Kłębuszkowe zapalenie nerek jest immunologiczną chorobą zapalną z pierwotnym uszkodzeniem kłębuszków nerkowych, jak również z zajęciem kanalików i tkanki śródmiąższowej (śródmiąższowej).

Zgodnie z mechanizmem rozwoju, kłębuszkowe zapalenie nerek należy do grupy chorób zakaźnych i alergicznych. Termin „zakaźna alergia” odzwierciedla powstawanie alergii zakaźnych w połączeniu z różnymi nieimmunologicznymi uszkodzeniami narządów. Istnieją również formy autoimmunologiczne choroby, które są spowodowane uszkodzeniem tkanki nerkowej przez autoprzeciwciała, tj. przeciwciała na ich własne ciało.

Kłębuszkowe zapalenie nerek jest chorobą niezależną, ale może również występować w wielu chorobach układowych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy, krwotoczne zapalenie naczyń, infekcyjne zapalenie wsierdzia itp.

Kłębuszkowe zapalenie nerek jest jedną z najczęstszych chorób nerek u dzieci, co prowadzi do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek i wczesnej niepełnosprawności. Pod względem częstości występowania jest to druga po zakażeniu dróg moczowych wśród nabytych chorób nerek w dzieciństwie.

Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych może rozwinąć się w każdym wieku, ale większość pacjentów to osoby poniżej 40 roku życia.

Rozwój kłębuszkowego zapalenia nerek jest związany z ostrymi i przewlekłymi chorobami różnych narządów, głównie natury paciorkowcowej.

Najczęstszymi przyczynami kłębuszkowego zapalenia nerek są:

ropne zmiany skórne (streptoderma);

Przyczyną rozwoju kłębuszkowego zapalenia nerek może być również SARS, odra, ospa wietrzna.

Do czynników etiologicznych należy chłodzenie ciała w wilgotnym środowisku (nefryt „okopowy”). Chłodzenie powoduje odruchowe zaburzenia dopływu krwi do nerek i wpływa na przebieg reakcji immunologicznych.

Istnieją doniesienia o przyczynowej roli mikroorganizmów, takich jak Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Plasmodium malaria, Toxoplasma gondii i niektóre wirusy.

Zazwyczaj początek choroby po 1-3 tygodniach jest poprzedzony zakażeniem paciorkowcowym w postaci zapalenia gardła, zapalenia migdałków, szkarlatyny, zmian skórnych - liszajca plamistego. Ustalono, że ostre zapalenie kłębuszków nerkowych jest z reguły powodowane tylko przez „nie-rogenne” szczepy paciorkowców b-hemolizujących z grupy A.

Uważa się, że jeśli ognisko paciorkowców Zakażenie w zespole dziecięcym jest spowodowane przez szczepy nerczycowe, u 3–15% zakażonych dzieci rozwija się zapalenie nerek, chociaż około 50% dzieci otaczających chore dziecko ma zmiany w moczu, tj. prawdopodobne jest, że będą tolerować obumieranie (bezobjawowe, bezobjawowe) zapalenie nerek.

Wśród dzieci, które miały szkarlatynę, u 1% rozwija się ostre zapalenie kłębuszków nerkowych podczas leczenia szpitalnego i 3-5% dzieci leczonych w domu. Zakażenie wirusowe układu oddechowego u dziecka z przewlekłym zapaleniem migdałków lub przewlekłym paciorkowcem nefrytogennym A może prowadzić do aktywacji zakażenia i spowodować ostre zapalenie kłębuszków nerkowych.

Rozwój kłębuszkowego zapalenia nerek jest zawsze związany z przewlekłą lub ostrą infekcją, zlokalizowaną w różnych narządach i zwykle mającą charakter paciorkowcowy. Kłębuszkowe zapalenie nerek rozwija się najczęściej na tle Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, plazmodii zakażenia malarią, jak również inwazji niektórych wirusów. W niektórych przypadkach zapalenie kłębuszków nerkowych rozwija się w wyniku szczepienia, zatrucia chemikaliami lub stosowania produktów zawierających konserwanty.

Wiodącym procesem immunopatologicznym w kłębuszkowym zapaleniu nerek jest tworzenie się we krwi lub nerkach, tak zwanych kompleksów immunologicznych. Ponadto głównym antygenem są zwykle paciorkowce nefrytogenne endostreptolizyny A. Na samym początku choroby typowy obraz powstaje we krwi: wzrost kompleksów immunologicznych i zmniejszenie dopełnienia CZ, podczas gdy C1, C2 i C4 pozostają normalne. Ponadto poziomy w surowicy wykazują wzrost przeciwciał przeciwko paciorkowcom O-an-tistreptolysins (streptolizyna-0), anty-NADase B (deoksyrybonukleaza B) lub anty-NADaza (nikotynamid adenina nukleotydaza). Podczas biopsji nerki w pierwszym etapie choroby, od około 28 dnia do 42 dnia, badany materiał wykazuje uszkodzenie kłębuszków w zakresie od 80 do 100%. wzdłuż błon podstawnych naczyń włosowatych kłębuszków i mezangium tworzą się grudkowate złogi ziarniste immunoglobuliny G i dopełniacza N3. Jedna trzecia pacjentów ma składnik tubulo-śródmiąższowy. Należy zauważyć, że w ostrej postaci choroby powstaje charakterystyczny obraz proliferacyjnego endokapilarnego zapalenia kłębuszków nerkowych. Jednak już po upływie maksymalnie dwóch i pół miesiąca depozyty te nie są już wykrywane. Jednak grubość macierzy mezangialnej i liczba komórek mezangialnych może pozostać wysoka przez kilka lat. Prawie każdy może dostać kłębuszkowe zapalenie nerek, ale najbardziej narażeni są mężczyźni poniżej czterdziestego roku życia i dzieci. Jednocześnie u dzieci zapalenie kłębuszków nerkowych jest najczęstszą ze wszystkich chorób nerek, co prowadzi do rozwoju niewydolności nerek i / lub wczesnej niepełnosprawności i zajmuje drugie miejsce pod względem częstości występowania, ustępując jedynie zakażeniom dróg moczowych.

Ostre rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek rozwija się 6–12 dni po zakażeniu, zwykle paciorkowcach (ból gardła, zapalenie migdałków, ropne zapalenie skóry); paciorkowce b-hemolizujące grupa A jest najbardziej nefrytogenna, zwłaszcza szczepy 12 i 49. Charakterystyczne są następujące objawy:

krwiomocz (często krwiomocz brutto);

zwiększyć ciśnienie krwi.

U dzieci ostre zapalenie kłębuszków nerkowych ma zwykle przebieg cykliczny, z szybkim początkiem, w większości przypadków kończy się na wyzdrowieniu. U osób dorosłych częstszy jest wymazany wariant ze zmianami w moczu bez powszechnych objawów, stopniowo przyjmujący przewlekły przebieg.

Pierwsze objawy ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych pojawiają się 1-3 tygodnie po chorobie zakaźnej lub ekspozycji na inne czynniki. Choroba zaczyna się od ogólnego osłabienia, ból głowy, nudności, ból pleców, chłodzenie, utrata apetytu. Temperatura ciała może wzrosnąć do bardzo dużej liczby. Oznaczona bladość twarzy, obrzęk powiek, gwałtowny spadek ilości moczu.

Spadek objętości moczu może trwać 3-5 dni, po czym diureza wzrasta, ale zgodnie z analizami względna gęstość moczu maleje.

Inną charakterystyczną cechą jest obecność krwi w moczu - krwiomocz. Mocz staje się kolorem „mięsa” lub staje się ciemnobrązowy lub czarny. W przypadkach mikrohematurii kolor moczu może się nie zmienić. Na początku choroby przeważają świeże erytrocyty, a następnie wydziela się głównie ługowanie.

Obrzęk jest jednym z najbardziej charakterystycznych objawów kłębuszkowego zapalenia nerek. Znajdują się zazwyczaj na twarzy, pojawiają się rano, wieczorem zmniejszają. Przed rozwojem widocznego obrzęku około 2-3 litrów. płyn może pozostawać w mięśniach, tkance podskórnej. U dzieci z nadwagą w wieku przedszkolnym trudniej jest ustalić obrzęk, czasami są one określone tylko przez pewne zagęszczenie tkanki podskórnej.

Nadciśnienie tętnicze (wzrost ciśnienia krwi) obserwuje się w około 60% przypadków. W ciężkim zapaleniu kłębuszków nerkowych wzrost ciśnienia krwi może trwać kilka tygodni. Porażka układu sercowo-naczyniowego w ostrym przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek występuje u 80-85% dzieci.

Może wystąpić zwiększenie czynności wątroby, zmiany w funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego.

Przy korzystnym przebiegu choroby i terminowej diagnozie i leczeniu, 2-3 tygodnie później obrzęki znikają, ciśnienie krwi powraca do normy. Zazwyczaj powrót do zdrowia po ostrym zapaleniu kłębuszków nerkowych następuje w ciągu 2–2,5 miesiąca.

Istnieją dwie najbardziej charakterystyczne formy ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych:

Forma cykliczna (zaczyna się szybko)

Postać utajona (charakteryzująca się stopniowym początkiem) nie jest rzadkością, a jej diagnoza ma ogromne znaczenie, ponieważ często w tej postaci choroba staje się przewlekła.

Każde ostre zapalenie kłębuszków nerkowych, które nie ustąpiło całkowicie w ciągu roku, powinno zostać uznane za przewlekłe.

Wyróżnia się następujące postacie kliniczne przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych:

Postać nerczycowa - najczęstsza postać pierwotnego zespołu nerczycowego.

Postać nadciśnieniowa. Przez długi czas wśród objawów dominuje nadciśnienie tętnicze, natomiast zespół moczowy nie jest bardzo wyraźny.

Forma mieszana. W tej formie występują zarówno zespoły nerczycowe, jak i nadciśnieniowe.

Forma ukryta To dość powszechna forma; zwykle objawia się tylko łagodnym zespołem moczowym bez nadciśnienia i obrzęków.

Wyróżnia się również postać krwiomoczu, ponieważ w niektórych przypadkach przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych może objawiać się krwiomoczem bez znacznego białkomoczu i ogólnych objawów.

Wszystkie formy przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych mogą okresowo wywoływać nawroty, bardzo przypominając lub całkowicie powtarzając schemat pierwszego ostrego ataku rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek. Szczególnie często zaostrzenia obserwuje się jesienią i wiosną i występują 1-2 dni po ekspozycji na drażniącą, najczęściej paciorkowcową infekcję.

Powikłania kłębuszkowego zapalenia nerek

W ostrym rozlanym zapaleniu kłębuszków nerkowych mogą wystąpić następujące powikłania:

Ostra niewydolność serca (w mniej niż 3% przypadków);

Ostra niewydolność nerek (u 1% pacjentów);

Ostra encefalopatia nadciśnieniowa nerek (stan przedrzucawkowy, rzucawka);

Krwotok mózgowy;

Ostre zaburzenia widzenia (przemijająca ślepota);

Przejście do przewlekłego rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Jednym z czynników przewlekłego zapalenia nerek może być tak zwana hipoplastyczna dysplazja nerki, tj. opóźnienie rozwoju tkanki nerkowej z chronologicznego wieku dziecka.

Przy postępującym przebiegu, który nie reaguje na aktywną terapię immunosupresyjną, przewlekłe rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek przechodzi w końcowy etap - wtórną pomarszczoną nerkę.

Kłębuszkowe zapalenie nerek jest jedną z najczęstszych chorób nerek u dzieci, co prowadzi do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek i wczesnej niepełnosprawności.

Rozpoznanie ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych opiera się na pojawieniu się u młodych ludzi bólu gardła lub ARVI - obrzęku, bólu głowy, nadciśnienia tętniczego i wyników następujących badań laboratoryjnych.

Charakterystyczne objawy zapalenia kłębuszków nerkowych to:

Krwiomocz - obecność krwi w moczu. Mocz staje się kolorem „mięsa” lub staje się ciemnobrązowy lub czarny. W przypadkach mikrohematurii kolor moczu może się nie zmienić. Na początku choroby przeważają świeże erytrocyty, a następnie wydziela się głównie ługowanie.

Białkomocz (albuminuria) jest zwykle umiarkowany (do 3-6%), trwa 2-3 tygodnie.

Badanie mikroskopowe osadu moczowego ujawnia cylindry szkliste i ziarniste oraz w makrohemetrii, erytrocytach.

Badanie klirensu endogennej kreatyniny ujawnia spadek zdolności filtracyjnej nerek.

Test Zimnitsky'ego wykrywa spadek diurezy, nokturii. Wysoka gęstość względna moczu wskazuje na zachowane stężenie nerek.

Krew zwiększa zawartość miana resztkowego azotu (ostrej azotemii), mocznika, ASL-O i ASH. Zwiększa się zawartość kreatyniny, cholesterolu.

W badaniu równowagi kwasów i zasad we krwi - kwasica; spadek jest wykrywany albumina, zwiększone alfa i beta globuliny.

We krwi występuje leukocytoza, przyspieszona ESR.

W wątpliwych przypadkach wykonuje się biopsję nerki, a następnie badanie morfologiczne materiału bioptycznego.

Hospitalizacja na oddziale nefrologii

Numer diety 7a: ograniczenie białek, obrzęk limitu soli, nadciśnienie

Antybiotyki (dla ostrego post-paciorkowcowego zapalenia kłębuszków nerkowych lub obecności ognisk zakażenia)

Leki immunosupresyjne i glukokortykoidy są nieskuteczne w ostrym zapaleniu kłębuszków nerkowych po zakażeniu. Terapia immunosupresyjna - glukokortykoidy i leki cytotoksyczne - w przypadku zaostrzenia przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych. Glukokortykoidy są wskazane w przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych o charakterze mezangioproliferacyjnym i przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych z minimalnymi zmianami kłębuszkowymi. Przy błoniastym przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych efekt nie jest jasny. W przypadku przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek o podłożu błonowym i ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych glukokortykoidy są nieskuteczne. Prednizolon przepisuje się na 1–8 mg / kg / dobę przez 6–8 tygodni, a następnie szybko zmniejsza się do 30 mg / dobę (5 mg / tydzień), a następnie powoli (2,5–1,25 mg / tydzień) do pełne anulowanie. Terapię pulsową prednizonem przeprowadza się z wysoką aktywnością CGN w pierwszych dniach leczenia - kroplówka dożylna 1000 mg 1 r / dobę przez 3 dni z rzędu. Po zmniejszeniu aktywności przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych, możliwe jest comiesięczne leczenie pulsacyjne, aż do osiągnięcia remisji.

Cytostatyki (cyklofosfamid 2-3 mg / kg / dobę doustnie lub domięśniowo lub dożylnie, chlorambucyl 0,1-0,2 mg / kg / dobę doustnie, jako leki alternatywne: cyklosporyna 2,5-2 każdy 3,5 mg / kg / dobę doustnie, azatiopryna 1,5–3 mg / kg / dobę doustnie jest wskazana w przypadku aktywnych form przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych o wysokim ryzyku progresji niewydolności nerek, a także jeśli istnieją przeciwwskazania do podawania glukocykoidów, nieskuteczności lub powikłań przy stosowaniu tego ostatniego (w tym drugim przypadku preferują łączne stosowanie, dopuszczanie e, aby zmniejszyć dawkę glukokortykoidów). Terapia pulsowa cyklofosfamidem jest wskazana w przypadku wysokiej aktywności przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, w połączeniu z terapią pulsową z prednizolonem (lub na tle codziennego podawania prednizolonu) lub w izolacji bez dodatkowego przepisywania prednizolonu; w tym drugim przypadku dawka cyklofosfamidu powinna wynosić 15 mg / kg (lub 0,6–0,75 g / m2 powierzchni ciała) i / v miesięcznie:

Jednoczesne stosowanie glikokortykosteroidów i cytostatyków jest uważane za skuteczniejszą monoterapię glukokortykoidami. Powszechnie przyjmuje się przepisywanie leków immunosupresyjnych w połączeniu ze środkami przeciwpłytkowymi, środkami przeciwzakrzepowymi - tak zwanymi schematami wieloskładnikowymi: schemat trójskładnikowy (bez leków cytotoksycznych): prednizon 1 - 1,5 mg / kg / dobę przez 4-6 tygodni, a następnie 1 mg / kg / dobę po dziennie, następnie zmniejszono o 1,25–2,5 mg / tydzień przed przerwaniem leczenia + heparyna 5000 IU 4 p / dzień przez 1-2 miesiące z przejściem na fenindion lub kwas acetylosalicylowy w dawce 0,25–0,125 g / dzień, lub sulodeksyd w dawce 250 ME 2 razy / dobę doustnie + Dipirydamol 400 mg / dobę doustnie lub dożylnie. 4-składnikowy schemat Kinkayd-Smith: prednizon 25-30 mg / dzień wewnątrz przez 1-2 miesiące, następnie zmniejsz dawkę o 1,25-2,5 mg / tydzień, aby anulować + cyklofosfamid 100-200 mg na 1 - 2 miesiące, następnie połowa dawki w celu uzyskania remisji (cyklofosfamid można zastąpić chlorambucylem lub azatiopryną) + heparyna 5000 j., 4 p / dobę przez 1-2 miesiące z przejściem na fenylodion lub kwas acetylosalicylowy lub sulodeksyd + dipirydamol 400 mg / dzień wewnątrz lub w / w. Schemat Ponticelliego: rozpoczęcie leczenia prednizolonem - 3 dni z rzędu po 1000 mg / dobę, następne 27 dni prednizon 30 mg / dobę doustnie, 2. miesiąc - chlorambucyl 0,2 mg / kg (naprzemiennie prednizolon i chlorbutyna). Schemat Steinberga - terapia pulsowa cyklofosfamidem: 1000 mg IV miesięcznie przez rok. W ciągu najbliższych 2 lat - 1 raz na 3 miesiące. W ciągu najbliższych 2 lat - 1 raz w ciągu 6 miesięcy.

Leczenie przeciwnadciśnieniowe: kaptopryl 50–100 mg / dobę, enalapryl 10–20 mg / dobę, ramipryl 2,5–10 mg / dobę

Diuretyki - hydrochlorotiazyd, furosemid, spironolakton

Leczenie antyoksydacyjne (witamina E) nie ma jednak przekonujących dowodów na jego skuteczność.

Leki obniżające poziom lipidów (zespół nerczycowy): symwastatyna, lowastatyna, fluwastatyna, atorwastatyna w dawce 10-60 mg / dobę przez 4-6 tygodni, a następnie zmniejszenie dawki.

Leki przeciwpłytkowe (w połączeniu z glukokortykoidami, cytostatykami, antykoagulantami; patrz wyżej). Dipirydamol 400-600 mg / dzień. Pentoksyfilina 0,2-0,3 g / dzień. Tiklopidyna 0,25 g 2 p / dobę

Plazmafereza w połączeniu z terapią pulsową z prednizolonem i / lub cyklofosfamidem jest wskazana przy wysoce aktywnym przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych i braku efektu leczenia tymi lekami.

Leczenie chirurgiczne. Przeszczep nerki w 50% jest powikłany nawrotem przeszczepu, w 10% odrzuceniem przeszczepu.

Leczenie poszczególnych form morfologicznych

Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych mezangioproliferacyjne

Z powoli postępującymi formami, w tym w przypadku zapalenia nerek IgA nie ma potrzeby leczenia immunosupresyjnego. Przy wysokim ryzyku progresji - glikokortykosteroidy i / lub cytostatyki - schematy 3 i 4-komponentowe. Wpływ terapii immunosupresyjnej na rokowanie długoterminowe pozostaje niejasny.

Błonowe przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

Połączone stosowanie glukokortykoidów i cytostatyków. Terapia pulsowa z cyklofosfamidem 1000 mg IV miesięcznie. U pacjentów bez zespołu nerczycowego i prawidłowej czynności nerek są to inhibitory ACE.

Membranoproliferacyjne (mezangiokapilarne) przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

Leczenie choroby podstawowej. Inhibitory ACE. W przypadku zespołu nerczycowego i zmniejszonej czynności nerek uzasadnione jest leczenie glikokortykosteroidami i cyklofosfamidem z dodatkiem środków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych.

Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych przy minimalnych zmianach

Prednizon 1 do 1,5 mg / kg przez 4 tygodnie, następnie 1 mg / kg co drugi dzień przez kolejne 4 tygodnie. Cyklofosfamid lub chlorambucyl z nieskutecznością prednizonu lub niemożnością anulowania go z powodu nawrotów. Przy utrzymujących się nawrotach zespołu nerczycowego - cyklosporyna 3-5 mg / kg / dzień (dzieci 6 mg / m2) 6-12 miesięcy po osiągnięciu remisji.

Terapia immunosupresyjna nie jest wystarczająco skuteczna. Glukokrtikoida przepisany przez długi czas - do 16-24 tygodni. Pacjentom z zespołem nerczycowym przepisuje się prednizon 1–1,2 mg / kg na dobę przez 3-4 miesiące, a następnie co drugi dzień przez 2 miesiące, a następnie zmniejsza się dawkę aż do odwołania. Cytostatyki (cyklofosfamid, cyklosporyna) w połączeniu z glukokortykoidami.

Fibroplastyczne przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

W procesie ogniskowym leczenie odbywa się zgodnie z formą morfologiczną, która doprowadziła do jego rozwoju. Rozproszona forma - przeciwwskazanie do aktywnej terapii immunosupresyjnej.

Leczenie zgodnie z formami klinicznymi przeprowadza się, gdy niemożliwe jest wykonanie biopsji nerek.

Utajona forma kłębuszkowego zapalenia nerek. Aktywna terapia immunosupresyjna nie jest wskazana. Gdy białkomocz> 1,5 g / dzień przepisał inhibitory ACE.

Hematuriczna postać kłębuszkowego zapalenia nerek. Nietrwały wpływ prednizonu i cytostatyków. Pacjentami z izolowanym krwiomoczem i / lub małym białkomoczem są inhibitory ACE i dipirydamol.

Nadciśnienie tętnicze kłębuszkowego zapalenia nerek. Inhibitory ACE; docelowy poziom ciśnienia krwi - 120-125 / 80 mm Hg. W przypadku zaostrzeń cytostatyki stosuje się jako część schematu trójskładnikowego. Glukokortykoidy (prednizon 0,5 mg / kg / dobę) można podawać w monoterapii lub w ramach schematu skojarzonego.

Nefrotyczna postać zapalenia kłębuszków nerkowych - wskazanie do schematu 3 lub 4-komponentowego

Forma mieszana - schemat leczenia 3- lub 4-składnikowego.

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek

Cel leczenia przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych: zwiększenie wskaźnika przeżycia pacjentów, w celu maksymalnego opóźnienia momentu przeniesienia pacjenta do programu przeszczepu nerki.

Działania prowadzące do tego celu to:

zmniejszenie wpływu czynników progresji kłębuszkowego zapalenia nerek i zmniejszenie objawów lub całkowitego ustąpienia zespołu nerczycowego.

W zespole nerczycowym pierwszy standardowy cykl prednizolonu jest przepisywany w dawce 2–2,5 mg / kg / dobę na dobę przez co najmniej 4 tygodnie, przy braku remisji w tym czasie - do 6-8 tygodni, z przejściem w tryb przemienny ( tj. co drugi dzień) schemat w dawce% leczenia przez 6-8 tygodni z późniejszym zmniejszeniem dawki 5 mg na tydzień, aż lek zostanie całkowicie przerwany.

Zgodnie z odpowiedzią na pierwszy standardowy kurs prednizonu zespół nerczycowy dzieli się na:

- wrażliwe na steroidy (remisja w odpowiedzi na leczenie, zwykle przez co najmniej 4 tygodnie);

- Późna wrażliwość (remisja po 6-8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia);

- odporny na sterydy (nie odpowiada w ciągu 8 tygodni od zastosowania standardowej terapii prednizonem).

Nawracający zespół nerczycowy dzieli się na:

- zależne od steroidów (nawrót w warunkach obniżenia dawki prednizonu lub nie dłużej niż przez dwa tygodnie po jego anulowaniu);

- często nawracające (nawroty częściej niż dwa razy na pół roku lub 3 lub więcej razy w roku);

- rzadko nawracające (nawroty rzadziej niż 3 razy w roku).

W przypadku zespołu nerczycowego wrażliwego na sterydy, prednizolon zatrzymuje kolejny nawrót, który kontynuuje się w standardowej dawce aż do otrzymania trzech normalnych badań moczu, a następnie naprzemiennego przebiegu do 6-8 tygodni. Terapia pulsowa metyloprednizolonem (nr 3 co drugi dzień) przyspiesza początek remisji, ale jej nie wydłuża.

Leczenie zależnego od steroidów lub często nawracającego zespołu nerczycowego:

1. Powtarzające się (krótsze) cykle kortykosteroidów z długotrwałym naprzemiennym schematem dawkowania 0,5 mg / kg.

2. Zastosowanie indywidualnej minimalnej dawki kortykosteroidów, w warunkach, w których uzyskuje się i utrzymuje remisję, podczas gdy naprzemienne przyjmowanie minimalnej dawki podtrzymującej remisję można kontynuować przez 1-2 lata.

3. Pojedynczy cykl leczenia cytostatycznego.

4. Cyklosporyna A (Sandimmun) w standardowej dawce (do 5-6 mg / kg / d) przez 6 miesięcy z małą dawką prednizolonu. Następnie prednizon może spróbować zrezygnować, kontynuując leczenie jedną cyklosporyną. Większość pacjentów podaje nawracający NS po odstawieniu cyklosporyny.

5. Przystąpienie lewamisolu 2,5 mg / kg co drugi dzień na tle małej dawki prednizonu z anulowaniem tego ostatniego w ciągu 2-3 miesięcy. Do 50% pacjentów utrzymuje remisję w tym schemacie.

Terapia pulsowa metyloprednizolonem jest jednym ze sposobów przezwyciężenia oporności na steroidy i jest przeprowadzana dożylnie w ilości 20-30 mg / kg na infuzję (nie więcej niż 1000 mg) przez 30 minut. Lek rozcieńcza się w 50-100 ml soli fizjologicznej.

Przed wprowadzeniem metyloprednizolonu w celu przywrócenia objętości wewnątrznaczyniowej w hipowolemicznej nefrotyce, 10-20% roztwór albuminy wstrzykuje się dożylnie z szybkością 5-10 ml / kg lub reopolyglucyny z tych samych obliczeń, aby osiągnąć większą skuteczność leku.

Terapia pulsowa metyloprednizolonem jest wskazana w przypadku szybko postępującego zapalenia kłębuszków nerkowych, toczniowego zapalenia nerek, w tym w połączeniu z plazmaferezą, z cytostatykami. Stosuje się go w różnych schematach leczenia opornego na steroidy zespołu nerczycowego.

Protokół monitorowania pacjenta otrzymującego leczenie kortykosteroidami w zapaleniu kłębuszków nerkowych:

Pomiar masy ciała (codziennie).

Pomiar wzrostu (przy przyjęciu i wypisie).

Pomiar diurezy (codziennie).

Monitorowanie ciśnienia krwi (codziennie).

Badanie elektrolitów krwi (wapnia, potasu, sodu, chloru) (1 raz na 10-14 dni).

Badanie moczu na codzienne białkomocz (1 raz na 10-14 dni).

Monitorowanie stanu przewodu pokarmowego:

• diastasis moczu, amylaza we krwi (1 raz na 10-14 dni).

Kontrola leukocytów w moczu, badanie moczu na bakteriurię.

Kontrola zdrowia psychicznego.

Leki stosowane w zapobieganiu i leczeniu skutków ubocznych terapii kortykosteroidami.

Wapń, witamina D.

Leki zobojętniające sok żołądkowy, enzymy, preparaty żółciopędne, preparaty biologiczne, przywracające normalną florę jelitową.

Leki przeciwnadciśnieniowe (patrz Tabela 1).

Planowane leczenie nadciśnienia tętniczego nerek:

W zespole nerczycowym u dzieci stosuje się leki cytotoksyczne na oporność na steroidy (w tym oporność na bardzo wysokie dawki kortykosteroidów), zależność od steroidów i częste nawroty zespołu nerczycowego w przypadku powikłań wymagających odstawienia prednizolonu. Kontrolowane badania nie mogły jednak potwierdzić ich skuteczności.

Standardowe leki cytostatyczne (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / dzień przez 2 miesiące.

Endoksan 2 mg / kg / dobę.

Wcześniej leczenie przedłużano w dawce podtrzymującej:

Leikeran 0,1 mg / kg / dzień przez 2 miesiące.

Endoksan 1 mg / kg / dobę.

Terapia pulsowa cyklofosfamidem jest wskazana w przypadku szybko postępującego zapalenia kłębuszków nerkowych, toczniowego zapalenia nerek w dawce 10–12–14 (do 20) mg / kg na dawkę 1 raz na 3 miesiące przez 1-3 lata w połączeniu z małą lub umiarkowaną dawką prednizolonu w trybie przemiennym.

Wpływ terapii cytotoksycznej u dzieci z zespołem nerczycowym:

leczenie cytostatyczne powoduje remisję u 100% dzieci z zespołem nerczycowym wrażliwym na steroidy i u 25% dzieci z zespołem nerczycowym opornym na steroidy;

terapia cytotoksyczna przedłuża remisję w porównaniu z terapią prednizonem u pacjentów wrażliwych na steroidy z 8,5 miesiąca do 3 lat 9 miesięcy.

Jest wskazany w przypadku zależnego od steroidów i często nawracającego zespołu nerczycowego u dzieci w przypadku powikłań wymagających zniesienia prednizolonu i przebiegu cytostatyków. Zastosowanie tego leku zwiększa wrażliwość na prednizon i powoduje remisję w przypadku opornych na steroidy wariantów zespołu nerczycowego (głównie w ogniskowych segmentarnych kłębuszkach nerkowych). Jednak zależność od prednizolonu jest zmniejszona tylko w momencie stosowania cyklosporyny A.

Lek jest dostępny w postaci roztworu na 100 mg w kapsułkach 1 ml i 25, 50, 100 mg. Zwykle stosuje się dawki 150 mg / m2 na dobę, ale nie więcej niż 200 mg / m2 na dobę lub 3,5–6 mg / kg na dobę, z przebiegiem od 8–12 tygodni do 6–12 miesięcy na tle naprzemiennego podawania prednizolonu w dawce 0, 5-1 mg / kg na 48 h. Ponadto cyklosporynę A można stosować z opornym na steroidy zespołem nerczycowym w połączeniu z terapią pulsową z metyloprednizolonem (patrz poniżej); Korzystne jest stosowanie leku w postaci kapsułek ze względu na lepsze właściwości farmakokinetyczne, ale w postaci roztworu jest wygodniejsze do dawkowania.

Kryteria odpowiedniej reakcji na leczenie cyklosporyną A obejmują zmniejszenie białkomoczu poniżej 10 mg / kg / dobę, zawartość albuminy w surowicy krwi powyżej 35 g / l (całkowita remisja); białkomocz 10-50 mg / kg / dzień, zawartość albuminy w surowicy 35 g / l (częściowa remisja) z nienaruszonymi funkcjami nerek.

Podczas leczenia cyklosporyną A, powikłania nerek (zmniejszenie przesączania kłębuszkowego z powodu działania zwężającego naczynia na tętniczkę, zwiększenie poziomu mocznika, kreatyniny), układ trawienny (nudności, wymioty, jadłowstręt), rozrost dziąseł, małopłytkowość, drgawki, hiperurykemia.

Przeciwwskazaniami do stosowania cyklosporyny A są: zespół nerczycowy o nieznanej etiologii, ciężka niewydolność nerek, ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, znaczące zmiany kanalikowo-śródmiąższowe wykryte podczas biopsji nerek, pierwotne stany niedoboru odporności.

Podczas leczenia konieczne jest: ponowne określenie stężenia cyklosporyny A we krwi (po raz pierwszy po 1 tygodniu od rozpoczęcia terapii, następnie raz na 2 tygodnie, stężenie powinno wynosić 100-150 ng / ml), monitorowanie badań krwi (oznaczanie kreatyniny, mocznika, potas, alfa-amylaza, kwas moczowy, płytki krwi 1 co 7-10 dni), diureza, ciśnienie krwi (codziennie). Wraz ze wzrostem poziomu kreatyniny w surowicy powyżej normy wieku lub 30% poziomu początkowego, dawka cyklosporyny A jest zmniejszona o 50%, wraz z normalizacją tego wskaźnika, leczenie jest kontynuowane w tej samej dawce.

W przeciwnym razie leczenie jest anulowane i przepisywane ponownie w dawce 50%, z normalizacją poziomów kreatyniny, a następnie jej wzrostem do oryginału. Wraz ze spadkiem filtracji kłębuszkowej o 50% lek zostaje anulowany. W przypadku nadciśnienia tętniczego zaleca się stosowanie antagonistów kanału wapniowego (nifedypina pod językiem). Stosowanie tych leków (ze względu na zmniejszenie efektu zwężania naczyń krwionośnych w doprowadzaniu tętniczek) jest uzasadnione przez cały okres cyklosporyny A. Gdy neurotoksyczność (upośledzona świadomość, drgawki), lek jest anulowany do stanu normalizującego.

Leczenie ostrego proliferacyjnego zapalenia kłębuszków nerkowych

Leczenie skąpomoczu i oznak wzrostu objętości pozakomórkowej rozpoczyna się od wykluczenia soli z diety i ograniczenia płynów, leczenia moczopędnego. Przy skutecznym leczeniu diuretykami ciśnienie tętnicze jest znormalizowane, jeśli to nie nastąpi, dodać leczenie przeciwnadciśnieniowe. Gdy azotemia ogranicza spożycie fosforanów i potasu, stosuje się dializę. Prowadzone jest leczenie zakażenia, które spowodowało OGN, jeśli jego etologia zostanie udowodniona.

Leczenie szybko postępującego zapalenia kłębuszków nerkowych

Doustne podawanie prednizonu i cytostatyków jest nieskuteczne. Terapię pulsacyjną metyloprednizolonem stosuje się równocześnie z plazmaferezą, zwykle 5-6 procedur, a następnie przełącza się na naprzemienny kurs prednizolonu ze stopniowym zmniejszaniem dawki do 20-30 mg co drugi dzień, z jednoczesnym podawaniem cyklofosfanu w dawce 10-20 mg / kg raz dziennie miesięcznie do 6 procedur.

Leczenie błonoproliferacyjnego zapalenia kłębuszków nerkowych

Obecnie nie ma optymalnego standardowego protokołu leczenia IGPD. Najskuteczniejsze długotrwałe leczenie kortykosteroidami w trybie przemiennym i lekami przeciwpłytkowymi. Prednizolon przepisywany jest w dawce 2 mg / kg / dobę co drugi dzień przez rok, a następnie powoli zmniejsza się do 20 mg / dobę co drugi dzień iw tej dawce stosuje się przez 3 do 10 lat. Przy pierwszym typie MPGN wpływ na spowolnienie postępu jest lepszy. Jednak prawdopodobieństwo remisji nie wzrasta. Początek remisji może przyczynić się do terapii pulsowej metyloprednizolonem na początku leczenia. Wraz z postępem choroby leczenie jest zatrzymywane, ciśnienie krwi jest kontrolowane. Postęp jest również spowolniony przez leki przeciwpłytkowe - aspirynę i dipirydamol.

W rozlanym mezangioproliferacyjnym i mezangiokapilarnym zapaleniu kłębuszków nerkowych omówiono skuteczność długotrwałego (przez kilka lat) stosowania prednizolonu w trybie przemiennym.

Leczenie choroby minimalnej zmiany

Standardowa terapia choroby o minimalnych zmianach polega na przepisywaniu prednizolonu (prednizonu) w dawce 2,0-2,5 mg / kg na dobę przez co najmniej 4 tygodnie, bez skutku, do 8 tygodni, jak to możliwe. Dzienna dawka jest przyjmowana w 3 dawkach. Ciągły kurs jest zastępowany comiesięcznym naprzemiennym kursem prednizonu w dawce 2/3 dnia leczenia, który jest przyjmowany raz rano, a następnie powoli zmniejsza się do momentu całkowitego odstawienia leku.

Większość dzieci z BMI odpowiada na przyjmowanie prednizonu z rozwojem całkowitej remisji. Jedynie niewielka część dzieci (około 20%) radzi sobie z jednym kursem prednizonem, u przytłaczającej większości dzieci choroba powraca. Przy rzadkich nawrotach zespołu nerczycowego (mniej niż 1 raz w ciągu 6 miesięcy) stosuje się powtarzane cykle leczenia prednizonem. Przy częstych nawrotach (więcej niż 2 razy w roku) lub uzależnieniu od steroidów (nawroty występują przy niższej dawce prednizolonu lub mniej niż dwa tygodnie po jego odstawieniu), powtarzane cykle prednizonu są krótsze, do 3 normalnych analiz moczu, a następnie naprzemiennie. Początkowa dawka może być zmniejszona do minimum, powodując remisję u pacjenta (ale nie mniej niż 1 mg / kg), jak również podtrzymywanie - do minimum, co nie występuje nawroty. Ta minimalna dawka może być przepisana przez długi czas (1-2 lata), w celu utrzymania remisji, z dalszym bardzo powolnym spadkiem aż do wycofania. Jeśli niemożliwe jest powtórzenie schematów kortykosteroidów (niepożądane powikłania), podaje się przebieg leczenia lekami cytotoksycznymi - leukeranem (chlorbutyną) w dawce 0,2 mg / kg na dobę lub cyklofosfamidem (endoksan) w dawce 2 mg / kg na dobę. Dawki te stosuje się przez 8-12 tygodni lub przez 2 miesiące, a następnie leczenie podtrzymujące przez kolejne 2 miesiące w dawce 1/2 leczenia. Jeśli cytostatyki nie doprowadziły do ​​ustania nawrotów, należy stosować cyklosporynę-A w dawce do 5-6 mg / kg na dobę pod kontrolą stężenia leku we krwi przez 6-9 miesięcy. Pacjenci z zespołem nerczycowym opornym na kortykosteroidy spowodowanym przez BMI mogą reagować remisją na leczenie cytostatykami lub cyklosporyną A.

Leczenie ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych metodą Mendozy

Metyloprednizolon w dawce 30 mg / kg (nie więcej niż 1000 mg) podaje się dożylnie.

3 razy w tygodniu - 2 tygodnie;

1 raz w tygodniu - 8 tygodni;

2 razy w tygodniu - 8 tygodni;

Raz w miesiącu - 6 miesięcy.

Prednizolon per os w dawce 2 mg / kg (nie więcej niż 60 mg) w trybie naprzemiennym łączy się 2 tygodnie od rozpoczęcia leczenia, po czym następuje powolne zmniejszenie dawki w ciągu 12 miesięcy. W przypadku braku efektu, od 11 tygodnia dodaje się cyklofosfamid na 8 tygodni.

Leczenie ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków za pomocą metody Waldo

Metyloprednizolon w dawce 30 mg / kg (nie więcej niż 1000) podaje się dożylnie:

3 razy w tygodniu - 2 tygodnie;

Raz w tygodniu - 6 tygodni.

Na początku trzeciego tygodnia prednizon w dawce 2 mg / kg (nie więcej niż 80 mg) w trybie naprzemiennym i cyklosporyna A w dawce 6 mg / kg dziennie (nie więcej niż 300 mg) są połączone.

Po 8 tygodniu od rozpoczęcia leczenia infuzja metyloprednizolonu zostaje zatrzymana, dawkę prednizonu zmniejsza się do 1 mg / kg (nie więcej niż 40 mg) w trybie przemiennym przez 5 miesięcy, a następnie do 0,5 mg / kg (nie więcej niż 20 mg) - w Przez 6 miesięcy po zakończeniu leczenia prednizolonem dawkę cyklosporyny A zmniejsza się do 3 mg / kg dziennie (nie więcej niż 150 mg) do końca kursu.

Około 20% dzieci z FSGS jest wrażliwych na prednizon, niektóre z nich mają nawroty białkomoczu po odstawieniu prednizolonu. W tych przypadkach zaleca się 8-tygodniowy cykl cyklofosfamidu (endoxan), aby zatrzymać nawrót. Czasami cyklofosfamid może być skuteczny u tych pacjentów, którzy początkowo byli wrażliwi na kortykosteroidy, ale następnie nabyli na nie oporność wtórną.

Wielokrotne lub długotrwałe cykle cyklofosfamidu nie są zalecane ze względu na możliwe długotrwałe powikłania - stwardnienie gonad i nowotworów złośliwych. Wśród pierwotnej oporności na kortykosteroidy cyklofosfamid może powodować całkowitą lub częściową remisję u niektórych pacjentów. Obecnie najczęstszą jest terapia pulsowa metyloprednizolonem według schematu Ponticelli i Waldo, z których każdy jest uzupełniony cytostatykami lub cyklosporyną-A. U dzieci cyklosporynę A z powodzeniem stosuje się bez terapii pulsowej metyloprednizolonem. Przy nieskuteczności terapii immunosupresyjnej w celu spowolnienia postępu choroby stosuje się dietę niskobiałkową i inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę.

Leczenie nefropatii błoniastej metodą Ponticelli

terapia pulsowa metyloprednizolonem - 3 dni;

metyloprednizolon 0,4 mg / kg - 27 dni;

następnie chlorambucyl 0,2 mg / kg / dzień przez 28 dni.

Przeprowadzono 3 cykle.

Ocena leczenia idiopatycznej nefropatii błoniastej jest trudna ze względu na dużą liczbę samoistnych remisji. Najlepsze wyniki uzyskuje się stosując określony schemat. Biorąc pod uwagę toksyczność terapii immunosupresyjnej, jak również dużą liczbę spontanicznych remisji, intensywna terapia jest prowadzona z wyraźnym zespołem nerczycowym lub z wyraźną tendencją do progresji. Metodą z wyboru jest wyznaczenie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę i ograniczenie białka w diecie, aby spowolnić postęp choroby.

Nie ma skutecznego leczenia nefropatii A, prednizon i cytostatyki są nieskuteczne. Podgrupa pacjentów z ciężkim białkomoczem, z niewielkim lub bez krwiomoczu, z niewielkimi zmianami morfologicznymi jest wrażliwa na kortykosteroidy, z zanikiem białkomoczu i brakiem postępu choroby. W randomizowanym badaniu wykazano skuteczność długotrwałego leczenia azatiopryną 2 mg / kg w połączeniu z naprzemiennym przebiegiem prednizonu. U niektórych pacjentów efektem jest dieta bezglutenowa, wycięcie migdałków, środki przeciwpłytkowe. Na etapie progresji choroby ograniczenie białka w diecie i inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę są wykorzystywane do spowolnienia.

Medyczna literatura edukacyjna

Edukacyjna literatura medyczna, biblioteka internetowa dla studentów uniwersytetów i lekarzy

Leczenie przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych

4. Leczenie patogenetyczne

Patogenetyczne leczenie przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych wpływa na główny mechanizm rozwoju choroby - autoimmunologiczny proces zapalny, a zatem może znacząco wpływać na przebieg i rokowanie CGN.

N. A. Mukhin i I. Ye. Tareeva (1991), biorąc pod uwagę powagę nowoczesnej patogenetycznej terapii zapalenia nerek, możliwość wystąpienia różnych powikłań, zaleca się przed rozpoczęciem leczenia:

1. ocenić ciężkość uszkodzenia nerek i stopień aktywności procesu;
2. uzasadniają diagnozę zaostrzenia przewlekłego zapalenia nerek;
3. ocenić wyniki poprzedniego leczenia;
4. rozwiązywać problemy deontologiczne związane z płcią i wiekiem;
5. jeśli możliwe jest wykonanie biopsji nakłucia nerek, należy wyjaśnić morfologiczny wariant zapalenia kłębuszków nerkowych.

Mechanizm działania terapii patogenetycznej opisano w rozdz. „Leczenie ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych”. Należy ponownie przypomnieć, że leczenie patogenetyczne wpływa na uszkodzenie błony podstawnej i mezangium przez kompleksy immunologiczne i przeciwciała; o uwalnianiu mediatorów zapalnych i aktywności układu kininowego; o zmianach w krzepnięciu wewnątrznaczyniowym; na funkcję fagocytozy.

4.1. Leczenie glukokortykoidem

Wskazania do leczenia glukokortykoidami to:

• nerczycowa postać przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych trwająca nie dłużej niż 2 lata; jednocześnie najlepsze wyniki obserwuje się przy rzadkich nawrotach zespołu nerczycowego, najgorsze - przy ciągłej uporczywej aktywności zapalenia nerek;
• utajona postać przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych (postać z izolowanym zespołem moczowym) trwająca nie dłużej niż 2 lata w ostrej fazie z ciężkim białkomoczem i tendencją do rozwoju zespołu nerczycowego.

Glukokortykoidy są najskuteczniejsze w następujących wariantach morfologicznych przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych: „minimalne” zmiany, błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych, mezanohyproliferacyjne i mezangiomembranowe zapalenie kłębuszków nerkowych. Są one również bardziej skuteczne w hipowolemicznym wariancie zespołu nerczycowego o wysokiej aktywności reninowej w osoczu (I. Ye. Tareeva, 1995). Glukokortykoidy nie są skuteczne w mezangiokapilarnym, proliferacyjno-fibroplastycznym kłębuszkowym zapaleniu nerek i ogniskowo-segmentarnym stwardnieniu kłębuszków nerkowych i dają niewielki wpływ na proliferacyjno-błonowe kłębuszkowe zapalenie nerek.

N.A. Mukhin i I.E. Tareeva (1991) uważają, że podawanie prednizonu w dawce 1 mg / kg na dobę przez 2 miesiące jest optymalne dzięki stopniowemu powolnemu zmniejszaniu dawki i zmianie terapii podtrzymującej.

Według M. Ya. Ratnera i L. S. Biryukova (1992) dzienna dawka prednizonu wynosi 60-80 mg, przebieg leczenia trwa od 4-8 tygodni do 3-6 miesięcy. Rozpocznij leczenie 10-20 mg na dobę, a następnie w ciągu 4-6 dni dawkę zwiększa się do optymalnego dziennego. W tej dawce leczenie trwa 3-4 tygodnie, po czym lek jest stopniowo anulowany, zmniejszając jego dawkę o 1 /₂-1 tabletka (2,5-5 mg) co 2-3 dni. Przebieg leczenia, w razie potrzeby, powtórzyć po 3-6-12 miesiącach. Dawki prednizonu mniejsze niż 50 mg na dobę są nieskuteczne.

Przy dużej aktywności przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, wyraźnych objawów zespołu nerczycowego, szybko postępujących, terapia pulsowa jest wskazana za pomocą metyloprednizolonu (metipred, sledrol) - 1000 mg leku jest wstrzykiwane dożylnie codziennie przez 3 dni, po czym następuje przełączenie na dawkę prednizonu, którą pacjent otrzymał przed pulsem. terapia.

W leczeniu glikokortykosteroidów należy pamiętać i zdiagnozować działania niepożądane leków (patrz rozdział „Leczenie astmy oskrzelowej”).

Glukokortykoidy są przeciwwskazane w nadciśnieniowych i mieszanych postaciach przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych, w przewlekłym zapaleniu nerek w stadium przewlekłej niewydolności nerek.

4.2. Leczenie cytostatykami

Wskazania do leczenia cytostatykami:

• nerczycowa postać przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych przy braku efektu leczenia glikokortykosteroidami, jak również z rozwojem skutków ubocznych terapii glukokortykoidami lub rozwojem uzależnienia od glukokortykoidów; dodanie w tych przypadkach predykonu cytotoksycznego pozwala zmniejszyć dawkę prednizonu iw konsekwencji zmniejszyć nasilenie jego skutków ubocznych i uzależnienia od prednizonu;
• mieszana postać przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych (połączenie zespołu nerczycowego i ciężkiego nadciśnienia tętniczego).

Cytostatyki są skuteczne w tych samych wariantach morfologicznych co prednizon, a ponadto w wariancie mezangiokapilarnym, w którym nie ma wpływu prednizonu.

T. N. Krasnov i E. M. Shilov (1993) odnotowali pozytywny wynik leczenia cytostatykami z ogniskowym segmentarnym zapaleniem kłębuszków nerkowych (stwardnienie kłębuszków nerkowych rozpoczyna się wyłącznie w zewnątrzkomórkowych nefronach, w proces zaangażowane są oddzielne kłębuszki - zmiany ogniskowe w nich to sklerotyczne pojedyncze segmenty wiązki naczyniowej - segmentowe zmiany) u 66% pacjentów. Pozytywne wyniki uzyskano nawet przy fibroplastycznym zapaleniu kłębuszków nerkowych.

Stosuje się następujące cytostatyki: antymetabolity (imuran, azatiopryna, 6-merkaptopuryna), środki alkilujące (chlorbutyna, rany leuke, cyklofosfamid), cyklosporyna (sandimmune).

Azatiopryna (imuran) i merkaptopuryna są przepisywane przez 2-3 mg na 1 kg masy ciała pacjenta (150-200 mg na dobę), cyklofosfamid - na 1,5-2 mg / kg (100-150 mg na dobę), leukeran - na 0,2 mg / kg przez 4-8-10 tygodni. Dalsze zalecane leczenie podtrzymujące w dziennej dawce 1 /₂ lub Uz tej dawki, przez 6-12 miesięcy.

Podczas leczenia leków cytostatycznych możliwe są ciężkie powikłania: niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość, agranulocytoza, pancytopenia, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, azoospermia.

Aby zmniejszyć skutki uboczne, zaleca się przepisywanie cytostatyków w połączeniu z prednizonem (20-30 mg na dobę) i środkami wzmacniającymi leukopoezę (kwas nukleinowy sodu, leukogen, pentoksyl).

M. Ya. Ratner (1978, 1980) zaleca następujące dawki cytostatyków w terapii skojarzonej z prednizonem: 30 mg prednizolonu + 0,15-0,2 mg / kg chlorbutyny lub 30 mg prednizolonu + 1,0-2,5 mg / kg azatiopryny lub 30 mg prednizolonu + 1,5- 2,5 mg / kg cyklofosfamidu.

Połączone stosowanie umiarkowanych dawek prednizolonu z cytostatykami nie jest gorsze pod względem skuteczności w porównaniu z masywną terapią kortykosteroidami i ma przewagę nad tymi drugimi: efekty uboczne leków są mniej wyraźne, remisja jest bardziej trwała, rzadziej występują nawroty, obserwuje się lepsze wyniki najbliższych wyników przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych.

W ostatnich latach terapię pulsową ultrawysokimi dawkami cyklofosfamidu stosowano do leczenia najcięższej i szybko postępującej nerczycowej odmiany kłębuszkowego zapalenia nerek. Lek podaje się dożylnie w dawce 10-20 mg / kg 1 raz na 4 tygodnie.

W 1994 r. T. N. Krasnov, E. M. Shilov, I. Ye. Tareeva opublikował wyniki leczenia 44 pacjentów z nerczycową postacią przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych tą metodą. Terapia pulsowa cyklofosfamidem była skuteczna u 59% pacjentów, w tym u połowy pacjentów opornych na tradycyjne metody leczenia. 89% pacjentów dobrze tolerowało leczenie. Dobry wynik długoterminowy obserwuje się u pacjentów z prawidłowym poziomem kreatyniny i czasem trwania choroby nie dłuższym niż 2 lata. Dobry efekt uzyskano w przypadku błoniastego, mezangioproliferacyjnego i mezangiokapilarnego zapalenia nerek, mniej wyraźny wpływ w ogniskowym odcinkowym stwardnieniu kłębuszkowym i fibroplastycznym kłębuszkowym zapaleniu nerek. Aby uzyskać pozytywny efekt terapeutyczny, konieczne jest długotrwałe leczenie (co najmniej 6 g cyklofosfamidu przez 6 miesięcy lub dłużej). Niewystarczający czas trwania leczenia dramatycznie pogarsza rokowanie, zwłaszcza u pacjentów z podwyższonym poziomem kreatyniny.

S. Ponticelli (1984) zaproponował następujący schemat stosowania glikokortykoidów i leków cytotoksycznych (naprzemiennie). Podczas pierwszych trzech dni pierwszego miesiąca leczenia dożylnie podaje się metylo-prednizolon w dawce 1 g każdy, w ciągu następnych 27 dni metyloprednizolon podaje się doustnie w dawce dziennej 0,4 mg / kg, tj. 28 mg o masie ciała 70 kg; w drugim miesiącu pacjent przyjmuje tylko chlorambucyl (leukeran) w dawce 0,2 mg / kg, tj. 14 mg leku o masie ciała 70 kg.

I.Ta. Tareeva (1995) sugeruje zastosowanie następującego schematu połączonej terapii pulsacyjnej: pierwszego dnia dożylnie wstrzykuje się 800-1200 mg cyklofosfamidu i 1000 mg metyloprednizolonu, w ciągu następnych dwóch dni tylko metyloprednizolon.

W ostatnich latach do leczenia nefrotycznego wariantu przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek stosowano immunosupresyjną cyklosporynę (Sandimmune). Lek zmniejsza wytwarzanie interleukiny-2 i innych cytokin przez aktywowane limfocyty T. Cyklosporynę podaje się w dawce 5–7 mg / kg na dobę (D. Faulds, 1993). Lek jest bardziej skuteczny w zespole nerczycowym z minimalnym rodzajem zmian morfologicznych niż w ogniskowym segmentalnym stwardnieniu kłębuszków nerkowych i błoniastym zapaleniu nerek. W przypadku niewydolności nerek nie zaleca się leczenia cyklosporyną.

Cyklosporyna jest uważana za lek drugiej linii i jest przepisywana w celu refrakcji choroby na inne metody leczenia. Cyklosporyna daje szereg działań niepożądanych (nadmierne owłosienie, hiperplazja, zwiększone stężenie kreatyniny we krwi), w celu zapobiegania której zaleca się monitorowanie poziomu leku we krwi.

4.3. Leczenie lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi

Heparyna zmniejsza wewnątrznaczyniową hemocoagulację, agregację płytek krwi, ma działanie przeciwzapalne, przeciwdepresyjne i moczopędne i jest w stanie obniżyć ciśnienie krwi. Wskazania dotyczące mianowania heparyny:

• nerczycowa postać przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek (z filtracją kłębuszkową co najmniej 35 ml / min) przy braku efektu leczenia glukokortykoidami i cytostatykami;
• przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych z ciężkim obrzękiem, umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym (ciśnienie krwi nie wyższe niż 160/90 mm Hg), jak również przy rozpoczęciu niewydolności nerek;
• skłonność do zakrzepicy w przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych.

Heparynę wstrzykuje się pod skórę brzucha w ilości 5000-10 000 jednostek 4 razy dziennie przez 6-8 tygodni, po czym następuje stopniowe zmniejszanie dawki i odstawianie leku. Leczenie heparyną przeprowadza się pod kontrolą czasu krzepnięcia krwi (nie należy dążyć do zwiększenia jej więcej niż 2 razy w porównaniu z wartością początkową).

Po leczeniu heparyną możliwe jest stosowanie pośrednich antykoagulantów (feniliny, pelentanu itp.) W dawce, która utrzymuje wskaźnik protrombiny na poziomie 50-60% przez 1-2 miesiące. Antyagreganty są używane znacznie częściej, najczęściej dzwonią w dziennej dawce 225-400 mg (możliwe jest zwiększenie dawki dziennej do 600-800 mg), czas trwania kursu wynosi 8-12 miesięcy lub więcej. Curantile może być przepisywany dla prawie wszystkich postaci przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, z wyjątkiem hematurii.

Przeciwwskazaniami do powołania leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych są skazy krwotoczne, wrzód trawienny i wrzód dwunastnicy. Heparyna jest przeciwwskazana w filtracji kłębuszkowej poniżej 35 ml / min.

4.4. NLPZ

NLPZ hamują nerkową cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę zapalnych prostaglandyn, zmniejszają dostarczanie energii zapalnej, mają łagodne działanie immunosupresyjne, zmniejszają agregację płytek i odkładanie fibryny w naczyniach włosowatych kłębuszków, zmniejszają przepuszczalność błony podstawnej, co znacznie zmniejsza białkomocz.

Oprócz tych pozytywnych efektów, NLPZ zmniejszają filtrację kłębuszkową, przepływ osocza nerkowego, zmniejszają wydalanie sodu z moczem i zwiększają ciśnienie krwi (M. Ya. Ratner, 1978; S. I. Ryabov, 1980). W związku z tym wskazania do leczenia NLPZ z zapaleniem nerek znacznie się zmniejszyły.

NLPZ są skuteczne przy minimalnych i proliferacyjnych zmianach w kłębuszkach nerkowych, występujących z umiarkowanym zespołem nerczycowym.

Wskazania do mianowania NLPZ w CGN:

• utajona postać przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych z białkomoczem od 0,3 do 0,5 g na dobę z umiarkowanym krwawieniem z erytrocyturii z zachowaną czynnością nerek i prawidłowym ciśnieniem krwi;
• nerczycowa postać przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, umiarkowanie ciężka (całkowita zawartość białka we krwi jest nie mniejsza niż 55 g / l, albumina nie jest mniejsza niż 30 g / l), gdy pożądane jest zmniejszenie białkomoczu na krótki czas lub niemożliwe jest leczenie glukokortykoidami i cytostatykami; nie powinno być dużego obrzęku.

Indometacynę podaje się początkowo w dawce dziennej 50 mg (1 tabletka 0,025 g, 2 razy dziennie po posiłkach), a następnie co 4 dni dawkę zwiększa się o 25 mg na dobę i zmniejsza do 150 mg na dobę. Po zmniejszeniu filtracji kłębuszkowej do mniej niż 40 ml na minutę i zwiększeniu zawartości kreatyniny we krwi, indometacyna jest natychmiast anulowana. Zaleca się picie indometacyny z mlekiem, aby zmniejszyć skutki uszkodzenia błony śluzowej żołądka.

Brufen (ibuprofen) można stosować zamiast indometacyny, mniej drażni żołądek. Początkowa dawka leku Brufen wynosi 400 mg na dobę (1 tabletka 0,2 g 2 razy dziennie), następnie dawkę zwiększa się o 200 mg 1 raz na 4 dni i zwiększa do 1200 mg na dobę.

Leczenie indometacyną lub brufenem w dawkach maksymalnych przeprowadza się przez 3-6 tygodni, a następnie, jeśli białkomocz zmniejszy się o ponad 10 razy w porównaniu z dawką początkową, dawka leku jest zmniejszona (1 tabletka jest anulowana co 3-6 dni), doprowadzając do 1-2 tabletek dziennie. Jeśli przy tej dawce białkomocz nie wzrasta, można go przyjmować przez kilka miesięcy. Jeśli po 4-6 miesiącach od momentu osiągnięcia minimalnej dawki białkomocz nie wzrasta, wówczas lek jest przyjmowany co drugi dzień.

NLPZ często powodują skutki uboczne: rozwój nadżerkowego zapalenia żołądka, wrzodów żołądka i dwunastnicy, nadciśnienie tętnicze (patrz rozdział „Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów”).

Po wystąpieniu tych powikłań leczenie zostaje przerwane. W leczeniu NLPZ konieczne jest kontrolowanie ciśnienia krwi, poziomu kreatyniny we krwi, ilości białkomoczu, filtracji kłębuszkowej. NLPZ są przeciwwskazane u pacjentów z CGN z ciężkim zespołem obrzęku, nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek.

4.5. Leczenie związkami aminochinolinowymi

Preparaty 4-aminochinolinowe (rezokhin, delagil, chlorochina, plaquenil) mają umiarkowane działanie immunosupresyjne, stabilizują błony lizosomalne, zmniejszają wydajność enzymów proteolitycznych z lizosomów, hamują syntezę prozapalnych prostaglandyn, zmniejszają agregację płytek.

Wskazaniem do mianowania związków aminochinolinowych jest przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych z izolowanym zespołem moczowym.

Delagil jest zwykle przepisywany w tabletkach 0,25 g lub plaquenil w tabletkach 0,2 g w dawce 1 tabletka raz na dobę przez długi czas (8-12 miesięcy lub dłużej). Podczas leczenia konieczne jest monitorowanie badania krwi (leukopenia jest możliwa), zbadanie refrakcyjnego ośrodka oka za pomocą lampy szczelinowej i stanu siatkówki za pomocą oftalmoskopii (możliwe jest zwyrodnienie).

4.6. Bierna immunoterapia przeciwciałami anty-HLA

Bierna immunoterapia przeciwciałami anty-HLA ma również działanie immunosupresyjne, podczas gdy liczba limfocytów B zmniejsza się, a wytwarzanie autoprzeciwciał przeciw nefrotycznych, diureza znacznie wzrasta, zmniejsza się białkomocz i manifestuje się również działanie immunoregulacyjne.

Wskazaniami do biernej immunoterapii przeciwciałami anty-HLA są nerczycowa postać przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych i zespół nerczycowy innego genu z tyłu. Surowica uzyskana od kobiet, których uczulenie na antygeny HLA było wynikiem wcześniejszych ciąż, które są niezgodne z układem HLA, jest stosowana jako lek terapeutyczny zawierający przeciwciała anty-HLA. Przebieg leczenia składa się z 2-4 dożylnych iniekcji osocza, każdy o objętości nie większej niż 225 ml.

4.7. Skuteczna terapia

W przypadku ciężkich zaostrzeń przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych, wysokiej aktywności procesu zapalnego, stosuje się metody terapii eferentnej: plazmafereza i hemosorpcja.

Plazmafereza jest przeprowadzana 1-2 razy w tygodniu z wycofaniem w jednej sesji 1 1 /₂-2 l osocza. Plazmafereza przyczynia się do znacznego zmniejszenia zawartości kompleksów immunologicznych, immunoglobulin, mediatorów zapalnych. Przeciwwskazaniami do plazmaferezy są niewydolność sercowo-naczyniowa, niedokrwistość, małopłytkowość z zespołem krwotocznym.

Hemosorpcja przyczynia się do detoksykacji organizmu i do pewnego stopnia wywołuje efekt immunosupresyjny. Odbywa się 1-2 razy w tygodniu.

4.8. Terapia skojarzona

W ciężkich postaciach CGN (błoniasty, proliferacyjno-błonowy), opornych na leczenie powyższymi metodami, uporczywy zespół nerczycowy, szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych, zaleca się czteroskładnikową terapię skojarzoną składającą się z cytostatyków, antykoagulantów, antyagregantów i prednizolonu. Terapia ta jest szczególnie skuteczna w postaci CGN nefrotyczno-nadciśnieniowej: pozytywny efekt obserwuje się u 50% pacjentów.

W poczwórnej terapii zaleca się następujące dawki:

• cytostatyki (imuran lub cyklofosfamid) - 2-3 mg / kg dziennie;
• prednizon - 20-40 mg na dobę; Ostatnio zaleca się włączenie dużych dawek prednizonu - 60–100 mg na dobę przez 6–8 tygodni, a następnie zmniejszenie dawki;
• heparyna - 20 000 IU dziennie;
• kuranty - 400-600 mg dziennie.

Leczenie w tych optymalnych dawkach trwa przez 6-8 tygodni, po czym następuje stopniowe zmniejszanie dawek składników schematu. Zamiast cyklofosfamidu, leukeran może być włączony w dawce 0,2 mg / kg dziennie.

Metoda terapii skojarzonej przyczynia się do znacznej poprawy mezangioproliferacyjnego zapalenia kłębuszków nerkowych, jak również zmian fibroplastycznych w kłębuszkach. Ta metoda jest skuteczna w postaciach nerczycowych i mieszanych i jest nieskuteczna w nadciśnieniu.