L.S. Strachunsky, A.N. Shevelev

Epidemiologia

Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najczęstszych zakażeń bakteryjnych u dzieci. Rozwijają się u 1-5% dzieci i często są bezobjawowe. W wieku 1 roku ZUM są bardziej narażone na rozwój u chłopców, ze względu na obecność wrodzonych wad układu moczowego. W wieku od 2 do 15 lat dziewczęta przeważają w stosunku 6: 1.

Etiologia

Wrażliwość patogenów na antybiotyki

Wrażliwość patogenów na antybiotyki jest kluczowa przy wyborze leku do leczenia empirycznego. W Rosji występuje duża częstość oporności szczepów E. coli nabytych w społeczności izolowanych od dorosłych do ampicyliny (33%) i ko-trimoksazolu (18%). Oporność na gentamycynę, nitrofurantoinę, kwas nalidyksowy i kwas pipemidowojowy jest stosunkowo niska i wynosi 3-6%. Najbardziej aktywne fluorochinolony (norfloksacyna, cyprofloksacyna, pefloksacyna itp.), Których poziom odporności jest mniejszy niż 3%.

Dane dotyczące wrażliwości czynników sprawczych ZUM u dzieci w Rosji są sprzeczne i niepełne, co wiąże się z problemami z określaniem wrażliwości mikroflory na antybiotyki. Pod koniec 2000 r. Podsumowane zostaną wyniki pierwszego w Rosji wieloośrodkowego badania czynników sprawczych ZUM u dzieci ARMID-2000, przeprowadzonego zgodnie ze standardami międzynarodowymi.

Wybór antybiotyków

Antybiotyki są przepisywane przeważnie empirycznie, w oparciu o lokalne dane dotyczące wrażliwości uropatogenów.

W przypadku umiarkowanego i ciężkiego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci zaleca się hospitalizację. Stosowanie fluorochinolonów, ko-trimoksazolu w pierwszych 2 miesiącach jest przeciwwskazane u dzieci. życia. W wybranych przypadkach z powikłanym odmiedniczkowym zapaleniem nerek spowodowanym przez P. aeruginosa lub patogenami polirystorowymi Gram-ujemnymi, fluorochinolony mogą być przepisywane dzieciom.

Biorąc pod uwagę, że odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci, zwłaszcza chłopców, rozwija się na tle zaburzeń rozwojowych, operacja jest czynnikiem decydującym o skuteczności terapii.

Droga podawania antybiotyków

Przy łagodnym i umiarkowanym przebiegu terapii należy stosować leki doustne.

W przypadku ciężkiego przebiegu leczenia konieczne jest rozpoczęcie podawania pozajelitowego, a następnie, z poprawą stanu, przejście na podawanie doustne (terapia stopniowa).

Czas trwania terapii

Z ostrym zapaleniem pęcherza? 7 dni. Nie zaleca się leczenia jedną dawką u dzieci ze względu na częsty rozwój nawrotów.
Z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek? nie mniej niż 14 dni.

Zapobieganie nawrotom

Pacjentom z nawracającym ZUM (> 3 miesiące na rok) przepisuje się nitrofurantoinę w dawce 1-2 mg / kg / dobę przez 6-12 miesięcy. Jeśli w okresie profilaktyki nie wystąpią epizody infekcji, leczenie zostaje zakończone. W przeciwnym razie wznowi to ponownie.

Typowe błędy podczas antybiotykoterapii

• Wybór leku bez uwzględnienia spektrum aktywności antybiotyku, cech jego farmakokinetyki, niepożądanych reakcji na lek (NLR).

W ostrych ZUM dzieci nie powinny przepisywać cefalosporyn I generacji, ponieważ nie mają wystarczająco wysokiej aktywności przeciw flory gram-ujemnej.

Nominacja na nitrofurantoinę, nitroksolinę, kwas pimemidovoy nieodpowiedni ze względu na fakt, że leki nie tworzą terapeutycznych stężeń w miąższu nerek.

Ko-trimoksazolu i ampicyliny nie można zalecić w leczeniu zakażeń MVP ze względu na ich wysoką oporność na E. coli, a ko-trimoksazol jest również spowodowany wysokim ryzykiem rozwoju ciężkiego HLR (zespoły Stevensona-Johnsona i Lyella).

Fluorochinolony, ze względu na ryzyko rozwoju chondropatii u dzieci, zwykle nie mają zastosowania. Wyjątkiem jest wydalanie uropatogenów z moczem, które są oporne na inne antybiotyki.

Stosowanie leków ziołowych do celów terapeutycznych i profilaktycznych dla ZUM u dzieci w kontrolowanych badaniach klinicznych nie zostało udowodnione.

• Niewłaściwy sposób i częstotliwość podawania leków

V / m wprowadzenie gentamycyny w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego lub łagodne odmiedniczkowe zapalenie nerek w obecności skutecznych doustnych antybiotyków (amoksycylina / klawulanian); pozajelitowe podawanie antybiotyków w warunkach ambulatoryjnych; mianowanie aminoglikozydów 3 razy dziennie z jednakową skutecznością i bezpieczeństwem pojedynczego wstrzyknięcia.

Zwiększenie czasu trwania leczenia ostrego zapalenia pęcherza nie wpływa znacząco na skuteczność, ale zwiększa ryzyko HLH.

Z drugiej strony antybiotykoterapia powinna trwać co najmniej 7 dni. Stosowanie terapii jednodawkowej u dzieci jest niedopuszczalne.

Antybiotykoterapia w zakażeniach dróg moczowych

Przepisując lek, lekarz kieruje się następującymi ogólnymi zasadami terapii antybiotykowej. Po pierwsze, używane są tylko te leki, które nie mają działania nefrotoksycznego. Antybiotyki nefrotoksyczne polimyksyny, tetracykliny, aminoglikozydy. Po drugie, przepisywane są antybiotyki, które tłumią głównie florę Gram-ujemną. Leczenie przeprowadza się za pomocą laboratoryjnego monitorowania wrażliwości mikroflory na antybiotyki. W przypadku niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek lub zapalenia pęcherza moczowego przepisywany jest krótki cykl leczenia, aw przypadku powikłanej infekcji dróg moczowych długie kursy. Jeśli występuje ciężka, skomplikowana infekcja dróg moczowych, należy użyć kombinacji antybiotyków, ich kombinacji z sulfonamidami i uroseptics.

Kryteriami skuteczności leczenia są gwałtowne zmniejszenie nasilenia zatrucia, zmniejszenie leukocyturii i bakteriurii o 2 razy po 5 dniach leczenia.

Nie powinniśmy zapominać, że każdy lek może powodować reakcje alergiczne, kandydozę zewnętrznych narządów płciowych, dysbakteriozę z niestrawnością i stolcem. Stąd dobra rada: nie samolecz się! Lepiej udaj się do lekarza, który omówi z tobą czas trwania terapii, możliwe skutki uboczne i koszt leczenia.

Spośród tabletek pożądane jest stosowanie niedrogich mikroorganizmów, które nie powodują powstawania wyraźnej oporności na nie i działań niepożądanych, które są dobrze wchłaniane w przewodzie pokarmowym i są aktywne wobec dużej liczby patogenów zakażeń dróg moczowych. Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały, że około połowa mikroflory w zakażeniach układu moczowego jest oporna na amoksycylinę, ampicylinę, sulfonamidy, 10-30% na biseptol i mniej niż 10% na nitrofurany, cefalosporyny, augmentinę i fluorochinolony.

Krótkie, trzy- lub pięciodniowe kursy antybiotykoterapii okazały się skuteczne w leczeniu młodych kobiet z niepowikłanym ostrym zapaleniem pęcherza moczowego, których czynnikami sprawczymi są najczęściej gronkowce i Escherichia coli. Długie cykle leczenia (10-14 dni) są odpowiednie dla ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet, jak również dla niepowikłanego ostrego zapalenia pęcherza i odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn, gdy te choroby trwają dłużej niż 7 dni lub występują zaburzenia funkcjonalne i strukturalne układu moczowego, AIDS, cukrzyca, długoterminowe cewnikowanie pęcherza moczowego. Przepisuje się zwykle furaginę (furadoninę, furazolidon) - 100 mg 4 razy dziennie; Trimetoprim - 100 mg 2 razy dziennie; Trimetoprim w połączeniu z sulfametoksazolem (Biseptol, Bactrim) - 1 tabletka 2 razy dziennie.

Przepis współczesnych skutecznych antybiotyków fluorochinolonowych i cefalosporynowych wykazano przy nieskuteczności tradycyjnej terapii ze względu na oporność drobnoustrojów na lek, z ciężkim i skomplikowanym przebiegiem ostrego i przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

nowoczesnych antybiotyków fluorochinolonowych (cyprofloksacyna, norfloksacyna, lewofloksacyna, pefloksacyna), cefalosporyny (cefaleksyna, cefuroksym, ceftazydym, Zeven), półsyntetyczne penicyliny ingibitoramii beta-laktamazy (Augmentin, unazin) zapewniają dobry efekt leczniczy. Po podaniu występuje niskie ryzyko nawrotu zakażenia i działań niepożądanych.

Ciężkie ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek z ciężką gorączką, zatruciem, nudnościami i wymiotami, utratą dużych ilości płynu (odwodnienie) wymaga natychmiastowego przeniesienia na łóżko szpitalne. Jednym z najpoważniejszych powikłań jest posocznica. Stan ten, wraz z nieskutecznością leczenia na etapie ambulatoryjnym, jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji i dożylnego podania silnych antybiotyków. Wraz z poprawą stanu pacjenta, dożylna droga podawania antybiotyku jest zastępowana przez podawanie doustne (to znaczy leki zaczynają być podawane przez usta).

Powodem długotrwałej (od 1,5 do 6 miesięcy) antybiotykoterapii są częste nawracające choroby przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, nasilone przez różne powikłania. Lekarze identyfikują dwa rodzaje nawracających epizodów infekcji dróg moczowych: reinfekcja i nawrót infekcji. W pierwszym przypadku różne nowe, wcześniej nie spotykane mikroorganizmy pojawiają się w moczu, w drugim, ten sam patogen, który został wykryty wcześniej. Oczywiście, aby ustalić prawidłową diagnozę i przepisać odpowiednie leczenie jest możliwe tylko po posiewie moczu i późniejszym badaniu mikroskopowym. W profilaktyce reinfekcja jest zwykle przepisywana trimetoprim lub biseptol, a także norfloksacyna, furagina lub inny nowoczesny lek przeciwbakteryjny. Zalecane leki należy przyjmować codziennie lub co drugi dzień przed snem, aby utrzymać wysoką koncentrację w nerkach i drogach moczowych w nocy.

W przypadku nawracających infekcji dróg moczowych taktyka lekarza może być następująca: zastąpienie antybiotyku silniejszym antybiotykiem, zwiększenie dawki stosowanego leku lub zmiana doustnej drogi podania do organizmu drogą dożylną.

Farmakoterapia u kobiet w ciąży przeprowadzana jest z uwzględnieniem działania teratogennego i embriotoksycznego leków. Schemat leczenia musi być skoordynowany z lekarzem prowadzącym konsultacje. Zalecane 7-4-dniowe kursy leczenia za pomocą niskotoksycznych leków: sulfonamidów, ampicyliny, amoksycyliny, cefaleksyny, cefuroksymu. W drugiej połowie ciąży można stosować antybiotyki makrolidowe - erytromycynę, azytromycynę. Leki sulfonamidowe należy anulować na 2-3 tygodnie przed porodem ze względu na możliwość rozwoju żółtaczki jądrowej noworodków. W ciężkich przypadkach ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży pierwszeństwo mają antybiotyki cefalosporynowe przeznaczone do podawania domięśniowego lub dożylnego.

Pod koniec leczenia, aby zapobiec nawrotowi choroby i przejściu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek do przewlekłego przez jeden miesiąc, terapię przeprowadza się małymi dawkami amoksycyliny, furaginy, cefaleksyny.

Bezobjawowe wydalanie bakterii z moczem w moczu jest również wskazaniem do leczenia przeciwbakteryjnego.

Charakter terapii antybakteryjnej u osób starszych i starczych nie różni się zasadniczo od opisanego powyżej. Ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, zwłaszcza rozwijające się na tle gruczolaka prostaty lub zapalenia gruczołu krokowego, wymaga dłuższego (do 3 miesięcy) leczenia. W takich przypadkach lekarz może przepisać antybiotyki fluorochinolonowe i cefalosporynowe. Podczas przepisywania leków należy wziąć pod uwagę zwiększoną wrażliwość ludzi w podeszłym wieku i starczych na skutki uboczne leków przeciwbakteryjnych w porównaniu z młodszymi pacjentami. Dlatego dawki antybiotyków, sulfonamidów i innych leków, a także czas trwania leczenia powinien ustalić doświadczony lekarz. Tak się składa, że ​​przeprowadzając badanie bakteriologiczne moczu, lekarz wykrywa mikroorganizmy pod mikroskopem, a pacjent nie przedstawia żadnych skarg. Stan ten nazywany jest bezobjawową bakteriurią. Występuje w dwóch formach. Pierwszą formą jest przemijająca lub przejściowa bakteriuria, w której zachodzi samoregulująca kolonizacja bakteryjna przez mikroby pęcherza. Druga postać to bezobjawowa bakteriuria z wydzielaniem leukocytów (leukocyturia). W tym drugim przypadku konieczne jest dokładne badanie w celu wykrycia przyczyn i źródła procesu zapalnego i zapalnego, a następnie przepisana jest terapia antybakteryjna.

W szpitalu, na specjalnych oddziałach nefrologii lub urologii, w ostrych ostrych, głównie powikłanych zakażeniach dróg moczowych, na przykład w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, stosuje się aktywną fazę przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, złożone i drogie zabiegi. Zatem w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek u kobiet w ciąży z objawami zaburzeń urodynamicznych w górnych drogach moczowych stosuje się drenaż pozycyjny, cewnikowanie moczowodów i nerek, a nawet nefrostomię.

Mówiąc o kompleksowym leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek, nie sposób nie wspomnieć o niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (w tym movalis, aspiryna, voltaren, ibuprofen itp.), Które mają działanie przeciwpłytkowe (zapobiegające tworzeniu się skrzepów krwi w naczyniach). Popraw mikrokrążenie w nerkach, kuranty, trental, venoruton. Właściwości te wykorzystywały w małych dawkach nowoczesny lek Fraxiparin, który chroni błony komórkowe przed szkodliwym działaniem endotoksyn (powstających w organizmie) i zapobiega tworzeniu się skrzeplin w naczyniach nerkowych.

W ciężkich przypadkach powikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek, zwłaszcza u osób starszych i starczych, lekarze, jeśli to konieczne, przepisują leki immunokorektyczne z klasy immunoglobulin (sandoglobulina), aw przypadku przewlekłej infekcji dróg moczowych, bioregulatory peptydowe - tymogen, tymalina są dodawane do terapii.

W fazie remisji procesu infekcyjno-zapalnego (w remisji) stosuje się fitoterapię. Zioła lecznicze przepisane w formie wywarów i naparów. Mają działanie przeciwzapalne, moczopędne, przeciwskurczowe, przeciwgorączkowe i są dobre jako dodatek do terapii antybiotykowej. W aptekach można kupić gotowe opłaty za uroseptikov „Urof-lux”, „Kanefrop” i wiele innych. Jak samodzielnie przygotować kolekcję, zostanie omówiony w specjalnym rozdziale.

Rozdział 4 TERAPIA PRZECIWBAKTERYJNA ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

sposoby ”(IMI), pomimo ich niewystarczającej konkretności i znanej niepewności, są szeroko i racjonalnie stosowane we współczesnej praktyce klinicznej. Terminy te są używane do oznaczenia szeregu chorób, w których występuje kolonizacja mikrobiologiczna w moczu przekraczająca 104 CFU / ml i inwazja mikrobiologiczna z rozwojem procesu zakaźnego w dowolnej części układu moczowo-płciowego - od zewnętrznego otwarcia cewki moczowej do kory nocnej.

Daleko od każdego pacjenta można dokładnie określić lokalizację procesu patologicznego i jasno określić chorobę nosologicznie jako odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie cewki moczowej itp. W wielu przypadkach, z oczywistymi oznakami uszkodzenia jednego organu układu moczowego, zaangażowanie drugiego w proces przebiega potajemnie, skrycie, subklinicznie. Jest to bardzo trudne, na przykład w przypadku nawracającego zapalenia pęcherza moczowego lub zapalenia gruczołu krokowego z ich jasnymi objawami klinicznymi, aby wykluczyć lub potwierdzić jednoczesną obecność odmiedniczkowego zapalenia nerek, co nie jest bardzo objawowe. Czasami niestety fakt pełnoekranowy
Lekarz może wykryć zbyt duże uszkodzenie nerek, gdy pacjent ma nadciśnienie tętnicze lub przewlekłą niewydolność nerek.

Zatem na niektórych etapach diagnozy i leczenia konkretnego pacjenta dopuszczalne jest ocenianie jego choroby jako zakażenia dróg moczowych, chociaż zawsze należy dążyć do ustalenia diagnozy nozologicznej.

Ogromne znaczenie społeczno-ekonomiczne zakażeń układu moczowego wynika przede wszystkim z ich wysokiej częstości występowania we współczesnej populacji. Wystarczy powiedzieć, że co najmniej jeden epizod ostrego zapalenia pęcherza cierpi na co najmniej jeden epizod ostrego zapalenia pęcherza co roku, a około jeden na dwóch mężczyzn ma epizod ostrego zapalenia gruczołu krokowego przez całe życie.

Niestety, na świecie nadal nie ma wiarygodnych danych na temat rozpowszechnienia różnych typów THEM i ich wpływu na jakość życia. Nie ma wiarygodnych danych na temat wpływu ZUM na gospodarkę w ogóle, aw szczególności na system opieki zdrowotnej. Informacje uzyskane na przykład w Stanach Zjednoczonych mogą mieć zastosowanie do Europy tylko z pewnym stopniem ostrożności. W USA ZUM są przyczyną ponad 7 milionów wizyt lekarskich rocznie, z czego ponad 2 miliony są związane z zapaleniem pęcherza moczowego. Około 15% wszystkich antybiotyków spożywanych w Stanach Zjednoczonych zostało wydanych w celu leczenia ZUM. Roczny koszt leczenia ZUM wynosi ponad 1 mld USD. Ponadto bezpośrednie i pośrednie koszty związane z pozaszpitalnym zakażeniem dróg oddechowych w Stanach Zjednoczonych przekraczają 1,6 mld USD. Zakażenie dróg moczowych jest przyczyną ponad 100 tysięcy hospitalizacji rocznie. Problem szpitalnego zakażenia dróg moczowych, który obecnie stanowi co najmniej 40% powikłań zakaźnych u pacjentów leczonych w szpitalach, w tym UTI związanych z Kageter, staje się coraz pilniejszy. Bakteriuria bezkomórkowa rozwija się u prawie 25% pacjentów, którzy przeszli cewnikowanie pęcherza przez ponad 7 dni. Oszacowano, że w Stanach Zjednoczonych każdy epizod bakteriurii szpitalnej zawierał 500–1000 USD na bezpośrednie koszty opieki, gdy pacjent był hospitalizowany w nagłym wypadku.

Częstość występowania zakażeń dróg moczowych zarówno u kobiet, jak iu mężczyzn, stale rośnie wraz z wiekiem, co jest ważne dla kraju z szybko starzejącą się populacją.

Przedstawione fakty skłoniły do ​​międzynarodowych badań, w tym badań kontrolowanych, randomizowanych, których celem było wykazanie najbardziej wiarygodnych metod diagnozowania zakażeń układu moczowego w różnych lokalizacjach, ich etiologii i najbardziej skutecznych i opłacalnych sposobów ich leczenia przeciwbakteryjnego. Nie ma wątpliwości, że zalecenia opracowane w trakcie tych badań powinny być kierowane przez lekarzy w ich codziennej pracy zarówno w przychodni, jak i na oddziale szpitalnym.

Lekarz powinien jasno zrozumieć obecną klasyfikację zakażeń dróg moczowych. Można je podzielić w zależności od lokalizacji w obrębie układu moczowo-płciowego, rozróżniając odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie cewki moczowej, zapalenie najądrza lub zapalenie jąder. Jednocześnie różne części układu moczowego są ze sobą ściśle powiązane. Pod tym względem obecność bakterii w obszarze wodnym prawdopodobnie również sugeruje ich obecność w innych miejscach.

• niepowikłane zakażenie dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego);

• skomplikowany IMI z obecnością lub brakiem odmiedniczkowego zapalenia nerek;

• zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie najądrza i zapalenie jąder.

Wśród nich są infekcje górnych dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek) i niższe (zapalenie pęcherza moczowego, prostata).

I c, zapalenie cewki moczowej). Te i inne z kolei są podzielone na skomplikowane i nieskomplikowane. Rozróżnienie między nimi jest ważne dla określenia ich skutków, wyboru leku do leczenia, schematu antybakteryjnego i oceny szybkości).1 minimalizowanie mikroorganizmów z dróg moczowych. W przeciwieństwie do niepowikłanego ZUM, skomplikowane ZUM jest związane ze stanami, które zwiększają odporność mikroorganizmów na antybiotyki. Czas wystąpienia ostrej infekcji dróg moczowych zwykle nie pomaga w określeniu, czy pacjent rozwija skomplikowane lub niepowikłane ZUM.

Czynniki, które przyczyniają się do wystąpienia skomplikowanej infekcji układu moczowego, są następujące:

• występowanie objawów ZUM przez ponad 7 dni;

• obecność cewnika do cewki moczowej; ;

• ostatnie antybiotyki;

• funkcjonalne lub anatomiczne nieprawidłowości dróg moczowych.

Skomplikowane UTI obejmują te, które występują, gdy występują następujące warunki:

1) z naruszeniem urodynamiki związanej z mechaniczną niedrożnością dróg moczowych. Jest to spowodowane przez guzy, kamienie, zwężenia pooperacyjne, powiększoną prostatę, cewniki i rurki drenażowe wprowadzone do dróg moczowych;

2) z neurogennymi zaburzeniami oddawania moczu;

3) z powodu odpływu pęcherzowo-moczowodowego;

4) w przypadku współistniejących chorób, które naruszają układ odpornościowy (cukrzyca, niewydolność nerek i wątroby), jak również w terapii immunosupresyjnej.

Czynniki ryzyka rozwoju skomplikowanych ZUM poprzez podawanie! tylko przewodnik dla lekarza; lekarz musi opierać swoje decyzje na podstawie obrazu klinicznego. W tym celu należy dokładnie zbadać pacjenta: konieczne jest ustalenie od pacjenta częstości oddawania moczu, pieczenia i pieczenia podczas oddawania moczu, obecności lub braku instrumentalnej interwencji w drogach moczowych lub antybiotykoterapii. Ponadto powinieneś wiedzieć, czy w przeszłości występowała ZUM, czy u pacjenta zdiagnozowano wrodzone nieprawidłowości układu moczowego. U kobiet konieczne jest wyjaśnienie obecności ciąży i czasu menopauzy. Nawracające ZUM są częste u kobiet przed menopauzą, a także u aktywnych seksualnie kobiet zdrowych. Chociaż dane dotyczące ZUM u zdrowych kobiet, które są w okresie pomenopauzalnym bez zaburzeń układu moczowego, są ograniczone, prawdopodobnie najczęstsze ZUM u takich kobiet jest nieskomplikowane. Oddzielenie ZUM u kobiet w ciąży na nieskomplikowane lub skomplikowane pozostaje kontrowersyjne. Obecnie dane dotyczące ZUM u zdrowych dorosłych mężczyzn są niepełne. Znacznie mniej wiadomo o optymalnym podejściu diagnostycznym i terapeutycznym do tych chorób u mężczyzn niż u kobiet.

Niektórzy autorzy uważają, że konieczne jest przydzielenie szpitalnych i pozaszpitalnych zakażeń dróg moczowych, tak jak jest to zwyczajowe w odniesieniu do pneumopii.

Objawy kliniczne ZUM mogą się różnić w ciągu życia pacjenta, w zależności od jego stanu. Następujące grupy należy rozpatrywać oddzielnie.

I |.ta 4. Leczenie antybakteryjne zakażeń dróg moczowych

pacjenci: osoby starsze, pacjenci z chorobami przewlekłymi i osoby z niedoborem odporności.

Kryteria rozpoznania ZUM, zaproponowane przez Europejskie Towarzystwo Urologii (EUA), zmodyfikowane i zgodne z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (W 5A) i Europejskiego Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych (E5SMU), podano w tabeli. 4.1.

Antybiotyki w leczeniu i zapobieganiu zakażeniom dróg moczowych u dzieci

Zakażenie dróg moczowych (ZUM) to wzrost mikroorganizmów w różnych częściach nerek i dróg moczowych (MP), które mogą powodować proces zapalny, zlokalizowany w zależności od choroby (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej itp.). Dzieci ZUM

Zakażenie dróg moczowych (ZUM) to wzrost mikroorganizmów w różnych częściach nerek i dróg moczowych (MP), które mogą powodować proces zapalny, zlokalizowany w zależności od choroby (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej itp.).

Dzieci ZUM występują w Rosji z częstotliwością około 1000 przypadków na 100 000 ludności. Dość często UTI mają przewlekły, nawracający przebieg. Wynika to z cech struktury, krążenia krwi, unerwienia MP i związanej z wiekiem dysfunkcji układu odpornościowego rosnącego ciała dziecka. W tym względzie zwyczajowo wyróżnia się szereg czynników przyczyniających się do rozwoju UTI:

• naruszenie urodynamiki;
• neurogenna dysfunkcja pęcherza;
• nasilenie patogennych właściwości mikroorganizmów (adhezja, uwalnianie ureazy);
• cechy odpowiedzi immunologicznej pacjenta (zmniejszenie odporności komórkowej, niedostateczna produkcja przeciwciał na patogen, wytwarzanie autoprzeciwciał);
• zaburzenia funkcjonalne i organiczne dystalnej części jelita grubego (zaparcia, brak równowagi mikroflory jelitowej).

W dzieciństwie UTI w 80% przypadków rozwija się na tle wrodzonych anomalii górnego i dolnego MP, w których występują naruszenia urodynamiki. W takich przypadkach mów o skomplikowanych ZUM. Gdy nieskomplikowana forma zaburzeń anatomicznych i zaburzeń urodynamiki nie jest zdefiniowana.

Wśród najczęstszych wad rozwojowych układu moczowego odpływ pęcherzowo-moczowodowy występuje w 30–40% przypadków. Megaureter, neurogenna dysfunkcja pęcherza zajmuje drugie miejsce. W wodonerczu zakażenie nerek występuje rzadziej.

Diagnoza ZUM opiera się na wielu zasadach. Należy pamiętać, że objawy ZUM zależą od wieku dziecka. Na przykład noworodki nie mają specyficznych objawów ZUM, a zakażenie rzadko jest uogólnione.

W przypadku małych dzieci często występują takie objawy, jak letarg, lęk, przerywana gorączka, jadłowstręt, wymioty i żółtaczka.

Dla starszych dzieci charakteryzują się gorączką, bólem pleców, brzuchem i zjawiskami dyzurycznymi.

Lista pytań w zbiorze wywiadów obejmuje następujące elementy:

• dziedziczność;
• dolegliwości podczas oddawania moczu (zwiększony ból, ból);
• poprzednie epizody infekcji;
• niewyjaśnione wzrosty temperatury;
• obecność pragnienia;
• ilość wydalonego moczu;
• Szczegóły: przeciążenie podczas oddawania moczu, średnica i nieciągłość strumienia, parcie na mocz, rytm oddawania moczu, nietrzymanie moczu w ciągu dnia, moczenie nocne, częstotliwość jelit.

Lekarz powinien zawsze dokładać starań, aby dokładniej określić lokalizację możliwego źródła zakażenia: od tego zależy rodzaj leczenia i rokowanie choroby. Aby wyjaśnić tematykę uszkodzeń dróg moczowych, konieczne jest poznanie klinicznych objawów zakażeń infekcji dolnych i górnych dróg moczowych. Podczas zakażenia górnych dróg moczowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek jest znaczące, co stanowi do 60% wszystkich przypadków hospitalizacji dzieci w szpitalu (tabela).

Podstawą diagnozy ZUM są jednak dane z badań moczu, w których podstawowe znaczenie mają metody mikrobiologiczne. Izolacja mikroorganizmu w kulturze moczu służy jako podstawa diagnozy. Istnieje kilka sposobów zbierania moczu:

• ogrodzenie od środkowej części odrzutowca;
• pobieranie moczu w pisuarze (10% zdrowych dzieci do 50 000 CFU / ml, przy 100 000 CFU / ml, analizę należy powtórzyć);
• cewnikowanie przez cewkę moczową;
• aspiracja nadłonowa (nie stosowana w Rosji).

Powszechną pośrednią metodą oceny bakteriurii jest analiza azotynów (azotany, zwykle obecne w moczu, w obecności bakterii są przekształcane w azotyny). Wartość diagnostyczna tej metody sięga 99%, ale u małych dzieci ze względu na krótki pobyt moczu w pęcherzu jest znacznie zmniejszona i osiąga 30-50%. Należy pamiętać, że mali chłopcy mogą mieć fałszywie dodatni wynik z powodu nagromadzenia azotynów w worku napletkowym.

W większości przypadków ZUM jest wywoływany przez jeden rodzaj mikroorganizmu. Określenie kilku rodzajów bakterii w próbkach jest najczęściej wyjaśnione przez naruszenie techniki zbierania i transportowania materiału.

W przewlekłym przebiegu ZUM w niektórych przypadkach można zidentyfikować skojarzenia drobnoustrojów.

Inne metody badania moczu obejmują zbiór ogólnej analizy próbki moczu, Nechiporenko i Addis - Kakovsky. We wszystkich przypadkach ZUM obserwuje się leukocyturię, ale należy pamiętać, że może to być na przykład zapalenie sromu. Obrzęk krwi występuje u 20–25% dzieci z zapaleniem pęcherza moczowego. Jeśli występują objawy zakażenia, białkomocz potwierdza diagnozę odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Podczas procesu remisji przeprowadzane są badania instrumentalne dla dzieci. Ich celem jest wyjaśnienie lokalizacji zakażenia, przyczyny i zasięgu uszkodzenia nerek. Badanie dzieci z UTI obejmuje dziś:

• badanie USG;
• cystografia pochwy;
• cystoskopia;
• urografia wydalnicza (niedrożność u dziewcząt - 2%, u chłopców - 10%);
• renografia radioizotopowa;
• nephroscintigraphy with DMSA (blizna powstaje w ciągu 1-2 lat);
• badania urodynamiczne.

Badania instrumentalne i radiologiczne powinny być przeprowadzane zgodnie z następującymi wskazaniami:

• odmiedniczkowe zapalenie nerek;
• bakteriuria w wieku poniżej 1 roku;
• zwiększone ciśnienie krwi;
• wyczuwalna masa brzucha;
• nieprawidłowości kręgosłupa;
• zmniejszona funkcja koncentracji moczu;
• bezobjawowa bakteriuria;
• nawrót zapalenia pęcherza moczowego u chłopców.

Bakteryjna etiologia IC w przypadku chorób urologicznych ma charakterystyczne cechy w zależności od ciężkości procesu, częstości skomplikowanych form, wieku pacjenta i stanu jego odporności, warunków występowania infekcji (ambulatoryjnej lub szpitalnej).

Wyniki badań (dane z NCHS RAMS, 2005) pokazują, że pacjenci ambulatoryjni z ZUM w 50% przypadków to E. coli, w 10% - Proteus spp., W 13% - Klebsiella spp., W 3% - Enterobacter spp., w 2% - Morganella morg. iz częstotliwością 11% - Enterococcus fac. (rysunek). Inne mikroorganizmy, które stanowiły 7% wydalania i występowały z częstością mniejszą niż 1%, były następujące: S. epidermidis - 0,8%, S. pneumoniae - 0,6%, Acinetobacter spp. - 0,6%, Citrobacter spp. - 0,3%, S. pyogenes - 0,3%, Serratia spp. - 0,3%.

W strukturze zakażeń szpitalnych ZUM zajmują drugie miejsce po zakażeniach dróg oddechowych. Należy zauważyć, że u 5% dzieci w szpitalu urologicznym występują powikłania infekcyjne z powodu interwencji chirurgicznej lub diagnostycznej.

U pacjentów hospitalizowanych etiologiczne znaczenie Escherichia coli jest znacznie zmniejszone (do 29%) ze względu na wzrost i / lub przyleganie takich „problemowych” patogenów, jak Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), koagulazo-ujemne gronkowce (2,6%), niefermentujące bakterie Gram-ujemne (Acinetobacter spp. - 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1,2%) i inne Wrażliwość tych patogenów na leki przeciwbakteryjne jest często nieprzewidywalna, ponieważ zależy z wielu czynników, w tym charakterystyki szczepów szpitalnych krążących w tym szpitalu.

Nie ma wątpliwości, że głównymi zadaniami w leczeniu pacjentów z ZUM jest eliminacja lub redukcja procesu zapalnego w tkance nerkowej i MP, a sukces leczenia w dużej mierze zależy od racjonalnej terapii przeciwbakteryjnej.

Naturalnie, wybierając lek, urolog kieruje się przede wszystkim informacją o czynniku zakaźnym i spektrum działania przeciwbakteryjnego leku. Antybiotyk może być bezpieczny, zdolny do tworzenia wysokich stężeń w miąższu nerek i moczu, ale jeśli w jego spektrum nie ma aktywności przeciwko swoistemu patogenowi, podawanie takiego leku jest bez znaczenia.

Globalnym problemem przy przepisywaniu leków przeciwbakteryjnych jest wzrost odporności mikroorganizmów na nie. Najczęściej oporność rozwija się u pacjentów nabytych w społeczności i szpitalnych. Te mikroorganizmy, które nie są zawarte w spektrum antybakteryjnym jakiegokolwiek antybiotyku, są naturalnie uważane za oporne. Nabyta odporność oznacza, że ​​mikroorganizm, który jest początkowo wrażliwy na określony antybiotyk, staje się odporny na jego działanie.

W praktyce często mylą się z nabytą odpornością, biorąc pod uwagę, że jej wystąpienie jest nieuniknione. Ale nauka ma fakty, które obalają tę opinię. Kliniczne znaczenie tych faktów polega na tym, że antybiotyki, które nie powodują oporności, można stosować bez obawy o ich dalszy rozwój. Ale jeśli rozwój oporu jest potencjalnie możliwy, to pojawia się dość szybko. Innym błędnym przekonaniem jest to, że rozwój oporności jest związany ze stosowaniem antybiotyków w dużych ilościach. Przykłady najczęściej przepisywanego antybiotyku ceftriaksonu na świecie, a także cefoksytyny i cefuroksymu potwierdzają koncepcję, że stosowanie antybiotyków o niskim potencjale do rozwoju odporności w dowolnej objętości nie doprowadzi do jej wzrostu w przyszłości.

Wiele osób uważa, że ​​pojawienie się oporności na antybiotyki jest charakterystyczne dla niektórych klas antybiotyków (ta opinia odnosi się do cefalosporyn III generacji), ale nie dla innych. Jednak rozwój oporności nie jest związany z klasą antybiotyków, ale z konkretnym lekiem.

Jeśli antybiotyk może wywołać oporność, objawy oporności na niego pojawiają się już w ciągu pierwszych 2 lat stosowania lub nawet na etapie badań klinicznych. Na tej podstawie możemy z całą pewnością przewidzieć problemy oporności: wśród aminoglikozydów - to jest gentamycyna, wśród cefalosporyn drugiej generacji - cephamandolu, trzeciej generacji - ceftazydymu, wśród fluorochinolonów - throvofloksacyny, wśród karbapenemów - imipenemu. Wprowadzeniu imipenemu do praktyki towarzyszył gwałtowny rozwój odporności szczepów P. aeruginosa na ten proces, proces ten trwa teraz (pojawienie się meropenemu nie było związane z takim problemem i można twierdzić, że nie wystąpi w najbliższej przyszłości). Wśród glikopeptydów jest wankomycyna.

Jak już wspomniano, powikłania infekcyjne występują u 5% pacjentów hospitalizowanych. W związku z tym nasilenie schorzenia i wzrost warunków powrotu do zdrowia, pozostają na łóżku, zwiększają koszty leczenia. W strukturze zakażeń szpitalnych ZUM zajmują pierwsze miejsce, na drugim miejscu - chirurgiczne (zakażenia ran skóry i tkanek miękkich, brzucha).

Złożoność leczenia zakażeń szpitalnych z powodu ciężkości pacjenta. Często istnieje związek patogenów (dwa lub więcej, z raną lub zakażeniem związanym z cewnikiem). Duże znaczenie ma także zwiększona w ostatnich latach odporność mikroorganizmów na tradycyjne leki przeciwbakteryjne (na penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy) stosowane w zakażeniu układu moczowo-płciowego.

Do tej pory wrażliwość szczepów szpitalnych Enterobacter spp. do Amoxiclav (amoksycylina + kwas klawulanowy) wynosi 40%, do cefuroksymu - 30%, do gentamycyny - 50%, wrażliwość S. aureus na oksacylinę wynosi 67%, do linkomycyny - 56%, do cyprofloksacyny - 50%, do gentamycyny - 50 % Wrażliwość szczepów P. aeruginosa na ceftazydym w różnych przedziałach nie przekracza 80%, na gentamycynę - 50%.

Istnieją dwa potencjalne podejścia do pokonywania oporności na antybiotyki. Pierwszym jest zapobieganie oporności, na przykład poprzez ograniczenie stosowania antybiotyków o wysokim potencjale do jego rozwoju; równie ważne są skuteczne programy kontroli epidemiologicznej, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się w szpitalu zakażeń szpitalnych wywołanych przez wysoce oporne mikroorganizmy (monitorowanie szpitalne). Drugim podejściem jest eliminacja lub korekta istniejących problemów. Na przykład, jeśli na oddziale intensywnej opieki medycznej (lub w szpitalu w ogóle) oporne szczepy P. aeruginosa lub Enterobacter spp. Są powszechne, to całkowite zastąpienie w preparatach antybiotyków o wysokim potencjale rozwoju odporności na „środki czyszczące” antybiotyki (amikacyna zamiast gentamycyny, meropenem zamiast imipenemu i itp.) wyeliminuje lub zminimalizuje oporność na antybiotyki drobnoustrojów tlenowo-gramowych.

W leczeniu ZUM stosuje się dziś: penicyliny hamujące, cefalosporyny, aminoglikozydy, karbapenemy, fluorochinolony (ograniczone w pediatrii), środki antyseptyczne uro (pochodne nitrofuranu - Furagin).

Rozważmy bardziej szczegółowo leki przeciwbakteryjne w leczeniu UTI.

Zalecane leki na infekcje dolnych dróg moczowych.

1. Aminopenicyliny chronione inhibitorami: amoksycylina + kwas klawulanowy (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ampicylina + sulbaktam (Sulbacin, Unazin).
2. Cefalosporyny II generacji: cefuroksym, cefaklor.
3. Fosfomycyna.
4. Pochodne nitrofuranu: furazolidon, furaltadon (furazolin), nitrofural (furatsilin).

Gdy infekcje górnych dróg moczowych.

1. Aminopenicyliny chronione inhibitorami: amoksycylina + kwas klawulanowy, ampicylina + sulbaktam.
2. Cefalosporyny II generacji: cefuroksym, cefamandol.
3. Cefalosporyny III generacji: cefotaksym, ceftazydym, ceftriakson.
4. Cefalosporyny IV generacji: cefepim.
5. Aminoglikozydy: netilmicyna, amikacyna.
6. Karbapenemy: imipenem, meropenem.

Kiedy infekcja szpitalna.

1. Cefalosporyny III i IV generacji - ceftazydym, cefoperazon, cefepim.
2. Ureidopenitsillin: piperacillin.
3. Fluorochinolony: według wskazań.
4. Aminoglikozydy: amikacyna.
5. Karbapenemy: imipenem, meropenem.

W okołooperacyjnej profilaktyce przeciwbakteryjnej.

1. Aminopenicyliny chronione inhibitorami: amoksycylina + kwas klawulanowy, tikarcylina / klawulanian.
2. Cefalosporyny II i III generacji: cefuroksym, cefotaksym, ceftriakson, ceftazydym, cefoperazon.

Do profilaktyki przeciwbakteryjnej z procedurami inwazyjnymi: aminopenicyliny chronione inhibitorami - amoksycylina + kwas klawulanowy.

Uważa się, że antybiotykoterapia pacjentów ambulatoryjnych z UTI może być przeprowadzona empirycznie, w oparciu o wrażliwość antybiotykową głównych uropatogenów krążących w danym regionie w danym okresie obserwacji oraz stan kliniczny pacjenta.

Strategiczną zasadą terapii antybiotykowej w warunkach ambulatoryjnych jest zasada minimalnej wystarczalności. Leki pierwszego rzutu to:

• aminopenicyliny zabezpieczone inhibitorami: amoksycylina + kwas klawulanowy (Amoxiclav);
• cefalosporyny: doustne cefalosporyny II i III pokolenia;
• pochodne nitrofuranu: nitrofurantoina (Furadonin), furazydyna (Furagin).

Błędne jest stosowanie ampicyliny i ko-trimoksazolu w warunkach ambulatoryjnych, ze względu na zwiększoną oporność na nie E. coli. Stosowanie cefalosporyn pierwszej generacji (cefaleksyna, cefradyna, cefazolina) jest nieuzasadnione. Pochodne serii nitrofuranu (Furagin) nie tworzą terapeutycznych stężeń w miąższu nerek, więc są przepisywane tylko w przypadku zapalenia pęcherza moczowego. Aby zmniejszyć wzrost oporności mikroorganizmów, konieczne jest ostre ograniczenie stosowania cefalosporyn trzeciej generacji i całkowite wyeliminowanie podawania aminoglikozydów w praktyce ambulatoryjnej.

Analiza odporności szczepów patogenów skomplikowanych uroinfekcji pokazuje, że aktywność leków z grupy półsyntetycznych penicylin i chronionych penicylin może być dość wysoka w stosunku do E. coli i proteusa, ale w odniesieniu do pałeczek jelitowych i pałeczek Pseudomonas ich aktywność wynosi odpowiednio 42 i 39%. Dlatego leki z tej grupy nie mogą być lekami empirycznego leczenia ciężkich ropnych procesów zapalnych narządów moczowych.

Aktywność pokoleń cefalosporyn I i II w odniesieniu do enterobakterii i Proteus również okazuje się bardzo niska i waha się od 15 do 24% w odniesieniu do Escherichia coli - nieco wyższa, ale nie przekracza aktywności półsyntetycznych penicylin.

Aktywność cefalosporyn III i IV generacji jest znacznie wyższa niż penicylin i cefalosporyn I i II generacji. Największą aktywność zaobserwowano w odniesieniu do E. coli - od 67 (cefoperazon) do 91% (cefepim). W odniesieniu do enterobakterii aktywność waha się od 51 (ceftriakson) do 70% (cefepim), a wysoką aktywność preparatów z tej grupy odnotowuje się w odniesieniu do białek (65–69%). W odniesieniu do Pseudomonas aeruginosa aktywność tej grupy leków jest niska (15% w ceftriaksonie, 62% w cefepimie). Zakres aktywności przeciwbakteryjnej ceftazydymu jest najwyższy w stosunku do wszystkich istotnych patogenów gram-ujemnych powikłanych zakażeń (od 80 do 99%). Aktywność karbapenemów pozostaje wysoka, od 84 do 100% (dla imipenemu).

Aktywność aminoglikozydów jest nieco niższa, zwłaszcza w odniesieniu do enterokoków, ale w odniesieniu do enterobakterii i protea, amikacyna ma wysoką aktywność.

Z tego powodu antybiotykoterapia ZUM u pacjentów urologicznych w szpitalu powinna opierać się na diagnozie mikrobiologicznej patogenu zakażenia u każdego pacjenta i jego wrażliwości na leki przeciwbakteryjne. Początkowa empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa pacjentów urologicznych może być podawana tylko do czasu uzyskania wyników badania bakteriologicznego, po którym musi być zmieniona zgodnie z wrażliwością antybiotykową wybranego mikroorganizmu.

Przy stosowaniu antybiotykoterapii w szpitalu należy przestrzegać innej zasady - od prostej do silnej (minimalne użycie, maksymalna intensywność). Zakres stosowanych grup antybakteryjnych jest tutaj znacznie rozszerzony:

• aminopenicyliny zabezpieczone inhibitorami;
• cefalosporyny III i IV pokolenia;
• aminoglikozydy;
• karbapenemy;
• fluorochinolony (w ciężkich przypadkach i w obecności mikrobiologicznego potwierdzenia wrażliwości na te leki).

Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (przed-, wewnątrz- i pooperacyjna) jest ważna w pracy urologa dziecięcego. Oczywiście nie należy lekceważyć wpływu innych czynników, które zmniejszają prawdopodobieństwo infekcji (skrócenie pobytu w szpitalu, jakości narzędzi do obróbki, cewników, stosowania zamkniętych systemów do drenażu moczu, szkolenia personelu).

Podstawowe badania pokazują, że zapobiega się powikłaniom pooperacyjnym, jeśli na początku zabiegu powstaje wysokie stężenie leku przeciwbakteryjnego w surowicy (i tkankach). W praktyce klinicznej optymalnym czasem na profilaktykę antybiotykową jest 30–60 minut przed rozpoczęciem operacji (uzależnione od dożylnego podania antybiotyku), czyli na początku procedur znieczulenia. Zaobserwowano znaczny wzrost częstości występowania zakażeń pooperacyjnych, jeśli dawkę profilaktyczną antybiotyku przepisano nie wcześniej niż 1 godzinę przed operacją. Każdy lek przeciwbakteryjny podawany po zamknięciu rany chirurgicznej nie wpłynie na prawdopodobieństwo powikłań.

Zatem pojedyncze wstrzyknięcie odpowiedniego leku przeciwbakteryjnego do profilaktyki jest nie mniej skuteczne niż wielokrotne. Tylko przy długotrwałej interwencji chirurgicznej (ponad 3 godziny) wymagana jest dodatkowa dawka. Profilaktyka antybiotykowa nie może trwać dłużej niż 24 godziny, ponieważ w tym przypadku stosowanie antybiotyków jest już uważane za terapię, a nie jako zapobieganie.

Idealny antybiotyk, w tym profilaktyka okołooperacyjna, powinien być wysoce skuteczny, dobrze tolerowany przez pacjentów i mieć niską toksyczność. Jego spektrum działania przeciwbakteryjnego powinno obejmować prawdopodobną mikroflorę. W przypadku pacjentów przebywających w szpitalu przez długi czas przed zabiegiem należy wziąć pod uwagę spektrum mikroorganizmów szpitalnych, biorąc pod uwagę ich wrażliwość na antybiotyki.

W profilaktyce antybiotykowej w operacjach urologicznych pożądane jest stosowanie leków, które powodują wysokie stężenie w moczu. Wiele antybiotyków spełnia te wymagania i można je stosować na przykład cefalosporyny drugiej generacji i penicyliny hamujące. Aminoglikozydy powinny być zarezerwowane dla pacjentów zagrożonych lub uczulonych na b-laktamy. Cefalosporyny III i IV generacji, aminopenicyliny i karbapenemy chronione inhibitorami powinny być stosowane w odosobnionych przypadkach, gdy miejsce zabiegu jest zanieczyszczone wieloopornymi mikroorganizmami szpitalnymi. Mimo to pożądane jest, aby mianowanie tych leków było ograniczone do leczenia zakażeń o ciężkim przebiegu klinicznym.

Istnieją ogólne zasady antybiotykoterapii ZUM u dzieci, które obejmują następujące zasady.

W przypadku gorączkowego ZUM leczenie należy rozpocząć od antybiotyku pozajelitowego o szerokim spektrum (penicyliny chronione przed inhibitorami, cefalosporyny II, III generacji, aminoglikozydy).

Konieczne jest uwzględnienie wrażliwości mikroflory moczu.

Czas trwania odmiedniczkowego zapalenia nerek wynosi 14 dni, zapalenie pęcherza moczowego - 7 dni.

U dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa powinna być przedłużona.

W bezobjawowej bakteriurii nie wskazano antybiotykoterapii.

Koncepcja „racjonalnej terapii antybiotykowej” powinna obejmować nie tylko właściwy wybór leku, ale także wybór jego wprowadzenia. Konieczne jest dążenie do oszczędzania, a jednocześnie najbardziej skutecznych metod przepisywania leków przeciwbakteryjnych. Podczas stosowania terapii krokowej, która polega na zmianie pozajelitowego stosowania antybiotyku na doustny, po normalizacji temperatury, lekarz powinien pamiętać o następujących kwestiach.

• Droga doustna jest preferowana w przypadku zapalenia pęcherza moczowego i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u starszych dzieci, przy braku zatrucia.
• Podawanie pozajelitowe jest zalecane w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek z zatruciem, w okresie niemowlęcym.

Poniżej znajdują się leki przeciwbakteryjne, w zależności od drogi podania.

Preparaty do doustnego leczenia ZUM.

1. Penicyliny: amoksycylina + kwas klawulanowy.
2. Cefalosporyny:

• II generacja: cefuroksym;

• III generacja: cefiksym, ceftibuten, cefpodoksym.

Preparaty do pozajelitowego leczenia ZUM.

1. Penicyliny: ampicylina / sulbaktam, amoksycylina + kwas klawulanowy.
2. Cefalosporyny:

• II generacja: cefuroksym (Cefurabol).

• III generacja: cefotaksym, ceftriakson, ceftazydym.

• IV generacja: cefepim (Maxipim).

Pomimo obecności nowoczesnych antybiotyków i leków chemioterapeutycznych, które mogą szybko i skutecznie radzić sobie z infekcją i zmniejszać częstość nawrotów przez przepisywanie leków na niskie dawki profilaktyczne przez długi okres, leczenie nawrotów ZUM jest wciąż dość trudnym zadaniem. Wynika to z:

• zwiększona odporność mikroorganizmów, zwłaszcza przy stosowaniu powtarzających się kursów;
• skutki uboczne leków;
• zdolność antybiotyków do wywoływania immunosupresji organizmu;
• zmniejszenie zgodności z powodu długich kursów przyjmowania leku.

Jak wiadomo, do 30% dziewcząt ma nawrót ZUM w ciągu 1 roku, 50% - w ciągu 5 lat. U chłopców do 1 roku nawroty występują u 15–20%, starsze niż 1 rok - mniej nawrotów.

Podajemy wskazania do profilaktyki antybiotykowej.

a) odpływ pęcherzowo-moczowodowy;

b) wczesny wiek; c) częste zaostrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek (trzy lub więcej rocznie), niezależnie od obecności lub braku odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Względne: częste zaostrzenia zapalenia pęcherza moczowego.

Czas trwania profilaktyki antybiotykowej jest najczęściej określany indywidualnie. Zniesienie leku odbywa się przy braku zaostrzeń podczas profilaktyki, ale w przypadku zaostrzenia po anulowaniu, wymagany jest nowy kurs.

Niedawno na rynku krajowym pojawił się nowy lek, aby zapobiec nawrotom ZUM. Ten preparat jest liofilizowanym ekstraktem białkowym otrzymanym przez frakcjonowanie alkalicznego hydrolizatu niektórych szczepów E. coli i nazywa się Uro-Vaks. Przeprowadzone testy potwierdziły jego wysoką skuteczność przy braku wyraźnych skutków ubocznych, co daje nadzieję na jego szerokie zastosowanie.

Ważnym miejscem w leczeniu pacjentów z ZUM jest obserwacja ambulatoryjna, która polega na następujących czynnościach.

• Monitoruj badania moczu co miesiąc.
• Testy funkcjonalne na odmiedniczkowe zapalenie nerek rocznie (próbka Zimnitsky'ego), poziom kreatyniny.
• Kultura moczu - według wskazań.
• Regularny pomiar ciśnienia krwi.
• Gdy refluks pęcherzowo-moczowodowy - cystografia i nefroskopia 1 co 1-2 lata.
• Remediacja ognisk infekcji, zapobieganie zaparciom, korekcja dysbiozy jelitowej, regularne opróżnianie pęcherza moczowego.

Literatura

1. L. Strachunsky, Zakażenia układu moczowego u pacjentów ambulatoryjnych // Materiały międzynarodowego sympozjum. M., 1999. str. 29–32.
2. Korovina N. A., Zakharova I. N., Strachunsky L. S. i wsp. Praktyczne zalecenia dotyczące antybakteryjnej terapii zakażeń układu moczowego pochodzenia pozaszpitalnego u dzieci // Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy, 2002. T. 4. Nr 4. C 337–346.
3. Lopatkin N. A., Derevyanko I. I. Program antybakteryjnej terapii ostrego zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek u dorosłych // Zakażenia i leczenie przeciwbakteryjne. 1999. V. 1. Nr 2. P. 57–58.
4. Naber KG, Bergman B., Bishop MK i inni Zalecenia Europejskiego Stowarzyszenia Urologii w leczeniu zakażeń dróg moczowych i zakażeń układu rozrodczego u mężczyzn // Mikrobiologia kliniczna i chemioterapia przeciwdrobnoustrojowa. 2002. Vol. 4. No. 4. P. 347–63.
5. Pereverzev A.S., Rossikhin V.V., Adamenko A.N. Skuteczność kliniczna nitrofuranów w praktyce urologicznej // Zdrowie mężczyzn. 2002. №3. P. 1–3.
6. Goodman and Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics, wyd. J. C. Hardman, L. E. Limbird., 10 wyd., Nowy Jork, Londyn, Madryt, 2001.

S.N. Zorkin, MD, profesor
NTZZD RAMS, Moskwa