ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
DMN Profesor Petrov S.B.
DMN Profesor Babkin PA
Wprowadzenie
Zakażenie dróg moczowych oznacza proces zapalny, głównie pochodzenia bakteryjnego, który może rozwijać się w różnych obszarach anatomicznych, począwszy od powięzi nerkowej, a kończąc na zewnętrznym otwarciu cewki moczowej. ZUM jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych u ludzi. Tymczasem wiele kwestii pozostaje nierozwiązanych, związanych zarówno z rozpowszechnieniem ZUM wśród różnych subpopulacji populacji, jak i z badaniem czynników przyczyniających się do rozwoju choroby i powstawania skutków zapalenia dróg moczowych.
Epidemiologia
Najbardziej podatny na zapalenie dróg moczowych kobiety. Młode kobiety chorują znacznie częściej niż ich rówieśnicy. Co najmniej 50% kobiet cierpi na co najmniej jeden epizod zakażenia dróg moczowych przez całe życie. Według innych danych, 1 na 3 kobiety w wieku powyżej 24 lat jest leczony antybiotykami z powodu ZUM. (1,2) Niestety badania pokazują, że pomimo faktu, że wśród kobiet powyżej 25 roku życia, epizody są dość powszechne przez dwa lata dyzuria (27%) i częste oddawanie moczu (34%), znaczny odsetek tych kobiet nie szukał pomocy w ciągu pierwszych 5 dni choroby. (3) Częstość występowania wśród kobiet, które stosowały plemnikobójcze środki przeponowe do antykoncepcji, ma niewątpliwe zainteresowanie. Okazało się, że od 50 do 70 z tych kobiet na 100 cierpi na co najmniej jeden epizod zapalenia pęcherza moczowego w ciągu roku. (4) Środki smarne z nonoksynolem 9 również przyczyniają się do rozwoju zakażeń. Obserwacja kobiet w Finlandii po zakażeniu dolnych dróg moczowych wykazała, że do 82% pacjentów może nawrócić zapalenie pęcherza moczowego w ciągu roku. (5) Według innych danych co najmniej 44% kobiet cierpi na atak nawracającego zapalenia pęcherza moczowego po pierwszym epizodzie choroby (6) ( 6) Dla rozwoju UTI, spożycie antybiotyków jako całości okazało się ważne. Ustalono, że u kobiet we wszystkich grupach wiekowych po zastosowaniu antybiotyków prawdopodobieństwo ZUM jest statystycznie znacząco zwiększone. (2.7) Nie mniej ważna może być „wada monety”, a mianowicie informacja, że antybiotykoterapia ZUM może być związana ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi. Takie informacje mogą wymagać bardziej rygorystycznych wymogów dotyczących skuteczności leczenia ZUM. (8) Wraz z wiekiem prawdopodobieństwo wystąpienia ZUM wzrasta, a wśród kobiet w wieku 55–74 lat osiąga 50%. Ponadto, wraz z wiekiem, częstotliwość uszkodzeń narządów układu moczowego traci różnice płci. Innymi słowy, mężczyźni i kobiety w zaawansowanym wieku otrzymują UTI z tą samą częstotliwością. ZUM są poważnym zagrożeniem dla rozwoju strasznych powikłań: powstawania ropni nerkowych, rozwoju urosepsy, bakteriemii, wstrząsu bakteryjnego. Co więcej, jedną z głównych przyczyn bakteriemii u osób starszych, niezależnie od płci, jest tylko infekcja dróg moczowych. W tym względzie kluczowym punktem opieki ambulatoryjnej jest nie tylko prawidłowa diagnoza, ale także prawidłowa ocena potencjalnych zagrożeń związanych z chorobą, z którą pacjent jest leczony przez lekarza.
Nieskomplikowane i powikłane zakażenia dróg moczowych Według opinii ekspertów Towarzystwa Chorób Zakaźnych Ameryki i Europejskiego Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych infekcje dróg moczowych dzielą się na:
1. Bezobjawowa bakteriuria
2. Ostre niepowikłane ZUM u kobiet
3. Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek
4. Skomplikowane ZUM i ZUM mężczyzn
5. Nawracające ZUM (profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa)
Bezobjawowa bakteriuria
U około 5% młodych kobiet można wykryć utajoną bakteriurię (bezobjawową). W przyszłości ich liczba wzrośnie o 1-2% na dekadę. Bezobjawowa bakteriuria jest rozpoznawana, jeśli uwalnianie 105 cfu / ml występuje dwa razy w odstępach 1-tygodniowych. Bezobjawowa bakteriuria występuje częściej u kobiet skłonnych do ponownego rozwoju zapalenia pęcherza moczowego. Z reguły bezobjawowa bakteriuria znika samoistnie. Z drugiej strony, 52% kobiet, u których bakteriuria zanika na tle leczenia, rozwija nawrót bezobjawowej bakteriurii w ciągu następnych 2 lat.. Zaobserwowano, że bezobjawowa bakteriuria występuje częściej u kobiet zamężnych, z wywiadem UTI i cukrzycą. Jednocześnie cukrzyca nie zwiększa ryzyka bezobjawowej bakteriurii u mężczyzn.
Bezobjawowe bakterie nie są rzadkie u kobiet w ciąży. U 4-10% kobiet w ciąży można wykryć znaczące bakteriurie (CFU> 105 / ml). UTI, niewątpliwie ważna dla rozwoju bakteriurii, okazała się przyszłą matką w dzieciństwie. Okazało się, że stosunkowo lekkie ZUM w dzieciństwie bez blizn w nerkach zwiększają ryzyko bezobjawowej bakteriurii podczas ciąży o 27%, a ciężkie ZUM, z bliznowaceniem miąższu - o 47%. Związek bezobjawowej bakteriurii i UTI u kobiet w ciąży ma niewątpliwe znaczenie epidemiologiczne. Ustalono, że 1-4% ciężarnych cierpi na zapalenie pęcherza moczowego, a 1-2% na odmiedniczkowe zapalenie nerek. (9) Częstość występowania bezobjawowej bakteriurii wśród osób pełnosprawnych w wieku powyżej 70 lat jest wyższa wśród kobiet (16–18%) niż wśród mężczyzn (6%). Godny uwagi jest fakt wystarczającej częstości występowania Gram-dodatniej flory u mężczyzn. (10) Bakteriuria jest powszechna wśród pacjentów w domach opieki: do 55% u kobiet i do 31% u mężczyzn. Na szczęście do 75% przypadków bezobjawowych bakterii ustępuje samoistnie. Jeśli jednak mówimy o przewozie gatunków z aktywnością ureazy (na przykład Proteus), lekarz powinien być przygotowany do zwalczania takich bakteriurii. (10,11,12) Skomplikowane i niepowikłane ZUM Praktyczność oddzielania zakażeń dróg moczowych od skomplikowanych i nieskomplikowanych jest wspierana przez praktyków z kilku dobrych powodów: koncepcja skomplikowanego i nieskomplikowanego UTI pomaga prawidłowo rozwiązać wiele problemów. Umożliwia zróżnicowane podejście do diagnozowania, leczenia i zapobiegania chorobom zapalnym układu moczowego. Pomimo pewnych rozbieżności w terminologii, większość autorów zgadza się, że zapalenie pęcherza moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek u młodych kobiet nie będących w ciąży należy uznać za nieskomplikowane formy zakażeń dróg moczowych, przy braku jakichkolwiek nieprawidłowości układu moczowego. Zawsze jednak należy pamiętać, że od 15 do 50% takich kobiet z objawami zapalenia pęcherza ma jednocześnie klinicznie utajoną infekcję nerek (13). Dlatego też kwestie kontroli leczenia muszą być w polu widzenia lekarza w takim samym stopniu, jak kontrola przebiegu leczenia. W odniesieniu do odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet bez chorób współistniejących powszechne jest rozpoznanie tej choroby jako niepowikłanej infekcji. Chociaż w uczciwości należy uznać, że istnieje opinia przeciwna. Mianowicie: rozprzestrzenianie się zapalenia w miąższu samo w sobie jest poważną patologią, która zmniejsza prawdopodobieństwo szybkiego powodzenia stosowania antybiotyków. Rozpoznanie zapalenia dolnych dróg moczowych u młodego mężczyzny, takiego jak zapalenie pęcherza moczowego, ponieważ niepowikłane zakażenie jest zwykle utrudnione przez wysokie prawdopodobieństwo zapalenia gruczołu krokowego. Dopiero po stosunkowo szybkim zaniku objawów na tle rutynowego leczenia zapalenia pęcherza moczowego i przeprowadzeniu testów lokalizacyjnych, które wykluczają zapalenie gruczołu krokowego, można uznać, że zakażenie dróg moczowych u konkretnego mężczyzny było nieskomplikowane. Skomplikowana infekcja, w przeciwieństwie do nieskomplikowanej, jest związana z obecnością towarzyszących patologii anatomicznych, neurogennych, hormonalnych lub kamicy moczowej. Same powikłane zakażenia układu moczowego nie charakteryzują się obecnością wieloopornej flory. Pojawienie się wieloopornej flory odzwierciedla rosnący problem skutków ubocznych stosowania antybiotyków w ogóle. Ta okoliczność coraz częściej deklaruje się w zwykłej praktyce ambulatoryjnej, wymagającej odpowiedniej reakcji ze strony praktycznej medycyny w tej dziedzinie.
Czynniki ryzyka rozwoju powikłanej infekcji dróg moczowych Wiek 55 lat Anatomiczne i funkcjonalne nieprawidłowości z resztkowym moczem lub bez; ciała obce układu moczowego: cewniki, stenty Immunodepresja: sterydy, przeszczepianie narządów, patologia metaboliczna HIV: cukrzyca, niedobór estrogenów w okresie menopauzy, kamica moczowa, dna moczanowa, nadczynność przytarczyc. Inne powody: antybiotykoterapia z jakiegokolwiek innego powodu w ciągu ostatnich 6 miesięcy, wielooporny patogen, niedawna instrumentalna manipulacja urologiczna. Czynniki ryzyka UTI u młodych kobiet: życie seksualne, brak oddawania moczu po stosunku, stosowanie prezerwatyw ze smarami zawierającymi środki antyseptyczne. Niektórzy autorzy uważają, że kierunek ruchu podpaski higienicznej po opróżnieniu jelita może być ważny dla rozwoju zapalenia pęcherza. Jednak opinia ta nie znajduje szerokiego poparcia, jak również stwierdzenie, że mała odległość między odbytem a pochwą przyczynia się do rozwoju zakażenia.
Patogeneza
Źródłem patogenów prawie wszystkich niepowikłanych ZUM jest jelito zawierające uropatogenne szczepy E. Coli. Do tej pory zidentyfikowano kilka czynników wirulencji, które określają adhezję i inwazję drobnoustrojów do błony śluzowej taktu moczowego. Jednym z najważniejszych czynników ochronnych są tak zwane czynniki hydrodynamiczne, w tym mycie i usuwanie bakterii podczas oddawania moczu. Eksperymenty wykazały, że nawet 20 ml. pozostały mocz jest dobrym podłożem dla mikroorganizmów. Pierwszym zdarzeniem rozwoju procesu zakaźnego jest adhezja drobnoustroju za pomocą specjalnych organelli bakteryjnych do specjalnych struktur (receptorów) komórek powierzchniowych nabłonka dróg moczowych. Następnie następuje internalizacja bakterii. Uniwersalnym etapem ochronnym mikroorganizmu w odpowiedzi na przenikanie mikroorganizmów jest włączenie apoptozy chorych komórek i ich złuszczanie do światła pęcherza moczowego. Niektóre bakterie unikają tego, penetrując głębsze warstwy urothelii, a także izolację w mikrokoloniach - biofilmach, co jest wynikiem zmiany fenotypu pod wpływem poleceń genetycznych. Zakażone komórki powierzchniowe - „parasolowe” komórki urothelii - obejmują wytwarzanie cytokin - IL 6 i IL 8, które z kolei przyciągają leukocyty do uszkodzenia. Zatem leukocyty pojawiają się w moczu. Warto zauważyć, że u diabetyków poziomy wytwarzania cytokin i, odpowiednio, leukocytów są niższe niż w grupie kontrolnej osób. Jak już wspomniano, młode kobiety częściej chorują na ZUM w ciągu 30 lat niż mężczyźni. Jednak po 50 latach sytuacja się kończy. Być może częściowym wyjaśnieniem jest fakt, że 95% wszystkich ZUM to stany zapalne, które rozwinęły się w wyniku infekcji wspinaczkowej przez cewkę moczową. (14) Pozostałe 5% przypadków powstaje w wyniku hematogennego rozpowszechnienia lub rozprzestrzeniania się na kontynuację. Kobiety UTI zaczynają od kolonizacji przedsionka pochwy i cewki moczowej. Staranne porównanie tego procesu u kobiet z częstymi nawrotami i grupą kontrolną wykazało, że zdrowa kolonizacja pochwy przez uropatogeny jest rzadka i szybko znika. Współczesne metody genetyczne potwierdzają przejściową kolonizację i utrzymywanie się patogenu w minimalnych ilościach w pęcherzu (102 i mniej cf / ml) (15). Natomiast kobiety z częstym zapaleniem pęcherza moczowego mają długotrwałą kolonizację błony śluzowej pochwy i okolicy okołocewkowej uropatogenami pochodzenia jelitowego. Ten proces jest oczywiście związany z sąsiedztwem odbytnicy, jak również obecnością wilgotnej błony śluzowej pochwy.
Te dwie okoliczności niewątpliwie przyczyniają się do rozwoju flory jelitowej w okolicy okołocewkowej. Ponadto krótka cewka moczowa jest również korzystnym czynnikiem przenikania bakterii do pęcherza moczowego. Tutaj jednak pojawiają się pytania dotyczące specyficznych bakteryjnych czynników wirulencji z jednej strony i specyficznych defektów obronnych na poziomie komórkowym z drugiej. Fakt pozostaje: przy równych warunkach anatomicznych nie wszystkie kobiety są chore. U kobiet, u których kolonizacja krocza jest wykrywana przez florę kolymorficzną, UTI rozwija się tylko w mniejszej części. Ponadto stwierdzono, że w populacji ogólnej 11% kobiet w pochwie utrzymuje Staphylococcus aureus. I ten fakt nie oznacza zwiększonego ryzyka epidemiologicznego. (16) Dodatkowe warunki są obecnie związane z rozwojem zapalenia, które są czynnikami ryzyka aktywnego życia seksualnego, stosowania przepon ze środkami plemnikobójczymi, stosowania środków poślizgowych z antyseptykami, braku oddawania moczu po stosunku płciowym, obecności ZUM w historii, starszego wieku ze zmniejszeniem estrogenizacji. Jeśli chodzi o środki plemnikobójcze, ważne jest, aby niszczyły one normalną florę pochwy. W ten sposób wyjaśnia się jeden z najważniejszych momentów patogenetycznych: prawidłowa mikroflora pochwy i krocza zapobiega zarówno kolonizacji, jak i rozwojowi stanu zapalnego w drogach moczowych. Ważne jest również to, że w tych kobietach ZUM są częściej powodowane przez florę kokosową.
Nawracające zapalenie dróg moczowych Szczególnym problemem jest nawracające zapalenie układu moczowego. Stopień nawrotu w ciągu roku od wystąpienia zapalenia pęcherza może osiągnąć wartość 30-40%. Powtarzające się infekcje można podzielić na dwa rodzaje: tzw. niedbały i naprawdę powracający. Pierwsze z nich to infekcje, w których z jakiegokolwiek powodu można założyć niekompletną „sterylizację” podczas początkowego leczenia. Wynika to zazwyczaj z obecności szczepu początkowo opornego, rozwoju oporności podczas leczenia, obecności chorób współistniejących lub często niejasnego wykonywania zaleceń lekarza. Prawdziwie nawracające infekcje to te, które rozwijają się po wyraźnych dowodach braku wzrostu flory po leczeniu w poprzednim epizodzie. Co ciekawe, w takich przypadkach serologicznie identyczny szczep patogenu (w szczególności Escherichia coli) można znaleźć w 33%, którego źródłem jest oczywiście jelito. Fakt ten odzwierciedla znaczenie utrzymywania się uropatogenów w jelicie jako źródła reinfekcji. Niewątpliwie rola antybiotykoterapii w rozwoju i utrzymaniu „ogniska zakażenia” układu moczowego w przewodzie pokarmowym, jak również nowe dane dotyczące roli biofilmów w utrzymaniu zakażenia pęcherza moczowego, będą musiały zostać zbadane (17).
Etiopathogens imp
Ogólnie rzecz biorąc, główne czynniki sprawcze UTI są od dawna dobrze znane. Są to tlenowce jelitowe, głównie E. coli, posiadające czynniki wirulencji (P-fimbria, aerobaktyna, hemolizyna), które promują adhezję do urothelii i dalszą inwazję aż do miąższu nerki. Escherichia coli powoduje od 70% do 95% niepowikłanych zakażeń dróg moczowych. Staphylococcus saprophyticus wysiewa się w 5 do 10% przypadków ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza, najczęściej wiosną i jesienią. Czasami czynnikami powodującymi zapalenie pęcherza są Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterokoki lub paciorkowce z grupy B. Wśród czynników powodujących ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek, dane dotyczące zapalenia pęcherza są takie same jak spektrum mikroorganizmów. Nieskomplikowane ZUM są rzadko wywoływane przez Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa lub inne uropatogeny. Dla porównania należy przypomnieć, że ostatnie patogeny występują znacznie częściej u pacjentów z powikłanymi zakażeniami dróg moczowych. Oprócz bakterii, które są dobrze znane i dość dobrze hodowane w laboratorium, zapalenie układu moczowego może być również spowodowane przez stosunkowo rzadkie i słabo uprawiane mikroorganizmy: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. Dobra znajomość tradycyjnych patogenów ZUM na całym świecie od dawna jest głównym warunkiem skuteczności terapii empirycznej. Jednak ostatnio czynnik rozwoju odporności, a czasem wielorakości tej dobrze znanej flory, staje się coraz bardziej wyraźny. Praktykujący lekarz powinien mieć świadomość, że zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami uważa się go za skuteczną terapię, która jest terapią dającą pozytywny efekt w co najmniej 95% przypadków. W tym przypadku staje się jasne, że jeśli w społeczności krążą szczepy, które w 15-20% przypadków nie boją się, na przykład, Biseptolu, wówczas stosowanie tego leku (trimetoprim-sulfametoksazol) w tym regionie jako narzędzia empirycznego jest niewłaściwe. Można go używać tylko w wyniku siewu. Praktyka terapii antybakteryjnej wykazała, że nieuniknionym i możliwym do wyjaśnienia towarzyszem terapii empirycznej jest wzrost odporności flory. Stało się tak z antybiotykami penicylinowymi, trimetroprimem, gentamycyną i teraz fluorochinolonami. Jedynym wyjątkiem jest furadonina (nitrofurantoina) i naszym zdaniem niewystarczająca uwaga jest poświęcona badaniu tego zjawiska. Możliwe, że efekt ten można wyjaśnić brakiem wpływu furadoniny na florę jelitową.
Diagnostyka
Jeśli historia i dane dotyczące skarg pokrywają się z kliniką zapalenia pęcherza moczowego, wskazany jest test moczu. Mocz do analizy pobiera się po zwykłej higienicznej toalecie, bez specjalnego traktowania zewnętrznego otworu cewki moczowej, od środkowej części moczu bez zatrzymywania oddawania moczu. Ponadto, instruując pacjenta, lekarz musi podkreślić, że wargi sromowe są utrzymywane w stanie otwartym podczas całego aktu oddawania moczu. W przypadku jakichkolwiek błędów należy powtórzyć pobieranie moczu. W zapaleniu pęcherza moczowego występuje wiele leukocytów w moczu. Leukocyturia, bez bakteriurii, najczęściej wskazuje na zapalenie cewki moczowej. Obecność ponad 5 leukocytów w polu widzenia (powiększenie 270) wskazuje na rozwój odpowiedzi immunologicznej na wprowadzenie czynnika zakaźnego. Wykrycie> 104 leukocytów 1 ml nieodwirowanego moczu jest niepodważalnym dowodem choroby. Jest oczywiste, że użycie komory zliczającej standaryzuje uzyskane wyniki. Praktyka pokazuje jednak, że najczęstszym sposobem wykrywania leukocyturii jest mikroskopia osadu moczu. Wykrywanie erytrocytów w moczu jest również korzystne dla zapalenia pęcherza (krwotoczne) z powodu krwiomoczu i zapalenia pochwy i zapalenia cewki moczowej. Drugim charakterystycznym objawem diagnostycznym ZUM jest bakteriuria. W normalnych warunkach mocz w pęcherzu jest sterylny. Dowodzi tego przebicie pęcherza moczowego. Cewka moczowa zawiera natomiast różne mikroorganizmy obecne w niej jako komensale. Uropatogeny nie są jednak zwykłymi mieszkańcami tych miejsc, chociaż, jak pokazano powyżej, czasami obserwuje się czasem mniej lub bardziej długą kolonizację pochwy i jej przedsionka E. coli. Ilościowa ocena stopnia bakteriurii przy użyciu mikroskopii nie znalazła dystrybucji w praktyce klinicznej. Chociaż barwienie leku z osadu moczowego przez Gram, paradoksalnie, dzisiaj jest najszybszym i najlepszym sposobem monitorowania skuteczności leczenia, pozwalając lekarzowi między innymi na monitorowanie stopnia zmniejszenia bakteriurii w trakcie leczenia. Liczba bakterii wysianych z jednego mililitra moczu jest zatem ważnym wskaźnikiem nie tylko dla diagnozy, ale także dla monitorowania przebiegu leczenia. Zaproponowane w 1956 przez Kass E.H. i Finlandia M. (18). Granica 105 cps / ml, dziś w wielu przypadkach jest już zmieniana. Często wartości wynoszą tylko 100 cfu / ml. są dowodem bakteryjnej natury zapalenia. Należy pamiętać, że rozmnażanie się bakterii wymaga czasu. W przypadku zapalenia pęcherza moczowego, gdy proces zapalny ma miejsce w powierzchniowych warstwach nabłonka dróg moczowych, a drobnoustroje namnażają się w jamie pęcherza moczowego, może nie wystarczyć czasu na gromadzenie dużych ilości bakterii, ponieważ częste podrażnienia pęcherza moczowego występują z powodu podrażnienia. Dlatego lekarz musi być przygotowany na fakt, że znaczna część pacjentów z zapaleniem pęcherza moczowego (według niektórych źródeł do 52%), liczba bakterii w 1 ml moczu może być mniejsza niż wartość 100 000 (105). W ostrym zapaleniu pęcherza moczowego wykrycie 102-103 CFU / ml zwykle wskazuje na bakteryjny charakter choroby. Ustalono, że wykrycie 100 (102) cfu / ml ma 95% czułości i 85% swoistości w odniesieniu do diagnozy zapalenia pęcherza moczowego. Podczas gdy 105 CFU / ml dla zapalenia pęcherza ma 80% czułości i 90% swoistości (tj. Nie wszystkie zapalenie pęcherza towarzyszy dużej liczbie bakterii w moczu). W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek wartość 104 cfu / ml ma 95% czułości. Ogólnie rzecz biorąc, wielu zgadza się z opinią, że aby rozpoznać jedną lub inną liczbę bakterii jako patologiczną, konieczna jest kompleksowa ocena sytuacji. W takich warunkach staje się jasne, że wyrażona liczbowo bakteriuria nabiera innego znaczenia, w zależności od sytuacji klinicznej. Wielu naukowców, na przykład, uważa, że wykrycie 103-104 cfu / ml moczu u mężczyzn wskazuje na obecność zakażenia. Najbardziej powszechny pogląd na wartości liczbowe bakteriurii wygląda następująco:
Gr (-) zapalenie spowodowane przez Gram-ujemną florę; Staphylococcus - zapalenie wywołane przez gronkowce.
Kwestie dzisiejszej kultury moczu są rozpatrywane w kategoriach „ceny / jakości”. Dotyczy to jakości udzielanej pomocy. Badania wykazały, że hodowle moczu na zapalenie pęcherza moczowego podwajają koszty leczenia, nie podwajając wyników leczenia. Ze względu na fakt, że patogeny powodujące zapalenie pęcherza moczowego, w co najmniej 70-90% przypadków są reprezentowane przez grupę jelitową, stosowanie środków, które są aktywne wobec flory Gram-ujemnej, prawie na pewno prowadzi do wyleczenia klinicznego. Pod jednym warunkiem, a mianowicie: liczba szczepów odpornych na zastosowane środki nie powinna przekraczać 5% krążących w tym obszarze. Nieprzestrzeganie tej zasady prowadzi do wzrostu liczby opornych mikroorganizmów i powoduje wiele problemów. Istnieją jednak grupy pacjentów, u których prawdopodobieństwo obecności opornych bakterii w czasie wstępnego badania jest wysokie i dlatego rozsądne jest natychmiastowe zasianie moczu na florę. Tak więc, jeśli to konieczne, lekarz może szybko zmienić nieskuteczne lekarstwo. Pacjenci z nawracającym zapaleniem pęcherza moczowego lub pacjenci z niedoborami odporności często należą do tej kategorii. U pacjentów z podejrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek, przed przepisaniem leku przeciwbakteryjnego, konieczne jest również wykonanie posiewu moczu na florę i wrażliwość na antybiotyki. Cena problemu w tym przypadku polega na możliwości operacyjnego leczenia przebiegu leczenia, ponieważ w przypadkach niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest to terapia antybiotykowa, która określa zarówno czas trwania leczenia, jak i jego wyniki. Należy jeszcze raz podkreślić, że w przypadku hodowli moczu wystarczy poprawnie uzyskać średnią porcję moczu, a stosowanie cewnikowania wcale nie poprawia wyników uprawy. W odniesieniu do mężczyzn metoda naturalnego oddawania moczu do zbierania moczu do siewu od dawna jest szeroko rozpowszechniona. Być może warto przypomnieć, że leczenie zewnętrznego cewki moczowej środkami antyseptycznymi wcale nie poprawia wyników kultury, a zatem można ją pozostawić w przeszłości. Dość, jak się okazało, zwykłego higienicznego prania żołędzi. Posiewy krwi w ostrym niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek nieznacznie poprawiają diagnozę, mimo że 50% pacjentów ma bakteriemię. Jednak u pacjentów z obniżoną odpornością, a także u pacjentów z wysokim ryzykiem krwiotwórczego źródła zakażenia: zapalenie wsierdzia, uzależnienie od narkotyków, zaleca się wysiew krwi równolegle z moczem. W takich sytuacjach lekarz, jeśli to możliwe, powinien mieć wyczerpujące informacje na temat patogenu (19).
Instrumentalne metody diagnostyczne dla niepowikłanych zakażeń dróg moczowych. Liczne badania porównujące wyniki badań ultrasonograficznych lub rentgenowskich w badaniu kobiet z zapaleniem pęcherza wykazały, że w większości tych przypadków metody instrumentalne nie ujawniają niczego dodatkowego, co mogłoby zmienić taktykę leczenia. Znacznie ważniejsze jest prawidłowe i pełne zebranie wywiadu, aby podjąć decyzję o przypisaniu zapalenia pęcherza moczowego grupie nieskomplikowanej lub skomplikowanej. Uznaje się za niepotrzebne stosowanie ultradźwięków, rentgenowskich metod badania, jeśli lekarz jest przekonany, że mówimy o niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego. Nie należy jednak zapominać, że najmniejsze opóźnienie w procesie powrotu do zdrowia (ponad 3 dni) powinno stanowić podstawę do ponownego podjęcia decyzji medycznej o zakresie badania, a pacjent powinien zostać o tym ostrzeżony podczas pierwszego spotkania z lekarzem. Pierwszy i minimalny etap badania instrumentalnego w przypadku podejrzenia niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek obejmuje ultrasonografię nerek i dróg moczowych. W relatywnie doświadczonych rękach metoda pozwala odpowiedzieć na główne pytanie: czy są jakieś czynniki, które skomplikują leczenie - obecność kamieni, przedłużenie miedniczki nerkowej, grubość i stan miąższu, ruchliwość nerek, stan celulozy pararenalnej itp. Tak więc, oprócz wywiadu i ogólnego badania fizykalnego, z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, USG nerek i leżących poniżej dróg moczowych musi być wykonane. Gdy ból, ciężki stan ogólny zostaje zachowany, a temperatura spada, ultradźwięki należy powtórzyć nie później niż trzeciego dnia od rozpoczęcia leczenia w celu znalezienia ropnia lub innych powikłań, aby taktyka leczenia mogła zostać zmieniona w czasie.
Leczenie
Zadaniem leczenia niepowikłanych zakażeń dróg moczowych jest szybka eliminacja patogenu, który jednocześnie zapobiega postępowi inwazji bakteryjnej. Ta okoliczność gwałtownie rodzi pytanie o prawdziwą skuteczność zastosowanego środka przeciwbakteryjnego. Współczesne pomysły na lek przeciwbakteryjny w leczeniu UTI sugerują jego 95% skuteczność przy empirycznym oznaczeniu. Oznacza to, że lekarz polikliniczny, przepisując leczenie zapalenia pęcherza moczowego, bez danych dotyczących wysiewu, powinien wyleczyć 95 na 100 pacjentów z niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego. Jak można to osiągnąć? Obecnie trzydniowa terapia skutecznym środkiem przeciwbakteryjnym jest leczeniem z wyboru w przypadku zapalenia pęcherza moczowego. Przy takim leczeniu występuje najwyższy odsetek eradykacji mikrobiologicznej i najniższy odsetek nawrotów choroby. Opierając się na naturze czynników sprawczych UTI, jest oczywiste, że do leczenia niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego można stosować bardzo szeroką gamę leków aktywnych przeciwko Gram-ujemnym pałeczkom i ziarniakom Gram-dodatnim. Podajmy jeden z takich schematów jako przykład.
Nieskomplikowane zapalenie pęcherza moczowego
Analizując listę leków, staje się oczywiste, że nacisk kładzie się na fluorochinolony. Jednak praktyka, na przykład w Hiszpanii, wykazała, że obecnie odporność na fluorochinolony wynosi około 20%, w Rosji do 7%.
Nieskomplikowane infekcje dróg moczowych: funkcje leczenia
Zgodnie z definicją Europejskiego Stowarzyszenia Urologii, ostre niepowikłane zakażenia dróg moczowych (MVP) u dorosłych obejmują sporadyczne epizody ambulatoryjne ostrego zapalenia pęcherza moczowego i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u zdrowych ludzi. Takie problemy są najczęściej obserwowane u kobiet bez zmian strukturalnych i funkcjonalnych FPA, choroby nerek i chorób współistniejących, co może prowadzić do poważniejszych skutków i dlatego wymaga dodatkowej uwagi.
W jednym ze swoich wykładów szkoleniowych, doktor, urolog wydziału urologii UKB nr 2 FSAEI HE „Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny. I.M. Sechenov ”(Uniwersytet Sechenov) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva mówiła o cechach leczenia niepowikłanych zakażeń dróg moczowych.
Mówiąc o nawracającym zapaleniu pęcherza, zauważyła, że jej częstość występowania u kobiet stanowi do 30% wszystkich chorób urologicznych. „Możemy użyć terminu„ powtarzający się ”, jeśli pacjent ma dwa lub więcej zaostrzeń w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub trzech lub więcej - za rok” - wyjaśnił wykładowca. - Nie należy jednak zapominać, że pod maską zapalenia pęcherza moczowego mogą również występować inne choroby i jedyny zespół: wypadanie moczowo-płciowe, kamienie w dolnej części moczowodu, guzy i gruźlica pęcherza moczowego, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, ciało obce w pęcherzu moczowym, pęcherz nadczynny (GMF ). Jeśli chodzi o to drugie, należy wyjaśnić: GMF nie jest chorobą, ale zespołem, któremu towarzyszy parcie na mocz i nokturia z lub bez nietrzymania moczu i częste oddawanie moczu przy braku potwierdzonej infekcji MVP lub innej wyraźnej patologii. Dlatego dyzuria nie zawsze jest oznaką zapalenia pęcherza ”.
„Częstość występowania przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek waha się od 6 do 30% populacji (według autopsji), najbardziej zagrożone są dziewczęta, kobiety w ciąży i kobiety pracujące, a także osoby starsze i starsze”, Z.K. Hajiyev. „Cierpiące odmiedniczkowe zapalenie nerek lub zaostrzenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek mogą wystąpić na każdym etapie ciąży, ale najczęściej w drugim lub na początku trzeciego trymestru”.
Według wykładowcy istnieje wiele sposobów rozwoju zakażenia MEP u kobiet: po pierwsze, u 75–90% kobiet z krytycznym zapaleniem pęcherza moczowego, coitus jest przyczyną ZUM u kobiet aktywnych seksualnie, a po drugie, czynniki anatomiczne mogą powodować to, jako ektopia pochwy zewnętrznego otworu cewki moczowej, wyraźne wypadanie moczowo-płciowe, w którym odpowiednie opróżnienie pęcherza staje się niemożliwe (pozostały mocz w ilości 100 ml lub więcej jest czynnikiem komplikującym), po trzecie, różne ginekologa cal chorób zapalnych. Ponadto czynnikami ryzyka może być osłabienie lokalnych mechanizmów przeciwbakteryjnych układu moczowo-płciowego, stosowanie środków antykoncepcyjnych zawierających środki plemnikobójcze, niski poziom higieny, czynniki funkcjonalne (naruszenie urodynamiki dróg moczowych). Szczególną grupą pacjentów są kobiety w różnych okresach menopauzy z rozwijającym się zanikiem układu moczowo-płciowego.
Według Z.K. Oprócz obrazu klinicznego, rozpoznanie zakażeń IMP powinno obejmować badania krwi, analizę moczu, ogólne lub według Nechyporenko, badanie na fotelu ginekologicznym z zastosowaniem wymazu, badanie bakteriologiczne moczu z określeniem wrażliwości na antybiotyki, ultradźwięki nerek i pęcherza moczowego, cystoskopię (w remisji) ). Wykładowca podkreślił znaczenie prawidłowej diagnostyki laboratoryjnej ZUM w identyfikacji lokalizacji procesów zapalnych w narządach układu moczowo-płciowego: „Połączenie sterylnej pirurii z objawami zakażenia dróg moczowych wymaga wykluczenia nietypowych patogenów - mycobacterium tuberculosis, chlamydia i mykoplazmy. Należy to rozważyć, jeśli w analizie pacjenta wykryje się utrzymującą się reakcję kwasu moczowego, aseptyczną ropę, mikrohematurię, bezkomórkowy białkomocz i mycobacterium tuberculosis. ” Z.K. Hajiyeva zauważyła również, że 50% dziewcząt i 21% kobiet cierpi na przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego, któremu towarzyszy zapalenie sromu lub zapalenie sromu i pochwy. Ten ostatni, w połączeniu z patologią nefrourologiczną, występuje u 42,2% pacjentów. „W odniesieniu do ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek bardzo ważne jest ustalenie, czy jest ono obturacyjne, czy nie. Jeśli pacjent cierpi na odmiedniczkowe zapalenie nerek, przed przepisaniem antybiotyków konieczne jest przywrócenie moczu, w przeciwnym razie istnieje ryzyko szoku bakteriotoksycznego - podkreśliła.
Również Z.K. Gadzhiyeva przypomniał specjalną kategorię pacjentów cierpiących na nieskompensowaną cukrzycę, ponieważ może powodować toksyczne i dysmetaboliczne skutki hiperglikemii, rozwoju mikro- i makroangiopatii, polineuropatii i aktywności fagocytarnej leukocytów i bakteriobójczego moczu podczas hiperglikurii. Dlatego też wyznaczanie leczenia i profilaktyki zakażeń IMP u tych pacjentów powinno odbywać się równocześnie ze stabilizacją poziomu glukozy we krwi.
Ponadto wykładowca odniósł się do danych z międzynarodowego wieloośrodkowego badania DARMIS, w którym wykazano, że Escherichia coli jest głównym uropatogenem w zakażeniach IMP (65% przypadków). „Zgodnie z definicją Europejskiego Stowarzyszenia Urologii następujące wskaźniki bakteriurii są klinicznie znaczące: ponad 103 CFU uropatogenu / ml w środkowej części moczu (SPM) w ostrym niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet; ponad 104 CFU uropatogenu / ml w SPM dla ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet; ponad 105 CFU uropatogenu / ml w SPM u kobiet lub ponad 104 CFU uropatogenu / ml w SPM u mężczyzn lub kobiet w moczu uzyskanym za pomocą cewnika, ze skomplikowanym ZUM. Wykrycie dowolnej liczby bakterii w moczu uzyskanym przez nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego ma znaczenie kliniczne.
Ponadto Zaida Kamaludinovna przypomniała sobie istnienie bezobjawowej bakteriurii. Zauważyła, że ważnym problemem jest bezobjawowa bakteriuria u kobiet w ciąży, która jest wykrywana w 6% (2–11%) obserwacji. W odniesieniu do bezobjawowej bakteriurii stwierdzono zależność jej częstości rozwoju od statusu społeczno-ekonomicznego kobiet w ciąży. W przypadku braku leczenia u 40% z nich rozwija się ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. „Bezobjawowa bakteriuria może prowadzić do przedwczesnego porodu, anemizacji kobiety w ciąży, stanu przedrzucawkowego, niedożywienia noworodków i śmierci płodu. Ryzyko narodzin dzieci z niższą masą ciała i przedwczesnym porodem, odpowiednio u kobiet ciężarnych z nieleczoną bezobjawową bakteriurią, jest 1,5 i 2 razy wyższe niż u kobiet bez niej. ” Z.K. Hajiyeva zauważyła również, że bezobjawowa bakteriuria ma największe znaczenie w rozwoju IMP między 9. a 17. tygodniem ciąży, a odpowiednia antybiotykoterapia bakteriurii we wczesnych stadiach ciąży zapobiega rozwojowi odmiedniczkowego zapalenia nerek w 70–80% przypadków iw 5–10% wszystkich przypadki poronienia.
Jakie cele powinni stosować urolodzy w leczeniu zakażeń IMP? Odpowiadając na to pytanie, Z.K. Gadzhiyeva zauważył: „Powinno to być szybkie wyeliminowanie wszystkich objawów klinicznych, likwidacja patogenu i zapobieganie reinfekcji, a głównym celem powinno być zwiększenie okresu bez nawrotów. Częściej jesteśmy zmuszeni uciekać się do empirycznej terapii antybiotykowej, ponieważ w ostrej fazie nie ma czasu na identyfikację rodzaju patogenu i określenie jego czułości. Dlatego też, wybierając konkretny lek przeciwbakteryjny, musimy wziąć pod uwagę najbardziej prawdopodobne czynniki powodujące konkretną infekcję w tym przypadku i najbardziej prawdopodobną wrażliwość na czynnik sprawczy. ”
Wykładowca powiedział, czy antybiotyki są potrzebne w leczeniu ostrego zapalenia pęcherza moczowego: „Opóźnione (do dwóch dni) przepisywanie antybiotyków może przedłużyć powrót do zdrowia o 37%, brak terapii antybiotykowej wydłuża powrót do zdrowia o 62%, a odporność patogenu - o 56%. Dlatego natychmiastowe rozpoczęcie antybiotykoterapii potwierdzonego bakteriologicznie nieskomplikowanego ostrego ZUM jest opłacalne ”.
Lokalne dane na temat oporności na antybiotyki patogenów nabytych w społeczności i szpitalnych MVP są decydującym czynnikiem przy wyborze terapii. W Rosji występuje wysoki poziom odporności uropatogenów na ampicylinę i ko-trimoksazol, zmienna oporność na fluorochinolony.
„Jeśli przypomnimy sobie, które z leków przeciwbakteryjnych stosowaliśmy w leczeniu zapalenia pęcherza moczowego 15–20 lat temu, wówczas pojawiłyby się nitrofurany, pochodne nalidyksów i kwasu pimemidynowego, a także trimetoprim w połączeniu z sulfametoksazolem i chloramfenikolem. Jednak badania z ostatnich lat wykazały, że wszystkie powyższe leki nie działają w odniesieniu do zakażeń IMP w Rosji, z wyjątkiem preparatów nitrofuranowych - oporność na nie rozwija się w naszym kraju raczej powoli, powiedział wykładowca. - Do 2012 r., Europejskie wytyczne dotyczące nieskomplikowanej infekcji IMP oferował cztery grupy leków: trimetoprim w połączeniu z sulfametoksazolem, nitrofuranami, fosfomycyną i fluorochinolonami. Jednak według największego badania DARMIS z lat 2010–2011 w odniesieniu do głównego uropatogenu (Escherichia coli Escherichia coli), najwyższą czułość wykazano tylko dla fosfomycyny, nitrofuranów, cefalosporyn i niektórych fluorochinolonów. Jeśli przejdziemy do późniejszego badania z 2015 roku, M. Creskien, to można zauważyć, że wrażliwość na inne uropatogeny (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) serii fosfomycyny i nitrofuranu nie wykazuje już takiej aktywności. I tylko cefiksym jest jednym z najbardziej aktywnych leków przeciwbakteryjnych przeciwko głównym czynnikom wywołującym IMV. ”
Ponadto wykładowca odwołał się do rosyjskich wytycznych klinicznych z 2017 r., Gdzie w leczeniu ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego lekami z wyboru są fosfomycyna, trometamol, sól potasowa furazydyny i nitrofurantoina, a cefalosporyna trzeciej generacji i niektóre fluorochinolony są uważane za alternatywne. W tym przypadku wykładowca zaproponował zwrócenie uwagi na niuanse związane z tymi lekami. „Jeśli chodzi o fosfomycynę, należy mieć świadomość, że według niektórych badań leczenie ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego tym lekiem prowadzi do tego, że u 50% kobiet w przyszłym roku infekcja IMP powraca. Ale stosowanie ogólnoustrojowych antybiotyków, tworzących wysokie stężenia w tkankach, przeciwnie, zmniejsza częstotliwość nawrotów zapalenia pęcherza moczowego. Ponadto niekontrolowane stosowanie fosfomycyny przez długi czas doprowadziło do rozprzestrzenienia się na nią E. coli. A fosfomycyna nie działa w stosunku do wyższych posłów do PE, dlatego należy jej unikać, jeśli nie można wykluczyć odmiedniczkowego zapalenia nerek lub już istnieją jego objawy. W grupie nitrofuranu furazydyny sól potasowa jest mniej toksyczna i ma wyższą biodostępność niż konwencjonalna furazydyna, co pozwala uzyskać efekt terapeutyczny w mniejszych dawkach i zmniejszyć liczbę skutków ubocznych. Fluorochinolony nie są zalecane jako leki pierwszego wyboru w ostrym niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego, ponieważ oporność E. coli na fluorochinolony znacznie wzrosła w ostatnich latach. Ta grupa leków nie jest przepisywana dzieciom, kobietom w ciąży i karmiącym, a także pacjentom z czynnikami ryzyka arytmii. Ogólnoustrojowe fluorochinolony mogą powodować ciężkie długotrwałe i czasami powodujące niepełnosprawność skutki uboczne, przewyższające korzyści leczenia ostrego zapalenia zatok, zapalenia oskrzeli i niepowikłanego ZUM. Nie przypadkiem fluorochinolony w 2017 r. Zostały wyłączone z europejskich zaleceń urologicznych jako leki stosowane w leczeniu ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego, a jedynie cefalosporyny pozostały wśród leków alternatywnych ”.
Nawiązując do różnych badań, Z.K. Gadzhiyeva zauważył, że cefalosporyna cefiksymu trzeciej generacji wykazywała dość wysoką skuteczność bakteriologiczną w stosunku do wszystkich głównych uropatogenów (czułość czterech głównych czynników sprawczych zapalenia pęcherza wynosi 91–100%), a liczba niepożądanych efektów w jej stosowaniu była 4–5 razy mniejsza, niż przepisując cyprofloksacynę fluorochinolonową. Również Z.K. Hajiyeva zauważył, że cefiksym ma dość długi okres półtrwania, więc można go podawać raz dziennie. Wśród innych zalet, wykładowca cefiksymu zauważył wysoki stopień akumulacji w miąższu nerki, jak również fakt, że stężenie przekraczające IPC 90 dla Escherichia coli pozostaje ponad 50% czasu między przerwami między dawkami. Dlatego w rosyjskich zaleceniach z 2017 r. Dotyczących antybakteryjnego leczenia nieskomplikowanego odmiedniczkowego zapalenia nerek wspomniane są niektóre fluorochinolony jako leki pierwszego wyboru, a cefiksym znany jest ze znanej czułości. Eurazjatyckie wytyczne kliniczne w tym przypadku wskazują również na cefiksym jako leczenie pierwszego rzutu w terapii przeciwdrobnoustrojowej, zarówno w odniesieniu do dolnego, jak i górnego odcinka dróg moczowych. W warunkach oporności na uropatogen na fluorochinolony cefalosporyny trzeciej generacji są lekami z wyboru.
W zapobieganiu nawrotom przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego ważne jest określenie podejścia do pacjentów cierpiących na tę chorobę, a także określenie czynników ryzyka rozwoju choroby. Aby zapobiec nawrotom, na dziś zaproponowano szereg strategii. Zastosowanie różnych metod zapobiegania IMP może wydłużyć okres remisji choroby.
Jeśli mówimy o zapobieganiu nawrotom dróg moczowych, tutaj wykładowca podkreślił ważną kwestię: „Profilaktyka antybiotykowa powinna być stosowana tylko wtedy, gdy wszystkie inne możliwości zostały wyczerpane. A immunoaktywna profilaktyka ma najwyższy stopień wiarygodności, a jedynym zalecanym w tym celu lekiem zarówno przez zalecenia europejskie, jak i rosyjskie, jest liofilizowany lizat bakterii Escherichia coli. U pacjentów przyjmujących ten lek poziom immunoglobulin A i G jest 2,5-3 razy wyższy niż u tych, którzy go nie przyjmują. Ponadto, już dziś wiadomo, że wydzielane przez lek immunoglobuliny A i G wykazują aktywność krzyżową przeciwko innym szczepom i typom czynników bakteryjnych, które są uwalniane podczas zakażenia IMP. Lek może być stosowany u dzieci w wieku powyżej 4 lat, a rozpoczęcie terapii już antybiotykiem znacznie zmniejsza częstotliwość bakteriurii.
Badania pokazują, że 67,2% pacjentów, którzy przyjmowali liofilizowany lizat bakterii Escherichia coli, nie nawracało infekcji IMP w porównaniu z 22,2% osób, które przyjmowały placebo.
Ciekawe dane uzyskano w odpowiednim czasie na temat tego leku przez znanego europejskiego urologa Kurta Nabera, który specjalizuje się w badaniu problemu zakażeń IMP. W swojej pracy wykazano, że po 6 miesiącach częstość występowania dyzurii, leukocyturii i bakteriurii znacząco zmniejsza się u pacjentów przyjmujących lek. Liczba nawrotów zakażeń w IMP zmniejszyła się o 40%. Bardzo ważne jest, że potrzeba przepisywania leków przeciwbakteryjnych zmniejszyła się o 13%, i to jest dokładnie to, do czego dążymy na wszystkie możliwe sposoby. ”
Wybierając antybiotyki w leczeniu niepowikłanej infekcji MFW, należy wziąć pod uwagę wiele czynników. Obejmują one zakres i czułość patogenów układu moczowo-płciowego, skuteczność antybiotyków w badaniach klinicznych, tolerancję leków, skutki uboczne, koszt i dostępność leku. Ponieważ liczba nowych antybiotyków w fazie rozwoju jest niewielka, jedynym sposobem na spowolnienie rozwoju oporności jest rozsądne stosowanie antybiotyków.
Podsumowując, wykładowca ponownie zauważył, że leczenie infekcji IMP powinno być wszechstronne, a wybór i stosowanie niektórych leków powinno opierać się na podstawowych zasadach medycyny: „W końcu od czasów Hipokratesa obowiązuje zasada: farmakoterapia powinna być skuteczna i bezpieczna”.