteczności wcześniej wykonanych DLT lub przeciwwskazań do DLT, obecności cech anatomicznych i anomalii (5,7,12). Oprócz powyższych bezwzględnych wskazań do przezskórnej nefrolitotomii, istnieje szereg grup pacjentów, które wymagają dodatkowej dyskusji przy wyborze PNL jako opcji (8). Wśród tych grup są dzieci, otyli pacjenci, pacjenci po wcześniejszej operacji nerek, częste nawracające tworzenie się kamieni, pacjenci z pojedynczą lub tylko czynną nerką i niewydolnością nerek (9,10,11,13).

Tabela 1. Wskazania dla PNL

Częstość występowania kamicy moczowej na świecie wynosi 5-6%. W Rosji od 2002 do 2009 roku bezwzględna liczba zarejestrowanych pacjentów z kamicą moczową wzrosła o 17,3% (14). Jednocześnie duże i koralowe kamienie są wykrywane u znacznej liczby pacjentów (15,16). Wysoka częstość nawrotów tworzenia się kamieni (35-75% według różnych autorów) dyktuje potrzebę wykonywania powtarzających się interwencji, które w niektórych przypadkach kończą się nefrektomią, śmiertelną (17). Te okoliczności spowodowały, że technika PNL stała się pierwszą linią chirurgicznego leczenia dużych i koralowych kamieni nerkowych, jako najskuteczniejszej i najbezpieczniejszej spośród minimalnie inwazyjnych pomocy (18,19,20).

Materiały i metody. W badaniu wzięło udział 613 pacjentów (353 mężczyzn i 260 kobiet, średni wiek 49 lat (28-81) z dużymi i koralowymi kamieniami nerkowymi), którzy byli leczeni w Klinice Urologii Europejskiego Centrum Medycznego i Departamencie Urologii Centrum Rehabilitacji Medycznej Ministerstwa Zdrowia Rosji Kwiecień 2010 r. - październik 2014 r. Wszyscy pacjenci przeszli operacyjną instrukcję dotyczącą objętości przezskórnej nefrolitotomii, a badanie przedoperacyjne obejmowało standardowy zestaw badań laboratoryjnych (ogólne i biochemiczne badanie krwi, badanie moczu i, koagulogram, badanie bakteriologiczne moczu), badanie ultrasonograficzne nerek, pęcherza moczowego i gruczołu krokowego, badania rentgenowskie - przegląd i urografia dożylna, lub MSCT brzuszny z trójwymiarową rekonstrukcją dróg moczowych, kamień nazębny, określenie jego wielkości i gęstości, w niektórych przypadkach skład soli kamień za pomocą tomografii komputerowej o podwójnej energii Charakterystyka pacjentów przedstawiona jest w tabeli 2.

Tabela 2. Charakterystyka pacjenta

Technika operacyjna: Wszystkie operacje wykonywano w znieczuleniu dotchawiczym. U 418 (68%) pacjentów wykonano cystoskopię w pierwszym etapie, cewnikowanie odpowiedniego moczowodu za pomocą cewnika 5F, a następnie pielografię wsteczną, a następnie pacjenta umieszczono na brzuchu. 195 (32%) pacjentów operowano bez cewnikowania moczowodu. W pozycji leżącej (tzw. Supinepozycja Valdivii) PNL wykonano u 11 pacjentów. Nakłucie układu brzusznego nerki wykonano na tylnej linii pachowej lub nieco bardziej medycznie, pod kontrolą USG i kontrolą rentgenowską za pomocą igły 18G. Rozcieńczenie przewodu przebijającego wykonano przy użyciu obudowy Bougey Amplatz i Amplatz 24-30Ch. Nefroskopia używała neuroskopów 18-24Ch. Fragmentację konkrecji wykonano za pomocą laserów litowych, ultradźwiękowych lub pneumatycznych. Po zakończeniu operacji zainstalowano mgławicę typu Foley (Foley) o rozmiarze 18–20 ° C, balon wypełniono 1-3 ml roztworu soli fizjologicznej z celem hemostatycznym i utrwalającym. Charakterystykę przebiegu, techniki operacyjnej i zmian anatomicznych operowanych pacjentów przedstawiono w tabeli 3. Powikłania pooperacyjne oceniano w pięciopunktowej skali powikłań zgodnie z klasyfikacją powikłań chirurgicznych według Clavien PA., 2004 (21).

Tabela 3. Charakterystyka metod operacyjnych i wskaźników śródoperacyjnych.

Wyniki. Łącznie 613 pacjentów przeszło 808 operacji. Jednoczesne interwencje (PNL - bez kamienia) wykonano u 463 pacjentów (75,5%), 121 (19,7%) - interwencja dwustopniowa (2 kolejne nefrolitotomia przezskórna w odstępie 2-4 tygodni), 29 (4,7%) - i 3 więcej PNL. W 9,2% przypadków (53 pacjentów) dodatkowe procedury przeprowadzono po PNL - ureterornoroskopii (URS), stentowaniu moczowodu i odległej litotrypsji (DLT). Parametry wewnątrz i pooperacyjne są wymienione w Tabeli 3. Całkowitą ulgę w kamieniu (brak klinicznie znaczących kamieni o średnicy większej niż 3 mm) odnotowano w 74% przypadków. Strukturę powikłań Clavien (Clavien) przedstawiono w tabeli 4. Ogólny poziom powikłań wynosił 26,9%, z czego większość 21,3% było łagodnych, zgodnie z ClavienI i II. Większość z tych powikłań to nudności, wymioty, zaostrzenie chorób przewlekłych, przemijająca gorączka i ból w obszarze operacji. Powikłania klawienu III i powyżej odnotowano tylko u 5,6% pacjentów (IV - 1,6%). Nie odnotowano żadnych zgonów, ani nie przeprowadzono żadnej nefektomii, nie odnotowano uszkodzenia otaczających narządów i przejścia do operacji otwartej. Przeprowadzono 8 transfuzji krwi (1,3%), 5 (0,8%) przypadków superselektywnej embolizacji uszkodzonych tętnic nerkowych. Powikłania zakaźne odnotowano w 58 (9,4%) przypadkach, w tym rozwój urosepsy u 5 (0,8%) pacjentów. Wrzodziejące krwawienie wystąpiło u 2 pacjentów (0,3%). Powikłania narządów układu sercowo-naczyniowego 4 (0,6%) przypadków.

Tab. 4 Charakterystyka powikłań

Omówienie wyników.

Pozycja pacjenta. Zdecydowana większość operacji była wykonywana w pozycji pacjenta na brzuchu (pronepozycja), co zapewnia wygodne prowadzenie do systemu galwanicznego miseczki (CLS), ułatwia rozszerzenie przebiegu nakłuwania i tworzenie dostępu. Operacja w pozycji pacjenta na plecach (supinepozycja) jest przede wszystkim widoczna u pacjentów z niewydolnością oddechową różnego pochodzenia, a także u pacjentów z wymuszoną pozycją (1 pacjent był operowany chorobą Bechterewa). Spośród zalet pozycji na plecach warto zauważyć, że nie ma potrzeby zmiany pozycji pacjenta po intubacji i cewnikowaniu moczowodu (szczególnie u pacjentów otyłych), szybszej ewakuacji fragmentów kamienia, ponieważ nie ma potrzeby wyodrębniania każdego fragmentu za pomocą instrumentu, niektóre kamienie są myte na obudowie niezależnie przepływem płynu z powodu anatomii nerek. Pomimo pewnych trudności w tworzeniu dostępu z tyłu, spośród 11 operowanych pacjentów nie było istotnych powikłań, co sprawia, że ​​podejście to jest selektywne u pacjentów z wyboru.

Wizualizacja podczas tworzenia przebicia i rozszerzenia. Wszystkie nakłucia pacjentów wykonywano za pomocą ultradźwięków, pod kontrolą fluoroskopową. Zadaniem chirurga jest stworzenie skoku nakłucia przez strefę najmniej unaczynioną - tylny kielich nerki (ryc. 1 i 2), w tym celu powierzchnia skanująca czujnika ultradźwiękowego zawsze miała poprzeczną pionową oś nerki. Ponadto doświadczony specjalista (zwykle wykonujący więcej niż 50-100 PNL) zwykle nie potrzebuje dyszy nakłuwającej na czujniku ultradźwiękowym, co przyspiesza nakłucie i zwiększa jego dokładność. Rozszerzenie przebiegu punkcji przeprowadzono zgodnie z techniką dwustopniową (twoshotsmethod) z sekwencyjnym użyciem rozszerzaczy Amplatz 18 i 30F, te ostatnie zostały dostarczone do CLS w CLS. Ta technika niewątpliwie wymaga większego doświadczenia niż dylatacja za pomocą bojowych teleskopowych boi (Alken), ale skraca czas tworzenia dostępu i zmniejsza obciążenie promieniowaniem pacjenta i personelu.

Rys.1. Kierunek skoku nakłucia przez tylny kielich.

Rys.2. Przebij nerkę kielicha dolnego pełnym kamieniem koralowym.

Mini-PNL. Ta technika jest często stosowana do usuwania małych kamieni nerkowych i górnej jednej trzeciej moczowodu. W leczeniu kamieni o dużych i koralowych kształtach ma on charakter pomocniczy: tworzenie dodatkowych dostępów do kubków nerkowych, zawierających ostrogi lub fragmenty kamienia, niedostępne przez główny przebieg przebicia.

Dostęp wielokrotny. Wielokrotny dostęp do układu brzusznego nerek zwiększa skuteczność operacji, zmniejsza liczbę resztkowych fragmentów, ale także wydłuża czas operacji, obciążenie promieniowaniem i utratę krwi. Ta technika jest zwykle niezbędna w leczeniu późnych stadiów kamicy nerkowej K3-4.

Powtarzane i dodatkowe operacje. Powtarzające się operacje są zalecane, gdy niemożliwe jest jednoczesne usunięcie pełnej masy kamienia dużego lub koralowego, obecność znaczących fragmentów resztkowych, których metodą wyboru jest PNL. Również ta taktyka jest często planowana początkowo, pomimo wzrostu liczby znieczuleń, całkowita ilość utraty krwi i powikłań zakaźnych jest zmniejszona. Leczenie kamienia resztkowego jest również możliwe w przypadku DLT i URS (ryc. 3).

Rys. 3. Etapowe usuwanie kamieni nerkowych.

Drenaż nerki po PNL. W zdecydowanej większości operacji instalacja nefrostomii 18-20Ch. Użyliśmy konwencjonalnych cewników lateksowych Foley, co pozwoliło nam obniżyć koszty zabiegu, balon wypełniony płynem kontrastowym dał efekt hemostatyczny, a także utrwalił drenaż. Technikę bez drenażu wykonano tylko w 8 przypadkach - sytuacje związane z utratą przebiegu przebicia na końcu operacji, związane z migracją przewodnika ubezpieczeniowego i obudowy, u 3 z 8 takich pacjentów wystąpiła tamponada miednicy wymagająca dodatkowych środków przeciwbólowych, w tym narkotycznych. Dlatego uważamy, że stosowanie tak zwanych technik bez drenażu (bezdętkowych i beztlenowych) jest niewłaściwe w przypadku leczenia dużych i podobnych do koralowców kamieni nerkowych.

Dodatkowe procedury. Etapowa PNL często unika poważnych powikłań, pomimo konieczności wielokrotnego znieczulenia. Wysoka wydajność została wykazana przez tak zwaną technikę kanapkową - użycie zdalnej litotrypsji w celu usunięcia resztkowych konkrementów przy braku przeciwwskazań i gęstości fragmentów do 800 jednostek Hounsfielda. Migracja fragmentów kamienia nazębnego do moczowodu wraz z rozwojem jego niedrożności moczowodów często wymaga stentowania moczowodu, nakłucia nefrostomii oraz kontaktowej lub odległej litotrypsji.

Analiza powikłań. Najpoważniejszym powikłaniem PNL jest krwawienie, które zaobserwowano u 8 (1,3%) pacjentów. W niektórych przypadkach aktywne krwawienie miąższowe wymaga zatrzymania operacji ze względu na brak odpowiedniej widoczności i groźby znacznej utraty krwi, a także intubację przebiegu nakłuwania za pomocą cewnika balonowego. W przypadku kontynuacji krwawienia wykonano następującą procedurę - śródoperacyjnie lub we wczesnym okresie pooperacyjnym, ściskano, co zapewniało wymianę miednicy. Powstały skrzep zapobiegał dalszemu krwawieniu, ale powodował ciężkie bóle typu kolki nerkowej, co wymagało dodatkowej recepty na środki przeciwbólowe, w tym narkotyczne. U 5 pacjentów tętniaki rzekome i przetoki tętniczo-żylne tworzyły się w miejscu uszkodzenia dużych gałęzi tętnicy nerkowej przez 2-3 dni, co powodowało nawracające masywne krwawienie. We wszystkich przypadkach przeprowadzono awaryjne interwencje wewnątrznaczyniowe z embolizacją krwawiących tętnic z cewkami naczyniowymi lub stent-graftami. Częstym powikłaniem był atak odmiedniczkowego zapalenia nerek, zwłaszcza u pacjentów z kamieniami zakaźnymi, w większości przypadków łagodzonych zachowawczo za pomocą leków przeciwbakteryjnych. U pacjentów z mieszaną infekcją, zwłaszcza szpitalnymi szczepami patogenów, wystąpił szok bakteryjny, który wymagał intensywnej terapii. Należy zauważyć, że rola przedoperacyjnego badania bakteriologicznego moczu i profilaktyczne przedoperacyjne podawanie leków przeciwbakteryjnych, z uwzględnieniem siewu, jest wysoka. Niezależnie od wyników siewu, przepisaliśmy przedoperacyjną antybiotykoterapię wszystkim pacjentom z kamieniami zakaźnymi (zapaleniem stawów), pacjentom, którzy przeszli wcześniejszą operację narządów układu moczowo-płciowego, a także wszystkim pacjentom, którzy mieli epizody długotrwałego drenażu dróg moczowych (cewnik cewkowy lub cystostomia). Czas trwania przedoperacyjnej terapii antybiotykowej wynosił 10-14 dni.

Wniosek Wraz z rozwojem metodologii i ulepszeniem konstrukcji endoskopów i instrumentów, przezskórna nefrolitotomia zajęła główne miejsce w chirurgicznym leczeniu dużych i koralowych kamieni nerkowych. Wprowadzenie nowych technologii - mini pomieszanych interwencji, wielodostępu, wykorzystania różnych energii do dezintegracji rachunku różniczkowego sprawia, że ​​ta procedura jest najbardziej skuteczna i bezpieczna. Zastosowanie połączonych technik, połączenie PNL z DLT i URS pozwala na osiągnięcie wysokiego poziomu całkowitego uwolnienia nerki z kamieni (kamienia), przy jednoczesnym zachowaniu funkcji nerek.

Literatura

1. Fernstrom I, Johansson B. Przezskórna pyelolitotomia: nowa technika ekstrakcji. // Scand J Urol Nephrol 1976; 10: 257–9.

2. Katibov M.I., Merinov D.S., Khnykin F.N., Konstantinova O.V., Gadzhiev GD Nowoczesne podejście do leczenia dużych i koralowych kamieni pojedynczej lub tylko funkcjonującej nerki. // Urologia eksperymentalna i kliniczna. 2014. N 1, str. 60-66

3. Ramakumar S, Segura JW. Kamica nerkowa: leczenie przezskórne. // UrolClin North Am 2000; 27 (4): 617–22.

4. Kupajski M., Tkocz M., Ziaja D. Pacjent z pojedynczą nerką. // Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne. 2012. Vol. 7, N 1. P. 1-7.

5. Sernyak PS, Safronov V. Ya., Frolov S.G., Chernikov A.V., Sagalevich A.I., Derkach I.A., Frolov A.S. Ewolucja leczenia kamicy moczowej pojedynczą nerką. // Biuletyn medycyny sporadycznej i naprawczej. 2012. Tom 13, N 3. str. 396-398.

6. Europejskie Stowarzyszenie Wytycznych Urologicznych. Wytyczne dotyczące kamicy nerkowej 2013. URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/21_Urolithiasis_LRV4.pdf (obieg danych: 22.09.2013).

7. Murshidi MS. Proste wskaźniki radiologiczne dla odpowiedzi kamieni szlachetnych na ESWL. // IntUrolNephrol. 2006. obj. 38, N 1. P. 69-73.

8. Dzeranov N.K. Litotrypsja odległej fali uderzeniowej w leczeniu kamicy moczowej: Dis. Dr med nauki ścisłe. M., 1994. 408 str.

9. Trapeznikova M.F., Dutov V.V., Polovinchuk A.I., Pashchenko V.B., Popov D.V., Moskovkin A.G. Leczenie kamicy moczowej u pacjentów z pojedynczą nerką. // Gerontologia kliniczna. 2008. Tom 14, N 10. P. 11-15.

10. Moskalenko S.A. Zdalna litotrypsja w leczeniu różnych postaci kamicy nerkowej pojedynczej: Dis.... Cand. kochanie nauki ścisłe. M., 1998. 191 str.

11. Teodorovich OV, Zabrodina NB, Latyshev AV, Magomedov MA, Fedorov AV Optymalizacja wyboru leczenia kamicy nerkowej u pacjentów z pojedynczą nerką. // Medycyna Kremla. Herald kliniczny. 2009. N 2. S. 18-21.

12. El-Nahas AR, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Przezskórna endopielotomia z powodu niedrożności wtórnego połączenia moczowodowo-miedniczkowego: czynniki prognostyczne wpływające na późny nawrót. // Scand J UrolNephrol. 2006. obj. 40, N 5.P. 385-390.

13. Beshliev D.A. Niebezpieczeństwa, błędy, komplikacje odległej litotrypsji, ich leczenie i zapobieganie: Dis.... Dr. med nauki ścisłe. M., 2003. 356 p.

14. Apolikhin OI, Sivkov A.V., Beshliev D.A., Solntseva T.V., Komarova V.A., Zaytsevskaya E.V. Analiza zachorowalności urologicznej w Federacji Rosyjskiej w latach 2002-2009, według oficjalnych statystyk. // Urologia eksperymentalna i kliniczna. 2011. N 1. S. 4-10.

15. Khasigov A.V., Belousov I.I., Kogan M.I. Analiza porównawcza skuteczności i bezpieczeństwa przezskórnej nefrolitotomii kamieniami koralowymi. // Urologia. 2013. N 1. S. 86-88.

16. Bernikov E.V., Mazurenko D.A., Lisitsin V.N., Vereninov P.V. Nowoczesna diagnostyka i leczenie kamieni nerkowych koralowców. // Pytania dotyczące urologii i andrologii. 2013. Vol. 2. No. 2. P. 39.

17. Yanenko E.K., Merinov D.S., Konstantinova O.V., Epishov V.A., Kalinichenko D.N. Aktualne trendy w epidemiologii, diagnostyce i leczeniu kamicy moczowej. // Urologia eksperymentalna i kliniczna. 2012. N3. Str. 19-24.

18. Martov A.G. Przezskórne leczenie kamicy nerkowej: streszczenie autora. dis.... Cand. kochanie nauki ścisłe. M., 1987. 27 str.

19. Martov A.G., Lysenok A.A., Andronov A.S., Serebryany S.A. Przezskórna endochirurgia kamicy nerkowej. // Biuletyn medyczny Erebuni. 2008. N 4. S. 17-18.

20. Perlin D.V., Kostromeev S.A. Minimalnie inwazyjne leczenie kamicy moczowej. // Biuletyn Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Wołgogradzie. 2010. Nr 4. P. 112-114

21. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Koordynacja 6336 pacjentów. // Ann Surg. 2004. Vol. 240, nr 2. P. 205-213.

Artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Journal of Urology”. Numer №2 / 2015 str. 21-32

Czym jest nefrolitotomia przekrojowa

Nefrolitotomia przekrojowa jest zabiegiem, w którym wykonuje się nacięcie w płaszczyźnie międzysegmentowej, co pozwala na usunięcie dużych złożonych kamieni, które pojawiły się w wyniku zakażenia dróg moczowych. Operacja jest klasyfikowana jako traumatyczna.

• złożone formacje stereometryczne;
• trudne podejście do miednicy;
• powtarzana operacja otwarta w regionie nerkowym;
• cieńszy miąższ (do 1 cm).

Zalety i wady

Nefrolitotomia przekrojowa jest wykonywana tylko zgodnie ze ścisłymi wskazaniami, ponieważ może prowadzić do zmniejszenia intensywności krążenia krwi w tkankach. Ten typ inwazji jest uważany za jedyne optymalne rozwiązanie przy usuwaniu kamieni o złożonym kształcie.

• podczas zabiegu chirurg wykonuje duże nacięcie na skórze (wysokie ryzyko efektów pooperacyjnych);
• mocowanie nogi za pomocą naczyń przechodzących przez nią, co może prowadzić do zaburzenia czynności nerek;
• znaczna utrata krwi.

Technika ta nie jest zalecana dla dzieci. Małym pacjentom z reguły przepisuje się zdalną litotrypsję za pomocą fali uderzeniowej lub przezskórną endochirurgię.

Przed interwencją pacjent musi przejść urografię wydalniczą i szereg badań laboratoryjnych. W niektórych przypadkach wymagana jest lewatywa. Manipulacje wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

Cechy procedury

Przekrojowa nefrolitotomia - rozwarstwienie obszaru nerki, późniejsze zatrzymanie dopływu krwi przez zaciśnięcie tętnicy podczas wykonywania kapsulotomii w płaszczyźnie naczyniowej.

Pacjent leży na brzuchu. Po włożeniu środka znieczulającego i umieszczeniu cewnika w celu usunięcia moczu, wykonuje się nacięcie na skórze między 11 a 12 żebrem, w zależności od zamierzonego położenia górnego i dolnego rogi kamienia.

Jeśli operacja jest wykonywana wielokrotnie, a na ciele jest już blizna, wykonuje się nowe nacięcie powyżej starego. Następnym krokiem jest rozwarstwienie jamy klatki piersiowej nerki za pomocą klamry tętnic segmentowych, co pozwala zminimalizować utratę miąższu.

Cewnik wprowadza się przez cewkę moczową do pęcherza moczowego i zazwyczaj usuwa się w ciągu 48 godzin. Natychmiast po zabiegu pacjenci odczuwają ból, a krew może być obecna w moczu. Czas manipulacji to 3-5 godzin, pobyt w szpitalu to 8-10 dni.

Rehabilitacja

Wyjście z łóżka i przeprowadzka jest dozwolone kilka godzin po operacji lub następnego dnia. Po wykonaniu wszystkich zabiegów należy powtórzyć badanie ultrasonograficzne i wykonać badanie moczu.

• antybiotyki - aby zapobiec rozwojowi infekcji;
• leki przeciw nudnościom - łagodzą żołądek i zapobiegają wymiotom po znieczuleniu;
• środki znieczulające - w celu zmniejszenia bólu, aby zapobiec zawrotom głowy i senności.

Samoleczenie jest surowo zabronione.

Komplikacje

Możliwe konsekwencje - ryzyko zakażenia lub krwawienia. Często pacjent odczuwa ból i osłabienie mięśni brzucha. Istnieje możliwość uszkodzenia żołądka, naczyń krwionośnych lub zakończeń nerwowych, czasami występują problemy z oddychaniem.

W przypadku opóźnionego leczenia kamicy moczowej możliwa jest dysfunkcja układu moczowo-płciowego z całkowitą niedrożnością dróg moczowych, co grozi możliwym uszkodzeniem narządu lub rozwojem niewydolności nerek.

Nefrolitotomia przekrojowa jest skuteczną metodą usuwania złożonych formacji. Zgodność z zaleceniami medycznymi, prawidłowy styl życia całkowicie wyleczy kamicę moczową i przewlekłe infekcje dróg moczowych.

Nefrolitotomia co to jest

Kamica moczowa (ICD) jest jedną z najczęstszych chorób urologicznych. Bardzo często postępuje bez żadnych objawów i objawów. Jednak pojawienie się objawów klinicznych i powikłań ICD, takich jak kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, krew w moczu i inne, jest poważnym powodem poszukiwania porady u urologa. W przytłaczającej większości substratem dla pojawienia się skomplikowanego przebiegu ICD jest tworzenie się dużych kamieni lub zrostów w układzie moczowym. Niestety, nie ma tak wielu opcji leczenia tego schorzenia iw zasadzie można je podzielić na terapeutyczne i chirurgiczne. Terapeutycznie stosuje się obecnie bardzo rzadko, ponieważ prawie niemożliwe jest usunięcie już uformowanego kamienia z miednicy i moczowodu za pomocą terapii tabletkowej. W tej sytuacji jedynym sposobem usunięcia kamieni z nerki jest wykonanie operacji. Wcześniej takie operacje wykonywano przy użyciu szerokiego i traumatycznego podejścia chirurgicznego. Teraz, w dobie technologii zbliżeniowych i endoskopowych, operacje te są wykonywane przy minimalnej traumie i dobrych wynikach. Istnieje kilka wariantów takich operacji, z których najbardziej popularne to litotrypsja dystansowa, endoskopowa ekstrakcja ureterolityczna i endoskopowa nefrolitotomia lub nefrolitolapaksja. Każda z tych metod ma swoje wskazania, możliwości techniczne i wady. W poniższym artykule przyjrzymy się bliżej tej opcji leczenia ICD, takiej jak endoskopowa nefrolitotomia lub nerka.

Co to jest nefrolitotomia przezskórna lub nefrolitolapaksja?

Co to jest nefrolitotomia przezskórna?

Przezskórna nefrolitotomia jest operacją wykonywaną na pacjentach z kamicą moczową (ICD) i polega na usuwaniu kamieni z miedniczki nerkowej za pomocą metody endoskopowej małego nakłucia. W literaturze medycznej nadal można znaleźć nazwę przezskórną lub przezskórną, to znaczy przezskórną. Jednym z etapów tej operacji jest doprowadzenie instrumentów endoskopowych do kamienia i wykonanie zniszczenia i fragmentacji kamienia. Jest to tak zwana nephrolitholapaxy (z łacińskiego tłumaczenia „nefro” to nerka, „litho” to kamień, „lapaxia to„ zniszczenie ”). Po zgnieceniu kamieni na małe fragmenty, niektóre z nich są usuwane, a ten etap nazywa się ekstrakcją nefrolitu („ekstrakcja” - usunięcie).

Przezskórna nefrolitolapaksja (animacja wideo 3D)

Jakie są zalety przezskórnej nefrolitotomii?

Główną zaletą nefrolitolapaksji przezskórnej w stosunku do innych opcji leczenia kamicy moczowej, takich jak litotrypsja fal pozaustrojowych lub endoskopowa ureteroskopowa ekstrakcja nefrolityczna, jest możliwość zastosowania minimalnie inwazyjnego podejścia do leczenia w celu usunięcia dużych kamieni nerkowych. Charakterystyczną cechą tej metody jest techniczne wsparcie radykalnego usunięcia wszystkich kamieni podczas jednej operacji (jednocześnie), co z reguły rzadko jest możliwe w przypadku innych rodzajów obróbki, które wymagają powtarzanych operacji. Nefrolitotomia, często pod kontrolą wzrokową, przeprowadza rewizję (ocenę stanu) całej jamy miednicy, więc ani jeden kamień nie pozostaje niezauważony.

Ryc.1 Endoskopowa nefrolitotomia

Wcześniej ta opcja leczenia polegała na szerokim dostępie do nerek i długim okresie rekonwalescencji. Teraz nefrolitotomia jest wykonywana przez małe podejście do nakłucia wykonywane pod kontrolą USG lub radiograficzną. Jednocześnie warunki rehabilitacji pooperacyjnej uległy znacznemu zmniejszeniu i zazwyczaj szpital pozostaje po takiej operacji przez 3-4 dni.

Czy to leczenie ma jakieś wady?

Jako jedyną wadę nefrolitotomii przezskórnej (przezskórnej) należy podkreślić konieczność wykonania operacji z zastosowaniem znieczulenia ogólnego, co do pewnego stopnia ogranicza jej stosowanie u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi, w zasadzie zwiększając ryzyko interwencji. Ta operacja jest z pewnością gorsza od odległej litotrypsji i różnych opcji leczenia endoskopowego ICD. W porównaniu z innymi metodami leczenia kamicy moczowej ze względu na większą chorobowość, przezskórna nefrolitotomia wiąże się z nieco większym ryzykiem powikłań niż u innych. Jednakże, z jego małymi wadami, możliwości tej metody znacznie przewyższają ryzyko, zwłaszcza u pacjentów z wieloma nefrotiliozami, obecnością dużych kamieni, nieskutecznością innych opcji leczenia itp.

Rys.2 Zdalna litotrypsja i ureteroskopia

Kto pokazuje tę operację i czy są jakieś przeciwwskazania do jej wdrożenia?

Jak wspomniano wcześniej, przezskórna nefrolitolapaksja jest zabiegiem z wyboru u pacjentów z mnogą kamicą nerkową lub z dużym kamieniem 2 cm lub większym w miednicy lub moczowodzie. Zwykle większe kamienie są trudne do leczenia litotrypsją na odległość lub endoskopową litoekstrakcją.

Ryc. 3 Endoskopowa litoekstrakcja przez moczowód

Techniki interwencji przeprowadzane niemal do perfekcji i zastosowane urządzenia umożliwiają wykonanie operacji praktycznie bez komplikacji. Przezskórna nefrolitotomia jest jedną z najczęstszych i rutynowych operacji w endourologii.

Konieczne jest podjęcie bardzo wyważonej decyzji dotyczącej wdrożenia tego wariantu operacji u pacjentów, którzy mają poważną złożoną patologię serca i płuc, a także słabo uleczalne choroby układu krwi i hemostazę. Jednak obecnie przeciwwskazania do wykonywania zabiegów endourologicznych stają się coraz mniej, ze względu na znaczny postęp znieczulenia i korzyści. Nie jest pożądane wykonywanie przezskórnej nefrolitotomii przy zachowaniu czynnej infekcji dróg moczowych, ponieważ interwencja na tym tle wiąże się z wysokim ryzykiem progresji stanu zapalnego i rozwoju stanu septycznego (posocznicy). Dlatego w przeddzień operacji, kilka dni przed interwencją, pacjentom przepisuje się antybiotykoterapię.

Jakie badania przeprowadza się w przeddzień operacji?

Podczas pierwszej konsultacji z chirurgiem-urologiem musisz mieć ze sobą całą listę wstępnych badań i wniosków na temat każdego z nich. Zazwyczaj metody diagnostyczne, takie jak radiografia jamy brzusznej, urografia wydalnicza, tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI), ultradźwięki (USA) nerek, pęcherza moczowego i narządy jamy brzusznej. Pamiętaj, aby przejść test moczu. Podczas konsultacji z urologiem pacjent będzie mógł omówić możliwe opcje leczenia, ryzyko i korzyści każdego z nich, możliwe powikłania. Pacjent może również omówić planowaną datę operacji i jej cechy techniczne, cechy okresu pooperacyjnego.

Oprócz metod stosowanych do wyjaśnienia natury patologii konieczne będzie poddanie się ogólnemu badaniu klinicznemu przy użyciu metod diagnostycznych przedstawionych poniżej:

• Badanie obiektywne i badanie urologa
• EKG (elektrokardiogram)
• Ogólne badanie krwi
• Układ krzepnięcia krwi (INR, czas protrombinowy, czas częściowej trombiny aktywowanej - APTT, agregacja płytek)
• Badanie spektrum metabolicznego (biochemia, profil lipidów krwi, elektrolity itp.)
• Analiza moczu i kultura moczu

Jak należy przygotować się do operacji przezskórnej nefrolitotomii?

Zwróć uwagę na przyjmowanie leków w przeddzień operacji. Niektóre z nich, ze względu na zwiększone ryzyko powikłań, należy wyrzucić. Zazwyczaj ustalenie tych leków jest uzgodnione z lekarzem.
Poniżej znajduje się lista leków, których należy unikać przez co najmniej 7-10 dni przed zabiegiem: aspiryna, ibuprofen (Motrin, Advil i inne), witamina E, tiklopidyna (Tiklid), warfaryna (kumadyna i inne), heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (Lovenox, Clexane i inne), celekoksyb (Celebrex), diklofenak (Voltaren), rofekoksyb (Vioks), klopidogrel (Plavix) i inne.

Wszystkie z nich zmieniają funkcję płytek krwi lub upośledzają zdolność krwi do krzepnięcia organizmu, a zatem mogą przyczyniać się do rozwoju niepożądanego krwawienia podczas operacji.

Jeśli operacja ma być przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym, zaleca się powstrzymanie się od jedzenia i płynów przez 6-12 godzin przed operacją. Jeśli konieczne jest przyjmowanie leków na inne choroby, tabletki można przyjmować z małym łykiem wody. Konieczne jest, aby w przeddzień operacji konieczne było oddanie moczu do analizy i zbadanie średniej porcji moczu w celu określenia jego sterylności. Zaleca się również ocenę wstępnie ocenionego stanu czynności nerek

Leczenie infekcji dróg moczowych przed zabiegiem

Bardzo ważne jest, aby przed operacją nie było oznak zaostrzenia zakażenia dróg moczowych. Jest to konieczne, aby zapobiec ewentualnym powikłaniom zakaźnym w okresie pooperacyjnym. Wśród możliwych objawów zakażenia można zidentyfikować takie jak pieczenie i skurcze podczas oddawania moczu, krew w moczu, częste i nagłe pragnienie oddawania moczu, gorączka. Konieczne jest poinformowanie o tym swojego pracownika służby zdrowia, ponieważ pojawienie się tych objawów może zasadniczo zmienić strategię leczenia.

Wizualizacja położenia kamieni

Przed operacją należy również dokładnie zobrazować dokładną lokalizację kamieni w drogach moczowych, ponieważ w zależności od tego, chirurgiczny punkt dostępu i ilość interwencji są wybierane do najbardziej efektywnego leczenia. Aby to zrobić, przed operacją przeprowadza się zwykle ultradźwięki kontrolne.

Jak przebiega operacja przezskórnej nefrolitolapaksji i ekstrakcji nefrolito?

Przezskórna nefrolitotomia jest zwykle wykonywana w znieczuleniu ogólnym z pacjentem leżącym na brzuchu lub na plecach z tułowiem i w sterylnych warunkach. Po wprowadzeniu znieczulenia urolog wykonuje cystoskopię (badanie endoskopowe pęcherza moczowego), przewodzi specjalny cewnik przez moczowód do miednicy i wstrzykuje nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich lub dwutlenek węgla do jamy miednicy, aby określić dokładne granice systemu miedniczek nerkowych. Dzięki tej manipulacji cały system jest dostępny do kontroli, chirurg może dokładnie określić położenie kamienia, a pod kontrolą rentgenowską wykonać przezskórne nakłucie miednicy i uzyskać dostęp do systemu miednicy i miednicy oraz bezpośrednio do kamieni.

Rys. 4. Opcja pozycjonowania pacjenta w celu nakłucia miednicy.

Dzięki igle do światła miednicy wprowadza się specjalny prowadnik, a następnie wprowadza się do niego bardziej trwały instrument endoskopowy lub trokar, przez który przeprowadzane są dalsze manipulacje w systemie hydraulicznym kubka i miednicy. Średnica tego trójgrańca wynosi 1 cm. Obecnie, aby zmniejszyć zachorowalność na te interwencje, stosuje się trokary o mniejszej średnicy do 0,5 cm.

Narzędzie kruszenia jest doprowadzane do kamienia, za pomocą którego dokonuje się jego zniszczenia. Teraz do zniszczenia kamieni używane są 3 główne sposoby: mechaniczny, ultradźwiękowy i laserowy, dla każdego z nich ma swoje własne możliwości, cechy użytkowania i wady. Pod wpływem któregokolwiek z nich duży kamień jest miażdżony na małe kawałki i usuwany z wnęki miednicy, bezpośrednio przez trokar lub przy użyciu instrumentu umieszczonego w moczowodzie. Czasami kilka takich dostępów można wykorzystać do interwencji. Operacja kończy się zwykle tylko w przypadku całkowitego usunięcia wszystkich kamieni, dla których wykonuje się kontrolne badanie endoskopowe lub rentgenowskie kontrastowanie jamy miednicy i układu kielicha-miednicy z moczowodów.

Do monitorowania pooperacyjnego tymczasowy stent (plastikowa rurka) może być zainstalowany w moczowodzie, co jest niezbędne do odprowadzania nerek i odprowadzania moczu do pęcherza moczowego. W rzadkich przypadkach jama miednicy jest odprowadzana przez pozostawienie zewnętrznej nefrostomii podłączonej do pisuaru (specjalny sterylny zestaw do zbierania moczu). Średnio zabieg nefrolitolapaksji rzadko trwa dłużej niż 3-4 godziny.

Ryc. 5 Nefrostomia

Czy można usunąć kilka kamieni naraz za pomocą nefrolitomii?

Tak, rzeczywiście, za pomocą technik przezskórnych można leczyć wiele kamicy nerkowej. Zaletą tego podejścia jest możliwość użycia elastycznych endoskopów i wykonywania manipulacji w kilku płaszczyznach w jamie miednicy. W rzadkich przypadkach może być konieczne zainstalowanie dodatkowych trokarów i manipulatorów, co pozwala ustabilizować kamień w miednicy i wykonać jego zniszczenie (zniszczenie).

Jakie potencjalne komplikacje mogę napotkać po tej operacji?

Podobnie jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, istnieje pewne ryzyko powikłań podczas wykonywania nefrolitotomii. Powikłania związane są głównie z dostępem przezskórnym i, jeśli są prawidłowo wykonywane, są niezwykle rzadkie. Oto główne możliwe komplikacje:

Krwawienie: W standardowej procedurze przezskórnej nefrolitolapaksji utrata krwi jest albo nieobecna, albo minimalna, a prawdopodobieństwo potrzeby przetoczenia składników krwi nie osiąga 2%. W większości przypadków ryzyko krwawienia wzrasta wraz ze wzrostem rozmiaru kamienia, złożonością jego lokalizacji, liczbą portów endoskopowych wymaganych do odpowiedniej operacji oraz złożonością interwencji. Jeśli podczas oceny ryzyka operacji urolog uważa, że ​​może napotkać trudności techniczne podczas operacji, w przeddzień operacji pacjentowi zaleca się oddanie krwi lub składników krwi do transfuzji z wyprzedzeniem (1-2 miesiące).

Zakażenie: Często długiemu przebiegowi kamicy moczowej może towarzyszyć „uśpiona” przewlekła infekcja dróg moczowych. Każdej operacji chirurgicznej może towarzyszyć stres i aktywacja infekcji, dlatego aktywność procesu ocenia się bezpośrednio przed operacją, a antybiotykoterapia jest zalecana z profilaktycznego punktu widzenia. Pozwala to zminimalizować ryzyko wystąpienia stanów septycznych i uniknąć posocznicy.

Uraz otaczających tkanek i narządów: Jest to niezwykle rzadkie powikłanie, ponieważ prawie wszystkie etapy operacji nefrolitotomii są wykonywane pod kontrolą USG lub radiograficzną. Takie organy, jak jelito cienkie i jelito grube, śledziona, wątroba, duże naczynia krwionośne znajdują się anatomicznie blisko nerki, a uszkodzenie tych narządów wymaga przeprowadzenia operacji otwartej i wyeliminowania skutków urazu. Casuistic to takie powikłanie jak pneumathorax (powietrze w jamie opłucnej). Ze względu na fakt, że górny biegun nerki znajduje się blisko przepony i jamy opłucnej, wykonywanie niekontrolowanych lub złożonych manipulacji w tej strefie może prowadzić do uszkodzenia płuc (najczęściej uszkodzenie to występuje podczas etapu nakłuwania bez odpowiedniej kontroli). Takie powikłanie może spowodować wyczerpanie jamy opłucnej przez pewien okres czasu.

Rys. 6. Anatomiczny stosunek narządów w nakłuciu miednicy.

Jednym z poważnych powikłań jest uszkodzenie ściany miednicy lub moczowodu, któremu towarzyszy powstawanie blizn i zwężeń (skurczów bliznowatych), które ograniczają dalsze interwencje chirurgiczne i pogarszają wyniki leczenia.

Niemożność endoskopowego usunięcia kamieni: Jest niezwykle rzadka, nawet pomimo zastosowania kilku dodatkowych podejść, niemożliwe jest usunięcie kamieni za pomocą przezskórnej minimalnie inwazyjnej interwencji (głównie ze względu na rozmiar, konsystencję, ilość). W takiej sytuacji następuje przejście od wersji endoskopowej operacji do wersji otwartej, to jest usunięcie kamieni przez otwarty dostęp. W terminologii medycznej to przejście nazywa się konwersją.

Jak można rozpocząć wczesny okres pooperacyjny?

Natychmiast po zabiegu pacjent zostaje przeniesiony na obserwację na oddział lub oddział intensywnej terapii, a następnie po przebudzeniu pacjenta ze znieczulenia ogólnego i intensywnej obserwacji przez kilka godzin zostaje przeniesiony na zwykły oddział. Poniżej znajdują się główne niuanse okresu pooperacyjnego, których pacjenci zwykle doświadczają po operacji:

Ból pooperacyjny: przez kilka dni po zabiegu ból może utrzymywać się w okolicy lędźwiowej, bezpośrednio w obszarze nerki lub miejsca nakłucia. Z reguły są one spowodowane stosowanym urazem chirurgicznym i dobrze reagują na zatrzymanie poprzez podawanie leków dożylnych lub doustnych (doustnych). Częściej jest to grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Nephrostoma: nefrostomia jest komunikacją między jamą miednicy a systemem miednicy kielicha i skórą. W istocie jest to komunikat kanałowy wynikający z przebicia. Zazwyczaj ten komunikat jest zachowywany w przypadku złożonej opcji interwencji i traumatycznego dostępu, kiedy może powstać wypływ krwi. W przypadku drenażu jamy miednicy w nefrostomii pozostaje cewnik, który jest połączony z przezroczystym sterylnym pisuarem i zgodnie z charakterem oddzielanego moczu są one dalej oceniane. Nephrostoma pełni funkcję kontrolną i pozwala zdiagnozować na czas skomplikowany przebieg operacji, na przykład krwawienie, i podjąć niezbędne środki terapeutyczne. W standardowym okresie pooperacyjnym trwającym kilka dni po interwencji, mocz ma zabarwiony czerwonawy kolor, a następnie rozjaśnia się, stając się przezroczysty. W rzadkich przypadkach pacjent może zostać wypisany z domu nefrostomią, a po 1-2 tygodniach zostanie usunięty podczas wizyty kontrolnej u urologa.

Stent moczowodu: to urządzenie przypomina nefrostomę, jest to tylko naturalna komunikacja między miedniczką nerkową a pęcherzem. Z nazwy jasno wynika, że ​​ten stent (plastikowa rurka) jest umieszczony w moczowodzie i pełni tę samą funkcję kontrolną i drenażową jak nefrostomia. Jest on również usuwany po 7-10 dniach po zabiegu chirurgicznym podczas cystoskopii ambulatoryjnej podczas wizyty kontrolnej u urologa.

Nudności: Często po interwencji pacjenci mogą odczuwać przemijające uczucie nudności w ciągu pierwszych dwóch dni. Wynika to zwykle z wpływu na organizm leków podawanych podczas znieczulenia. Nudności dobrze reagują na wprowadzenie leków przeciwwymiotnych i znikają, gdy są wymywane z organizmu, a zawartość tych leków zmniejsza się we krwi.

Cewnik moczowy: kontrola Diureza (objętość moczu wydalanego przez nerki przez pewien czas, na przykład diureza godzinowa) i charakter zmian w moczu w pęcherzu moczowym, pozostają w cewniku Foleya. Znajduje się w pęcherzu podczas pierwszych dni obserwacji, a następnie jest usuwany. Na tym w pierwszych dniach po zabiegu możliwe jest również wylewanie zakrwawionego moczu lub krwawego moczu.

Dieta po zabiegu: Pierwszego dnia po zabiegu pożądane jest całkowite ograniczenie przyjmowania pokarmu. Od drugiego dnia żywność jest ekspandowana, otrzymując głównie płynne produkty spożywcze (płatki, bulion, jogurty itp.), A od trzeciego dnia stopniowo rozszerzają dietę na zwykłą codzienną dietę. W tym okresie pacjent otrzymuje terapię infuzyjną, która jest konieczna do uzupełnienia równowagi wodno-elektrolitowej i zapobiegania odwodnieniu.

Ogólne zmęczenie: zmęczenie jest dość powszechnym stanem po każdej operacji i zwykle zaczyna ustępować w ciągu kilku tygodni po zabiegu.

Gimnastyka oddechowa: We wczesnym okresie pooperacyjnym pokazano ćwiczenia oddechowe, ponieważ zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań płucnych, takich jak zapalenie płuc. Zasadniczo ćwiczenie polega na wykorzystaniu głębokiego wdechu i wydechu z oporem zewnętrznym (na przykład nadmuchiwanie balonu lub wydech przez wąską rurkę umieszczoną w butelce z płynem).

Aktywność fizyczna: Następnego dnia po zabiegu pacjenci są aktywowani i podnoszeni z łóżka, pierwsze kroki są wykonywane przy pomocy personelu pielęgniarskiego lub krewnych. Wczesna aktywacja jest niezbędna do zapobiegania zatorom w żyłach kończyn dolnych i ryzyku zakrzepów krwi. Jeśli istnieją przesłanki do powstania zakrzepicy żylnej, na przykład, w przypadku choroby żylaków kończyn dolnych, pacjenci potrzebują elastycznego ucisku nóg.

Pobyt w szpitalu: Średnia długość pobytu w szpitalu po przezskórnej nefrolitolapaksji wynosi 1-2 dni.

Jak powinien zachowywać się pacjent po wypisie ze szpitala i na co powinien zwrócić uwagę?

Ulga w bólu: Utrzymanie umiarkowanego bólu w obszarze nałożonej nefrostomii może wymagać dodatkowego znieczulenia. Zwykle w tym celu stosuje się leki oparte na NLPZ (diklofenak, ortofen, paracetamol i inne).

Procedury wodne: w zasadzie możliwe jest branie prysznica z nefrostomią, możliwie, najlepiej po pewnym okresie czasu po wypisie (5-7 dni), kiedy tworzą się wokół niego tkanki ziarninujące. Ale po wykonaniu zabiegów wodnych konieczne jest jak największe wysuszenie strefy nefrostomii. Należy unikać odbioru ciepłego prysznica lub kąpieli, dopóki nefrostomia nie zostanie usunięta.

Aktywność fizyczna: Lekarze zazwyczaj osiągają rozszerzenie schematu ruchowego od pierwszych dni po operacji, co jest spowodowane zapobieganiem i zmniejszaniem ryzyka powstawania zakrzepicy żył głębokich związanej z hipodynamiką i unieruchomieniem. Do tego najlepiej nadają się codzienne spacery. Zaleca się unikać długiego siedzenia w pozycji siedzącej i łóżku. Zaleca się unikanie prowadzenia samochodu przez 1-2 tygodnie, ponieważ przyjmowane środki przeciwbólowe mogą powodować zmniejszenie koncentracji i uwagi. Po 2-3 tygodniach, najlepiej po usunięciu nefrostomii lub ureterostomii, pacjent może rozpocząć pracę, ściśle przestrzegając zaleceń lekarza prowadzącego.

Opieka nefrostomijna: dbałość o nefrostomię ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia optymalnego leczenia patologii nerek w ICD. Bardzo ważne jest, aby mocz swobodnie przepływał z rurki do worka drenażowego. Konieczne jest, aby przez cały okres użytkowania umieścić go poniżej poziomu nerki, na przykład przymocować do uda lub dolnej nogi. Konieczne jest codzienne wykonywanie zabiegów higienicznych antyseptycznego leczenia nefrostomii, dla których skóra w tym obszarze jest traktowana słabym roztworem myjącym i dokładnie suszona po wzięciu prysznica. Jeśli to konieczne, dalsze przetwarzanie za pomocą tamponu ze słabym roztworem nadtlenku wodoru, wysuszenie i nałożenie sterylnego antyseptycznego bandaża z gazy. Szczególną uwagę należy zwrócić na drożność systemu odwadniającego, unikać załamań i napięć. Może to prowadzić do upośledzenia moczu, zwiększonego bólu, dodania infekcji i wielu innych komplikacji. Wraz z rozwojem takich powikłań, jak pojawienie się bólu, dreszczy, ropnego wydzieliny z obszaru stomijnego lub przez rurkę nefrostomijną, dryblującą poza rurką, należy jak najszybciej skontaktować się z urologiem.

Czas usuwania stentu moczowodu: Średni czas usunięcia stentu z moczowodu wynosi 1-2 tygodnie po zabiegu i jest zwykle określany przez urologa, który operował stentem. W okresie, w którym stent znajduje się w ciele pacjenta, może wystąpić nieznaczny dyskomfort i rozdęcie w boku. Zazwyczaj z czasem te uczucia mijają. Usunięcie stentu przeprowadza się podczas następnej wizyty kontrolnej u urologa zgodnie ze ścisłymi wskazaniami. Aby to zrobić, użyj procedury zwanej cystoskopią, podczas której wykonywana jest trakcja (rozciąganie) dolnego końca stentu i jego usunięcie z układu moczowego. Zazwyczaj procedura ta trwa nie więcej niż 5-10 minut. Bardzo ważne jest, aby pacjenci przychodzili na konsultacje z urologiem w ściśle określony dzień i zgodnie z zaleceniami, i nie zwlekaj z tym, ponieważ długi pobyt stentu w moczowodzie może prowadzić do jego inkrustacji (owinięcia) materiałem tworzącym kamień (sól itp.), przyleganie zakażenia, niedrożność (niedrożność) stentu i potencjalna utrata nerki.

Kiedy musisz ponownie złożyć wniosek do urologa?

Pomimo faktu, że działania niepożądane rzadko towarzyszą takiej operacji jak przezskórna nefrolitolapaksja, pacjenci powinni być czujni i informowani o możliwości wystąpienia powikłań i konieczności terminowego leczenia lekarza.

Poniżej znajdują się stany, w których należy to zrobić natychmiast:

• Zaostrzenie bólu po kilku dniach po zabiegu, a także w przypadku jego zachowania pomimo stosowania środków przeciwbólowych. Zazwyczaj wskazuje to pośrednio na możliwą niedrożność (blokadę) nerki przez ukształtowany lub niewydany kamień, krwiak pararenalny lub infekcję nerek.
• Wygląd i zachowanie skrzepów krwi w moczu, co może prowadzić do ograniczenia opróżniania miedniczki nerkowej i pęcherza moczowego.
• Wzrost temperatury ciała (gorączka) powyżej 38 ° C, co może pośrednio wskazywać na rozwój poważnej infekcji dróg moczowych.
• Nudności i wymioty
• Ból w klatce piersiowej lub duszność

Jakie są długoterminowe wyniki tego typu leczenia ICD?

Zazwyczaj wyniki leczenia nefrolitolapaksją przezskórną zależą od kilku czynników: składu kamieni i ich wielkości, liczby, umiejscowienia w drogach moczowych, początkowego stanu pacjenta i towarzyszącej mu patologii (na przykład otyłości), cech anatomii układu moczowego. Przed operacją wszystkie te czynniki są ważone i podejmowana jest optymalna decyzja dotycząca opcji i zakresu operacji. Ogólnie rzecz biorąc, dzięki tej technologii możliwe jest całkowite usunięcie kamieni w 85-95% przypadków, a rzadko trzeba wykonywać powtarzające się interwencje, w których wydajność osiąga 96-100%.