Patologia endokrynologiczna jest związana z patologiczną proliferacją tkanki gruczołu. Hiperplazji towarzyszą objawy wirylizacji. Sercem choroby są czynniki dziedziczne, gdy zaburzenia enzymatyczne występują w różnych okresach tworzenia hormonów. W wyniku tych zaburzeń stwierdza się niedobór w syntezie aldosteronu i kortyzolu. Genetyczny charakter wrodzonej dysfunkcji nadnerczy jest ustalany poprzez badania przesiewowe. Główną diagnozę i leczenie przeprowadza endokrynolog, ale z towarzyszącymi odchyleniami gastroenterolog i kardiolog mogą pracować bez żadnego.

Funkcje specjalne

Nadnercza odgrywają ważną rolę w organizmie:

• Wytwarzają hormony odpowiedzialne za liczne reakcje i procesy w komórkach i tkankach.
• Gruczoły składają się z korowej i rdzeniowej.
• W tkance korowej wytwarzane są steroidy. Zazwyczaj są one produkowane w optymalnej ilości, ale jeśli na pewnym etapie wystąpi mutacja genowa, występuje dysfunkcja kory nadnerczy.

Dzisiaj za pomocą diagnostyki wykrywa się większość mutacji punktowych genotypu. O ich przynależności decyduje naruszenie produkcji kortykosteroidów o różnym nasileniu objawów męskich. Najbardziej niebezpiecznym stanem jest rozrost lipidów, w którym występuje defekt wszystkich hormonów w nadnerczach. Około 97% chorych dzieci umiera z powodu patologii w młodym wieku.

Patologia ma własną klasyfikację według ICD:

1. Zaburzenia nadnerczowo-płciowe (E25).
2. Niedobór enzymu z wrodzonymi zaburzeniami adrenogenitalnymi (E25.0).
3. Zaburzenia nadnerczowo-płciowe o innym charakterze (E25.8).
4. Nieokreślone zaburzenia adrenogenitalne (E25.9).

Komplikacje

Wszystkie negatywne skutki związane z niewydolnością nadnerczy na tle wrodzonej dysfunkcji:

• Stan pogarsza poważna dekompensacja, rozwija się stan śpiączki.
• Podczas kryzysu ujawnia się słabość, aż do skrajnego wyczerpania ciała.
• Ciśnienie krwi spada do punktu krytycznego, wymioty i biegunka nie ustają.
• Ten stan prowadzi do odwodnienia i niewydolności serca.
• Skóra zmienia pigmentację.
• Komplikacje odnotowuje się także w systemie neuropsychicznym. Pacjent ma stan drgawkowy, majaczenie i letarg.

Rokowanie w patologii jest ściśle związane z okresem diagnozy. Jeśli diagnoza zostanie ustalona w odpowiednim czasie przed poważnymi naruszeniami, patologia jest zwalczana za pomocą najbardziej skomplikowanej terapii hormonalnej. Najtrudniejsze leczenie obserwuje się u dzieci z dysfunkcją pojedynczego nadnerczy. Jeśli jest nieobecny lub zaczyna się późno, dziecko jest śmiertelne.

U ludzi związki biochemiczne występujące w nadnerczach są odpowiedzialne za wiele ważnych procesów. Możesz dowiedzieć się o ważnej roli sparowanego organu, a także o opcjach leczenia różnych patologii.

Formularze

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy ma własną klasyfikację, która determinuje obraz kliniczny. Istnieją trzy główne formy patologii:

• Solterarya. Postać samotna u dzieci jest najczęstszą i najbardziej niebezpieczną w jej przejawach. Rozpoznaje się go u trzech z czterech pacjentów, u których zdiagnozowano dysfunkcję kory nadnerczy. Rozwój tej formy jest zdeterminowany całkowitą porażką białka z zaburzoną produkcją kortykoidów, kortyzolu i aldosteronu. Początek patologii jest zaznaczony od momentu rozwoju wewnątrzmacicznego. Już po urodzeniu patologii towarzyszy niewydolność nadnerczy i nadmierna ilość androgenów.
• Virial jest prosty. W prostej formie wirusowej odnotowuje się objawy podobne do tych z utratą patologii. Nowonarodzone dziewczyny manifestują hermafrodytyzm. Narządy płciowe są tworzone zgodnie z typem męskim, ale wewnętrzna struktura układu rozrodczego jest zachowana. U chłopców występuje wzrost narządu płciowego, zmienia się kolor moszny.
• Nieklasyczny. W nieklasycznej formie patologia występuje w późniejszym okresie. Zwykle dzieje się tak, gdy dziewczęta idą do lekarza z powodu braku miesiączki w wyznaczonym czasie. Czasami patologia jest wykrywana na tle leczenia niepłodności podczas kompleksowego badania.

Objawy

Oprócz zmian w cechach płciowych charakterystyczne są specyficzne objawy dysfunkcji kory nadnerczy:

1. Zwiększona zmiana odcienia skóry (przebarwienia). Ekspresja zależy od nasilenia niewydolności nadnerczy. Intensywny ciemny kolor obserwuje się w otwartych obszarach ciała. Również ciemnienie skóry jest bardziej zauważalne w miejscach kontaktu z odzieżą. Kolor skóry ma szerokie wariacje - brązowy odcień, rozproszone ciemnienie, zadymiony lub intensywny opalenizna. Pigmentacja jest również widoczna na błonach śluzowych. Kolor wewnętrznej powierzchni policzków, języka, podniebienia i dziąseł zmieni się. Pochwa przybiera niebieskawo-czarny kolor.

1. Zmniejszenie masy ciała jest charakterystyczne dla wszystkich pacjentów z przewlekłą niewydolnością nadnerczy na tle dysfunkcji. Czasami występuje umiarkowana utrata masy ciała, nieprzekraczająca 5 kg. W niektórych skomplikowanych sytuacjach obserwuje się ciężką hipotrofię przy utracie wagi do 25 kg.
2. Znaczące zmiany zachodzą w ośrodkowym układzie nerwowym. Pacjent wydaje się ospały, doświadcza drażliwości i depresji. W niektórych przypadkach wydajność jest całkowicie utracona. Atrakcyjność seksualna u dorosłych jest znacznie zmniejszona. Na tle ciągłego zamieszania psychicznego i stresu pojawia się omdlenie.
3. Ze strony przewodu pokarmowego utrzymuje się uporczywe zaburzenia trawienia i wchłanianie składników odżywczych. Wynika to z nudności, zmniejszonego apetytu, wymiotów, bólu w okolicy nadbrzusza, luźnych stolców lub zaparć. Podobne objawy mogą występować razem lub występować naprzemiennie.
4. Ze strony procesów biochemicznych obserwuje się spadek syntezy białek, metabolizm węglowodanów jest w mniejszym stopniu zaburzony. Określono nieprawidłowości w metabolizmie potasu i sodu. Pacjent zaczyna jeść słone jedzenie w dużych ilościach z powodu zmagań organizmu z hiponatremią.

Dysfunkcja nadnerczy na poziomie średnim jest niezmienionym kolorem skóry. Nie ma spadku ciśnienia, uzależnienia od słonych pokarmów i niestrawności. Główne objawy to słaby stan i objawy hipoglikemii po pewnym czasie po jedzeniu.

Diagnostyka

Podstawą badań dysfunkcji kory nadnerczy są:

1. Badania krwi W materiale biologicznym wykrywane są wysokie poziomy oksyprogesteronu (pośredni steroid) we krwi, przekraczające normę o 10-100 razy.
2. W badaniach przesiewowych noworodków rozpoznaje się klasyczny typ zaburzeń produkcji hormonów. Dzięki nowoczesnemu wyposażeniu możliwe jest badanie śliny dziecka. Wszelkie pozytywne wyniki w młodym wieku wymagają powtórnych badań. Poziom testosteronu określa się od 4 miesięcy życia. Jego wartości można przekroczyć 10 razy.
3. Zmiana hormonu adrenokortykotropowego pomaga zidentyfikować dysfunkcję nadnerczy. W przypadku pojedynczej postaci renina osocza jest również wykrywana na tym tle. Dziecko z wyraźnymi zmianami w strukturze genitaliów jest testowane na kariotyp (zbiór zestawów chromosomów). Jeśli kariotyp 46XX jest obecny w zestawie genetycznym, determinuje to dysfunkcję nadnerczy.
4. W przypadku pojedynczej formy zawsze wzrasta poziom sodu i chloru, podczas gdy wskaźniki sodu i potasu w stosunku do siebie maleją.
5. Ultradźwięki są wymagane do wykrywania płci. Oceniany jest stan macicy, jajników i rurek. Zwykle w badaniu nadnerczy przez USG wykrywa się ich rozrost.

Leczenie

Terapia dysfunkcji nadnerczy wiąże się z przyczynami rozwoju patologii i jej powikłań. Podstawą środków terapeutycznych - wprowadzenie hormonalnej terapii zastępczej, która trwa przez całe życie. Wprowadzenie leków hormonalnych może zrekompensować brak kortyzolu i zahamować androgenne działanie kory nadnerczy. Dawki dla każdego pacjenta dobierane są indywidualnie, z uwzględnieniem kategorii wiekowej, masy ciała i jego powierzchni.

Kobietom z późną diagnozą dysfunkcji nadnerczy i tworzeniem narządów płciowych w męskiej strukturze proponuje się interwencję chirurgiczną. Plastik pomaga przywrócić kobiecy wygląd genitaliom. Również długoterminowa terapia doustnymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi.

Deksametazon i prednizon mają najdłuższy efekt. Są z powodzeniem stosowane w leczeniu dorosłych, ale ich wpływ na ciało dziecka jest niekorzystny ze strony wzrostu. Niemowlętom i dzieciom poniżej 14 lat przepisuje się leczenie hydrokortyzonem. W niektórych przypadkach roztwór soli fizjologicznej podaje się, jeśli w trakcie leczenia w organizmie powstaje nadmiar mineralokortykoidu.

Patologia opiera się na zaburzeniach genetycznych, dlatego nie ma ziół i produktów w naturze zdolnych do syntezy lub tłumienia hormonów. W leczeniu niewydolności nadnerczy z ich dysfunkcją konieczne będzie stosowanie syntetycznych kortykosteroidów.

Jako leczenie podtrzymujące stosuje się nalewki i wywary w celu zwiększenia właściwości ochronnych organizmu i poprawy stanu jelit w przypadku zaburzeń trawienia.

Możesz także dowiedzieć się, oglądając ten film o zespole anterogennym, główną przyczyną tej choroby jest naruszenie nadnerczy.

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy (VDCN)

VDCN (wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy) nie jest jedną chorobą, ale całą grupą chorób dziedzicznych. Choroba związana z upośledzoną syntezą hormonów nadnerczy nazywa się VDKN. Cześć, drogi czytelniku. Jesteś na blogu „Hormony są normalne!”. Nazywam się Dilyara Lebedeva, jestem autorem tego bloga. Przeczytaj o mnie na stronie „O autorze”, aby lepiej mnie poznać.

WDCN jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, tj. Choroba objawia się z taką samą częstotliwością zarówno u chłopców, jak i dziewcząt. Zespół adrenogenitalny, rozrost kory nadnerczy są synonimami VDKN.

Synteza hormonów kory nadnerczy (kortykosteroidów), w tym kortyzolu, aldosteronu i androgenów, obejmuje wiele enzymów. Wada genetyczna w którymkolwiek z nich prowadzi do jakiejś formy tej choroby. Dlatego istnieje wiele różnych form przerostu wrodzonego, większość z nich jest niezgodna z życiem. Dlatego noworodki z takimi formami umierają wkrótce po urodzeniu.

W 90% przypadków wrodzony przerost nadnerczy jest spowodowany defektem enzymu 21-hydroksylazy (P450c21). Pozostałe formy są rzadko spotykane.

W tym artykule skupimy się na tej formie wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy. O innych formach można przeczytać w artykule „Rzadkie formy wrodzonego przerostu nadnerczy”.

VDCN spowodowany defektem 21-hydroksylazy

U ludzi różnych narodowości częstość występowania tej formy wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy jest bardzo zróżnicowana. W białej rasie niedobór 21-hydroksylazy występuje u około 1:14 000 noworodków. Wskaźnik ten jest znacznie wyższy u Żydów aszkenazyjskich - do 19% noworodków. Wśród Eskimosów z Alaski - 1 dla 282 noworodków.

Jak rozwija się VDKN?

Z powodu zaburzenia genetycznego enzymu, synteza tylko kortyzolu i aldosteronu zmniejsza się, co powoduje niewydolność nadnerczy. Spadek hormonów nadnerczy prowadzi do wzrostu ACTH (hormonu przysadki, który reguluje nadnercza). ACTH z kolei powoduje przerost nadnerczy i zwiększoną syntezę androgenów.

Ponieważ 21-hydroksylaza nie bierze udziału w syntezie androgenów, nie ma blokady syntezy tych hormonów, a ich synteza jest wzmocniona przez działanie ACTH. W wyniku wzrostu poziomu androgenów rozwija się hiperandrogenizm, który powoduje zmiany w narządach płciowych, a także wzrost włosów w niepożądanych miejscach. Dlatego wcześniej choroba ta nazywana była zespołem adrenogenitalnym. Zalecam przeczytanie artykułu „Czy hirsutyzm u kobiet zawsze jest patologią?”, Dzięki któremu można ocenić stopień hirsutyzmu i dowiedzieć się o przybliżonej naturze zwiększonych owłosienia ciała.

Nasilenie objawów może być różne. Zależy to od stopnia defektu enzymu 21-hydroksylazy. W zależności od wagi defektu wyróżnia się 3 warianty VDCH.

1. Forma solterary.
2. Prosta forma virilna.
3. Forma nieklasyczna (po okresie dojrzewania).

O każdej formie więcej dalej.

Forma soltera

Gdy praca enzymu 21-hydroksylazy jest całkowicie zablokowana, rozwija się forma lutownicza VDCH. W tej postaci synteza zarówno glukokortykoidów, jak i mineralokortykoidów, których głównymi przedstawicielami są odpowiednio kortyzol i aldosteron, jest zaburzona.

Wraz ze spadkiem poziomu aldosteronu następuje utrata sodu i wody, dlatego ta forma jest tak nazwana. Stanowi około 75% wszystkich przypadków przerostu wrodzonego związanego z defektem 21-hydroksylazy. Tak więc, forma utraty soli jest najczęstszą postacią tej choroby.

W klinice, przynosząca straty forma VDKN wyróżnia 2 syndromy:

1. Niewydolność nadnerczy
2. Nadmiar Androgenu

Rozwój wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy rozpoczyna się w rozwoju płodowym. Objawy tej choroby są już zauważalne po urodzeniu.

U dziewcząt wygląda to następująco:

Tak zwana kobieca hermafrodytyzm występuje już u noworodka, ponieważ w rozwoju płodu występuje nadmiar androgenów.

Kobiecy hermafrodytyzm jest wtedy, gdy genotyp jest żeński, a genitalia są uformowane zgodnie z typem męskim.

U dziewczynki z VDKN hermafrodytyzm może objawiać się na różne sposoby: od prostego zwiększenia łechtaczki do fuzji warg sromowych z utworzeniem pseudo-moszny i łechtaczki przypominającej penisa z otworem cewki moczowej. Struktura wewnętrznych narządów płciowych (pochwy, macicy i jajników) z dysfunkcją nadnerczy jest zawsze normalna.

Chłopcy manifestują się w następujący sposób:

Chłopcy mają większy rozmiar penisa i przebarwienia moszny (ciemna moszna).

Jeśli nie rozpoczniesz leczenia, choroba postępuje szybko. Strefy wzrostu kości szybko się zamykają, a pacjenci pozostają zahamowani. U dziewcząt pod wpływem nadmiaru androgenów nie pojawi się miesiączka.

Niewydolność nadnerczy rozwija się z powodu zmniejszenia syntezy kortyzolu i aldosteronu. Objawy niepowodzenia zaczynają się ujawniać już w ciągu 2-3 tygodni życia dziecka.

U noworodka niewydolność nadnerczy objawia się powolnym ssaniem, wymiotami, odwodnieniem i zmniejszoną mobilnością jako ważnym objawem - wzrostem przebarwień (ciemnienie skóry). Więcej informacji na temat objawów niewydolności nadnerczy można przeczytać w artykule „Niewydolność nadnerczy”.

Prosta forma viril

Przy umiarkowanie utrzymanej aktywności enzymatycznej 21-hydroksylaza, niewydolność nadnerczy nie rozwija się. Pozostaje jednak ten sam wyraźny nadmiar androgenów, który powoduje zmiany w zewnętrznych narządach płciowych, jak w przypadku formy stratnej.

Nieklasyczna forma (po okresie dojrzewania)

Gdy defekt genetyczny enzymu jest nieznaczny, spadek kortyzolu i aldosteronu jest umiarkowany. Dlatego ACTH jest nieznacznie zwiększony, co z kolei nie zwiększa znacząco syntezy androgenów.

Dlatego, gdy nie rozwinęła się nieklasyczna postać niewydolności nadnerczy VDNK, nie wykryto również naruszeń w strukturze zewnętrznych narządów płciowych przy urodzeniu.

Patologia występuje, gdy kobieta zaczyna być badana na niepłodność i zaburzenia miesiączkowania - w 50% przypadków, na hirsutyzm (zwiększony wzrost włosów) - w 82% przypadków, na trądzik (trądzik) - w 25% przypadków.

Ale czasami niektóre objawy kliniczne lub spadek funkcji rozrodczych mogą być całkowicie nieobecne, to znaczy występuje defekt genetyczny, ale nie jest on tak wyraźny, że nie powoduje żadnych istotnych problemów zdrowotnych.

Diagnoza wrodzonych dysfunkcji kory nadnerczy

W wyniku blokady syntezy kortyzolu i aldosteronu wzrasta synteza nie tylko androgenów, ale także ich poprzedników, ponieważ zwiększony poziom ACTH (hormonu przysadki, który wpływa na nadnercza) nadal zapewnia zwiększoną stymulację kory nadnerczy.

Głównym markerem VDCH powodowanym przez defekt 21-hydroksylazy jest prekursor kortyzolu 17-hydroksyprogesteron (17-OHPg). Norma 17-OHPg we krwi - do 6 nmol / l.

Jeśli poziom 17-OHPg jest większy niż 30 nmol / l, to potwierdza obecność niedoboru enzymu 21-hydroksylazy. U pacjentów z klasycznymi postaciami VDKH poziom 17-OHPg jest większy niż 45 nmol / l.

Jeśli poziom 17-OHPg ma wartość graniczną (6-30 nmol / l), zaleca się 24-godzinny test z Sinakten (ACTH).

Próbka jest następująca. Po określeniu podstawowego poziomu 17-OHP, do mięśnia wstrzykuje się 1 mg depotu synacthen, a następnie 17-OHPg powtarza się po 24 godzinach. Jeśli poziom 17-OHPg nie przekracza 30 nmol / l, wówczas można wykluczyć tę diagnozę.

Ale ostatnio pojawiły się pewne problemy z testem z powodu braku leku, więc wszyscy pacjenci z wątpliwymi wynikami są genetycznie badani pod kątem mutacji w genie CYP21.

Oprócz zwiększenia 17-OHPg, ta postać VDKN charakteryzuje się wzrostem androgenów: siarczanu dehydroepiandrostenedionu (DEA-C) i androstendionu.

A dla formy utraty soli charakterystyczny jest wzrost aktywności reninowej osocza, co odzwierciedla niedobór aldosteronu. Ponadto w klasycznych formach poziom ACTH zostanie zwiększony.

Jeśli jest to choroba wrodzona, jak można ją wykryć u noworodków? W tym celu badania przesiewowe noworodków prowadzone są zarówno w naszym kraju, jak iw krajach rozwiniętych. Polega ona na pobieraniu próbek krwi z pięty noworodka przez 4-5 dni i określaniu głównego markera tej patologii, tj. 17-OHP, jak w przypadku wykrycia wrodzonej niedoczynności tarczycy, fenyloketonurii i innych chorób wrodzonych.

Leczenie VDCN

Przede wszystkim chciałbym powiedzieć, że leczenie tej patologii polega na dożywotnim stosowaniu leków, ponieważ wada enzymów jest genetyczna i nie ma na nią wpływu.

W przypadku utraty soli i prostej postaci wiryliny w celu leczenia niewydolności nadnerczy dzieci otrzymują tabletki hydrokortyzonu w dziennej dawce 15-20 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała lub prednizon - 5 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała. Dawki są podzielone w taki sposób, że 1/3 pobierana jest rano i 2/3 jest przyjmowana przez noc dla maksymalnego tłumienia ACTH.

Fludrokortyzon (mineralokortykoid) w dawce 50-200 mg / dzień jest również dodawany w przypadku postaci tracącej sól.

Gdy genotypuje się kobietę, diagnoza jest późna, a narządy płciowe są już opracowane zgodnie z typem męskim, interwencja chirurgiczna może być konieczna w przypadku tworzyw sztucznych narządów płciowych.

Usuwanie niechcianych włosów odbywa się za pomocą różnych metod usuwania włosów.

Postać nieklasyczna jest leczona, gdy występują wyraźne objawy kliniczne w postaci defektów kosmetycznych (zwiększone owłosienie ciała lub trądzik), a także zmniejszenie funkcji rozrodczych.

W tej postaci w nocy podaje się 0,25-0,5 mg deksametazonu lub 2,5-5 mg prednizolonu w celu stłumienia wytwarzania ACTH przez przysadkę mózgową. Również trądzik i hirsutyzm są dobrze leczone u kobiet z antyandrogenami, takimi jak cyproteron, który jest częścią doustnych środków antykoncepcyjnych, takich jak Diane-35.

U mężczyzn nieklasyczna forma niedoboru 21-hydroksylazy nie wymaga leczenia.

Prognoza

Rokowanie w pełni zależy od terminowości diagnozy, co zapobiega wyraźnym zaburzeniom w strukturze zewnętrznych narządów płciowych u dziewcząt. Ważna jest również adekwatność terapii, tzn. Jeśli dawka leków jest niewystarczająca lub występują oznaki przedawkowania, większość pacjentów pozostaje krótka, a kobiety mają maskulinizację.

Wszystko to prowadzi do naruszenia adaptacji psychospołecznej. Ale przy odpowiednim leczeniu, nawet u kobiet z formą utraty soli, możliwy jest normalny początek i ciąża.

Z serdecznością i troską endokrynolog Dilyara Lebedeva

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy

Termin VDKN łączy kilka chorób dziedzicznych związanych z zaburzeniami rozwoju hormonalnego i fizycznego. Wrodzona nieprawidłowość - dysfunkcja kory nadnerczy, powoduje defekt enzymów odpowiedzialnych za produkcję hormonów. Istnieją różne przejawy tego naruszenia, z których niektóre zagrażają życiu, podczas gdy inne tylko obniżają poziom komfortu. Jeśli diagnoza zostanie dokonana prawidłowo, a terapia hormonalna zostanie wprowadzona na czas, choroba nie wpłynie na wzrost i powstawanie cech płciowych.

Objawy

Ponieważ dziecko rodzi się z tą patologią, w większości przypadków można je wykryć natychmiast po urodzeniu. Nadmiar hormonów steroidowych androgenów wywołuje rozwój podobny do męskiego. Objawy dysfunkcji kory nadnerczy są objawami hermafrodytyzmu u dziewcząt, rodzą się z fałszywymi męskimi narządami płciowymi. Nie zawsze jest to wyraźnie widoczne, czasem patologia wyraża się niewielkim wzrostem warg sromowych, podczas gdy narządy wewnętrzne rozwijają się bez patologii.

U mężczyzn w dzieciństwie narząd płciowy o zwiększonych rozmiarach, moszna staje się ciemna. Czasami płeć noworodka jest nieprawidłowo określana, a patologia jest wykrywana dopiero kilka lat później. Jeśli choroba zostanie zignorowana, początkowo objawy dysfunkcji nadnerczy przejawiają się szybkim wzrostem, obserwuje się włosy na klatce piersiowej i brzuchu. Pacjent może odczuwać podniecenie seksualne od najmłodszych lat.

W okresie dojrzewania wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy prowadzi do zatrzymania rozwoju układu kostnego, osoba przestaje rosnąć. Niepłodność może się rozwinąć, kobiety nie mają miesiączki, macica jest słabo rozwinięta, jajniki mają małe rozmiary z torbielami. Nieregularne proporcje ciała - szerokie ramiona, wąskie biodra, nastoletnie dziewczęta nie rozwijają normalnych gruczołów mlecznych. Oprócz problemów z fizjologią pacjenci często mają trudności z adaptacją społeczną.

Przyczyny i kolejność rozwoju choroby

Choroba dziedziczna u dzieci zależy od wielu czynników, aw niektórych grupach etnicznych częściej występuje wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy. W wyniku mutacji genów w warstwie korowej hormony zaczynają być wytwarzane nieprawidłowo. Jako efekt uboczny rozwija się niewydolność nadnerczy, synteza enzymów jest tłumiona przez pary gruczołów.

Takie zmiany w organizmie prowadzą do nadmiernej zawartości hormonu ACTH wytwarzanego przez przysadkę mózgową. Powoduje wzrost wielkości nadnerczy i zwiększoną produkcję męskich hormonów - androgenów.

Brak glikokortykosteroidów jest przyczyną niewystarczającej produkcji glukozy w wątrobie. Brak tego związku prowadzi do osłabienia, zmniejszenia aktywności ruchowej, rozwoju zaniku mięśni. W rezultacie insulina wzrasta, zaczyna się hipoglikemia. Spadek aldosteronu objawia się następująco: potas zastępuje sód, występuje nadmiar jednego metalu alkalicznego i niedobór drugiego. Ciśnienie pacjenta staje się niskie z powodu braku płynu w organizmie.

Rozwój patologii prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi przyczynia się do braku katecholamin. Stan naczyń pogarsza się, dopływ krwi do naczyń obwodowych jest zaburzony. Narządy wewnętrzne nie mają wystarczającej ilości pożywienia, ich praca jest zakłócona. Trypsyna nie jest syntetyzowana w trzustce, zmniejsza się produkcja kwasu solnego przez żołądek. Ze względu na nieprawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego często występują nudności, pokarm nie jest wchłaniany, apetyt znika.

Podstawą hormonów płciowych jest cholesterol, a ich brak prowadzi do rozwoju niepłodności. Dlatego pacjenci mają problemy z poczęciem, a urodzone dziecko może być dziedziczone. Aby zminimalizować uszkodzenia spowodowane niedoborem hormonów, centralny układ nerwowy wytwarza duże ilości kortykotropiny. Następnie aktywowane są melanocyty, powodując ciemnienie skóry.

Forma soltera

Cechą charakterystyczną jest całkowite zablokowanie enzymu 21-hydroksylazy. Wytwarzanie aldosteronu i kortyzolu jest osłabione. Gdy aldosteron zmniejsza się z VDCH, woda wraz z sodem jest wydalana z organizmu. Solterialna forma wrodzonej patologii objawia się od pierwszych dni życia, pacjenci mają niewydolność nadnerczy i podwyższony poziom androgenów. W przypadku braku terminowego leczenia śmierć jest możliwa.

Zewnętrzne narządy płciowe kobiet są podobne wyglądem do samca. Chłopcy w wieku dwóch lat mają nadmiernie silną muskulaturę, w okolicy pachwiny pojawia się roślinność. Pogorszenie zaczyna się 5 dni po urodzeniu:

• Wymioty;
• Dziecko staje się ospałe, niechętnie bierze pierś;
• Dzieciak dużo traci na wadze.

Prosta forma viril

Virilic VDKN jest mniej niebezpieczny niż samotny, ponieważ produkcja 21-hydroksylazy jest zmniejszona, ale nie zatrzymuje się całkowicie. Ta patologia jest mniej powszechna i występuje bez rozwoju niewydolności nadnerczy. Podobnie jak forma utraty soli, prowadzi do zaburzeń w rozwoju zewnętrznych narządów płciowych, począwszy od dwunastego tygodnia rozwoju płodu. Ale anomalii równowagi wody i soli nie obserwuje się.

Nieklasyczna forma

Prowadzi do spadku aldosteronu i kortyzolu, jednak stawki nie osiągają punktu krytycznego. Nieznacznie zwiększona zawartość hormonu adrenokortykotropowego. Dlatego u dzieci rozwijają się narządy płciowe bez anomalii, nie obserwuje się niewydolności nadnerczy. U samic można wykryć choroby nadnerczy po wystąpieniu objawów wirylizacji w okresie dojrzewania. Zwykle pacjenci chodzą do lekarza ze skargami na nadmierny wzrost włosów, zaburzenia miesiączkowania lub bezpłodność. Zdarzają się przypadki, gdy człowiek żyje z patologią przez całe życie i nie odczuwa żadnego dyskomfortu.

Nowoczesne metody diagnostyczne

Przed wysłaniem pacjenta do diagnozy, lekarz musi wysłuchać jego skarg i zrobić pełny obraz choroby. Badania przesiewowe noworodków są wykorzystywane do diagnozowania VDCN w krajach rozwiniętych. Po 4-5 dniach po urodzeniu od niemowlęcia pobierane jest badanie krwi. 17-hydroksyprogesteron działa jako marker tego naruszenia. Dane laboratoryjne u zdrowej osoby powinny wykazywać nie więcej niż 6 nmoli / litr.

Wykonuje się badanie ultrasonograficzne gruczołów, które umożliwia określenie stanu układu kostnego w postaci wrodzonej. Badania pokazują, że pacjenci z podwyższonym poziomem cukru we krwi mają niedobór hormonów steroidowych. Dość często obecność patologii ocenia się po przejściu badań krwi i moczu, które nie są tak drogie jak badania genetyczne. Zwiększona ilość reniny, jak również wydalanie sodu wraz z moczem, wskazuje na utratę formy.

Leczenie VDCN

Niemożliwe jest całkowite wyleczenie choroby, ale wszelkie zaburzenia hormonalne, zaburzenia czynności nadnerczy, z wyraźnymi objawami, wymagają leczenia. Należy przepisać leczenie lekarzowi, który może wybrać odpowiedni lek. Dawka może być również obliczona tylko przez lekarza. Aby przywrócić hormony, weź hormony, które obejmują:

• Hydrokortyzon;
• Deksametazon;
• Fludikortyzon.

Po opracowaniu obrazu klinicznego pacjent musi ściśle przestrzegać zaleceń lekarza. Wymagania wstępne dla manifestacji poprawy - utrzymywanie zdrowego stylu życia i odchudzanie. Jeśli leki nie są wchłaniane przez przewód pokarmowy lub choroba postępuje w ciężkiej postaci, wymagane jest podanie dożylne lub domięśniowe leków. Ważne jest, aby przestrzegać przepisanych dawek leków i nie przerywać ich przyjmowania.

Jeśli dziewczyna ma zniekształcone narządy płciowe, może być konieczne wykonanie operacji plastycznej. Aby pozbyć się trądziku i włosów w niepożądanych miejscach, przepisuje się doustne środki antykoncepcyjne. Możesz także pozbyć się zwiększonej owłosienia po depilacji laserowej. Jeśli pacjent jest zestresowany lub cierpi na poczucie niższości, potrzebuje wizyty u psychologa.

Zapobieganie

Jedynym sposobem zabezpieczenia się przed chorobą jest przetestowanie w placówce medycznej przed poczęciem dziecka. Lekarz sporządzi kartę zdrowia reprodukcyjnego rodziców, która określi prawdopodobieństwo posiadania dziecka z mutacjami. Często patologie pojawiają się tylko wtedy, gdy matka i ojciec są nosicielami zmutowanego genu. Oczywiście przewoźnicy mogą nie być świadomi, że mają problemy z genetyką.

Po konsultacji lekarze przeprowadzają badania. Normalne wskaźniki sugerują, że para może mieć zdrowe dziecko. Jeśli VDKN zostanie wykryty tylko w jednym z małżonków, gen nie może zostać przekazany dziecku. Szczególnie ważne jest przekazanie takich badań kobietom, które miały poronienia. W ten sposób lekarz będzie mógł odebrać leki, których odbiór pozwoli nawet pacjentom ze zidentyfikowanymi patologiami nabyć dzieci.

Dieta dla pacjentów z VDKN

Ponieważ produkcja hormonów płciowych przyczynia się do cholesterolu, ważne jest włączenie do diety pokarmów bogatych w ten związek. Zawarty jest w żywności pochodzenia zwierzęcego, dlatego stosowanie diety wegetariańskiej jest wysoce niepożądane. Pacjenci z utratą soli potrzebują nie tylko tłuszczów zwierzęcych, ale także słonych potraw. Ważne jest spożywanie wystarczającej ilości płynu, ale picie kawy i herbaty jest niepożądane. Świadczenie przyniesie świeże warzywa i owoce, które muszą być uwzględniane codziennie w menu.

Prognoza

Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym większe prawdopodobieństwo poprawy. Jednak w przypadku zgubionej formy istnieje duża śmiertelność niemowląt. Brak apetytu i dystrofia mięśniowa mogą być przyczyną anoreksji. W przypadku postaci wirilu rokowanie jest pozytywne, ale często kobieta wymaga interwencji chirurgicznej. Podczas wykrywania zespołu androgenitalnego osoba powinna pozostawać pod nadzorem lekarzy przez całe życie.

U pacjentów, którzy podążają za zdrowiem, objawy są znacznie mniejsze. Jeśli regularnie zażywasz leki hormonalne, począwszy od dzieciństwa, kości rozwiną się do normy. Pacjent nie będzie niewymiarowy, jego postać zostanie uformowana bez naruszania proporcji. Będzie można począć i urodzić zdrowe dziecko.

Jak postępuje ciąża z dysfunkcją kory nadnerczy

Nie zawsze dysfunkcja kory nadnerczy u kobiet prowadzi do bezpłodności. Jest wiele przypadków, w których pacjentom udaje się zajść w ciążę nawet bez leków hormonalnych. Androgeny biorą udział w syntezie estrogenu, ale jeśli ten proces jest upośledzony, obserwuje się słabą owulację lub wcale się nie zaczyna. Wewnętrzna część błony śluzowej macicy w pierwszej połowie cyklu nie jest wystarczająco dojrzała, aw końcu nie jest przygotowana do noszenia dziecka. W rezultacie płód nie może się skonsolidować lub wzrasta ryzyko poronienia.

Dlatego powołanie leków, które hamują syntezę androgenów, daje wyniki tylko w przypadku wyraźnego VDCH. Często pacjentom przepisuje się doustne środki antykoncepcyjne lub OK z działaniem antyandrogennym. Po ciąży matki w ciąży są przeciwwskazane przyjmowaniem metyloprednizolonu i deksametazonu, ponieważ leki te mogą powodować poronienie.

VDCN spowodowany defektem 21 hydroksylazy

Pod wpływem enzymu 21 hydroksylazy 17a-hydroksyprogesteron przechodzi w 11-dezoksykortyzol, a progesteron w 11-dezoksykortykosteron. Z otrzymanych związków powstają hormony aldosteron i kortyzol. Zespół wrodzony rozwija się na tle defektów enzymatycznych, które zmniejszają zawartość tych hormonów. W rezultacie wzrasta synteza androsteronu, co powoduje androgenizację.

W przypadku wykrycia jakichkolwiek objawów VDCH należy skontaktować się z endokrynologiem, który skompiluje kompletny obraz kliniczny i poda kierunki badań. Tylko dzięki wynikom testów laboratoryjnych lekarz może dokonać dokładnej diagnozy i przepisać leczenie. Samoleczenie w tym przypadku może jedynie zaszkodzić, ale pacjent może poprawić ogólny stan, jeśli prowadzi zdrowy tryb życia.

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2017 r

Ogólne informacje

Krótki opis

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy (zespół nadnerczowo-płciowy, wrodzony przerost nadnerczy) jest grupą chorób z autosomalnym dziedziczeniem recesywnym, opartych na defekcie jednego z enzymów lub białek transportowych zaangażowanych w biosyntezę kortyzolu [1,2].

Kod (y) ICD-10:

Data opracowania / zmiany protokołu: 2017 r.

Skróty używane w protokole:

Użytkownicy protokołu: endokrynolodzy, pediatrzy, lekarze ogólni, specjaliści chorób zakaźnych.

Kategoria pacjenta: dzieci i dorośli.

Skala poziomu dowodów:

Klasyfikacja

· Prosta forma wirilu (BW 51);
· Lutowanie formy wirylizującej (BW 47);
· Odroczona forma wirusowa (nieklasyczna, późna) (BW 14);
· Forma nadciśnieniowa.

Przyczyny wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy (VDCN):
· Mutacje genu kodującego białko StAR (hiperplazja lipoidów kory nadnerczy);
· Niedobór 20,22-desmolazy (11b-hydroksylazy);
· Niedobór 17b-hydroksylazy / 17,20-liazy;
· Niedobór dehydrogenazy 3b-hydroksysteroidowej;
· Niedobór 21-hydroksylazy; niedobór 11v-hydroksylazy;
· Brak oksydoreduktazy.

Uwaga! Pojawienie się wady enzymów odpowiedzialnych za biosyntezę hormonów steroidowych jest związane z mutacjami spowodowanymi patologią układu HLA (BW 51, BW 47, BW 14).

Diagnostyka

METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYCZNE

Skargi i anamneza
Możliwe skargi:
· Zła struktura zewnętrznych narządów płciowych;
· Przyspieszony rozwój fizyczny i wczesny męski rozwój seksualny;
· Szorstki głos;
· Wcześniejszy wygląd acnae vulgaris;
· Wysoki popyt na sól;
· Powtarzające się wymioty i biegunka;
· Niepłodność
W historii:
· Przypadki podobnej choroby u krewnych;
· Narodziny w rodzinie dużych dzieci;
· Powtarzające się wymioty i biegunka z hospitalizacją w zakaźnych szpitalach;
· Śmierć dzieci w rodzinie w pierwszych miesiącach życia na tle częstych wymiotów i plucia;
· Niezwykle ciężki przebieg wszelkich chorób.

Badanie fizykalne
Istnieje wyraźny związek między fenotypowymi objawami niedoboru enzymów odpowiedzialnych za biosyntezę steroidów w korze nadnerczy, a rodzajem mutacji.
W przypadku płytkiej wady 21-hydroksylazy, która wpływa tylko na biosyntezę glukokortykoidów (prosta forma wirusowa) przy urodzeniu:
· Duży ciężar;
· U dziewcząt fałszywe hermafrodytyzm kobiet;
· U chłopców makrogenitomia (duży penis i rozmiar moszny) ze zmniejszoną ilością jąder.

Następnie u dzieci obu płci:
· Przyspieszenie rozwoju fizycznego;
· Przyspieszenie kostnienia;
· Przedwczesny rozwój seksualny (CPD):
- dla dziewcząt, dla heteroseksualistów;
- dla chłopców, według typu izoseksualnego.
· Przebarwienia skóry, szczególnie w obszarze zewnętrznych narządów płciowych;
· W okresie dojrzewania: hipogonadyzm, czasem - prawdziwy (zależny od gonadotropiny) PPR.
· W stanie dorosłym w nieleczonych przypadkach obserwuje się niski wzrost, u mężczyzn - niedorozwój jąder, niepłodność; u kobiet objawy hiperandrogenizmu (nadmierne owłosienie o różnym nasileniu, szorstki głos, zaburzenia miesiączkowania do braku miesiączki, niepłodność, nadmiernie rozwinięte mięśnie).

Z głębokim defektem 21-hydroksylazy, uszkadzającym, wraz z biosyntezą glukokortykoidów, tworzeniem mineralokortykoidów (forma utraty wirylicy), następuje spadek produkcji nie tylko kortyzolu, ale także aldosteronu.
Klinicznie u dzieci określa się „zespół utraty soli” (wymioty, biegunka, objawy odwodnienia, zmniejszone BCC i ciśnienie krwi), ze względu na zmniejszenie wchłaniania zwrotnego sodu, zwiększone zapotrzebowanie na sól.
Ponadto:
· U dziewcząt fałszywe hermafrodytyzm kobiet;
· U chłopców makrogenitomia w obecności zmniejszonych jąder;
· Przedwczesny rozwój seksualny (CPD):
- dziewczyny - dla heteroseksualistów
- dla chłopców, według typu izoseksualnego.

Nieklasyczna forma VDKN
Charakteryzuje się: przyspieszonym wzrostem u małych dzieci, wczesnym dojrzewaniem z pojawieniem się u dziewcząt wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych o różnym nasileniu i obfitym trądzikiem młodzieńczym. W wieku dorosłym: niski wzrost, kobiety mają oznaki hirsutyzmu, w tym łysienie czołowe, nieregularne miesiączki, niepłodność; u mężczyzn hipoplazja jąder.

W przypadku defektu 11β-hydroksylazy, prowadzącego do zwiększonego tworzenia 11-deoksykortykosteronu i w wyniku nadmiernej syntezy aldosteronu, tworzy się hipertoniczna forma VDCH.
Oprócz nadciśnienia tętniczego u dzieci występują objawy hipokaliemii - osłabienie mięśni, wielomocz, polidypsja.

Badania laboratoryjne:

Badanie genetyczne w celu zidentyfikowania rodzaju mutacji (patrz tabela - 1)
Tabela 1. Zależność defektu genetycznego od obrazu klinicznego niedoboru 21-hydroksylazy

CT jest formą tracącą sól, PV jest prostą formą viril, NC jest postacią nieklasyczną.

Kariotypowanie:
· Wykrywanie kariotypu 46, XX wskazuje na genetyczny płeć żeńską i wyklucza obecność jąder u dziecka.

Biochemiczne badanie krwi:
· Hiperkaliemia, hiponatremia, hipochloremia, zwiększona aktywność reninowa osocza (ARP) - w postaci samotnej;
· Hipnatremia, hipokaliemia, zwiększona aktywność ARP - z postacią nadciśnieniową.

Profil hormonalny *
· Do wczesnej diagnostyki VDCH - badania przesiewowe noworodków w szpitalu położniczym poprzez określenie 17 - OH progesteronu w suchych plamach krwi noworodka
· U dzieci i dorosłych z wcześniej nierozpoznaną chorobą określa się stężenie kortyzolu, ACTH, 17-OH progesteronu, dihydroepiandrosteronu (DHEA) we krwi. W przypadku prostych wirusów wiroli i soli, obserwuje się: obniżony lub normalny poziom kortyzolu, podwyższony poziom ACTH, 17 - OH progesteron, DHEA.
* Diagnostyka prenatalna VDK nie otrzymała szerokiego zastosowania klinicznego. Niemniej jednak udowodniono, że wyznaczenie deksametazonu kobiecie w ciąży z dodatnim wynikiem testu VDCH prowadzi do zmniejszenia lub nawet zapobieżenia wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych u płodu.

Studia instrumentalne
· USG narządów miednicy: gdy wykryty zostanie kariotyp 46, XX, jajniki i macica;
· CT nadnerczy: obustronna hiperplazja kory;
· RTG lewej ręki: postęp szybkości kostnienia za pomocą prostych wirylów i pojedynczych form wiryl;
· Waginografia w celu wyjaśnienia obecności pochwy i jej struktury.

Wskazania do porady eksperta:
· Konsultacja ginekologa - ocena stopnia wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych;
· Konsultacja urologa (dla dzieci) - aby zdecydować, czy konieczne jest skorygowanie zewnętrznych narządów płciowych zgodnie z wybraną podłogą paszportową.
· Poradnictwo genetyczne rodziców probandów, rodzeństwo do identyfikacji CYP21A2.

Uwaga! Kiedy hermafrodytyczna struktura zewnętrznych genitaliów składa się z: genetyka, psychologa, ginekologa, urologa, endokrynologa, decyduje o wyborze najbardziej odpowiedniej podłogi paszportowej.

Algorytm diagnostyczny VDKN w okresie noworodkowym:

Schemat - 2. Algorytm diagnostyczny VDKN u dzieci i dorosłych przed okresem dojrzewania

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań

Leczenie

Leki (składniki aktywne) stosowane w leczeniu

Leczenie (przychodnia)

TAKTYKA LECZENIA NA POZIOMIE AMBULATORA:
Celem terapii VDCH jest wybór minimalnej skutecznej dawki glukokortykoidów. Utrzymywanie pacjentów z niedoborem 21-hydroksylazy wymaga stałego utrzymywania równowagi między nadmiarem glikokortykosteroidów, prowadząc do rozwoju zespołu Cushinga narkotyków z supresją wzrostu, nadwagą, wzrostem ciśnienia krwi i ich brakiem w rozwoju hiperandrogeny, przyspieszonego wzrostu i wieku kostnego. Podstawą terapii dla wszystkich postaci CDMA jest podawanie glukokortykoidów, które pozwalają skompensować niedobór kortyzolu i tym samym tłumić nadmierne wydzielanie ACTH. W rezultacie zmniejsza się wytwarzanie steroidów przez nadnercza, które są syntetyzowane w nadmiarze z tą jednostką enzymatyczną. Istnieją różne leki o aktywności glukokortykoidowej: hydrokortyzon, prednizon, deksametazon.
Niezależnie od struktury zewnętrznych narządów płciowych z niedoborem 21-hydroksylazy, wskazane jest wychowanie dzieci płci żeńskiej o kariotypie 46, XX, odpowiednio.

Leczenie nielekowe:
Tryb - 2
Tabela nr 15
W formie samotnej - dodatkowa recepcja 1-2 gr. sól.

Leczenie lekami:
Dla dzieci z otwartymi obszarami wzrostu, zwłaszcza młodszymi dziećmi, tabletki o analogicznym działaniu hydrokortyzonu powinny być uważane za najbardziej optymalne leki. Początkowa dawka dobowa hydrokortyzonu potrzebna do stłumienia nadmiernego wydzielania ACTH u niemowląt może osiągnąć 20 mg / m 2.
U dzieci w wieku powyżej jednego roku średnia dzienna dawka hydrokortyzonu powinna wynosić 10-15 mg / m 2. Lek podaje się trzy razy dziennie w równych dawkach (o 7.00, 15.00 i 22.00).
Wszystkie dzieci z formą utraty soli VDNK są pokazane z dodatkowym celem fludrokortyzonu w dawce 0,05–0,2 mg / dobę w 1-2 dawkach, a także dodatkowe wprowadzenie do spożycia 1-2 gramów. sól.
U niemowląt zapotrzebowanie na mineralokortykoidy jest większe i może osiągnąć 0,3 mg / dobę (dawkę można podzielić na 3 dawki).
U dzieci bez objawów klinicznych zespołu utraty może wystąpić subkliniczny niedobór mineralokortykoidów, którego kryterium stanowi podwyższony poziom reniny. W takich przypadkach wykazano również wyznaczenie fludrokortyzonu.
U dzieci z zamkniętymi lub blisko stref wzrostu modne jest stosowanie prednizonu lub deksametazonu.
Przy wyraźnym niskim wzroście, któremu towarzyszy postęp wieku kostnego, w celu poprawy prognozy wzrostu, konieczne jest stosowanie preparatów inżynierii genetycznej ludzkiego hormonu.
W nieklasycznej postaci VDCH stosuje się małe dawki glukokortykoidów (na przykład 5–10 mg prednizolonu na dobę przez 2 dawki).

Lista podstawowych leków (ze 100% prawdopodobieństwem użycia):

Fludrokortyzon 0,05 - 0,15 mg / dobę w 2 dawkach podzielonych (6, 17 godzin).
• U dzieci w 1. roku życia dawka może osiągnąć 0,3 mg / s w 3 dawkach (po 6 godz. - 1/2 dnia. Dawki po 14 i 22 godz. - ¼ dni. Dawka)

W połączeniu z solą stołową (do 2 gramów dziennie)

Lista dodatkowych leków (mniej niż 100% prawdopodobieństwa użycia):
Leczenie objawowe według wskazań.

Interwencja chirurgiczna: nie.

Dalsze zarządzanie:
Protokoły monitorowania dzieci w pierwszym roku życia
Częstotliwość obserwacji 1 raz na 1-3 miesiące:
· Kontrola poziomu elektrolitu - co miesiąc (dla doboru dawki fludrokortyzonu);
· Poziom 17 OH P co 3 miesiące (przy doborze dawki hydrokortyzonu);
· Dynamika masy ciała i poziom ciśnienia krwi przy każdej dawce.

Uwaga! Należy zauważyć, że niedostateczne tłumienie hiperandrogenizmu w pierwszym roku życia nie prowadzi do znaczącego postępu wieku kostnego, podczas gdy przedawkowanie glikokortykoidów w tym okresie ma negatywny wpływ na końcowy wzrost pacjentów;

Uwaga! W przypadku ARP u dzieci poniżej 1 roku życia nie ma standardów, dlatego wskaźnik ten nie jest odpowiedni do oceny odpowiedniej terapii zastępczej terapią mineralokortykoidami.

Protokół monitorowania dzieci w wieku przedpokwitaniowym
Częstotliwość obserwacji 1 raz na 6 miesięcy:
· Tempo wzrostu, dynamika wagi, ciśnienie krwi;
· Ocena etapu rozwoju seksualnego według Tannera;
· Określenie wieku kostnego;
· Oznaczanie poziomów 17OH P, testosteronu, ARP; USG nadnerczy i jąder (z przedłużoną dekompensacją).

Uwaga! W tej grupie wiekowej krzywa wzrostu i postęp wieku kostnego należą do kryteriów adekwatności terapii. Zmniejszenie tempa wzrostu wskazuje na przedawkowanie glukokortykoidów. Wzrost tempa wzrostu w porównaniu z normami wieku i wiek kostny w wieku paszportowym ponad rok w ciągu 1 roku wskazują na niewystarczającą dawkę glikokortykosteroidów. Docelowy poziom 17OH P jest górną granicą normy lub nieco wyższą.

Protokół monitorowania młodzieży
Częstotliwość obserwacji 1 raz w ciągu 3-6 miesięcy:
· Tempo wzrostu, wiek kostny (określony raz na 6 miesięcy), dynamika masy ciała, rozwój seksualny, ciśnienie krwi;
· Poziomy 17OH P;
· ARP;
· Dziewczęta - USG narządów miednicy i poziom testosteronu;
· Chłopcy - USG jąder.

Uwaga! Dzieci przed okresem dojrzewania i dorastające dziewczynki mogą być pomocne w określaniu poziomu testosteronu, co odzwierciedla czas trwania istniejącego hiperandrogenizmu. Nieznaczny wzrost 17 OHP z normalnym poziomem testosteronu nie wymaga zwiększenia dawki hydrokortyzonu.

U dorosłych
Monitorowanie płodności i ryzyka metabolicznego (waga, ciśnienie krwi, profil lipidowy, densytometria); u mężczyzn USG lub MRI jąder co 3-5 lat.

Wskaźniki efektywności leczenia:
· Odpowiednie wskaźniki antropometryczne, terminowa ofensywa dojrzewania, brak warunków kryzysowych.

Leczenie (szpital)

TAKTYKA LECZENIA NA POZIOMIE STACJONARNYM
W pierwszym roku życia feminizowanie tworzyw sztucznych odbywa się w wyspecjalizowanych szpitalach z doświadczeniem w wykonywaniu takich operacji oraz wyspecjalizowanym zespołem chirurgów, anestezjologów i endokrynologów. Dla dziewcząt o niskim stopniu wirylizacji (do stopnia 3, zgodnie z klasyfikacją Pradera z niską postacią zatoki moczowo-płciowej) zaleca się wykonanie jednoetapowej plastyki, w tym plastyki klitoroplastyki z zachowaniem pęczka nerwowo-naczyniowego i introitoplastyki.

Mapa obserwacji pacjenta, routing pacjenta (schematy, algorytmy) - nie.

Leczenie nielekowe: w przypadku utraty postaci wirylowej dodatkowa dawka 1-2 gramy. sól dziennie.

Leczenie farmakologiczne ostrej niewydolności nadnerczy:
· Przed hospitalizacją: hydrokortyzon 25–50 mg i / m (rodzice);
· W pomieszczeniu przyjmującym - hydrokortyzon (zawiesina), 100 mg / m2 - raz / w strumieniu.

Na wydziale endokrynologii (somatycznej, terapeutycznej) na OIOM:
· Hydrokortyzon 100-200 mg / m2 / dzień. wlew lub kroplówka dożylna - 1-2 dni;
· NaCl, 0,9% + glukoza, 5-10% wag./wag. 450-500 ml / m2 - 1 godzina, następnie 2-3 l / m2 / dzień;
· Kontrola poziomów potasu, sodu, glukozy;
· Kontrola ciśnienia krwi, tętno co 2 godziny;
· Z normalizacją poziomów potasu, sodu - przejście do / m zastrzyku hydrokortyzonu ze stopniowym zmniejszeniem dawki i przejściem na leki doustne;
· Fludrokortyzon jest przepisywany w dawce hydrokortyzonu 2 razy dziennie 3 razy

Fludrokortyzon 0,05 - 0,15 mg / dobę w 2 dawkach podzielonych (6, 17 godzin)
• U dzieci w 1. roku życia dawka może osiągnąć 0,3 mg / s w 3 dawkach (po 6 godz. - 1/2 dnia. Dawki po 14 i 22 godz. - ¼ dni. Dawka)

W połączeniu z solą stołową (do 2 gramów dziennie)

Lista dodatkowych leków (mniej niż 100% prawdopodobieństwa użycia): leczenie chorób towarzyszących, które spowodowały kryzys niewydolności nadnerczy.

Interwencja chirurgiczna
Nazwa interwencji chirurgicznej: clitorotomy, plastikowa pochwa.
Wskazania:
· Chirurgiczna korekta zewnętrznych narządów płciowych u dziewcząt z VDKN powinna być przeprowadzana tylko z wyraźnie podwójnymi zewnętrznymi narządami płciowymi (z II i wyższymi stopniami wirylizacji według Pradera A.M.);
· W celu prawidłowej psychologicznej i społecznej adaptacji dziewczynki, klitoroplastyka (klitorotomia, ale nie klitorektomia) z częściowym lub całkowitym rozwarstwieniem zatoki moczowo-płciowej powinna być przeprowadzona w młodym wieku (do 2-2,5 roku);
· Drugi etap operacji feminizacji (chirurgia plastyczna pochwy) jest wskazany nie wcześniej niż 15-17 lat, ponieważ wcześniejsze leczenie lekami glukokortykoidowymi samo w sobie przyczynia się do feminizacji organizmu: rozwój gruczołów mlecznych, macicy, pochwy i pojawienie się miesiączki. Przestrzeganie tych terminów jest również ważne, ponieważ w razie potrzeby zbieranie w okresie pooperacyjnym (konieczne do zapobiegania zwężeniu) wymaga motywacji pacjenta.

Dalsze zarządzanie
Częstotliwość obserwacji 1 raz na 1-3 miesiące:
· Kontrola poziomu elektrolitu - co miesiąc;
· Poziom 17ONR co 3 miesiące;
· Dynamika masy ciała i poziom ciśnienia krwi przy każdej dawce.
Uwaga! Kryterium adekwatności terapii zastępczej u niemowląt jest przede wszystkim krzywa przyrostu masy ciała. Zadowalający przyrost masy ciała, brak zarzucania wskazują na skuteczne leczenie.
· Kontrola elektrolitów krwi - do wyboru dawki fludrokortyzonu;
· Poziom 17 OHP określa się dla doboru dawki hydrokortyzonu.

Uwaga! Niedostateczna supresja hiperandrogenizmu w pierwszym roku życia nie prowadzi do znaczącego postępu wieku kostnego, podczas gdy przedawkowanie glikokortykosteroidów w tym okresie ma negatywny wpływ na ostateczny wzrost pacjentów.
Uwaga! Nie ma standardów dotyczących ARP u dzieci poniżej 1 roku, dlatego wskaźnik ten nie jest wskazany do stosowania odpowiedniej terapii zastępczej z użyciem mineralokortykoidu do oceny.

Protokół monitorowania dla dzieci w wieku przedpokwitaniowym.
Częstotliwość obserwacji 1 raz na 6 miesięcy:
· Tempo wzrostu, dynamika wagi, ciśnienie krwi;
· Ocena etapu rozwoju seksualnego według Tannera;
· Określenie wieku kostnego;
· Oznaczanie poziomów 17OH P, testosteronu, ARP; USG nadnerczy i jąder (z przedłużoną dekompensacją).
Uwaga! W tej grupie wiekowej krzywa wzrostu i postęp wieku kostnego należą do kryteriów adekwatności terapii. Zmniejszenie tempa wzrostu wskazuje na przedawkowanie glukokortykoidów. Wzrost tempa wzrostu w porównaniu z normami wieku i wiek kostny w wieku paszportowym ponad rok w ciągu 1 roku wskazują na niewystarczającą dawkę glikokortykosteroidów. Poziom docelowy 17ONR to górna granica normy lub nieco wyższa.

Protokół monitorowania młodzieży.
Częstotliwość obserwacji 1 raz na 3 - 6 miesięcy:
· Tempo wzrostu
· Określenie wieku kostnego (1 raz w ciągu 6 miesięcy);
· Dynamika wagi, rozwój seksualny, ciśnienie krwi, poziomy 17ON P, testosteronu (dla dziewcząt), ARP;
· USG narządów miednicy;
· USG nadnerczy i jąder (z przedłużoną dekompensacją).
Uwaga! Dzieci przed okresem dojrzewania i dorastające dziewczynki mogą być pomocne w określaniu poziomu testosteronu, co odzwierciedla czas trwania istniejącego hiperandrogenizmu. Nieznaczny wzrost poziomu 17HON przy normalnych poziomach testosteronu nie wymaga zwiększenia dawki hydrokortyzonu.

Wskaźniki efektywności leczenia:
· Odpowiednie wskaźniki antropometryczne;
· Terminowy początek okresu dojrzewania;
· Brak warunków kryzysowych.

Hospitalizacja

Wskazania do planowanej hospitalizacji:
· Potrzeba plastikowych zewnętrznych narządów płciowych.

Wskazania do hospitalizacji w nagłych przypadkach:
· Ostra niewydolność nadnerczy.

Informacje

Źródła i literatura

1. Protokoły z posiedzeń Wspólnej Komisji w sprawie jakości usług medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2017 r
   1. 1) Z. Hochberg. Praktyczne algorytmy w endokrynologii dziecięcej - Hajfa, 2017. 2) M. Karaeva. Federalne wytyczne kliniczne - protokoły postępowania z pacjentami z wrodzoną dysfunkcją kory nadnerczy, 2014. 3) Federalne wytyczne kliniczne dotyczące postępowania z dziećmi z chorobami endokrynologicznymi, opracowane przez Dedov II i Peterkova VA, M, 2015. 4) Protokół kliniczny Kazachstanu w diagnostyce i leczeniu wrodzonych zaburzeń kory nadnerczy, 2014. 5) Endokrynologia dziecięca. Atlas (pod red. I. Dedova, VA Peterkova. - M.: GEOTAR-Media, 2016 -240 str.). 6) Bazarbekova R.B. Podręcznik endokrynologii dzieci i młodzieży - Ałmaty, 2014 -252 str. 7) Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, Biały PC; Towarzystwo hormonalne. Kondensacyjny przerost nadnerczy spowodowany niedoborem 21-hydroksylazy steroidowej: wytyczne praktyki klinicznej Towarzystwa Endokrynologicznego. Dostępne online. 2010. Dostęp 6-19-17. 8) Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Uzgodnione oświadczenie w sprawie zarządzania zaburzeniami interseksualnymi. Międzynarodowa konferencja konsensusowa na temat interseksualistów zorganizowana przez Wilkins Pediatric Endocrine Society i Europejskie Towarzystwo Endokrynologii Dziecięcej. Dostępne online. 2006. Dostęp 6-19-17. 9) Fundacja CARES. http://www.caresfoundation.org/what-is-cah/ Accessed 5 marca 2015 r. 10) Hormone Foundation. http://www.hormone.org/ Accessed 5 marca 2015 r. 11) Donohoue PA, Parker KL, Migeon CJ. Wrodzony przerost nadnerczy. W: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Vogelstein B, eds. Podstawy metaboliczne i molekularne dziedzicznej choroby (OMMBID). Rozdział 159. Nowy Jork, Nowy Jork: McGraw-Hill. Dostępny na stronie www.ommbid.com Accessed 5 marca 2015 r. 12) Nimkarn S, New MI. Wrodzona hiperplazja nadnerczy o niedoborze 21-hydroksylazy. 2002 26 lutego [Aktualizacja 29 sierpnia 2013]. W: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, i in., Redakcja. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Dostępne na stronie: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/ Accessed 5 marca 2015 r. 13) Wilson, TA. Wrodzona hiperplazja nadnerczy. Krajobraz. Aktualizacja: 3 kwietnia 2014 r. Www.emedicine.com/ped/topic48.htm Dostęp z dniem 5 marca 2015 r.

Informacje

ASPEKTY ORGANIZACYJNE PROTOKOŁU

Lista twórców protokołu ze specyfikacją danych kwalifikacyjnych:
1) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktor nauk medycznych, profesor, kierownik katedry endokrynologii kazachskiego Uniwersytetu Medycznego Kształcenia Ustawicznego JSC, przewodniczący RPO „Stowarzyszenia Endokrynologów Kazachstanu”;
2) Dosanova Ainur Kasimbekovna - Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny w Katedrze Endokrynologii Kazachskiego Uniwersytetu Medycznego Kształcenia Ustawicznego JSC, sekretarz Stowarzyszenia Endokrynologów RPO Kazachstanu;
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, kierownik Katedry Propedeutyki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej RSE dla REU "Zachodniego Kazachstanu Państwowego Uniwersytetu Medycznego im. M. Ospanov.

Wskazanie na brak konfliktu interesów: nie.

Recenzent:
Akmaral Asylovna Nurbekova - doktor nauk medycznych, profesor Wydziału Terapii №2 RSE na Kazachstańskim Uniwersytecie Medycznym w PVC. S. Asfendiyarov.

Wskazanie warunków zmiany protokołu: zmiana protokołu po 5 latach i / lub pojawienie się nowych metod diagnostycznych / leczniczych z wyższym poziomem dowodów.