Zakażenie układu moczowego podczas ciąży (O23)

Klasyfikacja odmiedniczkowego zapalenia nerek:

Klasyfikacja pyelonephritis według okresu:

Klasyfikacja odmiedniczkowego zapalenia nerek dla zachowania czynności nerek:

Obraz kliniczny
Klinicznie, odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje w postaci ostrej lub przewlekłej. Z zaostrzeniem przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, chorobę należy uznać za ostre zapalenie. Obraz kliniczny odmiedniczkowego zapalenia nerek w różnych okresach ciąży ma typowe cechy. Są one spowodowane stopniem naruszenia przepływu moczu z górnych dróg moczowych. Jeśli w pierwszym trymestrze ciąży można zaobserwować silny ból w okolicy lędźwiowej z napromieniowaniem podbrzusza, zewnętrznych narządów płciowych, przypominających kolkę nerkową, wówczas w drugim i trzecim trymestrze ból jest zwykle nieintensywny.

Objawy ogólnego zatrucia ciała, gorączki z dreszczami i poceniem, bóle stawów i mięśni, w połączeniu z dolegliwościami bólowymi w okolicy lędźwiowej, często z napromieniowaniem brzucha, pachwiny, uda, są charakterystyczne dla ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży. Podczas oddawania moczu, dyzurii może wystąpić dyskomfort. Badanie fizykalne wykazało bolesność z naciskiem w kącie nadkręgowym po stronie dotkniętej chorobą, pozytywny objaw stukania, z jednoczesnym obustronnym omacywaniem obszarów lędźwiowych i podśluzowych - miejscowy ból w dolnej części pleców i napięcie mięśni przedniej ściany brzucha.

U niektórych pacjentów objawy zatrucia ogólnego przeważają nad objawami miejscowymi, dlatego w celu wyjaśnienia diagnozy konieczne są badania laboratoryjne.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek podczas procesu ciążowego może wystąpić z zaostrzeniami (obraz kliniczny ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek), w postaci bezobjawowej bakteriurii lub w remisji.

Diagnostyka
Diagnoza odmiedniczkowego zapalenia ciążowego ma swoje cechy charakterystyczne, polegające na tym, że w czasie ciąży nie jest możliwe wykorzystanie pełnego zakresu metod diagnostycznych. W szczególności nie można stosować metod radiograficznych. Nie jest pożądane stosowanie chromocystoskopii w czasie ciąży, ponieważ jest to niedoinformowane i przyczynia się do zakażenia. Badania nad radionuklidami są również przeciwwskazane. Dlatego w diagnostyce wiodą kliniczne, laboratoryjne i echograficzne metody badawcze.

Obecność dużej liczby złuszczonego nabłonka w rozmazach moczu wskazuje, że mocz jest zanieczyszczony przez florę pochwy, dlatego konieczne jest powtórzenie analizy.

Wykrycie jednej lub więcej komórek bakteryjnych w polu widzenia mikroskopu wskazuje na obecność 105 lub więcej mikroorganizmów w 1 ml moczu.

Standardową metodą badań mikrobiologicznych jest hodowla moczu z określeniem wrażliwości patogenu na leki przeciwbakteryjne. Wartość diagnostyczną badania bakteriologicznego moczu można określić jako wysoką przy wykrywaniu wzrostu patogenu w ilości ≥ 105 CFU / ml. Niezbędnym warunkiem wiarygodności wyników badań bakteriologicznych jest poprawność zbierania moczu. Odbiór moczu do badania bakteriologicznego należy przeprowadzić po dokładnym oczyszczeniu zewnętrznych narządów płciowych i ograniczeniu dostępu wydzielin z pochwy. Średnia porcja moczu jest zbierana w sterylnym pojemniku z pokrywką w ilości 10-15 ml. Mocz do badań mikrobiologicznych należy pobrać przed rozpoczęciem terapii antybiotykowej. Jeśli pacjent otrzymuje leki przeciwbakteryjne, należy je odwołać 2-3 dni przed badaniem. Interpretacja wyników bakterioskopii i posiewu moczu powinna opierać się na danych klinicznych. W moczu do 10% pacjentów z zakażeniami dróg moczowych mogą być obecne dwa mikroorganizmy, z których każdy może być uważany za czynnik wywołujący chorobę. Jeśli wykryto więcej niż dwa rodzaje mikroorganizmów, wyniki są oceniane jako podejrzenie zanieczyszczenia i wymagają powtórzenia analizy.

U 10-20% pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek patogen jest uwalniany z krwi. Mikroorganizm zwykle znajdujący się we krwi jest podobny do tego znajdowanego w moczu. W tym przypadku badanie kultury krwi nie jest uwzględniane w wielu obowiązkowych metodach badawczych.

Ultrasonograficzne badanie nerek. Dzięki skanowaniu ultrasonograficznemu możliwe jest uzyskanie w ciągu kilku minut wystarczających informacji o nasileniu procesu zapalnego w nerkach, stopniu zmian retencji w miedniczce nerkowej, rozpoznaniu kamieni, patologii wrodzonej i nabytej oraz zróżnicowanym leczeniu. Przyczynia się to do terminowego rozwiązania problemu interwencji chirurgicznej.

Pośrednimi objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są: zwiększenie wielkości nerki, zmniejszenie echogeniczności miąższu w wyniku obrzęku. Badanie ultrasonograficzne nerek w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest niedoinformowane.

Kryteria diagnozy
Rozpoznanie cielęciny odmiedniczkowego zapalenia nerek definiuje się, gdy kobieta w ciąży ma charakterystyczny obraz kliniczny (ostry gorączkowy początek choroby, zjawisko dyzuryczne, pozytywny objaw stukania), leukocyturia jest większa niż 4000 w 1 ml moczu, bakteriuria jest większa niż 105 CFU / ml, leukocytoza jest większa niż 11 x 109 / l, zmiana krwi w lewo.

Diagnostyka różnicowa
Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z następującymi chorobami i stanami patologicznymi:

Leczenie
Leczenie kobiet ciężarnych i połogu z odmiedniczkowym zapaleniem nerek powinno być prowadzone w szpitalu. Jeśli podejrzewasz odmiedniczkowe zapalenie nerek ciążowe, konieczne jest określenie stopnia naruszenia przepływu moczu z górnych dróg moczowych. Aby przywrócić upośledzony przepływ moczu, stosuje się cewnikowanie moczowodu chorej nerki, przy użyciu cewnika typu „Stent”.

Główne cele terapii to: zatrzymanie głównych objawów choroby, normalizacja parametrów laboratoryjnych, przywrócenie funkcji układu moczowego, wybór terapii przeciwbakteryjnej z uwzględnieniem czasu trwania ciąży, ciężkości i czasu trwania choroby, zapobieganie nawrotom i powikłaniom choroby.

Leczenie narkotyków
Terapia antybakteryjna
Wybierając lek przeciwbakteryjny w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży, należy wziąć pod uwagę nie tylko działanie przeciwdrobnoustrojowe leku, ale także jego możliwy wpływ na płód [17,27,31,32].

Na początku choroby - terapia empiryczna przed identyfikacją mikrobiologiczną patogenu, możliwa jest korekta uwzględniająca wrażliwość na lek przeciwbakteryjny [15,22,29,33].

W przypadku terapii empirycznej w pierwszym trymestrze ciąży, najlepsze środki przeciwbakteryjne według wyników badań in vitro i in vivo są chronionymi przed inhibitorami aminopenicylinami. Zastosowanie penicylin chronionych inhibitorami umożliwia przezwyciężenie oporności enterobakterii wytwarzających β-laktamazy chromosomalne o szerokim i rozszerzonym spektrum klasy A, a także gronkowców wytwarzających β-laktamazy plazmidu klasy A [7].

W drugim trymestrze do leczenia empirycznego stosuje się penicyliny i cefalosporyny chronione przed inhibitorami [7,8,9,16,23].

Aminopenicyliny nie są zalecane do podawania jako leki z wyboru w tej patologii ze względu na udowodnione globalne i regionalne wskaźniki oporności [9,10].

Wybierając dawki leków przeciwbakteryjnych, należy wziąć pod uwagę ich bezpieczeństwo dla płodu: nie należy stosować fluorochinolonów przez cały okres ciąży; sulfonamidy są przeciwwskazane w trymestrze I i III, aminoglikozydy można stosować tylko ze względów zdrowotnych [1,11].

Udowodniona teratogenność tetracyklin, luki w czułości linkosamidów, rimfapicyna, glikopeptydy (które nie wpływają na bakterie Gram-ujemne) początkowo wykluczają te środki przeciwdrobnoustrojowe z listy leków z wyboru [19].

Należy również wziąć pod uwagę całkowitą zdolność czynnościową nerek. Gdy hipostenuria i zmniejszenie klirensu kreatyniny dawki leków powinny być zmniejszone o 2-4 razy, aby uniknąć kumulacji i rozwoju działań niepożądanych. Najpierw droga podawania jest pozajelitowa, następnie przejście nie jest doustne. Czas trwania leczenia wynosi co najmniej 14 dni [12]. Przy braku dodatniej klinicznej i laboratoryjnej dynamiki choroby na tle leczenia empirycznego przez 3-4 dni, konieczne jest przeprowadzenie badania mikrobiologicznego i korekta terapii zgodnie z wynikami oznaczenia oporności izolowanego patogenu [2,8,13,22,29,33].

Terapia antybakteryjna stosowana w różnych trymestrach ciąży i okresie poporodowym
I trymestr ciąży - naturalne i półsyntetyczne penicyliny powinny być preferowane ze względu na możliwe szkodliwe działanie leków innych grup na płód podczas jego organogenezy. Ze względu na wysoką odporność uropatogennych szczepów E. coli na naturalne penicyliny zaleca się stosowanie aminopenicylin z inhibitorami β-laktamazy.

Tabela 1.

Schemat dawkowania leków przeciwbakteryjnych w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek w pierwszym trymestrze ciąży

II - III trymestry ciąży - oprócz leków z tabeli 1 można stosować cefalosporyny II - III generacji, aminoglikozydy, makrolidy.

Cefalosporyny z pokolenia I (cefazolina, cefaleksyna i cefradyna) mają niewielką aktywność przeciwko E. coli. [26,34].

Tabela 2.

Schemat dawkowania leków przeciwbakteryjnych w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek w trymestrze ciąży II-III

W okresie poporodowym, oprócz leków z Tabeli 1 i 2, w przypadkach nietolerancji, nieefektywności, karbopenemów, fluorochinolonów, ko-trimoksazolu, nitrofuranów stosuje się, podczas gdy w okresie leczenia przeciwbakteryjnego konieczne jest czasowe przerwanie karmienia piersią.

Tabela 3.

Schemat dawkowania leków przeciwbakteryjnych w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek w okresie poporodowym

Na tle terapii antybakteryjnej konieczne są infuzje, detoksykacja, uspokojenie, odczulanie, terapia metaboliczna, leki moczopędne ziołowe i saluretyczne (ułamkowe, małe dawki). Konieczne jest uważne monitorowanie stanu płodu, konieczne jest zapobieganie niedotlenieniu i niedożywieniu płodu. Jeśli wystąpi opóźnienie w rozwoju płodu - odpowiednie leczenie. W ciężkich przypadkach, z rozwojem ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek i klinicznym obrazem urosepsy na tle ciężkości procesu zakaźnego (szczególnie powikłanego ostrą niewydolnością nerek), podaje się zespół DIC: antykoagulanty - heparyna podskórnie w dawce 10 000 IU dziennie, heparyny o niskiej masie cząsteczkowej, dezagregaty (pentoksyphyline). ) transfuzje (strumień w ilości 10 ml / kg masy ciała pacjenta) świeżo mrożonego osocza. Ten ostatni jest konieczny, gdy pojawiają się objawy zespołu krwotocznego, rozwój ostrej niewydolności nerek, ciężkie zatrucie. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego wskazano leczenie operacyjne (nefrostomia, dekapulacja nerki, nefrektomia).

Leczenie operacyjne ostrego ropno-niszczącego odmiedniczkowego zapalenia nerek
Dla pomyślnego przebiegu ciąży i pomyślnego wyniku leczenia choroby ważne jest rozróżnienie dwóch postaci klinicznych ostrego ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek: rozlanego ropnego (nieniszczącego) i ogniskowego (destrukcyjnego). Taktyka terapeutyczna - położnicza i urologiczna, w dużej mierze zależy od postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u większości kobiet w ciąży (95-97%) klinicznie postępuje jako nieniszczące, a zatem może być skutecznie wyleczone metodami zachowawczymi. U 3-5% pacjentów rozpoznaje się różne etapy ropno-niszczącego zapalenia nerek.

Wykrywanie ropno-niszczących form (apostematyczny jade, karbunc i ropień nerki) przeprowadza się na podstawie klinicznych cech choroby i danych laboratoryjnych analizowanych w czasie, biorąc pod uwagę skuteczność terapii. Kryterium ciężkości stanu kobiety w ciąży lub porodu oraz procesu zapalnego w nerkach jest nasilenie i odwracalność zatrucia w wyniku terapii przeciwbakteryjnej i detoksykacyjnej. Nasilenie zatrucia ocenia się na podstawie odpowiedzi temperatury ciała, częstości tętna i parametrów hemodynamicznych, ciężkości chłodu, pocenia się, zaburzeń dyspeptycznych. W przypadku ropnych destrukcyjnych form ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek gorączka gorączkowa jest charakterystyczna z różnicą temperatur 2-3 stopni w ciągu dnia, której towarzyszy silne pocenie się. Alarmujący znak wskazujący na rozległe ropne zapalenie nerek jest stale wysoki, odporny na leki przeciwbakteryjne, temperaturę ciała.

Nasilenie ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek i zatrucia septycznego można ocenić na podstawie wskaźników laboratoryjnych: poziomu redukcji hemoglobiny, leukocytozy, przesunięcia liczby leukocytów we krwi w lewo. Potrzeba nagłej lumbotomii i rewizji dotkniętej chorobą nerek jest wskazana przez rozwój niewydolności nerek i wątroby (żółtaczka, hiperbilirubinemia, hiperkreatynina, zwiększone poziomy enzymów wątrobowych).

Miejscowe objawy ostrego ropno-niszczącego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży mogą być łagodne; zależą one od ciężkości i rozpowszechnienia procesu zapalnego w nerkach i niedowładach tkanki tłuszczowej. Często ból nerki można wykryć tylko dzięki głębokiemu dotykowemu badaniu dotykowemu i lekkiemu uderzeniu w okolicę lędźwiową (objaw Pasternacka).

W diagnostyce różnicowej form ostrego odmiedniczkowego zapalenia ciążowego (nieniszczącego lub ropno-destrukcyjnego), aw konsekwencji racjonalnej taktyki leczenia, ocena skuteczności leczenia zachowawczego zapewnia znaczącą pomoc. Jeśli terapia antybakteryjna prowadzona na tle cewnikowania moczowodu nie powiedzie się, powinieneś pomyśleć o ograniczeniu jego możliwości. W przypadku braku poprawy stanu pacjenta przez 3-4 dni (gorączkowa temperatura, dreszcze, wylewanie potu, zwiększona leukocytoza, zatrucie, objawiające się wymiotami, bladością, suchym językiem, patologiczną euforią lub letargiem), konieczne jest podniesienie kwestii interwencji chirurgicznej.

Wskazania do konsultacji z urologiem to:

Taktyka leczenia chirurgicznego ostrego ropno-niszczącego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży
Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest chorobą obustronną. W klinicznie dobrze prosperującej nerce odmiedniczkowe zapalenie nerek jest utajone i z reguły można je wyleczyć pod wpływem terapii przeciwbakteryjnej. Nieodpowiednie leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży prowadzi do progresji destrukcyjnych zmian w nerkach i rozwoju ciężkich, zagrażających życiu powikłań. Zapewnienie wczesnych korzyści chirurgicznych, zapewniających pełny drenaż zablokowanej nerki i skuteczność terapii antybiotykowej, jest głównym zadaniem zintegrowanego leczenia ogniskowych ropnych postaci ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Czas Bo i odpowiednio odzyskany odpływ z septycznej nerki jest niezbędnym warunkiem niezbędnym do zapewnienia skuteczności wszystkich innych środków terapeutycznych u kobiet w ciąży z ropnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

Nieodpowiednie i nawet niebezpiecznie szerokie stosowanie przezskórnej nefrostomii w leczeniu ropno-niszczącego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży. Tylko lumbotomia pozwala na dokładną rewizję przestrzeni nerkowej i przestrzeni zaotrzewnowej, w celu oceny nasilenia zmian makroskopowych w miąższu nerki, w celu określenia niezbędnej ilości operacji. W przypadku wczesnej operacji w większości przypadków nefrostomia może być wykonywana przez dekapulację nerki. Ta operacja pozwala na zachowanie funkcji dotkniętej chorobą nerek.

Główną metodą chirurgicznego leczenia ropno-niszczącego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest lumbotomia, dekapulacja nerki, wycięcie ropno-martwiczych obszarów tkanki nerkowej i nefrostomii.

Najtrudniejszy jest wybór racjonalnych taktyk chirurgicznych u kobiet w ciąży z ogniskową ropną zmianą obu nerek, gdy w istocie istnieje potrzeba obustronnej lumbostomii. Dlatego skupimy się na cechach taktyki leczenia w przypadku kompleksowego obrazu klinicznego obustronnego ropno-niszczącego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży.

Preferowana taktyka dwustopniowego leczenia chirurgicznego nerek. Radykalne chirurgiczne oczyszczenie ognisk zniszczenia w bardziej dotkniętej chorobą nerek w połączeniu z nefrostomią ma wyraźny pozytywny wpływ na wynik procesu zapalnego w nerkach pobocznych. Dlatego u niektórych kobiet w ciąży proces w innej, nieoperowanej nerce można wyleczyć tylko w wyniku terapii antybiotykowej. W tych przypadkach, gdy ropne destrukcyjne odmiedniczkowe zapalenie nerek jest symetrycznie umiejscowione po obu stronach, a jednostronne nefrostomia nie jest w stanie zapewnić stabilnej remisji choroby jako całości, istnieje potrzeba interwencji chirurgicznej przeciwnej nerki. Kobiety w ciąży z obustronnym uszkodzeniem nerek mają poważne powikłania septyczne z innych narządów, które są trudne do leczenia i wymagają długotrwałego kompleksowego leczenia szpitalnego. Powikłania ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek objawiają się toksycznym zapaleniem wątroby z niewydolnością nerek i wątroby, zapaleniem płuc, zapaleniem śródmiąższowym (septyczna macica) oraz u niektórych kobiet w ciąży i niewydolnością wielonarządową z ciężkimi objawami encefalopatii. Konsekwentna konserwacja narządów w połączeniu z racjonalnie prowadzoną terapią antybakteryjną, plazmafereza nie tylko eliminuje zagrażające życiu powikłania, ale także pozwala osiągnąć fizjologiczne warunki i metody porodu.

Zaleca się interwencje zachowujące narządy w przypadkach, gdy ropne zniszczenia w nerkach są ograniczone (w granicach 1-2 segmentów). Nieuzasadnione rozszerzenie wskazań do nefrostomii zamiast nefrektomii w przypadkach z zaawansowanymi i powszechnymi postaciami uszkodzenia nerek jest obarczone rozwojem trudnych do wyleczenia powikłań septycznych (septyczne zapalenie błony śluzowej macicy, fibrynolityczne krwawienie z macicy itp.). Wtórna nefrektomia po nieskutecznej nefrostomii w takich przypadkach musi być przeprowadzona ze względów zdrowotnych, gdy ze względu na ciężkość ogólnego stanu kobiety w ciąży, niewydolność płodu i wielonarządowego, ryzyko powtarzających się operacji i znieczulenia gwałtownie wzrasta.

W leczeniu chirurgicznym ostrego ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek kobiety ciężarne powinny zostać przeniesione na oddział urologii.

Wskazania do przenoszenia kobiet w ciąży do oddziału urologicznego:
Kobiety w ciąży z obojętnymi, obecnymi formami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, które są odporne na leczenie przeciwbakteryjne i detoksykacyjne, zwłaszcza w obecności cewnikowania moczowodu;
Nawracające ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, kiedy po krótkiej remisji klinicznej pojawia się pogorszenie procesu zapalnego;
Wymuszona ponowna cewnikowanie moczowodu, nie zapewniająca trwałego zmniejszenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek;
Wszystkie formy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, opracowane na tle cukrzycy, wielotorbielowatości nerek i gąbczastej nerki;
Nieuleczalna kolka nerkowa, szczególnie powikłana gorączką;
Wszystkie rodzaje krwiomoczu całkowitego, w tym bezobjawowe;
Ultradźwiękowe wykrywanie masy w nerkach (guz, duża torbiel).

Technika nefrostomii dla kobiet w ciąży z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek
Najczęściej u kobiet w ciąży produkowano nefrostomię.

Wskazania do nefrostomii:

W przypadku obustronnego uszkodzenia nerek leczenie chirurgiczne odbywa się w 2 etapach. Początkowo wykonuje się lumbotomię i nefrostomię po stronie wyraźniejszych objawów klinicznych ostrych zmian zapalnych w nerkach.

Leczenie nielekowe
Jest stosowany tylko w połączeniu z lekami. Jest to terapia uroseptyczna preparatami ziołowymi (canephron, fitolizyna itp.). Przy wyborze fitoterapii należy wziąć pod uwagę następujące efekty roślin leczniczych, które są korzystne dla czynności nerek: działanie moczopędne, w zależności od zawartości olejków eterycznych, saponin, krzemianów (jałowiec, pietruszka, liście brzozy); działanie przeciwzapalne związane z obecnością garbników i arbutyny (liście borówki brusznicy, mącznicy lekarskiej, żurawiny); działanie antyseptyczne powodowane przez fitoncydy (czosnek, cebula, rumianek). Szeroko stosowane są również terapia pozycyjna i metody odprowadzające (plazmafereza) w przypadkach ciężkich postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Plazmafereza w leczeniu skomplikowanych postaci ostrego ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek
Plazmafereza, w przeciwieństwie do innych metod detoksykacji, jest prosta w swojej technice, dobrze tolerowana przez pacjentów, podczas zabiegu istnieje możliwość korygowania zaburzeń białkowych i elektrolitowych. W odniesieniu do leczenia odmiedniczkowego zapalenia ciąż ciążowych szczególnie cenny jest brak przeciwwskazań do tej metody, która jest stosowana w praktyce położniczej w leczeniu gestozy i innych stanów towarzyszących endogennemu zatruciu. Oprócz mechanicznego usuwania bakterii, ich produktów metabolicznych, krioglobulin, patologicznych kompleksów immunologicznych, autoprzeciwciał i innych substancji, które określają stopień zatrucia, plazmafereza pomaga wyeliminować niedobór odporności komórkowej i humoralnej, stymuluje produkcję świeżej plazmy i jej wejście do krwiobiegu. Ten ostatni efekt sprzyja mobilizacji własnych tkanek organizmu do zwalczania endotoksykozy.

Wskazania do plazmaferezy u kobiet w ciąży z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek:

Plazmaferezę przeprowadza się metodą dyskretną, stosując pojemniki z tworzywa sztucznego „Hemicon 500” i wirówki chłodnicze RS-6 i ILP 3-3.5. Częstotliwość procedur terapeutycznych zależy od charakteru i ciężkości powikłań oraz skuteczności terapii, średnio 3-5 sesji. W przypadku 1 sesji plazmaferezy dopuszczalne jest usunięcie 600-900 ml osocza, w trakcie leczenia -2000-3000 ml. Niedobór BCC jest kompensowany przez wlew soli fizjologicznej, hemodezu, a gdy duże objętości osocza są usuwane, hipoproteinemia i zaburzenia elektrolitowe są spowodowane transfuzją świeżo mrożonego osocza, białka (albuminy, białka) i roztworów soli.

Po porodzie, oprócz plazmaferezy, stosuje się promieniowanie ultrafioletowe autoerytrocytów z szybkością napromieniowania 2 ml na 1 kg masy ciała matki. Zastosowane urządzenie „Isolde”. Przy skojarzonym leczeniu plazmaferezą i promieniowaniem ultrafioletowym, efekt występuje szybciej, zwykle po 1-3 sesjach, przeprowadzanych codziennie.

Terapeutyczna wymiana osocza może być również stosowana jako przedoperacyjne przygotowanie kobiet w ciąży z ostrym ropnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. W tych przypadkach objętość zabiegów chirurgicznych na nerkach ma głównie charakter zachowujący narządy (nefrostomia, radykalne wycięcie ognisk zniszczenia miąższu nerki), a same operacje i okres pooperacyjny występują bez znaczących powikłań.

Zastosowanie terapeutycznej plazmaferezy w kompleksowej detoksykacji i terapii antybakteryjnej pozwala rozszerzyć wskazania do oszczędzania operacji nerki (nefrostomii, dekapulacji) poprzez zmniejszenie szkodliwego wpływu toksyn bakteryjnych na dotkniętą tkanką nerkową. Plazmafereza zmniejsza liczbę powikłań położniczych (metroendometritis, osłabienie porodu, konieczność cięcia cesarskiego, amputacja lub wycięcie macicy).

Kryterium wyleczenia jest brak leukocyturii przy potrójnym badaniu moczu. W przyszłości - monitorowanie parametrów laboratoryjnych 1 raz w ciągu 2 tygodni.

Z częstymi zaostrzeniami odmiedniczkowego zapalenia nerek poza ciążą powszechnym podejściem jest wyznaczanie miesięcznych kursów profilaktycznych (1-2 tygodnie) leków przeciwbakteryjnych. Jednak obecnie nie ma wiarygodnych danych wskazujących na skuteczność i wykonalność kursów profilaktycznych leków przeciwbakteryjnych na odmiedniczkowe zapalenie nerek [8,15]. Ponadto profilaktyczne stosowanie antybiotyków przyczynia się do selekcji opornych szczepów mikroorganizmów, co pozwala uznać profilaktyczne podawanie antybiotyków u kobiet w ciąży za bezpodstawne.

Środki nielekowe zapobiegające zaostrzeniom odmiedniczkowego zapalenia nerek są znacznie bardziej uzasadnione, w tym odpowiedni schemat picia wynoszący -1,2-1,5 l, terapia pozycyjna (pozycja kolana w celu poprawy odpływu moczu), stosowanie leków ziołowych [14,17]. W odniesieniu do ziołolecznictwa, chociaż nie ma wiarygodnych dowodów na jego skuteczność [31], należy go leczyć korzystnie, ponieważ przynajmniej pomaga poprawić oddawanie moczu i nie prowadzi do rozwoju poważnych zdarzeń niepożądanych.

Zapobieganie
Profilaktyka odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży ma na celu wczesne wykrycie bezobjawowej bakteriurii, zaburzeń urodynamicznych i początkowych objawów choroby.

Terapia antybakteryjna bezobjawowej bakteriurii u kobiet w ciąży znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo odmiedniczkowego zapalenia nerek [18, 20, 28].

Ponieważ bezobjawowa bakteriuria i odmiedniczkowe zapalenie ciążowe są związane z wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego, przedwczesny płyn owodniowy u pacjentów z tymi chorobami w wywiadzie, badanie mikrobiologiczne moczu i leczenia oparte na wynikach wrażliwości powinno być przeprowadzane co miesiąc [18,30].

W celu zapobiegania zaostrzeniom odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży zaleca się stosowanie terapii supresyjnej z lekami przeciwbakteryjnymi w małych dawkach (nitrofurantoina 50-100 mg doustnie 4 razy dziennie). Nitrofurany należy anulować nie później niż 2 tygodnie przed przewidywaną datą porodu ze względu na ryzyko powikłań płodowych (żółtaczka jądrowa, hemoliza).

Metody dostawy
Dostawy u kobiet w ciąży z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek zazwyczaj przebiegają spontanicznie. Podczas porodu pokazuje powszechne stosowanie leków przeciwskurczowych. W przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, z powodu częstego rozwoju późnej toksykozy u kobiet w ciąży, obserwuje się częstsze sztuczne dostarczanie (15,9%), a znaczna liczba kobiet w ciąży (0,3%) musi uciekać się do indukcji medycznej.

Szybka dostawa u kobiet w ciąży z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek jest dopuszczalna tylko przy ścisłych wskazaniach.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek podczas ciąży

Kobiety w wieku 16-30 lat są najbardziej podatne na tę chorobę, z których przeważająca liczba jest w ciąży. Rozpoznanie kobiety w pozycji nazywane jest odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Okres występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek w okresie ciąży i kilka tygodni po urodzeniu, w wielu przypadkach, choroba pierwotna jest rejestrowana. Główne niebezpieczeństwo wynika z doświadczenia specjalistów w drugim trymestrze ciąży, niezwykle rzadko w trzecim.

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób (ICD 10), w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek ciążowego, podany jest kod „Około 23,0 zakażenia nerek podczas ciąży”.

Klasyfikacja chorób

Odmiedniczkowe zapalenie nerek może pojawić się w każdym wieku ciążowym. Jest ostry i przewlekły. Niestety, bardzo często przyszłe matki cierpią na przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, trudno je wyleczyć, a na wczesnym etapie eksperci zalecają aborcję.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek powoduje ciężkie zatrucie organizmu matki, ale prawie nie szkodzi dziecku. Nie oznacza to, że leczenie można odroczyć na okres poporodowy, im wcześniej wszystkie testy zostaną wykonane i przepisana zostanie specjalna terapia, tym mniejsze prawdopodobieństwo, że powikłania zostaną uzyskane.

Choroba dzieli się na pierwotną i wtórną. W pierwszym przypadku choroba pojawia się bez warunków wstępnych. Druga opcja pojawia się na tle choroby występującej w organizmie i charakteryzuje się rozprzestrzenianiem się infekcji na inne narządy wewnętrzne kobiety.

Przyczyny

W czasie ciąży w organizmie kobiety występują ogromne zmiany: hormonalne, fizjologiczne, psychologiczne itp.

Ciągle rosnąca macica kobiety zaczyna popychać i odsuwać inne narządy wewnętrzne. Najpierw cierpią drogi moczowe, dlatego kobiety w ciąży często muszą iść do toalety, macica wywiera nacisk na moczowody. Ponadto organizm intensywnie wytwarza hormon progesteron, który rozluźnia mięśnie i prowadzi do zastoju w układzie wydalniczym. Ze stagnacją istnieje wysokie prawdopodobieństwo rozmnażania się szkodliwych bakterii, pojawia się odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek wywołane przez patogeny, takie jak E. coli, gronkowce i paciorkowce. Ścieżki bakterii:

1. Hematogenny. W obecności zakaźnego procesu z powstawaniem ropy często bakterie dostają się do krwiobiegu i są przenoszone w całym ciele.
2. Urogen. Z zakażonego kanału moczowego mikroorganizmy z moczem podnoszą się do nerek.

Zagrożone są kobiety, które mają lub nie ukończyły leczenia takich chorób, jak zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej, bakteriuria lub powtarzające się odmiedniczkowe zapalenie nerek, cukrzyca, hipotermia, dziedziczność. Zwiększa ryzyko rozwoju choroby ze zwężonym obszarem miednicy u kobiety, niosącej duże dziecko lub z rozpoznanym wielowodzie.

Objawy

W wielu przypadkach po badaniu moczu w laboratorium, w postaci obecnych patogenów, wykrywa się odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Kombinacja objawów choroby odmiedniczkowe zapalenie ciążowe w różnych okresach ciąży wydaje się być pewnymi objawami. W pierwszym trymestrze ciąży niedopuszczalne bóle w dolnej części pleców występują w okolicy łonowej. W 2-3 trymestrze zespół bólowy jest mniej wyraźny, czasami pojawiają się kolki i skurcze brzucha. Większość objawów wskazuje na późną toksykozę - gestoza: pojawia się obrzęk, wzrost ciśnienia, osłabienie.

Wraz z rozwojem ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży często występuje zespół zatrucia (nudności, wymioty, biegunka, gorączka), co utrudnia pełną diagnozę pacjenta. Ciężarne kobiety z ostrą gorączką często wysyłane do szpitala na oddziale chorób zakaźnych, z rozpoznaniem zatrucia, ostrych zakażeń układu oddechowego itp. Stosowanie różnych leków i antybiotyków, czasowo tłumi objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek. Prawidłowa diagnoza nie jest wykonywana na czas, tracony jest cenny czas na wybór i rozpoczęcie leczenia oraz obowiązkowa hospitalizacja na oddziale urologii.

Powikłania ciąży

W przypadku zdiagnozowania odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiety staje się ona zagrożona. Wszelkie infekcje, które istnieją i rozprzestrzeniają się w ciele kobiety, stanowią zagrożenie patologiczne, zarówno dla samej kobiety w ciąży, jak i dla rozwijającego się w niej dziecka.

Głównym powikłaniem nieprawidłowego działania układu moczowego jest stan przedrzucawkowy. Występują zakłócenia w pracy układu krążenia wszystkich narządów wewnętrznych, krew gęstnieje, a na nogach, twarzy, brzuchu pojawia się silny obrzęk. Niebezpieczeństwo polega na tym, że gwałtowny spadek poziomu tlenu we krwi matki automatycznie redukuje ją do dziecka i może spowodować niedotlenienie płodu - niedotlenienie. W ciężkich przypadkach, ze stanem przedrzucawkowym, dotyczy to mózgu kobiety ciężarnej, co może powodować drgawki i doprowadzić kobietę do stanu przedrzucawkowego.

Bóle pojawiające się przy odmiedniczkowym zapaleniu nerek, gorączce i strasznym stanie zdrowia zwiększają ton macicy. W wielu przypadkach odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje z niedokrwistością, powodując powikłania w czasie ciąży, porodu i po urodzeniu. Choroba dróg moczowych w czasie ciąży zwiększa występowanie stanu przedrzucawkowego, wczesnego porodu, nieprawidłowości łożyska i spowalnia rozwój fizyczny płodu, a także zwiększa ryzyko powikłań zakaźnych u obu pacjentów.

1. Zagrożenie poronieniem, poronieniem, przedwczesnym porodem.
2. Niedokrwistość u kobiety w ciąży.
3. Słaby proces ogólny.
4. Przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego.
5. Zakażenie płynu owodniowego.
6. Zerwanie łożyska.
7. Krwawienie podczas porodu.

Warto przypomnieć, że obecność lub brak powikłań nie zależy od czasu odmiedniczkowego zapalenia nerek, ale od ciężkości procesu zakaźnego i stanu przedrzucawkowego.

Wskazania do hospitalizacji

Istnieją dwa rodzaje hospitalizacji z powodu odmiedniczkowego zapalenia nerek, planowane i nagłe.

Rutynowa hospitalizacja odbywa się w dwóch etapach. Po pierwsze, na początku ciąży należy przeprowadzić pełen zakres procedur diagnostycznych i podjąć decyzję o kontynuacji ciąży. Drugi, w krytycznym czasie 24-30 tygodni, do diagnozy i leczenia możliwych powikłań.

Wskazania do hospitalizacji w nagłych wypadkach to: przerwy w funkcjonowaniu nerek, występowanie stanu przedrzucawkowego, zagrożenie samoistnym poronieniem, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, instrukcje dotyczące porodu w nagłych wypadkach.

Diagnoza i leczenie

Ciążowe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest diagnozowane podczas ciąży na kilka sposobów:

1. Przeprowadzanie testów ogólnych i laboratoryjnych.
2. Sprawdź zespół Pasternatskiy. Wywołało lekkie pukanie w talii, dla pojawienia się bólu.
3. Analiza moczu według Nechyporenko. Pomoże określić obecność bakterii w moczu i zdiagnozować utajone odmiedniczkowe zapalenie nerek.
4. Badania mikrobiologiczne moczu.
5. Badania instrumentalne (ultrasonografia, doppler naczyniowy, cewnikowanie moczowodów (daje efekt terapeutyczny, usuwanie blokady), chromocytoskopia.

Aby określić klasę bakterii, które spowodowały proces zakaźno-zapalny, specjalista produkuje hodowlę moczu na florze i wrażliwość na antybiotyki. W wyniku manipulacji przepisywana jest indywidualna terapia lekowa.

Leczenie ciążowe

Według opinii, wystarczająco duża liczba przyszłych matek zastanawia się, czy konieczne jest przeprowadzenie terapii lekowej w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek podczas ciąży, jeśli antybiotyki również niekorzystnie wpływają na płód. Tak, wszystko jest w porządku, ale leczenie jest bezwzględnie konieczne!

Istnieje kilka argumentów przemawiających za antybiotykoterapią:

1. Druga połowa ciąży charakteryzuje się całkowitym utworzeniem łożyska i włączeniem wszystkich jego funkcji, w tym funkcji barierowej, co znacznie zmniejsza stężenie antybiotyków przez nią.
2. Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest dość niebezpieczną chorobą, prowadzącą do katastrofalnych skutków. Ryzyko powikłań po antybiotykach jest objęte ryzykiem utraty dziecka.
3. W przypadku, gdy leczenie nie jest spóźnione, ryzyko urodzenia dziecka przed upływem czasu jest dziesięciokrotnie zmniejszone, co jest dość poważnym plusem, wiedząc, że ciążowe odmiedniczkowe zapalenie nerek może złapać cię w ciągu 24-28 tygodni, kiedy dziecko nie jest jeszcze gotowe do istnienia w środowisku zewnętrznym..
4. Leczenie na czas eliminuje proces zakaźny, który może przedostać się do płynu owodniowego i poważnie uszkodzić rozwój płodu.

Zabieg ma na celu pozbycie się dróg moczowych z infekcji (sanacja), wyeliminowanie procesów zastoju i przywrócenie krążenia moczu, zapobiegając nawrotom i powikłaniom.

Leczenie farmakologiczne powinno wyznaczyć wiodącego specjalistę. Nie należy samoleczyć, skonsultować się z doświadczonym lekarzem w celu postawienia diagnozy i prawidłowej diagnozy, a następnie kompetentnej terapii.

Leczenie nielekowe obejmuje leczniczą witaminizowaną dietę, kompleks medyczno-fitness, przestrzeganie przepisanego schematu picia, diatermię (rozgrzewanie prądami).

W takim przypadku, jeśli przyjmowanie leków nie wpłynęło na problem lub przebieg choroby pogorszył się przed powstaniem ropnego procesu i pojawieniem się ropnia, zalecana jest interwencja chirurgiczna. W najbardziej zaawansowanych przypadkach, przy braku właściwego leczenia, odmiedniczkowe zapalenie nerek może wywołać niewydolność nerek, ropień w nerkach i może być śmiertelne.

Specjalna dieta

Każdy wie, że właściwe odżywianie jest gwarancją zdrowia, piękna i długowieczności. Jest to szczególnie prawdziwe w okresie oczekiwania dziecka. W przypadku powikłań ciążowych, takich jak odmiedniczkowe zapalenie nerek, przepisywana jest specjalna dieta.

Co można wykorzystać, a czego nie należy zaostrzać:

1. Ograniczenie ilości soli do 5 g dziennie, a najlepiej mniej.
2. Wyklucz potrawy smażone, pikantne, słodkie, marynowane i konserwowane
3. Suszony chleb, ciasto, makaron, wszystkie rodzaje zbóż.
4. Zupy Ograniczona do 300-400 ml. Zupy warzywne w różnych modyfikacjach, z możliwym dodatkiem makaronu. Nie dodawaj soli.
5. Chude mięso Do chudego mięsa należą polędwica wołowa, indyk, królik, pierś z kurczaka i cielęcina. Jedz gotowane, w postaci klopsików, klopsików.
6. Chude ryby morskie: navaga, morszczuk, błękitek, mintaj, dorsz. Chuda rzeka: okoń, szczupak. Z ryb można gotować suflet lub je gotować.
7. Nabiał i produkty mleczne oraz potrawy przygotowane na ich podstawie.
8. Dania jajeczne. Używaj nie więcej niż 2 razy w tygodniu.
9. Różne rodzaje masła niesolonego (masło, warzywa, oliwka).
10. Warzywa i owoce. Gotowane, parzone i surowe. Wszelkie, z wyjątkiem zabronionych lub powodujących reakcje alergiczne.
11. Zabrania się używania produktów wykonanych z białej mąki.
12. Nie zaleca się spożywania mocnych bulionów z peleryny i ryb.
13. Wyklucz z diety wszystkie rodzaje przypraw i przypraw, wszystkie produkty z zawartością ziaren kakaowych.
14. Zakazane warzywa i owoce: wszystkie rośliny strączkowe, wszystkie rodzaje cebuli i czosnku, szczaw, rzodkiewki.
15. Zgodnie z rygorystycznym zakazem są to napoje wysokowęglowe i alkoholowe (twierdza nie jest ważna), mocna herbata i kawa, woda mineralna sodowa.
16. W przypadku skomplikowanego odmiedniczkowego zapalenia nerek zabronione są produkty wysokowęglowodanowe: ziemniaki, wermiszel, wszystkie produkty mączne.

Ważne jest przestrzeganie zalecanego trybu bilansu wodnego: co najmniej 2 litry czystej wody dziennie. Woda przyczynia się do usuwania infekcji, a napoje owocowe z kwaśnych jagód kilkakrotnie zwiększają przepływ moczu i pomagają zwalczać bakterie.

Proces urodzenia

Proces porodu w odmiedniczkowym zapaleniu nerek występuje naturalnie, ponieważ zapalenie zakaźne wpływa na samopoczucie matki w okresie poporodowym. Jeśli przyszła mama ma stan przedrzucawkowy, lekarze wykonują cięcie cesarskie. Niebezpieczeństwo tej metody polega na tym, że podczas operacji infekcja z układu moczowego może zostać przeniesiona do jałowej macicy lub udać się do noworodka. Kobieta w ciąży jest przygotowana na poród operacyjny w 38 tygodniu, ponieważ istnieje ryzyko ostrej choroby. Zintegrowana praca specjalistów i pacjentów radykalnie zmniejsza prawdopodobieństwo zakażenia dziecka i ułatwia poród.

Kobieta w ciąży powinna stale kontrolować swoje ciało, ponieważ nosi w sobie długo oczekiwany cud. A w przypadku diagnozy „cuchnącego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży” należy spełnić wszystkie wymagania specjalistów i wszystkie ich cele. Dlatego dostarczanie moczu i badań krwi podczas każdej zaplanowanej wizyty u lekarza prowadzącego nie powinno być odkładane i przenoszone, stając się ciężarem. Zapobieganie odmiedniczkowemu zapaleniu nerek zmniejsza się do wykrytych w porę bezobjawowych bakteriurii i pomocy dla kobiety w ciąży.