Instytut Urologii Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych chorób zarówno ambulatoryjnych, jak i szpitalnych. Zgodnie z lokalizacją są one przekazywane do zakażeń górnych i dolnych dróg moczowych oraz infekcji męskich narządów płciowych, zgodnie z charakterem kursu - do nieskomplikowanego i skomplikowanego (patrz schemat).
Zakaźne i zapalne choroby męskich narządów płciowych (zapalenie najądrza, zapalenie jąder, zapalenie gruczołu krokowego) są powszechnie przypisywane skomplikowanym infekcjom ze względu na złożoność struktury anatomicznej męskiego ciała i pod wieloma względami niejednoznaczność i złożoność patogenezy tych chorób.
Znaczenie izolowania skomplikowanych i niepowikłanych zakażeń jest zdeterminowane przez znaczącą różnicę w ich etiologii, a zatem przez różne podejścia do leczenia.
Nieskomplikowane infekcje dróg moczowych występują częściej w praktyce ambulatoryjnej i nie ma szczególnych problemów z ich leczeniem. Obejmują one ostre pierwotne zapalenie pęcherza moczowego, ostre wznoszące się odmiedniczkowe zapalenie nerek bez zakłócania przepływu moczu u kobiet.
Powikłane zakażenia powodują poważne powikłania ropno-septyczne, bakteriurię, posocznicę. Powikłane zakażenia obejmują zakażenia szpitalne wywołane przez wielooporne szczepy mikroorganizmów.
W niniejszej publikacji omówimy jedynie skomplikowane infekcje dróg moczowych (OIMP), nie omawiając kwestii zakażeń męskiego układu rozrodczego.
OIMP występuje u pacjentów z różnych grup [1].
Ani wiek pacjenta, ani jego płeć nie są objęte definicją terminu OIMP. Obecnie powszechne jest dzielenie pacjentów z OIMP na dwie grupy w zależności od prognozy nasilenia choroby:

• pacjenci, u których czynniki ryzyka rozwoju OIMP mogą zostać wyeliminowane podczas procesu leczenia (na przykład usunięcie kamieni, cewnika cewkowego itp.);

• pacjenci, u których tych czynników nie można całkowicie wyeliminować (na przykład pęcherza neurogennego, pewnych nieprawidłowości w rozwoju nerek, stałego cewnika, fragmentów kamieni).

Istnieje również wiele innych prób dystrybucji OIMP, na przykład z przyczyn ich wystąpienia [2] (Tabela 1).
W celu właściwego leczenia OIMP konieczne jest przedstawienie ich etiologii.
Jeśli w etiologii niepowikłanych zakażeń układu moczowo-płciowego od patogenów przeważają kultury Escherichia coli, zajmujące do 80–90%, to w przypadku powikłanych zakażeń odsetek Escherichia coli znacznie się zmniejsza. Jednocześnie zwiększa się zawartość innych członków rodziny Enterobacteriacea: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. i Pseudomonas aeruginosa (Tabela 2).
Strukturę skomplikowanych zakażeń w naszym szpitalu przedstawiono w tabeli. 3
Należy zauważyć, że obecnie skomplikowane infekcje rzadko są spowodowane jednym rodzajem mikroorganizmu. Wszędzie, zwłaszcza w dużych szpitalach, powszechne są skojarzenia dwóch lub trzech mikroorganizmów, zarówno gram-ujemnych, jak i gram-dodatnich, o różnej wrażliwości na leki przeciwbakteryjne. Spektrum patogenów zmienia się w czasie i różni się w zależności od szpitala.
Gdy bakteriurię OIMP uważa się za wiarygodną dla następujących wartości: u kobiet ponad 10 5 CFU / ml, u mężczyzn ponad 10 4 CFU / ml; przy zbieraniu moczu bezpośrednio z pęcherza moczowego - 10 4 CFU / ml. Aby potwierdzić diagnozę u pacjentów z chorobą bezobjawową, konieczne jest wykonanie dwukrotnego posiewu moczu w odstępach co najmniej 24 h. Jeśli wykryje się ponad 10 5 CFU / ml tego samego mikroorganizmu, można potwierdzić diagnozę zakażenia dróg moczowych. Pyuria jest uważana za wiarygodną, ​​jeśli w osadzie pojedynczej porcji odwirowanego moczu lub w 1 mm3 nieodwirowanego moczu znajduje się więcej niż 10 leukocytów.
Objawy kliniczne. OIMP może objawiać się klinicznie następującymi objawami: dyzurią, nieodpartą chęcią oddania moczu, częstym oddawaniem moczu, bólem w okolicy lędźwiowej, napięciem w kącie nadkręgowym, bólem nad macicą, gorączką i może wystąpić bez niego. Objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane: od ciężkiego odmiedniczkowego zapalenia nerek z zagrożeniem urosepsą do zakażenia związanego z cewnikiem w okresie pooperacyjnym, którego objawy kliniczne ustępują samoistnie po usunięciu cewnika. Konieczne jest rozróżnienie objawów wywołanych przez choroby męskich narządów płciowych o niezakaźnej genezie, takich jak łagodny rozrost gruczołu krokowego, stan po operacji przezcewkowej elektroresekcji gruczołu krokowego, od objawów OIMP. Cukrzyca, niewydolność nerek dość często towarzyszą objawom OIMP.
Znaczące trudności stanowią leczenie OIMP związane z kamieniami. W takich przypadkach E. coli i enterokoki są rzadkie. Proteas, ropne Pseudomonas i inni producenci ureazo (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum itp.) Są wysiewani częściej niż inni. Ureaza jest enzymem rozkładającym mocznik na dwutlenek węgla i amoniak. W rezultacie amoniak w wysokich stężeniach działa na warstwę glycaminoglikanów urothelii, co prowadzi do zwiększonej adhezji bakteryjnej i tworzenia kryształów struwitu [18]. Wszystko to prowadzi do powstawania kamieni w nerkach i wkładania cewników.
Inna sytuacja ma miejsce w przypadku koagulazo-ujemnych gronkowców i paciorkowców z grupy innej niż D. W pewnych warunkach, takich jak obecność ciała obcego, kamienia, drobnoustroje te mogą wykazywać właściwości patogenne, chociaż według niektórych autorów udział gronkowcowych IMP stanowi 0–11% [8].
W leczeniu OIMP związanego z cewnikiem, biofilmy utworzone na powierzchni cewników powinny mieć duże znaczenie. Udowodniono, że w takich przypadkach terapia antybiotykowa jest skuteczna tylko we wczesnych stadiach zakażenia. Niektóre antybiotyki (na przykład fluorochinolony i makrolidy) mogą lepiej przenikać przez ścianę biofilmu niż inne [8].

Leczenie
Główne zasady leczenia zależą od ciężkości choroby. Odpowiednia terapia antybiotykowa i eliminacja patologii układu moczowego leżą u podstaw leczenia ostrych zakażeń układu oddechowego. Leczenie pacjentów z OIMP przeprowadza się najczęściej w szpitalu, szczególnie w ciężkich przypadkach.
Empiryczna antybiotykoterapia OIMP wymaga wiedzy na temat częstości występowania potencjalnych patogenów, ich odporności na leki, ciężkości patologii dróg moczowych leżących u podłoża choroby oraz stanu czynnościowego nerek. Niestety, bakteriemia jest wykrywana wystarczająco późno, aby wpłynąć na wybór rozpoczęcia leczenia, jednak przy wyborze terapii empirycznej należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia bakteriemii. Znaczenie prognostyczne, ciężkość towarzyszących patologii i patologii układu moczowego, która leży u podstaw rozwoju choroby, odgrywają ważną rolę.
W leczeniu OIMP podjęto wiele prób zastosowania różnych schematów leczenia przeciwbakteryjnego. Niestety, dla powszechnego wykorzystania uzyskanych danych istnieje teraz wiele czynników ograniczających:

• istniejące cechy populacji pacjentów są niedoskonałe;

• często niedostateczna ocena ciężkości choroby;

• nie zawsze właściwe jest ustalenie, czy patogen należy do flory pozaszpitalnej i szpitalnej;

• patologia urologiczna rzadko jest brana pod uwagę.

Stosowanie jakichkolwiek antybiotyków, zwłaszcza w przypadku empirycznego przepisania, u pacjentów z OIMP narażonych na nawracające zakażenie prowadzi do wzrostu opornych szczepów, dlatego konieczne jest kontynuowanie leczenia etiotropowego jak najszybciej po otrzymaniu posiewu moczu, które należy podjąć przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością nerek konieczne jest również skorygowanie dawek stosowanych leków.
W realizacji terapii empirycznej preparaty fluorochinolonowe z przeważającym wydzielaniem nerkowym są lekami pierwszego rzutu. Są one również zalecane ze względu na ich szerokie spektrum działania, w tym prawie wszystkie podejrzane patogeny OIMP, a także ze względu na ich wysokie stężenie w moczu i tkankach układu moczowo-płciowego. Obecność dwóch postaci dawkowania do podawania doustnego i pozajelitowego jest bardzo ważna w fluorochinolonach.
Alternatywnymi lekami są aminopenicyliny w połączeniu z inhibitorami b-laktamazy, cefalosporyny II - III - IV pokolenia, aminoglikozydy w przypadku podawania pozajelitowego.
Należy pamiętać, że aminopenicyliny, takie jak ampicylina, amoksycylina, nie są wystarczająco aktywne przeciwko głównym patogenom OIMP, w tym E. coli. Według Blondeau i wsp. Ujawniono, że obecnie w oporności na E. coli na pierwszą generację cefalosporyn, trimetoprim / sulfametoksazol i ampicylina osiągają od 15% do 41% [8]. Dlatego zaleca się stosowanie leków złożonych (amoksycylina / klawulanian).
W większości krajów patogen taki jak E. coli jest odporny na lek „ko-trimoksazol”. W USA poziom jego oporności sięga 18% (w Rosji - 18,4% [9]. Dlatego nie zaleca się włączania tego leku do schematu leczenia początkowego dla OIMP.
Lek „trometamol Fosfomycyna” z klasy fosfonianów również nie powinien być włączony do schematu leczenia początkowego OIMP. Obecnie istnieją dowody, że jest skuteczny tylko w przypadku ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet. Używa pojedynczej pojedynczej dawki.
W przypadku nieskuteczności terapii empirycznej lub w przypadku rozpoczęcia leczenia w przypadku ciężkiej infekcji konieczne jest włączenie antybiotyków o przedłużonym spektrum działania, w tym antybiotyków anty-pseudomonas - acyloaminopenicyliny (piperacyliny) + inhibitora b-laktamazy, fluorochinolonu (jeśli nie były stosowane w terapii początkowej), cefalosporyny III - IV generacja, karbapenem (głównie z aminoglikozydem).
W przypadku ciężkiej choroby (jak również pacjentów hospitalizowanych) antybiotyki przepisuje się pozajelitowo. Kilka dni po rozpoczęciu leczenia empirycznego i rozpoczęciu poprawy klinicznej pacjent zostaje przeniesiony na leki doustne. W większości przypadków terapia może się zmienić, gdy uzyskuje się wyniki posiewu moczu.
W leczeniu OIMP związanego z kamieniem niezbędnym warunkiem, wraz z usuwaniem kamienia, jest odpowiednia terapia przeciwdrobnoustrojowa, ponieważ w obecności jądra kamienia lub miejsca zakażenia kamień rośnie dalej. Likwidacja patogenu zatrzymuje wzrost kamieni struwitowych. Jeśli niemożliwe jest całkowite usunięcie kamienia, konieczna jest długotrwała antybiotykoterapia.
Według najnowszych danych, w przypadku bezobjawowej bakteriurii, zarówno w przypadku nietrwałego cewnikowania (krócej niż 30 dni), jak i przez dłuższy czas, nie należy przeprowadzać terapii przeciwbakteryjnej, aby zapobiec występowaniu szczepów opornych. W przypadku krótkiego okresu cewnikowania antybiotyki wydłużają czas bakteriurii, ale nie zmniejszają częstości powikłań. W przypadku ujawnienia OIMP związanego z cewnikiem, antybiotyk jest traktowany w możliwie najwęższym spektrum działania, ale obejmuje izolowany szczep patogenny (zgodnie z hodowlą moczu).

[UTI] Skomplikowane zakażenia dróg moczowych (EAU)

Strony 1

# 1 2014-11-21 08:13:20

[UTI] Skomplikowane zakażenia dróg moczowych (EAU)

Skomplikowane infekcje dróg moczowych spowodowane zaburzeniami urologicznymi (EAU)

Zalecenia EAU oparte są na medycynie opartej na dowodach. Podczas tworzenia rekomendacji EAU wykorzystano dane z metaanaliz umieszczonych w bazie danych Pubmed, wspomniane badania zostały sklasyfikowane według poziomów dowodów danych. Głównym celem zaleceń nie jest sztywne i jednoznaczne wskazanie metod leczenia i diagnozy, ale zapewnienie dostępnych nowoczesnych punktów widzenia w sprawie najbardziej akceptowalnych metod postępowania z pacjentami z zaburzeniami urologicznymi.

Poziomy dowodów i stopień zalecenia

W niniejszych zaleceniach Europejskiego Stowarzyszenia Urologii wspomniane badania są klasyfikowane według poziomów dowodów danych, a każde oparte na nich zalecenie jest przypisane do odpowiedniego stopnia (Tabele 1 i 2).

Podsumowanie i zalecenia

Skomplikowana infekcja dróg moczowych (ZUM) to infekcja, która występuje na tle strukturalnego lub funkcjonalnego upośledzenia IMP lub na tle chorób współistniejących, które wpływają na mechanizmy ochronne mikroorganizmu i zwiększają ryzyko infekcji lub niepowodzenia leczenia.

Skomplikowane ZUM mogą być spowodowane przez wiele różnych mikroorganizmów. Widmo to jest znacznie szersze niż w przypadku niepowikłanych zakażeń układu moczowego i istnieje większe prawdopodobieństwo, że patogeny będą odporne na antybiotyki, zwłaszcza w przypadku powikłań ZUM związanych z leczeniem.

Wiodącymi patogenami komplikowanymi przez ZUM są enterobakterie, wśród których E. coli (E. coli) zajmuje 1. miejsce. Jednakże gram-ujemne bakterie niefermentujące (na przykład Pseudomonas aeruginosa) i ziarniaki Gram-dodatnie (na przykład gronkowce i enterokoki) mogą również odgrywać ważną rolę w rozwoju tych zakażeń, w zależności od towarzyszących warunków.

Taktyka leczenia skomplikowanych ZUM zależy od ciężkości choroby. Leczenie składa się z 3 głównych obszarów: eliminacji zaburzeń urologicznych, terapii przeciwdrobnoustrojowej i, jeśli to konieczne, terapii wspomagającej.

Pacjenci ze skomplikowanymi ZUM często wymagają hospitalizacji. Aby uniknąć pojawienia się szczepów opornych, terapię należy w miarę możliwości przeprowadzić na podstawie wyników posiewu moczu. Jeśli konieczne jest przeprowadzenie terapii empirycznej, spektrum aktywności wybranego antybiotyku powinno obejmować najbardziej prawdopodobne patogeny (stopień A). Zalecane leki to: chlorochlorony z pierwotnym wydalaniem nerki, aminopenicyliny chronione inhibitorami, cefalosporyny z grupy 2 lub 3a lub, jeśli to konieczne, leczenie pozajelitowe, aminoglikozydy (poziom wiarygodności 1b, stopień B).

Jeśli rozpoczęcie leczenia jest nieskuteczne lub w przypadku klinicznie ciężkiego zakażenia, należy wybrać antybiotyk o szerszym spektrum, który będzie również aktywny w stosunku do Pseudomonas spp. (poziom wiarygodności 1b, klasa B), na przykład: fluorochinolon (jeśli nie jest stosowany w terapii początkowej), acyloaminopenicylina chroniona przez inhibitory (piperacylina), grupa cefalosporyny 3b lub karbapenem z / bez aminoglikozydu (poziom wiarygodności 1b, stopień B). Czas trwania leczenia wynosi zazwyczaj 7-14 dni (poziom dowodów 1b, stopień zalecenia A), ale czasami można go zwiększyć do 21 dni (poziom dowodów 1b, stopień zalecenia A).

Osiągnięcie całkowitego wyleczenia bez nawrotu zakażenia zwykle nie jest możliwe, dopóki czynniki predysponujące nie zostaną całkowicie wyeliminowane. Hodowlę moczu należy wykonywać 5–9 dni po zakończeniu terapii, a następnie kolejne 4–6 tygodni (zalecenia klasy B).

Definicje i klasyfikacja

Skomplikowane ZUM to zakażenie występujące na tle strukturalnych lub funkcjonalnych zaburzeń IMP lub na tle chorób współistniejących, które zwiększają ryzyko infekcji lub niepowodzenia leczenia [1-3]. W diagnostyce skomplikowanych ZUM obowiązkowe są 2 kryteria: pozytywny wynik posiewu moczu i obecność jednego lub więcej czynników wymienionych w tabeli. 1. Pacjenci ze skomplikowanymi ZUM są bardzo zróżnicowaną grupą. Jednakże ani wiek, ani płeć pacjenta per se nie są uwzględnione w definicji skomplikowanego ZUM.

Z punktu widzenia rokowania i wyników badań klinicznych wskazane jest podzielenie wszystkich pacjentów ze skomplikowanym ZUM, spowodowanych zaburzeniami urologicznymi w co najmniej 2 grupach [4]:
1) Pacjenci, których czynniki komplikujące można wyeliminować przez odpowiednie leczenie (na przykład usunięcie kamieni moczowych, usunięcie stałego cewnika).
2) Pacjenci, u których niemożliwe jest całkowite wyeliminowanie czynników komplikujących (np. Obowiązkowy stały cewnik, pozostałości kamieni po leczeniu lub pęcherz neurogenny).

Tabela 1. Czynniki powodujące skomplikowane ZUM

Obecność stałego cewnika lub stentu (cewki moczowej, moczowodu, nerki) lub okresowego cewnikowania pęcherza moczowego

Objętość resztkowego moczu> 100 ml

Uropatia obturacyjna o dowolnej etiologii, na przykład niedrożność podścieliska (w tym pęcherz neurogenny), kamienie i guzy

Torbielowy refluks moczowodu lub inne zaburzenia czynnościowe

Operacja rekonstrukcyjna na IMP przy użyciu segmentu jelita krętego lub tworzenia przewodu

Chemiczne lub radiacyjne uszkodzenie nabłonka moczowodu

Około i pooperacyjne ZUM

Niewydolność nerek i przeszczep nerki, cukrzyca i niedobór odporności

Skomplikowane ZUM nie zawsze objawiają się objawami klinicznymi (bolesne oddawanie moczu, nagłe parcie na mocz, częste oddawanie moczu, ból w okolicy lędźwiowej, tkliwość w badaniu kątów żebrowo-kręgowych, ból w okolicy nadłonowej i gorączka).

Obraz kliniczny skomplikowanych ZUM może różnić się od ciężkiego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek z zagrożeniem urosepsą do pooperacyjnego CAHIMVP, które można rozwiązać niezależnie po usunięciu cewnika. Należy również pamiętać, że objawy, zwłaszcza objawy dolnych partii IMP, mogą być spowodowane nie tylko przez ZUM, ale także przez inne zaburzenia urologiczne, takie jak łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH), przezcewkowa resekcja (RUR) trzustki itp..

Oprócz zaburzeń urologicznych pacjenci z powikłanym ZUM są często powiązani z chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca (10%) i niewydolność nerek, które mogą być również związane z zaburzeniami urologicznymi [5].

Kultura moczu

W przypadkach powikłanego ZUM znaczące bakteriurie w badaniu SPM uważa się za wykrywające uropatogen w stężeniu> 10 5 CFU / ml i> 10 4 CFU / ml odpowiednio u kobiet i mężczyzn [1, 2].

Podczas badania próbki moczu pobranej za pomocą cewnika,> 10 4 CFU / ml uważa się za znaczącą bakteriurię.

U pacjentów bez objawów klinicznych wykrycie 2 kolejno (z przerwą co najmniej 24 godzin) moczu tego samego patogenu w stężeniu> 10 5 CFU / ml jest uważane za znaczące.

Wykrycie> 10 leukocytów w polu widzenia pod mikroskopem o wysokiej rozdzielczości (x 400) przy użyciu zawieszonego osadu odwirowanego moczu lub> 10 leukocytów w 1 μl nieodwirowanego moczu uważa się za pirurię. W normalnej praktyce klinicznej możliwe jest również przeprowadzenie analizy moczu za pomocą pasków testowych, w tym testu do oznaczania esterazy leukocytów, hemoglobiny i azotynów.

Spektrum patogenów i oporność na antybiotyki

Skomplikowane ZUM (zarówno nabyte w społeczności, jak i NIMVP) charakteryzują się tendencją do izolowania szerokiego zakresu patogenów o wysokiej częstości występowania szczepów opornych na antybiotyki i częstym niepowodzeniu leczenia w przypadkach, w których nie można wyeliminować towarzyszących zaburzeń urologicznych. Jednak samo wykrycie opornego szczepu nie jest wystarczającym powodem do postawienia diagnozy skomplikowanego ZUM. Ta diagnoza wymaga również anatomicznego lub funkcjonalnego upośledzenia IMP lub powiązanych chorób, które predysponują do rozwoju ZUM.

Skomplikowane ZUM mogą być spowodowane przez wiele różnych mikroorganizmów. Widmo to jest znacznie szersze niż w przypadku niepowikłanych zakażeń układu moczowego i istnieje większe prawdopodobieństwo, że patogeny będą odporne na antybiotyki (zwłaszcza w przypadku powikłań ZUM związanych z leczeniem). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. a enterokoki są najczęstszymi patogenami izolowanymi od pacjentów ze skomplikowanym ZUM. Dominującymi patogenami są przedstawiciele rodziny Enterobacteriaceae (60–75%) [6–8], wśród których E. coli zajmuje główne miejsce w częstotliwości, zwłaszcza w pierwszym epizodzie ZUM. Spektrum patogenów komplikowanych przez ZUM może się różnić i różnić się w różnych instytucjach medycznych.

Powikłane zakażenia dróg moczowych u pacjentów z kamicą moczową

W podgrupie powikłanych ZUM związanych z kamieniami moczowymi E. coli i enterokoki odgrywają mniej istotną rolę etiologiczną. Proteus spp. i Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp. Przeważają wśród mikroorganizmów wytwarzających ureazę. i Corynebacterium urealyticum, jednak Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. a gronkowiec może także w pewnym stopniu wytwarzać ureazę.

U pacjentów z kamieniami koralowymi w 88% przypadków w momencie rozpoznania występują ZUM, z czego 82% to patogeny wytwarzające mikroorganizmy ureazy [10]. Enzym ureaza rozszczepia mocznik na dwutlenek węgla i amoniak. Zwiększona zawartość amoniaku w moczu niszczy ochronną warstwę glikozaminoglikanu, co z kolei sprzyja adhezji bakterii [11] i zwiększa tworzenie kryształów struwitu. Kryształy te tworzą kamienie moczowe i osady na cewnikach moczowych [12].

Patogenne właściwości gronkowców koagulazo-ujemnych i paciorkowców nie należących do grupy D pozostają kontrowersyjne [13, 14]. W pewnych warunkach, takich jak obecność kamieni lub ciał obcych, gronkowce mogą być etiologicznie istotnymi patogenami. W innych przypadkach, według opublikowanych danych [6, 15], gronkowiec rzadko jest wywoływany przez skomplikowane ZUM (0-11%).

Zakażenia układu moczowego związane z cewnikiem

Spektrum patogenów CAIMVP jest podobne do innych skomplikowanych ZUM [16]. Należy pamiętać o możliwości powstawania biofilmów. Terapia przeciwdrobnoustrojowa może być skuteczna tylko we wczesnych stadiach zakażenia [15]. Więcej informacji na temat CAIMVP znajduje się w artykule Infekcje dróg moczowych związane z cewnikiem.

Taktyka leczenia skomplikowanych ZUM zależy od ciężkości choroby. Odpowiednimi obszarami leczenia powinny być odpowiednie leczenie przeciwbakteryjne i leczenie współistniejących zaburzeń urologicznych. W razie potrzeby przeprowadzana jest terapia podtrzymująca. Często pacjenci ze skomplikowanym ZUM muszą być hospitalizowani, w zależności od ciężkości choroby.

Aby wybrać terapię empiryczną klinicznie ujawnionego skomplikowanego ZUM, konieczne jest poznanie spektrum możliwych patogenów, posiadanie lokalnych danych dotyczących oporności na antybiotyki, ocena nasilenia powiązanych zaburzeń urologicznych (w tym ocena czynności nerek).

Dane dotyczące obecności bakteriemii u pacjenta przychodzą zwykle zbyt późno, aby wpłynąć na wybór antybiotyków. Niemniej jednak wybór terapii empirycznej powinien uwzględniać obecność podejrzewanej bakteriemii. Najważniejszym czynnikiem w ocenie rokowania jest nadal ciężkość współistniejących i pierwotnych chorób urologicznych.

Opublikował dużą liczbę badań związanych z leczeniem przeciwbakteryjnym skomplikowanych ZUM. Niestety, wiele z nich ma ograniczoną wartość do użytku w codziennej praktyce klinicznej z kilku powodów:

niewystarczający opis badanych populacji pacjentów;

niedokładna ocena ciężkości choroby;

brak wyraźnego rozdziału infekcji w NIMVP i nabytych przez społeczność;

rzadkie konto wyników urologicznych.

Intensywne stosowanie antybiotyków, zwłaszcza empirycznych, w tej grupie pacjentów, którzy mają wysokie prawdopodobieństwo nawrotu zakażenia, doprowadzi do pojawienia się opornych szczepów mikroorganizmów podczas rozwoju kolejnych epizodów zakażenia. W związku z tym, jeśli to możliwe, terapia empiryczna powinna być dostosowana do specyficznego patogenu izolowanego podczas hodowli moczu i jego wrażliwości na antybiotyki. Biorąc to pod uwagę, należy pobrać próbkę moczu do hodowli przed rozpoczęciem terapii antybiotykowej, a wybór antybiotyku należy zweryfikować po uzyskaniu wyników wysiewu [7]. Do chwili obecnej nie wykazano, że jakikolwiek antybiotyk lub klasa antybiotyków jest lepsza od wszystkich innych w przypadkach, gdy patogen jest wrażliwy na przepisany lek.

U pacjentów z niewydolnością nerek, niezależnie od związku z zaburzeniami urologicznymi pacjenta, należy odpowiednio dostosować dawkę.

Jeśli potrzebna jest terapia empiryczna, zaleca się fluorochinolony z wydalaniem nerek, ponieważ leki te mają szerokie spektrum działania, które obejmuje większość podejrzewanych patogenów, a także wytwarzają wysokie stężenia zarówno w moczu, jak i tkankach moczowo-płciowych. Fluorochinolony można stosować zarówno wewnątrz, jak i pozajelitowo. Alternatywnymi lekami są aminopenicyliny chronione przed inhibitorami, cefalosporyna drugiej lub trzeciej grupy lub, jeśli to konieczne, terapia pozajelitowa, aminoglikozyd. W prospektywnym, randomizowanym badaniu wykazano, że nowy doustny karbapenem z pierwszej grupy, ertapenem, ma taką samą skuteczność jak ceftriakson [16].

W większości krajów E. coli charakteryzuje się wysoką częstością oporności na ko-trimoksazol (według najnowszych danych, 18–25%) [17], a zatem tego leku nie można stosować w leczeniu pierwszego rzutu. Fosfomycyna trometamol jest zatwierdzona tylko do leczenia niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego jako leczenie pojedynczą dawką [18]. Fosfomycyna trometamol jest również zalecana jako lek z wyboru w leczeniu nawracającego zapalenia pęcherza moczowego w dawce 3 g raz na 10 dni przez 3 miesiące, w leczeniu bezobjawowej bakteriurii, w tym kobiet w ciąży (red. Rosyjskie tłumaczenie). Aminopenicyliny (ampicylina lub amoksycylina) nie są już wystarczająco aktywne przeciwko E. coli.

Rozpoczynając terapię jest nieskuteczna lub przed uzyskaniem wyników mikrobiologicznych, a także rozpoczęciem leczenia w przypadkach klinicznie ciężkich zakażeń, zaleca się przejście na terapię antybiotykową o szerszym spektrum działania, która ma również aktywność przeciwko Pseudomonas spp., Na przykład: fluorochinolon (jeśli nie jest stosowany w jako terapia początkowa), chroniona przez inhibitory acyloaminopenicylina (piperacylina), grupa cefalosporyny 3b lub karbapenem z / bez aminoglikozydu. Wielu ekspertów zgadza się, że terapia empiryczna u pacjentów hospitalizowanych lub długotrwale przebywających w domu u pacjentów z ciężkim ZUM, ze względu na zwiększone ryzyko urosepsy, powinna obejmować dożylne podanie antybiotyku aktywnego przeciwko syngozie ropy [19].

Z reguły leczenie skomplikowanych ZUM może być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Leczenie skomplikowanych ZUM należy nadal przeprowadzać w szpitalu, ponieważ przede wszystkim konieczne jest wyeliminowanie naruszeń urodynamiki, co jest przyczyną rozwoju skomplikowanych ZUM w przytłaczającej większości przypadków (Rom. Tłumaczenie rosyjskie). W cięższych sytuacjach (na przykład u pacjentów hospitalizowanych) antybiotyki należy podawać pozajelitowo. Kombinacja aminoglikozydu z aminopenicyliną zabezpieczoną przed inhibitorem lub fluorochinolonem jest szeroko stosowana jako terapia empiryczna. Po kilku dniach terapii pozajelitowej z poprawą kliniczną pacjenta można przenieść do przyjmowania leków do środka. Po otrzymaniu informacji o izolowanym patogenie i jego wrażliwości na antybiotyki, terapia powinna być odpowiednio dostosowana.

Aby skutecznie leczyć skomplikowane ZUM, zawsze konieczne jest połączenie skutecznej terapii przeciwbakteryjnej, optymalnego leczenia współistniejących zaburzeń urologicznych lub innych chorób tła oraz odpowiednich środków terapii wspomagającej. Sposoby leczenia przeciwbakteryjnego przedstawiono w tabeli. 2 i dodatek do zalecenia w sprawie terapii przeciwdrobnoustrojowej w urologii (początek, kontynuacja, koniec).

Czas trwania terapii antybiotykowej

Zalecany czas trwania leczenia wynosi zwykle 7-14 dni, ale zależy od leczenia powiązanych zaburzeń [1]. Czasami, w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej, czas trwania terapii przeciwbakteryjnej należy zwiększyć do 21 dni [2].

Skomplikowane zakażenia dróg moczowych dróg moczowych

Jeśli źródło infekcji lub kamienia pozostanie nienaruszone, wzrost tego drugiego będzie kontynuowany. W związku z tym konieczne jest zarówno całkowite usunięcie kamieni moczowych, jak i odpowiednia terapia przeciwbakteryjna. Wyeliminowanie patogenu pozwala powstrzymać wzrost kamieni struwitowych [20]. Jeśli niemożliwe jest całkowite usunięcie kamieni, należy rozważyć przeprowadzenie długoterminowej terapii przeciwbakteryjnej [21].

Powikłane zakażenia dróg moczowych związane ze stałymi cewnikami moczowymi

Dostępne dane nie potwierdzają potrzeby leczenia bezobjawowej bakteriurii, tak jak w przypadku krótkotrwałego (

Tabela 2. Tryby empirycznej terapii przeciwbakteryjnej

Zalecane antybiotyki do początkowej terapii empirycznej

Zakażenia układu moczowego

Jednym z najważniejszych problemów współczesnej medycyny jest zakażenie dróg moczowych (ZUM). Choroby związane z tymi zakażeniami są powszechne we wszystkich częściach świata i zmuszają około 7 milionów ludzi do corocznego poszukiwania pomocy medycznej (a co siódma z nich musi przejść leczenie szpitalne). ZUM są podatne zarówno na kobiety, jak i mężczyzn, a kobiety częściej cierpią, podczas gdy mężczyźni częściej pojawiają się komplikacje.

Przyczyny zakażenia dróg moczowych

Przyczyny, które zazwyczaj prowadzą do rozwoju skomplikowanych infekcji dróg moczowych:

1. Naruszenia urodynamiki

• przyczyny obturacyjne

(kamienie w nerkach, moczowód, pęcherz moczowy, guz, zwężenie odcinka miedniczkowo-moczowodowego i moczowodu (zwężenie - zwężenie struktury kanalikowej), powikłanie zapalenia gruczołu krokowego - niedrożność podeszwowa, wypadanie narządów płciowych i pęcherza moczowego u kobiet);

• przyczyny neurogenne

(dyssynergia wypieracza-zwieracza, niestabilność wypieracza i cewki moczowej, zaburzenia układu moczowego, centralna geneza: guzy mózgu, ostry wypadek naczyniowo-mózgowy, udar);

• odpływ pęcherzowo-moczowodowy

2. Obecność ciała obcego w drogach moczowych

Zakażenia dróg moczowych mogą powodować obecność cewnika moczowego lub cewnika moczowego, nefrostomii i drenażu cystostomijnego, kamieni.

3. Chirurgia dróg moczowych i przeszczep nerki

4. Obecność chorób towarzyszących

Cukrzyca, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, obniżona odporność, anemia sierpowata.

Powiedzmy bardziej szczegółowo o każdym z nich.

Niedrożność dróg moczowych, prowadząca do zakłócenia procesu urodynamicznego. Szereg badań naukowych doprowadziło do wniosku, że większość ZUM występuje w skomplikowanej postaci z powodu zaburzeń urodynamicznych. Zaburzenia te rozwijają się w typie obturacyjnym z obecnością kamieni, zwężeń moczowodu, odcinka miedniczkowo-moczowodowego, niedrożności podczerwonej. Głównym problemem związanym z leczeniem oIMP jest normalizacja urodynamiki. Jeśli przyczyny, która doprowadziła do niedrożności, nie można wyeliminować w krótkim czasie, wykonuje się drenaż górnych centrów zysku (drenaż nefrostomii). Po wykryciu niedrożności brzucha konieczne jest drenaż pęcherza moczowego. Procedury te są zwykle wykonywane podskórnie, z kontrolą ultradźwięków.

Obecność obcego ciała. Do ciał obcych, które komplikują przebieg ZUM, należą kamica (pęcherz moczowy, nerka) i drenaż. Leczenie zakażeń związanych ze sprawami zagranicznymi jest często opóźnione i nie przynosi zauważalnej poprawy. Faktem jest, że na wierzchu ciała obcego znajduje się rodzaj biofilmu. Tworzą go mikroby połączone ze sobą i na dowolnej powierzchni, które znajdują się w różnych fazach wzrostu. W filmie znajdują się również komórki somatyczne, substancje nieorganiczne i organiczne. Nie należy łączyć takiej mikrobiologicznej powłoki wyłącznie z ciałami obcymi (rurami drenażowymi, kamieniami). Jest to również charakterystyczne dla blizn, a także tkanek, które przeszły zmiany martwicze w wyniku interwencji chirurgicznej.

W różnym stopniu prawie wszystkie czynniki komplikujące przyczyniają się do powstawania biofilmów. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że bakterie tworzące taką powłokę nie są podobne do mikroorganizmów planktonowych. Różnią się one od kultur używanych do badań laboratoryjnych. Dawka antybiotyku, która daje dobry wynik w laboratorium, może nie wpływać na błonę mikrobiologiczną. Sytuację komplikuje fakt, że organizmy z biofilmów mają bardziej wyraźną odporność na negatywne czynniki zewnętrzne. Fakty te sugerują, że trudności napotykane w leczeniu pacjentów z przewlekłym OIMP są ściśle związane z obecnością mikrobiologicznej powłoki.

Zaburzenia moczenia natury neurogennej. W tych chorobach zaburza się urodynamikę, a rozwój zakażeń dróg moczowych jest znacznie skomplikowany. W tym przypadku możliwe jest poradzenie sobie z procesem zakaźnym dopiero po skutecznym przebiegu korygowania patologii neurogennej i normalizacji urodynamiki.

Obecność chorób towarzyszących. Niektóre poważne choroby mogą poważnie utrudnić rozwój zakażeń dróg moczowych. Ostateczna lista tych chorób nie została jeszcze opracowana, ale są takie choroby, których negatywny wpływ nie powoduje żadnych wątpliwości w zawodzie lekarza. Przede wszystkim mówimy o warunkach, w których reaktywność immunologiczna jest zmniejszona. Są to różne formy niedoboru odporności i cukrzycy. Ponadto zakażenia dróg moczowych mogą być powikłane z powodu niewydolności nerek i nerek oraz niewydolności wątroby. Innym czynnikiem komplikującym jest anemia sierpowata.

UTI, ze względu na obecność cewnika. Szczególną uwagę należy zwrócić na warunki związane z cewnikiem. Pacjenci z cewnikiem do cewki moczowej są narażeni na wysokie ryzyko IMT, nawet w przypadkach, gdy stosowany jest „system zamknięty”. W przypadku pacjentów, u których zainstalowano nefrostomię lub cystostomię, problem ten jest mniej istotny. Ale nawet z czasem mogą rozwinąć się skomplikowane zakażenie. Badania medyczne wykazały, że u pacjentów z cewnikiem cewkowym ryzyko OIMP wzrasta w szybkim tempie - od 4 do 7,5% dziennie. Wiele zależy od powierzchni cewnika i od tego, jak szybko utworzy się na nim powłoka mikrobiologiczna. Należy pamiętać, że IMT związane z cewnikiem może być szczególnie źle leczone. Faktem jest, że zakażenie występuje na oddziale szpitalnym i zazwyczaj wiąże się ze szczepem szpitalnym, który jest odporny na antybiotyki. Niektórzy badacze donoszą, że około 40% pacjentów z cewnikiem w pęcherzu przechodzi zakażenie krzyżowe w placówce medycznej. W tym przypadku najczęściej szczepy bakteryjne nie są zbyt zjadliwe. Dlatego proces zakaźny zwykle ustępuje po usunięciu cewnika, a urodynamika powraca do normy.

Nieskomplikowana i skomplikowana infekcja dolnych dróg moczowych

Wśród zakażeń dolnych dróg moczowych (INMP), zapalenie pęcherza moczowego ma przewagę. Jest to najczęstsza infekcja urologiczna, która występuje zarówno w praktyce ambulatoryjnej, jak i szpitalnej. Częstość występowania zakażeń dróg moczowych

Wśród zakażeń dolnych dróg moczowych (INMP), zapalenie pęcherza moczowego ma przewagę. Jest to najczęstsza infekcja urologiczna, która występuje zarówno w praktyce ambulatoryjnej, jak i szpitalnej.

Częstość występowania zakażeń dróg moczowych (ZUM) w Rosji wynosi około 1000 przypadków na 100 000 ludności rocznie. Co roku rejestruje się około 26–36 milionów przypadków ostrego zapalenia pęcherza [1]. Można założyć, że prawdziwa częstość występowania choroby jest znacznie wyższa, ponieważ wielu pacjentów nie zwraca się o pomoc medyczną i jest leczonych samodzielnie. Mężczyźni częściej cierpią na zapalenie pęcherza moczowego w podeszłym wieku, kobiety - u młodych. Tylko w wieku starszym i starszym (do 70-75 lat) częstość występowania mężczyzn i kobiet staje się mniej więcej taka sama.

Ze względu na liczbę przypadków tymczasowej niepełnosprawności wśród chorób urologicznych pierwsze miejsce zajmuje zapalenie pęcherza [2, 3].

Zgodnie z obecną klasyfikacją INMP zwyczajowo dzieli się na nieskomplikowane i skomplikowane. Najczęstszym objawem niepowikłanego INMP jest ostre zapalenie pęcherza moczowego. Występuje bez uropatii obturacyjnej i zmian strukturalnych w nerkach i drogach moczowych, bez poważnych chorób towarzyszących i zaburzeń neurologicznych. Nieskomplikowany INMP występuje częściej u kobiet z prawidłowym anatomicznie i funkcjonalnie pęcherzem. Jednak 15–50% kobiet z objawami zapalenia pęcherza moczowego wykazuje klinicznie niejasną infekcję nerek. W tym przypadku mamy do czynienia ze skomplikowanym zapaleniem pęcherza, które należy wziąć pod uwagę w diagnostyce i leczeniu.

W przeciwieństwie do niepowikłanego INMP, na tle organicznych i funkcjonalnych zmian w pęcherzu, patologii neurogennej lub poważnych chorób towarzyszących (cukrzyca, neutropenia, immunosupresja) dochodzi do skomplikowanej infekcji po zastosowaniu instrumentalnych metod badania i leczenia. Przejawem skomplikowanej infekcji pęcherza moczowego jest przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego.

Europejskie Stowarzyszenie Urologii (Paryż, 2006) proponuje stosowanie tak zwanych czynników ryzyka dla rozwoju powikłań lub niepowodzeń leczenia w celu rozpoznania skomplikowanego ZUM. Należą do nich: płeć męska, zaawansowany wiek, zakażenia szpitalne, ciąża, zaburzenia czynnościowe lub anatomiczne dróg moczowych, kamienie w drogach moczowych, niedawna interwencja na drogi moczowe, obecność cewnika w drogach moczowych, niedawne stosowanie antybiotyku, obecność objawów przez ponad 7 dni moment leczenia, cukrzyca, immunosupresja.

Niektóre kliniczne cechy zapalenia pęcherza powinny być brane pod uwagę i brane pod uwagę.

• Zapalenie pęcherza moczowego może być pierwszym objawem każdej choroby urologicznej lub skomplikować jej przebieg.
• Przewlekłe zapalenie pęcherza może powodować rozwój procesu zapalnego w nerkach.
• Istnieje wyraźne niedocenianie roli odmiedniczkowego zapalenia nerek w patogenezie niespecyficznego zapalenia pęcherza. Zapalenie pęcherza moczowego może być pierwszym objawem odmiedniczkowego zapalenia nerek i często połączone z nim.
• Choroby zapalne narządów moczowych są zwykle połączone z chorobami zapalnymi narządów rozrodczych.
• Ze względu na powszechne stosowanie badań endoskopowych i operacji zwiększa się liczba przypadków jatrogennego zapalenia pęcherza moczowego.
• Występuje inny stopień nasilenia objawów i reakcji na leczenie. Zapalenie pęcherza moczowego może występować jako pojedyncze epizody ostrego zapalenia, łagodzone przez krótkie kuracje przeciwbakteryjne, a jako proces zapalny z silnym bólem, uporczywymi objawami i postępującym zmniejszeniem pojemności pęcherza moczowego - w tym przypadku możliwa jest niepełnosprawność i niepełnosprawność.
• Istniejąca opinia na temat „łatwości” leczenia zapalenia pęcherza moczowego jest sprzeczna z obserwowanymi smutnymi konsekwencjami. Jedna na cztery kobiety, które doświadczyły trzech lub więcej zaostrzeń zapalenia pęcherza moczowego, ma raka pęcherza moczowego, a jedna na pięć rozwija śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego.
• Oprócz urologów leczenie zapalenia pęcherza moczowego prowadzone jest przez lekarzy innych specjalności i pracowników paramedycznych. W takich przypadkach terapia często nie jest odpowiednio zintegrowana, stosuje się przestarzałe metody i leki, które przyczyniają się do przewlekłości procesu zapalnego. Pacjent z przewlekłym zapaleniem pęcherza moczowego powinien być leczony tylko przez urologa.
• W codziennej praktyce często stosuje się lekkomyślne podejście do leczenia zapalenia pęcherza zarówno od pacjentów, jak i lekarzy. Środki ludowe są w nieuzasadniony sposób szeroko stosowane (ziołolecznictwo, ciepłe kąpiele, termofor). Często pacjenci są zaangażowani w samoleczenie. W rezultacie objawy znikają, a choroba pozostaje. Istnieją dowody, że w ponad 60% przypadków ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego nie przeprowadza się właściwego leczenia.
• Niektórzy pacjenci są zawstydzeni, aby skonsultować się z lekarzem i dlatego otrzymują zbyt późne leczenie lub pozostają bez niego. Termin „iatrofobia” został nawet wprowadzony do praktyki klinicznej, co oznacza strach przed lekarzami. Iatrofobia cierpi co piąty mieszkaniec Rosji.
• Zapalenie pęcherza moczowego - źródło wielu błędów medycznych. Badanie pacjentów jest często niekompletne iz tego powodu pacjenci są przyjmowani do szpitala z zaawansowanymi procesami zapalnymi, a pod diagnozą przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego można ukryć gruźlicę i raka pęcherza.

Źródłem nieskomplikowanego bakteryjnego i powikłanego zapalenia pęcherza moczowego jest prawidłowa mikroflora, kolonizująca obszar okołocewkowy i dystalną część cewki moczowej. Zakażenie pęcherza moczowego w 95% przypadków następuje w sposób rosnący. Zapalenie pęcherza jest najczęściej spowodowane niespecyficzną florą bakteryjną. Przede wszystkim jest to Gram-ujemne enterobakterie: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Z Gram-dodatnich znalezionych gronkowców, paciorkowców, enterokoków. Z reguły niepowikłane ZUM jest wywoływane przez pojedynczy mikroorganizm, w przypadku powikłanego zapalenia pęcherza moczowego często określana jest mieszana mikroflora [4].

U 0,4–30% pacjentów z niepowikłanym ZUM nie wykrywa się patogennej mikroflory w moczu [5]. W takich przypadkach przyczyną choroby mogą być wirusy, chlamydia, mykoplazma, mikroorganizmy beztlenowe, aby potwierdzić etiologiczną rolę, jaką należy stosować w specjalnych mediach diagnostycznych i metodach badawczych. Ze względu na obecność unikalnych czynników wirulencji w pałeczkach jelitowych (adhezyny, specyficzne białko uropatogenne, hemolizyna, aerobaktyna), odgrywa wiodącą rolę w patogenezie niepowikłanego ZUM, ze skomplikowanym ZUM, czynniki wirulencji są mniej ważnym warunkiem występowania zakażenia.

Rozwój zapalenia pęcherza jest wynikiem przewagi zjadliwości etiologicznego czynnika zakaźnego nad mechanizmami ochronnymi pęcherza. Niezbędnym warunkiem rozwoju nieskomplikowanego i bakteryjnego zapalenia pęcherza jest adhezja znacznej liczby bakterii uropatogennych do komórek nabłonka jelitowego, a następnie ich inwazja do ściany pęcherza moczowego. Rozwój i utrzymywanie się infekcji w ścianie pęcherza zależy od wielkości i tempa wzrostu kolonii drobnoustrojów, objętości resztkowego moczu, stopnia złuszczenia komórek cewki moczowej przylegającymi uropatogenami, szybkości przepływu moczu i częstotliwości oddawania moczu. Po przyleganiu normalny przepływ moczu lub śluzu nie zmywa bakterii. W rezultacie dochodzi do kolonizacji mikroorganizmów. Mikroorganizmy adhezyjne nie tworzą kolonii na pożywkach mikrobiologicznych: wyjaśnia to trudność ich wykrycia i niedoszacowanie w diagnozie nawrotów. Uropatogenne szczepy E. coli są zdolne do tworzenia biofilmów (mikrokolonii) na błonie śluzowej pęcherza i wewnątrz komórek nabłonkowych, jak również na nekrotycznych, zmodyfikowanych bliznami tkankach, cewnikach. Mikroorganizmy tworzące biofilm są odporne na terapię przeciwdrobnoustrojową. Bakterie w składzie biofilmu mogą przetrwać przy użyciu antybiotyków w stężeniach 100–150 razy wyższych niż stężenia bakteriobójcze dla bakterii planktonowych tego samego gatunku [6].

Naruszenie mechanizmów ochronnych pęcherza zwiększa możliwość zrostu i rozmnażania się w nim mikroflory jelitowej, prawdopodobieństwo procesu zakaźnego zapalnego i jego nawrotu.

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, rozwój procesu infekcyjno-zapalnego w pęcherzu, niezależnie od etiologii, przebiega zgodnie z następującym „scenariuszem”: adhezja - inwazja - kolonizacja - proliferacja - uszkodzenie tkanek gospodarza [7]. W przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza wpływa tylko na błonę śluzową pęcherza. Innymi słowy, ostre zapalenie pęcherza moczowego jest powierzchownym zakażeniem pęcherza moczowego. W przypadku skomplikowanej infekcji proces zapalny przenosi się do głębszych warstw (podśluzówkowych, mięśniowych, surowiczych) ściany pęcherza moczowego. Zastąpienie włókien mięśni gładkich tkanką łączną w ścianie pęcherza prowadzi do zwłóknienia, zmniejszenia pojemności pęcherza (zapalenia mikrocystitis). Takie zmiany obserwuje się w przypadku promieniowania i śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego.

Następujące czynniki przyczyniają się do rozwoju zapalenia pęcherza:

• cechy anatomiczne i fizjologiczne kobiecego ciała (krótka i szeroka cewka moczowa, bliskość naturalnych rezerwuarów infekcji - odbytu, pochwy);
• zdolność bakterii Gram-ujemnych do przylegania do komórek nabłonka w cewce moczowej i pęcherzu moczowym;
• predyspozycje genetyczne;
• aktywne życie seksualne;
• instrumentalna interwencja endouretu;
• współistniejące choroby ginekologiczne, zaburzenia hormonalne prowadzące do dysbiozy pochwy i rozmnażanie się w niej patogennej mikroflory;
• obecność organicznej lub funkcjonalnej przeszkody infravesical;
• zakażenia przenoszone drogą płciową;
• środki plemnikobójcze antykoncepcyjne.

Jak w każdym procesie zakaźnym, interakcja czynników wirulencji czynnika sprawczego i integralność mechanizmów ochronnych makroorganizmu w dużej mierze determinują rozwój i przebieg zakażenia. Uropatogenne szczepy E. coli mają cały szereg czynników wirulencji, dzięki którym mogą przezwyciężyć nawet niezakłócone mechanizmy ochronne pęcherza u kobiet, mają potencjał propagacji w górę przez drogi moczowe. Ustalono, że bakterie mogą przenosić na siebie różne czynniki wirulencji: odporność na antybiotyki, wytwarzanie czynnika kolonizacji, wytwarzanie toksyn, białek błonowych itp.

Obecnie coraz więcej dowodów wskazuje na dziedziczną podatność na rozwój bakteryjnego nieskomplikowanego zapalenia pęcherza (brak wydzielania pewnych grup antygenów krwi, defekty w warstwie mucyny, podwyższony poziom receptorów dla adhezji bakteryjnej na błonach komórek nabłonkowych) oraz cechy behawioralne pacjentów (aktywność seksualna, stosowanie przepon pochwowych, wibratory i środki plemnikobójcze, brak oddawania moczu po stosunku, arbitralne opóźnienie oddawania moczu, nie Przestrzeganiu zasad higieny osobistej lub niewłaściwego ich wykonania, niewystarczająca reżimu picia, noszenie ciasnych ubrań montażu).

Zapalenie pęcherza moczowego u kobiet prawie zawsze wiąże się z zapaleniem jelit lub bakteryjnym zapaleniem pochwy. Anatomiczne i fizjologiczne cechy kobiecego ciała i jego zależność od stanu układu hormonalnego determinują uwalnianie czysto żeńskich postaci klinicznych zapalenia pęcherza: zapalenie pęcherza moczowego u dziewcząt, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie pęcherza moczowego miesiąc miodowy, poporodowe zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie pęcherza moczowego u kobiet w ciąży, po porodzie, po menopauzie, zapalenie pęcherza moczowego po urodzeniu.

Pomimo łatwości łagodzenia ostrego niepowikłanego bakteryjnego zapalenia pęcherza z anatomicznie prawidłowymi drogami moczowymi, zapalenie pęcherza często powraca. U 50% pacjentów obserwuje się tendencję do nawrotów w ciągu roku, a częściej u pacjentów w wieku powyżej 55 lat [1, 8]. Zwyczajowo rozróżnia się nawracające zapalenie pęcherza moczowego i ponowne zakażenie. Zapalenie pęcherza moczowego uważa się za nawracające, jeśli rocznie występują trzy lub więcej nawrotów. Jest to uporczywe zakażenie, w którym ten sam patogen drobnoustrojów jest wykrywany z niepłynnego ogniska zakażenia. Reinfekcja jest infekcją spowodowaną przez inny patogen mikrobiologiczny z jelita i okolic odbytu. Współczesne badania wykazały, że powtarzające się nawroty zapalenia pęcherza moczowego w 90% przypadków stanowią nową chorobę, a nie poprzednią.

Wysoką częstość nawrotów zapalenia pęcherza można wyjaśnić następującymi przyczynami (wraz z wcześniej wymienionymi przyczynami zapalenia pęcherza):

• zatrzymanie leczenia do momentu całkowitego wyleczenia zakażenia;
• ponowna infekcja (ponowne zakażenie E. coli z powodu indywidualnej wrażliwości);
• niekontrolowane stosowanie leków przeciwbakteryjnych;
• zwiększone obciążenie dolnej części pleców lub urazu;
• obecność zakażeń przenoszonych drogą płciową;
• cecha życia seksualnego;
• anomalie zewnętrznego otwarcia cewki moczowej;
• brak codziennej higieny osobistej (po stolcu i stosunku płciowym).

Diagnostyka

Rozpoznanie ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza odbywa się z uwzględnieniem historii i objawów klinicznych. Jeśli historia i dane dotyczące skarg nie pokrywają się z kliniką zapalenia pęcherza, wskazane jest badanie moczu. Badanie mikroskopowe moczu pozwala zweryfikować ostre zapalenie pęcherza moczowego tylko u 50% pacjentów z indeksem bakteryjnym powyżej 100 000 CFU / ml.

Obecność leukocytów w moczu jest obowiązkowym objawem zapalenia pęcherza moczowego. Zwyczajowo mówi się o leukocyturii, jeśli osad moczu zawiera 6 lub więcej leukocytów w polu widzenia mikroskopu. Badanie nieodwirowanego moczu ze środkowej części za pomocą prostego hematocytometru jest bardzo czułe i pozwala na identyfikację leukocyturii u pacjentów z prawidłową analizą moczu, wykrycie infekcji lub kolonizacji. W niektórych przypadkach konieczne jest wykluczenie ostrego zapalenia cewki moczowej (chlamydii, gonorrheal, herpetic) i zapalenia pochwy (candida, trichomonas).

Jeśli rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherza moczowego nie jest trudne, wówczas rozpoznanie powikłanego zapalenia pęcherza moczowego napotyka pewne trudności, zwłaszcza przy śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego. W przypadku skomplikowanego INMP konieczne jest zdiagnozowanie pierwotnej choroby urologicznej, zwłaszcza odmiedniczkowego zapalenia nerek (pierwotnego i wtórnego). W związku z tym każdy pacjent z powikłanym zapaleniem pęcherza moczowego podlega ogólnemu i urologicznemu badaniu.

Środki podjęte w celu zdiagnozowania przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego:

• dokładna historia ze szczegółowymi nawykami higienicznymi i seksualnymi;
• testy laboratoryjne (analiza moczu, hodowla moczu na mikroflorze i wrażliwość na antybiotyki, badanie osadu moczu za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy na chlamydię, ureaplazma i mykoplazma, oznaczanie miana przeciwciał w surowicy krwi w przypadku zakażeń przenoszonych drogą płciową, test immunofluorescencyjny);
• ultrasonografia narządów moczowych i rozrodczych;
• połączone badanie urodynamiczne (uroflowmetry, cystometria wsteczna, profilometria, elektromiografia miednicy);
• cystoskopia z wieloogniskową biopsją pęcherza moczowego i badaniem histologicznym próbek biopsyjnych;
• kontrola luster i badanie pochwy zgodnie z metodą O’Donnell;
• konsultacja ginekologa.

Diagnostyka różnicowa powikłanego zapalenia pęcherza moczowego powinna być przeprowadzona przy następujących chorobach: gruźlica układu moczowego, rak pęcherza moczowego, zespół cewki moczowej, zapalenie sromu i pochwy, zapalenie cewki moczowej.

Leczenie

Leczenie zapalenia pęcherza moczowego powinno być wszechstronne i przede wszystkim ukierunkowane na rehabilitację ognisk zakażenia, szybką eliminację drobnoustrojów chorobotwórczych, eliminując przyczyny częstego nawrotu i odbudowy naturalnych ochronnych mechanizmów antybakteryjnych pęcherza moczowego. Kompleksowe leczenie obejmuje następujące rodzaje terapii:

• chemioterapia przeciwbakteryjna;
• stosowanie leków przeciwzapalnych;
• przyjmowanie środków przeciwbólowych i przeciwskurczowych;
• eliminacja organicznych i funkcjonalnych zaburzeń urodynamiki;
• korekta czynników higienicznych i seksualnych;
• korekcja zaburzeń hormonalnych;
• zmiana pH moczu;
• immunoterapia.

W przypadku niepowikłanego zakażenia dróg moczowych (ostre zapalenie pęcherza moczowego) leczenie nie jest trudne, zazwyczaj wykonuje się je w trybie ambulatoryjnym i składa się głównie z:

• w prowadzeniu terapii przeciwbakteryjnej;
• obfite spożycie płynów (do 2–3 l dziennie);
• odrzucenie stosunku płciowego w ciągu 5–7 dni;
• wykluczenie żywności i napojów, które podrażniają drogi moczowe.

Pacjenci, którzy nie otrzymują leków przeciwbakteryjnych, mają zwiększone ryzyko rozwoju powikłań i przewlekłego procesu. Często w codziennej praktyce niewłaściwe metody leczenia zapalenia pęcherza moczowego. Jednym z najczęstszych błędów jest przepisywanie leków o niskiej aktywności przeciwdrobnoustrojowej przeciwko patogenom o nieskomplikowanym UTI lub o nieudowodnionej skuteczności. Ponowne powołanie antybiotyków jednej grupy przyczynia się do pojawienia się szczepów opornych.

Prawidłowy początkowy wybór leku przeciwbakteryjnego ma znaczący wpływ na wynik leczenia.

Obecnie, przy nieskomplikowanym ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, skuteczność terapii jednodawkowej i trzydniowego kursu została udowodniona, a dłuższy nie ma żadnych zalet. Takie leczenie ma swoje zalety: wysoką skuteczność kliniczną i mikrobiologiczną, mniejszy wybór szczepów opornych, małą częstość występowania działań niepożądanych, dobrą tolerancję i niższe koszty leczenia.

Do tej pory najlepszym lekiem do leczenia jedną dawką jest fosfomycyna z trometamolem (Monural) - antybiotyk o szerokim spektrum działania, który jest aktywny wobec większości tlenowych gram-ujemnych (w tym proteus, Klebsiella, enterobacter, pałeczki błękitnej) i bakterii Gram-dodatnich, gronkowców (złoty, naskórek), paciorkowców (saprofityczne, kałowe). Lek ma szybki bakteriobójczy i długotrwały efekt antyadhezyjny, zmniejsza koagregację bakterii, charakteryzuje się brakiem alergii i opornością krzyżową z innymi antybiotykami.

Pojedyncza dawka leku Monural (w dawce 3 g) jest porównywalna pod względem skuteczności z siedmiodniowym kursem nitrofurantoiny.

Uważa się, że jeśli poziom oporności uropatogennych szczepów E. coli na antybiotyk w regionie przekracza 10–20%, jest to warunek wstępny ograniczenia jego stosowania jako leku z wyboru.

Najczęściej stosowanym leczeniem niepowikłanym INMP był trzydniowy cykl leczenia fluorochinolonami o szerokim spektrum wysokiej aktywności mikrobiologicznej przeciwko głównym czynnikom powodującym ostre zapalenie pęcherza moczowego, które są w stanie wytworzyć wysokie i długotrwałe stężenia w moczu po pojedynczej dawce. Najbardziej skuteczne i bezpieczne z nich to norfloksacyna, ofloksacyna, cyprofloksacyna, lewofloksacyna. Alternatywą dla fluorochinolonów w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego są penicyliny oporne na inhibitory (Augmentin, Amoxiclav), cefalosporyny doustne III i IV pokolenia.

Leki z wyboru na trzydniowy kurs leczenia niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego:

• Cyprofloksacyna - 250 mg 2 razy dziennie;
• Lewofloksacyna - 500 mg 1 raz dziennie;
• Norfloksacyna - 400 mg 2 razy dziennie;
• Ofloksacyna - 200 mg 2 razy dziennie;
• cefiksym - 400 mg 1 raz dziennie;
• ceftibuten - 400 mg 1 raz dziennie.

U kobiet w ciąży z niepowikłanym zapaleniem pęcherza zaleca się stosowanie cefalosporyn I - III generacji, fosfomycyny trometamolu (raz), leków alternatywnych: amoksycyliny / klawulanianu, nitrofurantoiny.

Powodzenie leczenia ostrego zapalenia pęcherza moczowego polega na terminowym i odpowiednim podaniu antybiotyków dosłownie od początku objawów klinicznych choroby. Nie trzeba czekać na wyniki badań bakteriologicznych, lecz traktować je bezzwłocznie. Przy nieskuteczności stosowania krótkiego cyklu leczenia należy go uznać za wskaźnik diagnostyczny wskazujący na obecność skomplikowanej infekcji pęcherza moczowego. W takich przypadkach pacjenci powinni zostać poddani dokładnemu badaniu urologicznemu w celu wykrycia chorób współistniejących lub powikłań uroinfekcyjnych.

Wraz z nawrotem zapalenia pęcherza, które występuje w trakcie lub 2 tygodnie po jego zakończeniu, można myśleć o zaostrzeniu procesu zapalnego; w tym przypadku należy go leczyć fluorochinolonami przez 7–14 dni. Leczenie reinfekcji odbywa się przez trzydniowy cykl leczenia i ten sam lek, który był skuteczny w pierwszym epizodzie infekcji. Pacjenci z często nawracającym zapaleniem pęcherza moczowego (więcej niż trzy zaostrzenia w ciągu roku) powinni otrzymać profilaktykę (przyjmowanie małych dawek antybiotyku codziennie przez noc). Leczenie prewencyjne można prowadzić od kilku miesięcy (6–12) do kilku lat lub dłużej. Długotrwała regularna terapia profilaktyczna prowadzi do stabilnej remisji, aw wielu przypadkach do powrotu do zdrowia.

W przypadku skomplikowanej infekcji pęcherza, terapia krótkimi kursami, a nawet więcej niż jedna dawka leku jest przeciwwskazana; przepisywane są długie kuracje przeciwbakteryjne - od 7 do 14 dni, a czasami w ciągu 4-6 tygodni. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem pęcherza moczowego konieczne jest wyeliminowanie czynników patogenetycznych rozwoju nawracającego przewlekłego zakażenia pęcherza moczowego: dożylna niedrożność organiczna (zwężenie cewki moczowej, zwłóknienie paraliutralne itp.) Lub charakter funkcjonalny (hipertoniczność detonatora, dyssynergia wypieracza-zwieracza).

W przypadku dyssynergii wypieracza-zwieracza należy przepisywać środki uspokajające z działaniem zwiotczającym mięśnie - Relanium, Fenazepam, Baklofen. W leczeniu nadreaktywnego pęcherza moczowego powszechnie stosuje się M-cholinolityki, które prowadzą do zmniejszenia napięcia wypieracza, zmniejszają oddawanie moczu, zmniejszają imperatywność i ułatwiają zatrzymywanie moczu. W tym celu należy stosować Driptan (chlorek oksybutyniny) - 5 mg 3 razy dziennie, Detruzitol - 2 mg 2 razy dziennie, Spasmex (chlorek trospium) - 5 mg 3 razy dziennie. Przebieg leczenia wynosi 3-6 miesięcy. U pacjentów z hipertonicznością zwieracza cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego należy przepisać a-blokery: Setegis - 2–5 mg w nocy, Kornam - 2–5 mg przed snem.

Zakażenie dolnych dróg moczowych może być spowodowane zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi elementów mięśni gładkich dróg moczowych i narządów miednicy (zwykle typu hiperspastycznego) lub być z nimi połączone. Jest to ułatwione przez urazy i operacje w historii, praktykę pewnych sportów, zmiany patologiczne w kończynach dolnych i zwiększone obciążenie dolnej części pleców (noszenie butów na szpilce do włosów). W wyniku tego dochodzi do unerwienia pęcherza i jego dysfunkcji, co może spowodować nawrót zapalenia pęcherza moczowego. Dlatego w złożonej terapii konieczne jest włączenie środków zwiotczających mięśnie (fenazepam, baklofen) i leków przeciwskurczowych (papaweryna, halidor, baralgin, no-shpa).

Ogólne i miejscowe leczenie przeciwzapalne stosuje się głównie w przewlekłym zapaleniu pęcherza - przepisywane są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): diklofenak, piroksykam, lornoksykam, nimesulid; stosowane leczenie miejscowe w postaci mycia i wkraplania pęcherza moczowego.

Ból w zapaleniu pęcherza często przybiera trwały, bolesny charakter. Przy bolesnym oddawaniu moczu przepisywane są NLPZ (nimesulid, ketorolak) i nie można zmniejszyć ilości spożywanego płynu. Spośród środków znieczulających Solpadein jest najskuteczniejszy - 1-2 tabletki 4 razy dziennie, Gentos - 15 kropli 3 razy dziennie (1 dzień do 8 razy dziennie), świece z Anestezin, świece z Cefecone H, mikroklisty z 2% roztwór nowokainy.

Terapia immunomodulacyjna jest uważana za najważniejsze ogniwo w terapii patogenetycznej. Dlatego zaleca się włączenie immunomodulatora do złożonego leczenia - Uro-Vaksom. Lek jest ekstraktem z liofilizowanych lizatów bakteryjnych 18 różnych szczepów E. Coli; podawać na pusty żołądek 1 kapsułka dziennie przez 10 dni z ostrym zapaleniem pęcherza i do 3 miesięcy w przypadku przewlekłego zapalenia pęcherza i odmiedniczkowego zapalenia nerek. Trzy miesiące po zakończeniu szczepienia przeprowadza się ponowne szczepienie, składające się z trzech dziesięciodniowych kursów przez 3 miesiące.

Zakażenia pęcherza moczowego u kobiet po menopauzie są związane z niedoborem estrogenów; manifestacja zaburzeń układu moczowo-płciowego to rozwój zanikowego zapalenia cystourethritis, zapalenia zatok prącia, wypadanie błony śluzowej cewki moczowej, suchość pochwy, świąd, pieczenie, częste i bolesne oddawanie moczu, nietrzymanie moczu. W leczeniu zaburzeń układu moczowo-płciowego za pomocą terapii ogólnoustrojowej lub miejscowej za pomocą estriolu (czopki lub krem ​​pochwowy Ovestin), im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym wyższa jest jego skuteczność.

Ziołolecznictwo tworzy korzystne tło dla terapii przeciwdrobnoustrojowej, uzupełnia ją w przewlekłym przebiegu choroby. Najczęściej stosuje się go, aby zapobiec rozwojowi powikłań i nawrotów choroby, zmniejszając nasilenie stanu zapalnego i bólu (Urokam, Uroflux, Canephron, Fitolysin, Cystone).

W rozwoju ZUM cechy społeczno-kulturowych zachowań pacjentów są niezbędne i być może decydujące.

W ostatnich latach aktywność seksualna jest uważana za główny czynnik ryzyka ZUM. Najczęściej zapalenie pęcherza wiąże się z regularnym życiem seksualnym. Dlatego konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad higieny seksualnej (obfite zabiegi wodne z toaletą zewnętrznych narządów płciowych przed i po stosunku płciowym, obowiązkowe oddawanie moczu po stosunku). Gdy nawracające zapalenie pęcherza moczowego nie powinno stosować przepony pochwy i środków plemnikobójczych, zaleca się unikanie pozycji seksualnych, które przyczyniają się do zwiększonego urazu cewki moczowej. Jeśli istnieje związek między zapaleniem pęcherza i intymnością, po stosunku, konieczne jest profilaktyczne podawanie antybiotyku (Furadonin 50 mg, Furamag 50 mg, Norfloksacyna 200 mg, Cyprofloksacyna 125 mg). W przypadku braku efektu zapobiegania zakażeniu po stosunku płciowym, kobiety powinny otrzymać leczenie przeciwbakteryjne przez 6–12 miesięcy.

Zaburzenia moczu u kobiet i mężczyzn zwiększają ryzyko ZUM. Oddawanie moczu nie powinno być tłumione arbitralnie: osłabia naturalne mechanizmy obronne pęcherza. W przypadku zapalenia pęcherza moczowego należy spróbować uzyskać całkowite opróżnienie pęcherza moczowego.

Proces regeneracji z zapalenia pęcherza moczowego przyspiesza wraz ze wzrostem ilości pobieranego płynu. Dla celów profilaktycznych zaleca się picie 2–2,5 litra płynu dziennie. Lepiej jest używać zwykłej wody, nieskoncentrowanych soków lub wody mineralnej bez gazu, naparów ziołowych, żurawiny i soku borówkowego. Nie można pić herbaty, kawy, Coca-Coli, napojów gazowanych, ponieważ kofeina, którą zawierają, podrażnia błonę śluzową dróg moczowych.

Odzież nie powinna ściśle otaczać ciała, aby nie utrudniać dostępu krwi do skóry i nie zakłócać przepływu limfy, nie powodować przegrzewania i wysokiej wilgotności w okolicy pochwy i odbytu, przyczyniając się do ich kolonizacji i rozwoju chorób zakaźnych.

Obecnie większość klinicystów uważa przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego za chorobę wtórną, będącą konsekwencją jego przyczyny podtrzymującej, którą należy znaleźć i wyeliminować. Tylko wtedy można odzyskać. Do tej pory kryteriami leczenia zapalenia pęcherza moczowego są eliminacja zaburzeń moczowych, zanik bakteriurii i leukocyturii, pełne przywrócenie jakości życia i adaptacja społeczna pacjenta.

W przypadku literatury prosimy o kontakt z redaktorem.

G. N. Skryabin, kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny
V.P. Aleksandrov, MD, profesor
SPbMAPO, Petersburg