Na podstawie statystyk medycznych około 30 milionów pacjentów z zapaleniem pęcherza moczowego jest diagnozowanych w Rosji w ciągu roku. Chorobę tę można zidentyfikować w każdym wieku we wszystkich kategoriach ludzi. Ale kobiety są bardziej podatne na zapalenie pęcherza ze względu na specyfikę budowy anatomicznej układu moczowo-płciowego. Odsetek zachorowań mężczyzn po 65 latach szybko rośnie. Wynika to z różnorodności patogennych mikroorganizmów, które działają jako patogeny zakażenia pustego narządu układu wydalniczego. Przed rozpoczęciem terapii lekarze muszą ustalić, które infekcje powodują zapalenie pęcherza u kobiet i mężczyzn.

Treść artykułu

Etiologia zapalenia pęcherza i charakterystyczne objawy

Aby osiągnąć pozytywny wynik kursu terapeutycznego, konieczne jest ustalenie, które zakażenia powodują zapalenie pęcherza moczowego w każdym konkretnym przypadku. Na podstawie fazy choroby choroba może mieć postać ostrą lub przewlekłą.

Niezależnie od rodzaju zakażenia wywołanego zapaleniem pęcherza u kobiety lub mężczyzny, choroba ta charakteryzuje się łagodnymi objawami w początkowych stadiach rozwoju. W rezultacie w większości przypadków leczenie rozpoczyna się w obecności powikłań choroby. Standardowe objawy potwierdzające obecność procesu zapalnego w pęcherzu obejmują: częste oddawanie moczu, upuszczanie moczu, uczucie nie do końca pustego pęcherza moczowego, ból spazmatycznego charakteru w okolicy łonowej. Wraz z postępem zapalenia pęcherza moczowego u pacjentów ujawnił się wyładowanie krwi (krwiomocz) i osad w moczu.

Etiologia zapalenia pęcherza moczowego może być bardzo zróżnicowana. Większość lekarzy diagnozuje następujące typy choroby:

Wpływ stanu flory pochwy na pęcherz moczowy

Candida i ureaplasma są obecne w mikroflorze pochwy. Gdy układ moczowo-płciowy zawodzi, po raz pierwszy obserwuje się aktywny wzrost drobnoustrojów podobnych do drożdży, wywołując pleśniawki. Jeśli nie leczysz kandydozy u kobiet, ściany śluzowe narządu wydalniczego zaczynają się rozpalać.

Patogenne mikroorganizmy, które powodują zapalenie pęcherza, mogą być dowolne. Głównymi warunkami są tylko obecność ich aktywności patogennej (gardnerella, chlamydia). Jeśli chodzi o ureaplazmę, jest to rodzaj mykoplazmy i charakteryzuje się zdolnością do przyłączania się do leukocytów, powodując niepowodzenie ich naturalnego funkcjonowania. Takie oddziaływanie z mikroorganizmem wirusowym powoduje zmniejszenie reakcji obronnych.

Lekarze zauważają, że sama ureaplazma nie jest w stanie wywołać stanu zapalnego w ścianach pęcherza moczowego. Jego działanie wirusowe objawia się w połączeniu z innymi chorobotwórczymi bakteriami (chlamydiami).

Standardowe objawy zapalenia pęcherza moczowego o takiej etiologii to:

• mrowienie i pieczenie w cewce moczowej;
• suchość pochwy;
• ból podczas stosunku seksualnego;
• mętne wydzieliny śluzowe o ostrym nieprzyjemnym zapachu.

Zapalenie narządu wydalniczego wywołane przez bakteryjne zapalenie pochwy jest chorobą przewlekłą, której towarzyszą okresy ostrego stanu i remisji.

Leczenie zakaźnej dysbiozy pochwy powinno opierać się na zrozumieniu, że nie będzie możliwe samo leczenie antybiotykami lub czopkami. Oprócz konieczności całkowitego zniszczenia prawdziwego czynnika wywołującego stan zapalny pęcherza, będziesz musiał przywrócić naturalną mikroflorę pochwy, poprawić odporność. Z tych powodów kurs terapeutyczny dotyczy tych dwóch obszarów.

Związek dysbiozy jelitowej z zapaleniem pęcherza moczowego

W przewodzie pokarmowym występuje ogromna liczba bakterii biorących udział w syntezie witamin, trawieniu, tworząc miejscową odporność. Podczas normalnego funkcjonowania układu pokarmowego mikroorganizmy te nie kolidują ze sobą. Jednak na tle naruszenia ich stosunku zaczynają się procesy zapalne. Podczas badań klinicznych stwierdzono, że zapalenie pęcherza może być wywołane obecnością bakterii gram (-) (enterobacter, klebsiella, E. coli) i gram (+) (enterokoki, paciorkowce, gronkowce).

Na podstawie statystyk medycznych E. coli zajmuje czołowe miejsce jako czynnik sprawczy zapalenia pęcherza i najrzadziej zdiagnozowane przypadki choroby wywołanej przez gronkowca. W większości przypadków zapalenie pęcherza rozwija się na tle takiej dysbakteriozy z niedostateczną higieną.

Mikroflora chorobotwórcza przedostaje się do pęcherza na dwa sposoby:

• wstępujący - z cewki moczowej (zdiagnozowany w większości przypadków zapalenia pęcherza moczowego);
• w dół - z miednicy nerkowej

Związek dysbakteriozy jelitowej z zakaźną etiologią zapalenia pęcherza moczowego tłumaczy się tym, że w przypadku zaburzenia przewodu pokarmowego zmniejsza się odporność organizmu na negatywne skutki bakterii chorobotwórczych. W połączeniu z innymi czynnikami prowokującymi u pacjenta rozwija się zapalenie pęcherza moczowego w postaci przewlekłej.

Rozwój zapalenia pęcherza moczowego na tle zakażeń narządów płciowych

W praktyce medycznej często zdarza się zdiagnozowanie zapalenia pęcherza moczowego, którego czynnikiem sprawczym jest zakażenie układu moczowo-płciowego. W większości przypadków zapalenia pęcherza moczowego z tą formą etiologii wykrywa się chlamydię. Jednocześnie negatywny wpływ na układ moczowo-płciowy nie jest przeprowadzany bezpośrednio, ale pośrednio. Oznacza to, że w obecności zakażenia chlamydiami w początkowej fazie wpływa na cewkę moczową, a następnie na mikroflorę.

Złożoność tej etiologii zapalenia pęcherza występuje w częstych nawracających ogniskach choroby. Dzieje się tak z powodu faktu, że chlamydia rozwija się wewnątrz ciała, będąc w stanie nietypowym, i negatywnie przejawia się tylko w warunkach redukcji funkcji ochronnych. Warto zauważyć, że pod koniec kursu terapeutycznego odporność nie jest przywracana sama, a lekarzom przepisuje się pacjentom dodatkowe leki immunostymulujące.

Z tych powodów lekarze podkreślają znaczenie ochrony podczas stosunku płciowego. Nawet jeśli partner seksualny jest całkowicie zdrowy, podczas intymności przenosi swoje szkodliwe mikroorganizmy. W rezultacie naturalna patogenna mikroflora może zostać zaburzona w kobiecym ciele.

Wirusy układu oddechowego jako patogeny zapalenia pęcherza moczowego

Drugim najczęstszym winowajcą w rozwoju zapalenia pęcherza po bakterii jest negatywny wpływ wirusów. Z tą etiologią, zapalenie ścian śluzowych narządu występuje, gdy obecne są następujące czynniki: wirusy grypy i paragrypy, opryszczka, adenowirus, cytomegalowirus.

Lekarze zauważają, że procent każdego patogenu jest bezpośrednio zależny od występowania choroby w regionie zamieszkania. Na przykład w epidemii grypy istnieje wysokie ryzyko rozwoju zapalenia pęcherza moczowego o tej samej etiologii. Wynika to z faktu, że procesy zapalne w pustym narządzie układu wydalniczego są drugorzędne.

W zależności od konkretnego patogenu objawy mogą się różnić w pewien sposób od standardowego objawu choroby. W przypadku zapaleń opryszczkowych pacjenci zauważają charakterystyczne wysypki w okolicy narządów płciowych, a mocz ma silny nieprzyjemny zapach. W większości przypadków diagnozowania wirusowego zapalenia pęcherza moczowego pacjenci zaczynają wykazywać oznaki krwiomoczu, wynikające z krążenia krwi w ścianach pęcherza moczowego. W rezultacie zapalenie pęcherza krwotocznego charakteryzuje się obecnością krwi w moczu.

W związku z tym lekarze wybierają indywidualne leczenie dla każdego konkretnego przypadku, w oparciu o wyniki analiz laboratoryjnych i bakteriologicznych. Stosowanie samych antybiotyków nie wystarczy do pokonania pęcherza, ponieważ mikroorganizmy wirusowe nie są na nie bardzo wrażliwe. Ponadto należy rozumieć, że głównym inicjatorem tej formy choroby jest redukcja ochronnych funkcji ludzkiej odporności. Dlatego lekarze rozpoczynają leczenie od powołania immunostymulantów. Musisz także zrozumieć, że pacjent z infekcją wirusową jest zaraźliwy dla innych. W przypadku braku odpowiedniego działania leku zapalenie pęcherza moczowego o etiologii wirusowej szybko zmienia się w postać bakteryjną.

Wniosek

W zapaleniu pęcherza moczowego prowokowanie go może być bardzo zróżnicowane. Jak pokazuje praktyka medyczna, niezależnie od etiologii zapalenia wydrążonego narządu układu wydalniczego, podstawową przyczyną jego rozwoju jest znaczne obniżenie odporności. W wyniku zmniejszenia funkcji ochronnych organizmu każda osoba staje się wrażliwa i wrażliwa na działanie patogennej mikroflory. Z tego powodu pacjenci powinni być również świadomi środków zapobiegawczych w postaci przyjmowania kompleksów witaminowych, twardnienia i sportu.

Zapalenie pęcherza moczowego jest poważną chorobą zakaźną, której leczenie musi koniecznie być prowadzone pod stałym nadzorem wykwalifikowanego specjalisty. Ponadto, aby osiągnąć pozytywny wynik w postaci całkowitego wyzdrowienia, konieczne jest zintegrowane podejście do terapii.

Choroby układu moczowo-płciowego w kontekście zakażenia HIV są palącym problemem współczesnego zdrowia publicznego

Artykuł odzwierciedla wyniki retrospektywnej analizy świadczenia opieki urologicznej dla 352 pacjentów zakażonych HIV w GKB nr 47 DZM w okresie 1996–2012. Oceniono dynamikę przepływu pacjentów zakażonych HIV do szpitala urologicznego;

Obecnie zakażenie wywołane przez ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) jest jednym z najpilniejszych problemów zdrowotnych. Wystarczy zauważyć, że w wyniku zakażenia spowodowanego przez HIV, pacjent, średnio 12 lat po zakażeniu, rozwija śmiertelny zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) [1].

Do tej pory stworzono wyjątkowo korzystną sytuację dla rozprzestrzeniania się tej „powolnej” infekcji. W warunkach naturalnych głównym czynnikiem hamującym rozprzestrzenianie się „powolnych” infekcji są „szybkie” infekcje, których cykl życiowy udaje się ukończyć przed powstaniem odpowiedzi immunologicznej. W przypadku braku odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej u chorego, szanse na śmierć znacznie wzrastają, a tym samym powstrzymują rozprzestrzenianie się czynnika „powolnej” infekcji. Zdecydowana większość „szybkich” zakażeń jest doskonale leczonych środkami przeciwbakteryjnymi, niektórym z nich można łatwo zapobiec dzięki profilaktyce szczepionek. Ponadto w przypadku klasycznych chorób zakaźnych rzadko pojawia się problem oporności na antybiotyki. Spośród „naturalnych wrogów” retrowirusów, w tym HIV, tylko Mycobacterium tuberculosis jest warta wspomnienia. Jednak jest także podatny na leczenie farmakologiczne, nawet w warunkach immunosupresji i nabytego niedoboru odporności. Wszystko to łączy się ze stosunkowo nieproduktywnymi środkami antyepidemicznymi. Na przykład w Federacji Rosyjskiej nie ma bezpośredniego zakazu niemedycznego stosowania środków odurzających i jest to jeden z najważniejszych sposobów zakażenia. W rezultacie liczba pacjentów zakażonych HIV stopniowo wzrasta, a sam patogen od dawna wykracza poza grupy ryzyka w populacji ogólnej.

Epidemiologia zakażenia HIV

W Rosji zakażenie HIV zostało po raz pierwszy zidentyfikowane w 1987 r., A od 1996 r. Zapadalność stała się epidemią. Do połowy 2003 r. W Federacji Rosyjskiej zarejestrowano ponad 250 000 osób zakażonych HIV [2].

Według VV Pokrovsky'ego do 2007 r. Liczba osób zakażonych HIV w samej Federacji Rosyjskiej wyniosła 370 tys. Około 60% zakażeń HIV wśród Rosjan występuje w 11 z 86 regionów Rosji (Irkuck, Saratow, Kaliningrad, Leningrad, Moskwa, Orenburg, Samara, Swierdłowski i Ulyanovsk, Sankt Petersburg i Chanty-Mansyjski Obszar Autonomiczny). Liczba osób zakażonych wirusem HIV w kraju w latach 1987–2008 przekroczył 400 tysięcy osób [3].

Ostatnio liczba zakażeń w Rosji w wyniku „niezabezpieczonego” stosunku seksualnego i rozprzestrzeniania się wirusa HIV z matki zakażonej HIV na dziecko rośnie rocznie w Rosji. Wskazuje to, że epidemia HIV / AIDS w Rosji zaczyna wpływać nie tylko na grupy wysokiego ryzyka, ale także na ogólną populację. Według Federalnego Centrum Badań i Metodologii AIDS, od 1 stycznia 2010 r. W Rosji zarejestrowano 516 167 osób z HIV. Według danych opublikowanych przez WHO / UNAIDS (2010), rzeczywista liczba zakażeń HIV w Rosji jest bliska milionowi [4].

Według Federalnego Centrum Naukowo-Metodologicznego ds. Zapobiegania i Kontroli AIDS, całkowita liczba Rosjan zakażonych HIV zarejestrowanych w Federacji Rosyjskiej przed 1 listopada 2011 r. Wynosiła 636 979 osób. W ciągu 10 miesięcy 2011 r. 48 363 nowych przypadków zakażenia HIV wśród obywateli Federacji Rosyjskiej zostało zgłoszonych przez ośrodki terytorialne do zapobiegania i walki z AIDS. Szacowana liczba nowych przypadków HIV zarejestrowanych w 2011 r. Wynosi ponad 62 tys. [5] i prawie dwukrotnie więcej niż przewidywana wartość tego wskaźnika, wskazana w 2007 r. [6].

Podczas przesłuchań w Izbie Publicznej Federacji Rosyjskiej w 2012 r. W sprawie środków zwalczania zakażeń HIV w Rosji i roli krajowych organizacji non-profit w tej działalności odnotowano błędne stanowisko w sprawie stabilizacji procesu epidemii, ponieważ roczny wzrost przypadków wynosi ponad 10%; a liczba zidentyfikowanych pacjentów rośnie [3].

Rozwój i powszechne stosowanie terapii etiotropowej doprowadziło do znacznego wzrostu przeżywalności i poprawy jakości życia pacjentów zakażonych HIV. Oczekiwana długość życia, z zastrzeżeniem odpowiedniego doboru leków antyretrowirusowych i ciągłego monitorowania ich skuteczności, osiągnęła 20 lat [1]. Jednakże HIV nadal jest istotnym źródłem zmian patologicznych w prawie wszystkich układach ciała, nie wyłączając sfery moczowo-płciowej [7].

Pomimo udowodnionej korelacji między wysoką częstością występowania nowotworów a nasileniem niedoboru odporności spowodowanego zakażeniem HIV, uogólnione procesy zakaźne są główną przyczyną śmierci osób zakażonych HIV [8, 9].

Niedobór odporności spowodowany przez ludzki wirus niedoboru odporności tworzy warunki wstępne dla rozwoju procesów zakaźnych i zapalnych o nietypowym obrazie klinicznym i szerokim zakresie możliwych patogenów [7]. Dla każdego wyraźnego niedoboru odporności charakteryzującego się mykobakteriozą, w tym gruźlicą. Możliwe są zmiany grzybicze i wirusowe. Jeśli chodzi o grzybice i mykobakterie w przypadku zakażenia HIV, problem ten jest tak naglący, że obecnie specjaliści od chorób zakaźnych opracowali jasne kryteria rozpoczęcia specyficznej profilaktyki i jej metodologii w zależności od ciężkości niedoboru odporności [1].

Klasyfikacja zakażeń HIV

Jedna z pierwszych klasyfikacji zakażeń HIV zalecana przez WHO (1988) uwzględniała 4 etapy choroby. Cała klasyfikacja późniejszego czasu faktycznie go modernizuje, zachowując główne punkty. Klasyfikacja ta wyróżnia etapy: 1) początkowe (ostre) zakażenie HIV, 2) uporczywe uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, 3) kompleks związany z AIDS - presja AIDS, 4) rozwinięcie AIDS.

W Federacji Rosyjskiej stosowana jest klasyfikacja zakażeń HIV zaproponowana przez V.I. Pokrovsky'ego. Jego pierwotna wersja została przyjęta w 1989 r., A po 11 latach (2001 r.) Opracowano nową wersję klasyfikacji. Zgodnie z nową klasyfikacją choroba spowodowana zakażeniem HIV konsekwentnie przechodzi przez 5 etapów:

Etap inkubacji (etap 1)

Od momentu zakażenia do objawów klinicznych ostrej infekcji i / lub wytwarzania przeciwciał (średnio od 3 tygodni do 3 miesięcy).

Etap głównych objawów (etap 2)

2 „A” jest bezobjawowe, gdy nie ma objawów klinicznych zakażenia HIV lub chorób oportunistycznych, a odpowiedzią na wprowadzenie HIV jest wytwarzanie przeciwciał.

2 „B” - ostre zakażenie HIV bez wtórnych chorób (różne objawy kliniczne, w większości podobne do objawów innych zakażeń).

2 „B” - ostre zakażenie HIV z chorobami wtórnymi (na tle przejściowego zmniejszenia liczby limfocytów CD4 +, rozwijają się choroby wtórne - dławica piersiowa, bakteryjne zapalenie płuc, kandydoza, opryszczka - z reguły są dobrze uleczalne). Czas trwania objawów klinicznych ostrego zakażenia HIV wynosi zwykle 2-3 tygodnie.

Etap utajony (etap 3)

Powolny postęp niedoboru odporności. Jedynym objawem klinicznym jest zwiększenie liczby węzłów chłonnych, które mogą być nieobecne. Czas trwania etapu ukrytego wynosi od 2 do 3 lat lub więcej, średnio 6–7 lat. Stopniowo zmniejsza się poziom limfocytów CD4 +.

Stopień wtórnych chorób (etap 4)

Replikacja HIV trwa nadal, prowadząc do śmierci limfocytów CD4 + i rozwoju wtórnych (oportunistycznych) chorób, chorób zakaźnych i / lub onkologicznych na tle niedoboru odporności. Objawy na tym etapie są odwracalne, to znaczy mogą przejść same lub w wyniku leczenia. W zależności od ciężkości chorób wtórnych wyróżnia się następujące podstacje:

Etap 4 „A” - charakteryzujący się zmianami bakteryjnymi, grzybiczymi i wirusowymi błon śluzowych i skóry, chorobami zapalnymi górnych dróg oddechowych.

4 „B” - cięższe i przedłużone zmiany skórne, mięsak Kaposiego, utrata masy ciała, uszkodzenie obwodowego układu nerwowego i narządów wewnętrznych, ale bez uogólnienia.

4 „B” - ciężkie, zagrażające życiu choroby oportunistyczne.

Etap terminalu (etap 5)

Bardzo silny niedobór odporności, postępujące, często nieuleczalne, nieodwracalne uszkodzenie narządów wewnętrznych.

Według autora nowa klasyfikacja w pełni odzwierciedla etapy klinicznego przebiegu zakażenia HIV, ponieważ stadia 2 „B” i 2 „C” (według klasyfikacji z 1989 r.) Różnią się jedynie nasileniem powiększenia węzłów chłonnych i nie różnią się pod względem wartości predykcyjnej i taktyki. zarządzanie sprawami [1].

Pozostaje wiele kontrowersyjnych, niejednoznacznie interpretowanych i warunkowych pod względem oceny klinicznej stadium choroby, definicji terminów „choroby związane z AIDS”, „Choroby wskaźnikowe AIDS”, „Etap AIDS”. Nadal nie ma ustalonego konsensusu w czasie i zatwierdzonego przez społeczność naukową. Na przykład, nie ma jedności w definicji warunków, które są uważane za fazę „AIDS” i „Pre-AIDS” lub „kompleks związany z AIDS”.

Jest oczywiste dla wszystkich, że poziom limfocytów CD4 + jest ważnym, kluczowym, ale nie absolutnym kryterium w określaniu stadium choroby spowodowanej zakażeniem HIV. Jednak ta umowa się kończy.

Na przykład, dzisiaj Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób Stanów Zjednoczonych (Centres for Disease Control and Prevention, CDC) aktywnie sprzeciwia się dodaniu nowych warunków związanych z HIV do definicji „AIDS”, ponieważ, według ekspertów Centrum, wskazane jest skupienie się na Obiektywnym kryterium jest liczba komórek T pomocniczych, a nie kryteria kliniczne, ponieważ wiele z tych stanów może wystąpić u osób niezakażonych HIV. W 1998 r. To samo Centrum zajęło diametralnie odmienne stanowisko, oferując rozszerzenie listy chorób związanych z AIDS. „Rozpoznanie AIDS jest uzasadnione, jeśli: co najmniej jeden z 23 stanów związanych z AIDS i poziom komórek CD4 + poniżej 200 / ml jest diagnozowany u osoby zakażonej HIV” [37]. Obecnie ten poziom komórek CD4 + jest jednym ze wskazań do rozpoczęcia etiotropowej terapii przeciwwirusowej, to znaczy jest daleki od końcowego niedoboru odporności i nie zawsze jest pesymistycznym rokowaniem. Więc wszyscy decydują o objawach klinicznych?

Opieka urologiczna dla pacjentów zakażonych HIV

W związku z gwałtownym wzrostem liczby osób zakażonych wirusem HIV pojawiło się pytanie o organizację jednosektorowej opieki medycznej dla tej szczególnej kategorii pacjentów. Ponadto problem ten dotyczy nie tylko lekarzy chorób zakaźnych bezpośrednio prowadzących terapię antyretrowirusową, ale także specjalistów z pokrewnych dziedzin. Tak więc, zgodnie z rozporządzeniem nr 404 moskiewskiego Departamentu Zdrowia z 28 czerwca 1996 r. „W sprawie dodatkowych środków mających na celu poprawę profilaktyki HIV w Moskwie”, Miejski Szpital Urologiczny nr 47 zapewnił specjalistyczną opiekę urologiczną pacjentom zakażonym HIV. zmiana profilu funkcji instytucji miejskiej na świadczenie opieki urologicznej pacjentom zakażonym HIV od 01.09.2012 przeniesiony do miejskiego szpitala klinicznego № 70.

Poważne zainteresowanie tym problemem w środowisku urologicznym pojawiło się dopiero w latach 2009–2010, kiedy populacja zakażona HIV wzrosła do tego stopnia, że ​​zaczęli regularnie ubiegać się o stacjonarną opiekę urologiczną, a ich dochód wynosił co najmniej 60–70 rocznie. Liczba ta wskazuje, że średnio za każdy rok leczony jest każdy lekarz kliniki, co najmniej 2 metody chirurgiczne, co najmniej 2 pacjentów zakażonych HIV. Jeśli wcześniej przybycie osoby zakażonej wirusem HIV było tak rzadkie, że określenie taktyki jego leczenia było zwykle oceniane przez konsultację z powiązanymi specjalistami, to ostatnio takie pytania są rozwiązywane na poziomie lekarza prowadzącego, kierownika działu i służby farmakologii klinicznej.

Jednocześnie sytuacja stała się możliwa, gdy pacjent zakażony HIV jest hospitalizowany z ważnych powodów w innej klinice urologicznej. Obecne prawodawstwo wymaga, aby wyspecjalizowane wydziały zapewniały wszystkim pacjentom pilną opiekę urologiczną, niezależnie od obecności chorób towarzyszących. Dlatego we współczesnych warunkach kwestię leczenia pacjenta zakażonego HIV można postawić przed każdym praktykującym urologiem.

Do tej pory autorzy zgromadzili wystarczająco duży materiał kliniczny na temat problemu chorób urologicznych na tle zakażenia HIV, liczącego 352 pacjentów, co pozwala na uogólnienia i wnioski.

Zapewnienie opieki urologicznej zakażonym HIV ma swoje własne cechy. Jeśli technika wykonywania interwencji chirurgicznych w tej kategorii pacjentów nie ulega znaczącym zmianom, wówczas składnik terapeutyczny zmienia się radykalnie. Niewielu praktykujących urologów jest w stanie jednoznacznie odpowiedzieć na pytania, jak zmienia się obraz kliniczny chorób urologicznych w zależności od ciężkości niedoboru odporności i jak wpływa na leczenie farmakologiczne, jakie są możliwe interakcje leków między lekami hamującymi HIV a używanymi lekami do leczenia chorób urologicznych itp.

W przypadku pracy praktycznej należy zwrócić uwagę na następujące kluczowe kwestie dotyczące pacjentów zakażonych HIV o dowolnym profilu (nie tylko urologicznym):

1. Zakażony HIV, niezależnie od stadium procesu zakaźnego i objawów klinicznych jest chory - nie ma nosiciela wirusa HIV.
2. Utajony etap zakażenia HIV nie jest analogią remisji: w tym etapie wirus mnoży się i stopniowo tłumi odporność do pewnego poziomu krytycznego, po osiągnięciu którego podczas naturalnego przebiegu choroby pacjent umiera z powodu chorób zakaźnych-zapalnych, rzadziej z powodu nowotworów z powodu nieodpowiedniej odpowiedzi immunologicznej, co nazywa się pomocami.

Terapia antyretrowirusowa znacznie spowalnia postęp choroby, ale nie jest w stanie zatrzymać jej rozwoju i wyleczyć pacjenta. Leki stosowane w terapii antyretrowirusowej mają stosunkowo wysoką toksyczność, często wątrobę lub szpik kostny, czasami, a czasami nawet kilkadziesiąt razy więcej niż toksyczność leków stosowanych w urologii. Choroby układu moczowo-płciowego nie są wskazaniem do przerwania terapii przeciwretrowirusowej, dlatego problem interakcji z lekami staje się pilny.

Ze względu na zmniejszoną reaktywność organizmu obraz kliniczny i przebieg chorób towarzyszących znacznie się różnią. Można zauważyć:

1. wyraźna tendencja do przedłużającego się przepływu o niskiej aktywności;
2. zwiększone ryzyko powikłań zakaźnych i zapalnych;
3. znaczenie rzadkich i nietypowych patogenów, które praktycznie nie występują u pacjentów z warunkowo normalną odpornością (na przykład ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek wywołane przez zielone paciorkowce lub gonococcus, kandydozę pęcherza moczowego, moczowód, a nawet miedniczkę nerkową, promienicę nerkową itp.);
4. niska zawartość informacji o ogólnie przyjętych kryteriach skuteczności terapii (na przykład osoba zakażona HIV może mieć niską gorączkę, zmiany we krwi i badania moczu w ciągu tygodni i miesięcy, a to często nie jest związane z jego zapaleniem gruczołu krokowego lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek).

Zakażony wirusem HIV, niezależnie od stadium procesu zakaźnego i objawów klinicznych, stanowi potencjalne zagrożenie dla innych osób, w tym personelu placówek służby zdrowia. Zagrożenie to jest tym pilniejsze, że zakażenie HIV nie może zostać wyleczone, a profilaktyka antynarkotykowa nie gwarantuje zapobiegania zakażeniom spowodowanym obrażeniami spowodowanymi przez skażony sprzęt, chociaż znacznie zmniejsza jego ryzyko.

HIV jest bardzo niestabilny w środowisku, wrażliwy na wszystkie środki dezynfekujące i odwrotnie, fenomenalnie stabilny w płynach biologicznych - krwi, limfie itp., Co w połączeniu z nieuleczalnością wywoływanej przez niego choroby stawia szczególne wymagania wobec środków dezynfekcyjnych i bezpieczeństwa. W przypadku obrażeń spowodowanych przez skażone instrumenty, najbardziej podstawowym wymogiem dla środków zapobiegawczych jest najkrótszy czas ich uruchomienia. Jeśli ryzyko zakażenia zostało uznane za wysokie i podjęto decyzję o zapobieganiu narkomanii, należy ją rozpocząć w pierwszym dniu od momentu ewentualnego kontaktu z HIV.

Aby zapewnić pacjentom zakażonym HIV odpowiednią opiekę w jednym przemyśle, klinika powinna dysponować personelem z doświadczeniem w zarządzaniu takimi pacjentami, odpowiednim zaopatrzeniem w leki (w szczególności zastępcza terapia immunologiczna, pomocnicze leki przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze) oraz możliwością konsultacji w nagłych wypadkach ze specjalistą chorób zakaźnych - specjalistą od HIV. Przy braku wszystkich powyższych możliwości możliwa jest tylko pomoc w nagłych wypadkach, głównie o małej objętości. W tej sytuacji niepraktyczne jest podejmowanie interwencji chirurgicznych na dużą skalę, zwłaszcza rekonstrukcyjnych - nawet przy bezbłędnej technice operacyjnej wyniki są często niezadowalające z powodu wysokiego ryzyka powikłań zakaźnych i zapalnych oraz ich oporności na leczenie farmakologiczne.

Analiza częstości występowania urologii u pacjentów zakażonych HIV

Statystyki za lata 2008–2010 badano, gdy rozpoczął się gwałtowny wzrost liczby tych pacjentów. W tym okresie 153 pacjentów zakażonych HIV z chorobami urologicznymi leczono w Państwowym Szpitalu Klinicznym nr 47.

Główną przyczyną leczenia pacjentów zakażonych wirusem HIV w ramach stacjonarnej opieki urologicznej jest ostra choroba zakaźna i zapalna narządów moczowych - 59,5% dochodów.

Jednocześnie częstość występowania ostrych zmian zapalnych nerek i męskich narządów płciowych jest prawie taka sama - odpowiednio 26,8% i 32,7%. Istotnym miejscem w strukturze zachorowalności urologicznej pacjentów zakażonych HIV jest kamica moczowa bez objawów klinicznych ostrego procesu zapalnego (kolka nerkowa), której częstość wynosiła 23,5% (ryc. 1).

Pomimo udowodnionego wzrostu częstości występowania nowotworów na tle niedoboru odporności, nowotwory układu moczowo-płciowego, zarówno łagodne, jak i złośliwe, są rzadkie u osób zakażonych HIV. Udział gruczolaka prostaty wynosi zaledwie 2,6% całkowitej liczby osób zakażonych HIV. Rak pęcherza i prostaty na tle zakażenia HIV reprezentują pojedyncze obserwacje. Niska częstość występowania nowotworów układu moczowego można wyjaśnić faktem, że większość pacjentów nie spełnia tej patologii, umierając na uogólnione procesy zakaźne lub przewlekłe zatrucie (wielu pacjentów kontynuowało przyjmowanie leków do czasu hospitalizacji) [1, 11].

Ważnym faktem jest to, że 92,2% pacjentów było hospitalizowanych z przyczyn awaryjnych z nagłą patologią urologiczną. W zaplanowany sposób tylko 12 osób było hospitalizowanych (7,8%). Wskazaniami do planowanej hospitalizacji były kamica moczowa, gruczolak stercza, wodonercze. Choroby te w pewnych warunkach (ostre zatrzymanie moczu, krwiomocz) mogą również powodować nagłą hospitalizację.

Biorąc pod uwagę duże znaczenie społeczne i niedostateczną wiedzę, wskazane jest bardziej szczegółowe omówienie chorób dolnych dróg moczowych i męskich narządów płciowych w kontekście zakażenia HIV.

Od 1996 r. Do maja 2011 r. Opieka urologiczna objęła 159 pacjentów zakażonych HIV cierpiących na choroby dolnych dróg moczowych i męskich narządów płciowych.

Rozkład urologicznych nozologii w badanej grupie pacjentów ma fundamentalne różnice w porównaniu z ogólną populacją pacjentów. W zakażonych HIV dominują ostre choroby zakaźne i zapalne narządów moszny, które stanowią 51% dochodu, czyli 2,15 razy więcej niż częstość występowania ostrego zapalenia gruczołu krokowego (23,7%). Według naszych danych za 2011 r. W populacji ogólnej częstość „pierwotnych”, czyli nieinwazyjnych interwencji, ostrego zapalenia gruczołu krokowego jest 2,7 razy większa niż częstość „pierwotnego” ostrego zapalenia najądrza i zapalenia śluzówki macicy łącznie. Można zatem zauważyć zidentyfikowaną skłonność osób zakażonych HIV do ostrych chorób zakaźnych i zapalnych moszny.

Wskazane jest również zwrócenie uwagi na stosunkowo niewielki udział ostrego zapalenia pęcherza moczowego w strukturze zachorowań na mocz w tle niedoboru odporności spowodowanego przez HIV.

Na rys. 2 pokazuje dynamikę liczby dochodów pacjentów zakażonych wirusem HIV według najbardziej istotnych nozologii urologicznych w tej kategorii pacjentów, co wyraźnie pokazuje wcześniej zauważone trendy. Wzrost liczby osób zakażonych HIV wymagających opieki urologicznej wynika głównie z ostrych chorób zakaźnych i zapalnych - odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia najądrza i zapalenia najądrza, w mniejszym stopniu zapalenia gruczołu krokowego.

Zatem głównym problemem w leczeniu pacjentów urologicznych ze współistniejącym zakażeniem HIV jest wyznaczenie odpowiedniej empirycznej terapii przeciwbakteryjnej i zapewnienie pilnej opieki chirurgicznej.

Dystrybucja pacjentów urologicznych przez zakażenie HIV

Dziś kwestia związku między stadium zakażenia HIV a osobliwościami przebiegu chorób urologicznych jest nadal dyskusyjna i wymaga dalszych badań. Zdaniem V. V. Pokrovsky'ego, czołowego rosyjskiego specjalisty w dziedzinie zakażenia HIV, „rozwój choroby u osób zakażonych HIV, nawet w ciężkiej postaci, nie oznacza, że ​​choroba ta jest w jakiś sposób związana z zakażeniem HIV i wskazuje na to. Jedynie dobrze zdefiniowane formy kliniczne bardzo ograniczonej grupy chorób... są wiarygodnymi oznakami zmniejszonej odporności spowodowanej zakażeniem HIV, a następnie tylko wtedy, gdy inne czynniki, które tłumią układ odpornościowy są wykluczone ”[1]. Te określone przez autora „pewne formy kliniczne” nazywa się „Zdecydowanie wskaźnikiem choroby AIDS”. Choroby urologiczne nie są ujęte w tej liście.

Jednak dla praktycznej pracy konieczne jest wiedzieć, że „Klasyfikacja kliniczna zakażenia HIV” zaproponowana przez V.I. Pokrovsky'ego (2001) odnosi się do „powtarzających się lub uporczywych uszkodzeń bakteryjnych narządów wewnętrznych bez rozpowszechniania” do etapu 4 „B” i jeśli istnieje uogólnienie na 4 „W”.

Nie obserwowaliśmy pacjentów urologicznych, którzy są w okresie inkubacji zakażenia HIV i ostrej fazy choroby. Większość pacjentów zakażonych HIV poszukujących stacjonarnej opieki urologicznej znajduje się w fazie bezobjawowej (etap 3) i stadium wtórnych objawów (4 „A” i 4 „B”) - 43,9%, 26,7%, 20,2% odpowiednio. Pacjenci terminalni z rozsianymi zmianami mikrobiologicznymi lub nowotworowymi spowodowanymi ciężkim niedoborem odporności (etapy 4 „B” i 5) rzadko zwracają uwagę urologa (odpowiednio 7,8% i 0,8% całkowitej liczby osób zakażonych HIV).

Zatem co najmniej 46,9% pacjentów zakażonych HIV, którzy ubiegali się o opiekę urologiczną, miało wyraźny, ale nieterminalny, nie-śmiertelny niedobór odporności (etapy 4 „A” i 4 „B”), które wpłynęły na przebieg chorób urologicznych, zwłaszcza chorób zakaźnych. zmiany zapalne układu moczowo-płciowego.

Skuteczność empirycznej terapii antybakteryjnej niespecyficznych chorób zakaźnych i zapalnych układu moczowo-płciowego u pacjentów zakażonych HIV

Niedobór odporności na HIV stwarza warunki wstępne dla rozwoju procesów zakaźno-zapalnych o nietypowym obrazie klinicznym i bardzo szerokim zakresie możliwych patogenów. Nadużywanie leków dożylnych odgrywa istotną rolę u znacznej części pacjentów, co stanowi oddzielny czynnik ryzyka zakażeń układu krwiotwórczego, w tym narządów układu moczowo-płciowego. Mykobakterie, w tym gruźlica, a także zmiany grzybicze i wirusowe są charakterystyczne dla każdego wyraźnego niedoboru odporności [1, 11].

Dlatego najbardziej podstawowym wymogiem dla empirycznego schematu antybakteryjnego jest szerokie spektrum działania. Ponadto, jeśli pacjent nie przyjmował leków przeciwbakteryjnych przez długi czas, nie poddawał się zabiegom chirurgicznym i inwazyjnym metodom badawczym, obecność mikroflory opornej na leczenie jest mało prawdopodobna.

Kwestie empirycznej terapii chorób zakaźnych i zapalnych narządów układu moczowo-płciowego na tle zakażenia HIV do dziś pozostają w dużej mierze dyskusyjne [11–13]. Brak dokumentacji regulacyjnej, jak również wspólna opinia środowiska naukowego w tej kwestii doprowadziły do ​​niekontrolowanego stosowania szerokiej gamy środków przeciwbakteryjnych. W rezultacie mamy teraz dane dotyczące prawie wszystkich grup farmakologicznych leków przeciwbakteryjnych, które można stosować do leczenia niespecyficznych chorób zakaźnych i zapalnych u pacjentów zakażonych HIV.

Przeprowadzono retrospektywną analizę skuteczności różnych podawanych empirycznie leków przeciwbakteryjnych w leczeniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, ostrego zapalenia gruczołu krokowego i ostrego zapalenia najądrza oraz zapalenia najądrza i jądra w tle zakażenia HIV.

Kryterium włączenia do analizy był fakt ustalenia diagnozy jednej z powyższych chorób u pacjenta, który udokumentował współistniejące zakażenie HIV.

Kryteriami wykluczającymi w badaniu były współistniejące choroby zakaźne i zapalne o innej lokalizacji wymagające leczenia przeciwbakteryjnego, a także poważne zmiany ropopochodne, które są wskazaniami do natychmiastowego chirurgicznego usunięcia narządu.

W okresie od czerwca 1996 r. Do maja 2012 r. 212 pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek zareagowało na HIV w tle zakażenia HIV, 28 pacjentów z zapaleniem gruczołu krokowego i 54 mężczyzn cierpiących na ostre zapalenie najądrza lub zapalenie najądrza i jądra.

Lek uważano za skuteczny, jeżeli w kontekście jego stosowania możliwe było stłumienie aktywności procesu zakaźnego i zapalnego i osiągnięcie wyleczenia (wycofanie diagnozy) w przypadku ostrej choroby lub remisji w przypadku choroby przewlekłej.

Wyniki

W empirycznej antybakteryjnej terapii odmiedniczkowego zapalenia nerek na tle zakażenia HIV najwyższą skuteczność wykazywały leki przeciwbakteryjne rezerwy - karbapenemy i cefalosporyny przeciw zaostrzeniu cefalosporyn - odpowiednio 81,8% i 76,5% (ryc. 3). Spośród niezarezerwowanych środków przeciwbakteryjnych fluorochinolony (70,7%) i skojarzony schemat leczenia, w tym trzeciorzędowa cefalosporyna nieinwirusowa i aminoglikozyd (69,4%), wykazały praktycznie taką samą skuteczność. W monoterapii aminopenicylinami chronionymi inhibitorami dodatnią dynamikę obserwowano tylko u 61,9% pacjentów. Wyniki oddzielnego stosowania cefalosporyn III generacji bez aminememinemii i aminoglikozydów II-III generacji są jeszcze gorsze - odpowiednio 47,8% i 41,7%.

W leczeniu ostrego zapalenia gruczołu krokowego przeciwko zakażeniu HIV skuteczność środków przeciwbakteryjnych jest na ogół taka sama - 100% w karbapenemach, 83,3% w przeciwcukrowych cefalosporynach, 80% w schemacie skojarzonym obejmującym trzeciorzędową cefalosporynę nieinfekcyjną i aminoglikozyd, 71,4% w fluorochinolonach, 66,7% aminoglikozydów w trybie monoterapii, 50% w nie-anty-ropnych cefalosporynach trzeciej generacji i 33,3% w aminoglikozydach II-III generacji (ryc. 4).

Oceniając wyniki leczenia ostrych chorób zakaźnych i zapalnych narządów moszny na tle zakażenia HIV, ogólna skuteczność terapii lekowej nie przekracza 75%, nawet przy początkowej recepcie rezerwowych antybiotyków karbapenemów (ryc. 5). Cefalosporyny przeciw zaostrzeniom są praktycznie równie skuteczne dla fluorochinolonów i aminopenicylin chronionych inhibitorami (odpowiednio 68,8%, 70%, 66,7%). Stosowanie środków przeciwbakteryjnych innych grup prowadzi do pozytywnego trendu w jeszcze mniejszym odsetku przypadków - 45,5% przy jednoczesnym stosowaniu cefalosporyn nie antyseptycznych trzeciej generacji i aminoglikozydów, odpowiednio 37,5% i 50%, z oddzielną receptą wyżej wymienionych antybiotyków.

Wniosek

Analiza wyników leczenia niespecyficznych chorób zakaźnych i zapalnych narządów układu moczowo-płciowego na tle zakażenia HIV ogólnie potwierdza wcześniej przedstawione założenia dotyczące konieczności przepisywania środków przeciwbakteryjnych o jak najszerszym spektrum działania. Obserwowane pojedyncze niepowodzenia w początkowym użyciu karbapenemów i cefalosporyn przeciw pseudomukom są najprawdopodobniej związane z infekcją enterokokową. Jednak powszechne stosowanie tych środków przeciwbakteryjnych nie jest wskazane ze względów epidemiologicznych, ze względu na konieczność zapobiegania selekcji szpitalnych wieloopornych szczepów patogenów [3]. Niedopuszczalnie niska skuteczność leków anty-ujemnych (nie gasnące ropne cefalosporyny, a zwłaszcza aminoglikozydy) sugeruje również częste zakażenia gram-dodatnie.

Wśród leków nie rezerwowych fluorochinolony i kombinacja nieantagonistycznych cefalosporyn przeczyszczających z aminoglikozydami wykazały zadowalający efekt. W obu przypadkach, pomimo wyraźnej orientacji anty-ujemnej, istnieje klinicznie istotna aktywność przeciwko Gram-dodatniej florze - gronkowcowi w fluorochinolonach, paciorkowcach i, w mniejszym stopniu, gronkowcowi w połączonym schemacie obejmującym cefalosporynę i aminoglikozyd (w tym ostatnim przypadku występuje efekt synergistyczny między tymi dwoma lekami) 14].

Brak wyraźnych zalet fluorochinolonów w stosunku do beta-laktamów sugeruje niewielki udział patogenów wewnątrzkomórkowych w strukturze nagłej zachorowalności na urologię na tle zakażenia HIV.

Teoretycznie nawet bardziej skuteczną kombinacją powinno być równoczesne podawanie aminopenicylin i aminoglikozydów chronionych inhibitorami, zwłaszcza amikacyny. Tutaj w spektrum prawie wszystkich pozaszpitalnych flory, zarówno gram-dodatnich jak i gram-ujemnych. Jednak naszym zdaniem podstawowa wartość aminopenicylin chronionych inhibitorami w klinice urologicznej polega na ich wysokiej aktywności przeciwko enterokokom, które czasami działają jako czynnik sprawczy nadkażenia, zwłaszcza u pacjentów ciężkich i skomplikowanych. Dlatego wskazane jest powstrzymanie się od powszechnego stosowania aminopenicylin chronionych inhibitorami do leczenia chorób zakaźnych i zapalnych narządów układu moczowo-płciowego.

Literatura

1. Pokrovsky V. V., Yurin O. G., Belyaeva V. V. Diagnostyka kliniczna i leczenie zakażenia HIV. M.: GEOTAR-Medicine, 2000. 489 p.
2. Onishchenko, G. G. Epidemia zakażenia HIV na obecnym etapie i główne zadania przeciwdziałania jego rozprzestrzenianiu się / Postępowanie III Ros. naukowo-praktyczny. conf. na zakażenie HIV i pozajelitowe zapalenie wątroby. Suzdal, 2003. str. 2–5.
3. Pokrovsky V.V. Obecna sytuacja dotycząca zakażenia HIV w Federacji Rosyjskiej / Materiały prezentacyjne podczas przesłuchań w Izbie Publicznej Federacji Rosyjskiej w dniu 30 marca 2012 r. [Zasób elektroniczny]. URL: http://www.oprf.ru/files/dok2012/pokrovskiy30032012.pps.
4. Abashina V. L., Khomichuk T. F., Grebenkova L. K., Evdokimova L. P., Smirnova N. R., Semejkina L. M. Epidemiologiczne aspekty zakażenia HIV // Zdrowie. Ekologia medyczna. Science 1–2 (41–42). 2010. P. 114–116.
5. Pomoc Zakażenie HIV w Federacji Rosyjskiej w 2011 r. Federalne Centrum Naukowo-Metodyczne Zapobiegania i Kontroli AIDS, 2011. [Zasób elektroniczny]. URL: http://www.hivrussia.ru/stat/2011.shtml.
6. Krótki opis bieżącego i / lub planowanego programu celu budżetowego w części dotyczącej okresu sprawozdawczego: Federalny Program Celowy „Zapobieganie i kontrola istotnych społecznie chorób (2007–2011)”: Załącznik nr 4 do sprawozdania z wyników i głównych działań Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji 2008 i na okres do 2010 roku. [Zasób elektroniczny]. URL: http://www.minzdravsoc.ru/ministry/budget.
7. Lee L.K., Dinneen M.D., Ahmad S. Urolog i pacjent zostali zakażeni ludzkim zespołem niedoboru odporności // BJU Int. 2001; 88: 500–510.
8. Francum B. S., Savdie E. HIV i choroba nerek / wyd. G. Stewart. Zarządzanie HIV. 1997. Str. 94.
9. UNAIDS / WHO. Raport o globalnej epidemii HIV / AIDS. Genewa, 1994. 53 str.
10. Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób. Wytyczne z 1998 r. Dotyczące leczenia chorób przenoszonych drogą płciową. 1998; 47: 1–116.
11. Marin B., Thiebaut R., Bucher H.C. i in. Nie-AIDS określające zgony i niedobory odporności w dobie skojarzonej terapii przeciwretrowirusowej // Pomoce. 2009; 23: 1743.
12. Breyer, B.N., van Den Eeden, S.K., Horberg, M.A., Eisenberg, L.L., Deng, D.Y., Smith, J.F., Shindel, A.W., Ur. T. Symptomy // The Journal of Urology. 2011. Vol. 185, 1710-1715.
13. Wyatt M. Ch., Morgello S., Katz-Malamed R., Wei C., Klotman M. E., Klotman P. E., Dagati V. D. Widmo choroby nerek // Kidney International. 2009, 75, 428–434.
14. Praktyczny przewodnik po chemioterapii przeciwinfekcyjnej / wyd. L. S. Strachunsky, Yu B. Belousov, S. N. Kozlova, Smolensk: MAKMAKS, 2007. 464 p.

S.K. Yarovoy 1, MD
M.V. Stranadko

FSBI Research Institute of Urology, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Streszczenie. W artykule przedstawiono wyniki wielowymiarowej retrospektywnej analizy zaopatrzenia w mocz i ochronę środowiska dla 352 pacjentów w okresie 1996-2012. Został przeanalizowany i poddany analizie. Nieswoiste zakaźne choroby przeciwzapalne układu moczowo-płciowego przeciwko HIV.