Zapalenie nerek jest szczególnie częstą chorobą, z którą spotyka się terapeuta. Najbardziej charakterystyczną cechą tej grupy nozologicznej jest zapalenie kłębuszków nerkowych. Jest to choroba immunozapalna, na którą wpływa aparat kłębuszkowy nerek i biorą udział w kanalikach i tkance śródmiąższowej. Dominujące uszkodzenie kanalików i tkanki śródmiąższowej obserwuje się w śródmiąższowym (tubulo-śródmiąższowym) zapaleniu nerek.

Istnieje ostre, przewlekłe i podostre zapalenie kłębuszków nerkowych. Choroba rozwija się najczęściej po infekcjach paciorkowcowych występujących w postaci zapalenia gardła, zapalenia migdałków, zapalenia skóry, zapalenia płuc, wirusowych chorób układu oddechowego i innych infekcji.

Typowy początek zapalenia nerek: rozwija się 10 do 12 dni po zakażeniu, szybko pojawia się obrzęk odmiedniczkowego zapalenia nerek, występuje nadciśnienie tętnicze.

Obecnie „klasyczne” ostre zapalenie nerek u dorosłych jest rzadkie, częściej obserwuje się jego wymazany przebieg, objawy choroby nerek są często podobne, a zatem diagnostyka różnicowa odmiedniczkowego zapalenia nerek jest szczególnie istotna.

Przewlekłe zapalenie nerek często przebiega w ukryciu, wykrywane w takich przypadkach tylko w badaniu moczu. Czasami towarzyszy mu obrzęk, podwyższone ciśnienie krwi.

Zidentyfikowano następujące warianty przewlekłego zapalenia nerek: utajone, nerczycowe, hipertoniczne i mieszane (obrzękowo-nadciśnieniowe). Wskazane jest podkreślenie i hematuryczne warianty.

Utajone zapalenie nerek objawia się jedynie zmianami w moczu, niewielkim krwawieniu z krwi i leukocyturii, umiarkowanym wzrostem ciśnienia krwi. Hematuric nephritis występuje ze stałym znacznym krwiomoczem (gdy jest dużo krwi w moczu). Nefrotyczne zapalenie nerek występuje z ciężkim białkomoczem (ponad 3,5 g białka dziennie), zmniejszoną diurezą, uporczywym obrzękiem, hipoproteinemią i hipoalbuminemią. Charakteryzuje się podwyższonym poziomem cholesterolu w surowicy. W nadciśnieniowym zapaleniu nerek, zespole hipertonicznym, przerostie lewej komory serca, zmiany w dnie oka są wiodącymi zmianami. Połączenie zespołu nerczycowego z wysokim nadciśnieniem tętniczym sugeruje mieszane (obrzękowe nadciśnienie) zapalenie nerek. W druku coraz więcej doniesień o podostrym (szybko postępującym) zapaleniu nerek. Choroba występuje z szybkim (w ciągu kilku miesięcy) rozwojem niewydolności nerek.

Diagnostyka laboratoryjna odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Zapalenie nerek z typowym obrazem laboratoryjnym może rozwinąć się nie tylko jako niezależna choroba, ale także w wielu powszechnych i układowych chorobach. Określa to kolejność diagnostyki różnicowej odmiedniczkowego zapalenia nerek. Aby ustalić dokładną diagnozę zapalenia nerek, należy wyjaśnić, czy choroba ta rzeczywiście istnieje. Konieczne jest wykluczenie chorób wymagających innej taktyki terapeutycznej. Mówimy o odmiedniczkowym zapaleniu nerek, guzach nerki, śródmiąższowym zapaleniu nerek, amyloidozie, gruźlicy, chorobie nerek itp. Następnie, po postawieniu diagnozy zapalenia nerek, konieczne jest ustalenie: jest to pierwotne lub wtórne zapalenie nerek.

Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych należy odróżniać przede wszystkim od ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i ostrych zmian leczniczych nerek - przede wszystkim dowiedzieć się, jakie antybiotyki pacjent przyjmował w odmiedniczkowym zapaleniu nerek. W odróżnieniu od odmiedniczkowego zapalenia nerek z ostrym zapaleniem nerek, wysoka leukocyturia, uporczywy ból krzyża i wysoka gorączka z dreszczami są rzadkie. Z ostrym brakiem obrzęku i astmą sercową. Ostrej choroby lek nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek lub nekpielonefrite wzrosła kanalików) należy myślenia w rozwoju uszkodzenia nerek w leczeniu antybiotykami (które antybiotyki odmiedniczkowe zapalenie używane - metycylinę, ampicylinę, ryfampicyna), sulfonamidy lub aminoglikozydy, cefalosporyny (ostra martwica kanalików), istnieją inne objawy alergii na lek (gorączka, eozynofilia, wysypka skórna), szybki wzrost azotemii z zachowaną diurezą i ciężkie obniżenie względnej gęstości moczu.

Wszystkie objawy kliniczne ostrego zapalenia nerek mogą wystąpić podczas zaostrzenia przewlekłego zapalenia nerek. Jest to tak zwany „zespół ostronephrotyczny”, który charakteryzuje wysoką aktywność tego procesu. W tych przypadkach diagnostyka laboratoryjna odmiedniczkowego zapalenia nerek - biopsja nerki - może przyczynić się do określenia diagnozy, oprócz danych historycznych.

Przewlekłe utajone zapalenie nerek należy odróżniać przede wszystkim od przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, dnawej nerki i amyloidozy. Gdy obserwuje się odmiedniczkowe zapalenie nerek, okresowa gorączka z dreszczami, wczesna niedokrwistość, wysoka leukocyturia, bakteriuria, zmniejszona gęstość moczu, asymetria uszkodzenia nerek (zgodnie z badaniami rentgenowskimi i izotopowymi). Chociaż wydaje się, że to diagnoza różnicowa odmiedniczkowe zapalenie nerek a zapalenie nerek nie jest tak skomplikowane, jednak gdy po raz pierwszy wykryto patologię moczu, miejscowy lekarz z jakiegoś powodu zwykle zaczyna się od rozpoznania odmiedniczkowego zapalenia nerek, nawet pomimo znacznego białkomoczu, często przepisując niepotrzebne (i często szkodliwe) leki przeciwbakteryjne. Izolowany zespół moczowy można również zaobserwować w przypadku nefropatii dnawej, która charakteryzuje się głównie zmianami śródmiąższowymi i kamieniami nerkowymi. Typowe ataki dnawego zapalenia stawów, obecność podskórnego topusa, a także zwiększony poziom kwasu moczowego we krwi, pomagają ustalić prawidłową diagnozę.

Przewlekłe hematuriczne zapalenie nerek powinno być przede wszystkim odróżnione od chorób urologicznych - w celu wykluczenia kamieni nerkowych, guzów, zawału nerki, nefroptozy. Krwiomocz może być związany z upośledzeniem krzepnięcia i chorobami układu krwionośnego. Krwiomocz w połączeniu z umiarkowanym białkomoczem i spadkiem względnej gęstości moczu może być oznaką przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek z nadużywaniem środków przeciwbólowych lub dziedzicznego zapalenia nerek.

Krwiomocz może być znakiem (nawet pierwszym) podostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Przewlekłe nerczycowe zapalenie nerek należy najpierw odróżnić od amyloidozy nerkowej, zwłaszcza jeśli występują zmiany w moczu u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, ropnymi, chorobami zakaźnymi, guzami. Takie objawy jak stabilność zespołu nerczycowego, zachowanie jego objawów w stadium przewlekłej niewydolności nerek, połączenie z powiększeniem wątroby i śledziony, zespół upośledzonego wchłaniania, hiperfibrynogenemia i trombocytoza wskazują na możliwość amyloidozy nerkowej. Najbardziej wiarygodną metodą rozróżnienia między zapaleniem nerek a amyloidozą jest diagnostyka laboratoryjna odmiedniczkowego zapalenia nerek - badanie morfologiczne tkanki nerki; amyloid można również wykryć w błonie śluzowej odbytnicy lub (rzadziej) w tkance dziąseł.

Często masywny białkomocz rozwija się w paraproteinemiach („białkomocz przelewany”), głównie w szpiczaku. Jednak hipoalbuminemia i hipoproteinemia, charakterystyczne objawy zespołu nerczycowego, są zwykle nieobecne (z wyjątkiem przypadków amyloidozy).

Należy pamiętać o częstości występowania zespołu nerczycowego w nefropatii cukrzycowej, wykrycie objawów powszechnej mikroangiopatii (zmiany dna oka itp.) Ma znaczenie diagnostyczne.

Jeśli podejrzewasz ogólnoustrojową naturę choroby, powinieneś najpierw wykluczyć toczeń rumieniowaty układowy, szczególnie w rozwoju zespołu nerczycowego u młodych kobiet.

Nefrotyczne zapalenie nerek może również występować w krwotocznym zapaleniu naczyń, podostrym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia, chorobie lekowej i surowicy.

W przewlekłym nadciśnieniowym zapaleniu nerek należy przede wszystkim wykluczyć choroby, których leczenie chirurgiczne może prowadzić do obniżenia ciśnienia krwi - nadciśnienia naczyniowo-nerkowego i guzów nadnerczy (aldosteroma i guz chromochłonny). W przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza rozkurczowego lub złośliwego, opornego na standardowe leczenie przeciwnadciśnieniowe, bardzo prawdopodobny jest charakter naczyniowo-nerkowy; w obszarze projekcji tętnic nerkowych u 50% pacjentów w tych przypadkach słyszalny jest szmer skurczowy, asymetria może być obserwowana we wskaźnikach ciśnienia krwi na kończynach. Nadciśnienie nerkowe jest wykluczone za pomocą rentgenowskich metod badania (urografia wydalnicza, aortografia). Konieczne jest myślenie o aldosteromie w obecności hipokaliemii i jej objawów klinicznych - osłabienie mięśni, zmęczenie, drgawki. Diagnoza jest potwierdzona przez wykrycie niskiej aktywności reninowej osocza i nadmiernego wydzielania aldosteronu; obrzęk lub powiększenie nadnercza można wykryć metodami instrumentalnymi. Pheochromocytoma należy wykluczyć w przypadku nadciśnienia z ostrymi wahaniami ciśnienia krwi.

Mieszane przewlekłe zapalenie nerek (obrzękowe nadciśnienie) należy odróżniać przede wszystkim od chorób układowych - toczniowego zapalenia nerek, krwotocznego zapalenia naczyń.

Szybki postęp jadeit z niewydolnością nerek jako chorobą niezależną w ostatnich latach stała się mniej powszechna. Jednak ta forma stała się częstsza w chorobach układowych (toczeń rumieniowaty układowy, zespół Goodpasture'a, mieszana krioglobulinemia). Dlatego ważne jest ustalenie samego faktu szybko postępującego zapalenia nerek i zalecenie jego aktywnej terapii.
Zapalenie nerek i alkohol.

Dopóki całkowite wyzdrowienie i zakończenie leczenia, odmiedniczkowe zapalenie nerek i alkohol nie są kategorycznie niezgodne.

Dif diagnoza odmiedniczkowego zapalenia nerek

W przebiegu bezobjawowego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, testy prowokacyjne (prednizolon lub pirogenne) mogą być użyte do wykrycia go ze szczególnych powodów. Uzasadnienie obecności przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek będzie bardziej przekonujące, jeśli leukocyturia zostanie wykryta po prowokacji. Zmniejszenie względnej gęstości moczu, zmniejszenie szybkości wydzielania cewkowego i reabsorpcji mają pewną wartość diagnostyczną, ponieważ w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek funkcja kanalika jest przede wszystkim upośledzona.

Nadal nie opisano objawów radiograficznych charakterystycznych dla początkowego etapu rozwoju przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Przy długotrwałym przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek w przeglądzie urogramowym można zauważyć zmniejszenie wielkości i zwiększenie gęstości cienia nerki spowodowane zmianami bliznowatymi miąższu.

Podobnie jak w przypadku wielu innych chorób, z odmiedniczkowym zapaleniem nerek w nerkach, występują jednocześnie dwa procesy: zniszczenie i bliznowacenie. W zależności od przewagi jednego z procesów na urogramach wydalniczych, miseczki można rozsuwać, a ich szyje są zwężone (przewaga procesów infiltracji) lub odwrotnie - miseczki przybierają kształt maczugowy i łączą się (przewaga procesów bliznowacenia). W przypadku opóźnionych urogramów można zauważyć opóźnienie w usuwaniu substancji nieprzepuszczającej promieniowania z chorej nerki.

Jeśli na urogramie wydalniczym pacjenta z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek połączono kubki chorej nerki, może to spowodować linię przerywaną, podczas gdy normalnie powinna ona być wypukła, równolegle do zewnętrznego konturu nerki. Jest to objaw Hodsona, który występuje u około co trzeciego pacjenta z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

Zmniejszenie liczby funkcjonujących miąższów u pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek można oszacować na podstawie odsetka powierzchni układu galwanicznego miednicy do powierzchni całej nerki. Jeśli liczba ta przekracza 40%, to jest powód, by mówić o przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek.

Charakterystycznymi objawami arteriograficznymi przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest zmniejszenie liczby, a nawet całkowitego zaniku małych tętnic segmentowych, zmniejszenie długości i stożkowe zwężenie na obwodzie dużych tętnic segmentowych, które „tracą” swoje gałęzie („zwęglone drzewo”). Gdy proces marszczenia nerek staje się bardziej nasilony, jego cień na nefrogramie zmniejsza się, a liczba naczyń nerkowych zmniejsza się (ryc. 7.4).

Diagnostyka radionuklidów nie daje dokładnej odpowiedzi na pytanie o obecność lub brak przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Jednocześnie radiorenografia pozwala ocenić funkcję wydzielniczą kanalików i funkcję wydalania moczu przez każdą nerkę osobno i scharakteryzować te procesy w dynamice obserwacji pacjenta. Gdy scyntygrafia jest czasem wykrywana defekt w akumulacji radiofarmaceutyku zgodnie z lokalizacją zmian bliznowacących w nerkach. W tym drugim przypadku konieczna jest diagnostyka różnicowa z nowotworem nerki.

Rys. 7.4. Aortogram. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Marszczy prawą nerkę

Diagnostyka różnicowa. Diagnostyka różnicowa przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, oprócz nowotworu nerki, powinna być prowadzona z hipoplazją, gruźlicą, kłębuszkowym zapaleniem nerek, amyloidozą nerek.

Przy marszczeniu nerki konieczna jest diagnostyka różnicowa z hipoplazją nerek, dla której wykonywane jest badanie rentgenowskie. Na zdjęciach rentgenowskich w hipoplazji nerek określa się miniaturową miednicę i kubki, ale bez oznak deformacji kontury małej nerki są równe, podczas gdy marszczenie nerki ujawnia jej nierówne kontury, deformację miednicy i kubków, zmiany wskaźnika kory nerkowej, znaczące zmniejszenie funkcji nerek i na angiogramach - spadek liczby naczyń i objaw „spalonego drzewa”.

Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych różni się od przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek dominacją erytrocytów w moczu nad leukocytami, obecnością cylindrurii i białkomoczem kłębuszkowym. W przypadku gruźlicy nerek w moczu występuje prątek gruźlicy, a radiogramy wykazują objawy charakterystyczne dla gruźlicy nerek.

Leczenie powinno obejmować:

- eliminacja przyczyn naruszenia odpływu moczu lub krążenia krwi w nerkach;

- prowadzenie antybiotykoterapii etiotropowej;

- mianowanie środków immunokorektorskich.

W celu przywrócenia odpływu moczu przeprowadza się interwencje chirurgiczne w zależności od „pierwotnej” choroby - kamicy nerkowej, BPH, nefroptozy, wodonercza itp.

Antybiotyki i środki chemioterapeutyczne są przepisywane z uwzględnieniem wrażliwości mikroflory moczu na leki przeciwbakteryjne. Do leczenia stosowano półsyntetyczne penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy, tetracykliny, makrolidy, fluorochinolony, a także leki chemioterapeutyczne. Dawki leków i czas trwania leczenia pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek zależą od fazy aktywności procesu zapalnego i stanu czynnościowego nerek. Jedną z zasad leczenia pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek jest częsta zmiana środków przeciwbakteryjnych ze względu na szybki rozwój oporności na nie patogenów.

Rokowanie w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek zależy od czasu trwania choroby i staje się niekorzystne dla rozwoju przewlekłej niewydolności nerek i nadciśnienia nerkowego.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Jak rozpoznaje się przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek?

Najważniejsze dla rozpoznania przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek są specjalne badania osadu moczu zgodnie z metodą Kakovsky'ego-Addisa, metody bakteriologiczne i rentgenowskie, a także kompleksowe badanie częściowych funkcji nerek.

Badanie osadu moczu według metody Kakowskiego - Addis

Pierwsze badanie osadu moczu z policzeniem liczby uformowanych elementów na dzień zaproponował A. F. Kakovsky w 1910 r. Później metoda ta została wykorzystana przez Addisa (Addis, 1948) do diagnozowania różnych chorób nerek.

Badanie moczu zgodnie z metodą Kakovsky-Addis wykonuje się w następujący sposób.

Mocz zbierano rano przez poprzednie 10 godzin. Kobiety biorą mocz za pomocą cewnika. Mocz jest dokładnie mieszany, mierzona jest jego objętość i 1/6 godziny moczu jest pobierany do wirowania. Po odwirowaniu górna warstwa moczu jest odsysana. W probówce pozostaw 0,5 ml moczu wraz z osadem. W warstwie, która nie zawiera osadu, określ ilość białka według Stolnikova, białko oblicza się w gramach w dziennej ilości moczu. Osad wytrząsa się i przenosi pipetą do komory zliczającej, gdzie liczą leukocyty, erytrocyty i cylindry. Leukocyty i czerwone krwinki są liczone w 15 dużych kwadratach i mnożone przez 1 000 000. Cylindry są liczone w 150 dużych kwadratach i mnożone przez 100 000. Liczba uformowanych elementów wyrażana jest w milionach dziennej ilości moczu.

Zwykle wykrywa się do 2 000 000 białych krwinek w dziennej ilości moczu, do 1 000 000 czerwonych krwinek i do 100 000 cylindrów, nie wykryto białka.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek w metodzie Kakovsky-Addis charakteryzuje się obecnością dużej liczby leukocytów w osadzie moczu i dysocjacji między liczbą erytrocytów i leukocytów w kierunku tej ostatniej przewagi. W przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych i miażdżycy nerek ten związek między leukocytami i erytrocytami zmienia się w przeciwnym kierunku.

Ważne jest, aby zauważyć, że znaczny wzrost liczby leukocytów w osadzie moczu w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, czasami do 30 000 000–40 000 000 lub więcej w badaniu Kakovsky-Addis, można zaobserwować przy niewielkiej liczbie leukocytów wykrytych w typowym badaniu porannego moczu.

Badanie osadu moczu podczas barwienia według Sternheimera i Melbina

Aby zdiagnozować przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek w 1951 r., Sternheimer i Melbin (Sternheimer, Malbin) zaproponowali zbadanie osadu moczu za pomocą specjalnego zabarwienia. W przypadku braku infekcji dróg moczowych protoplazma leukocytów moczu jest barwiona alkoholowym roztworem safroniny z fioletem goryczki w ciemnoniebieskim kolorze, a jądro w kolorze czerwonym. U pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek w moczu występują specjalne białe krwinki, które charakteryzują się jasnoniebieskim kolorem i różnią się wielkością i kształtem. Te komórki Sternheimera i Melbina są uważane za patognomoniczne dla przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Później, Poirier i Jackson (Poirier, Jackson, 1957) przeprowadzili badanie porównawcze preparatów histologicznych uzyskanych za pomocą biopsji dożylnej nerek (wykonanej przez nakłucie skóry w okolicy nerek) i osadu moczu podczas barwienia według Sternheimera i Melbina. Wystąpiła całkowita korelacja między objawami zapalenia w miąższu nerek a obecnością słabo wybarwionych komórek w osadzie moczu. Według Poiriera i Jacksona komórki te są oznaką aktywnego zapalenia.

W przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych i nadciśnieniu tętniczym z objawami miażdżycy tętnic nerkowych nie znaleziono bladych leukocytów w osadzie moczu.

Rys. 1. Osad moczu w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek
(kolorowanie na Sternheimer - Melbin)

Na rysunku przedstawiono blady leukocyt na tle zwykle intensywnie barwionych leukocytów w osadzie moczu pacjenta z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

Tak więc, jeśli badania z zastosowaniem metody Kakovsky-Addis dają pojęcie głównie o ilościowej stronie wydalania leukocytów, to metoda Sternheimera-Melbina określa naturę leukocytów, obecność lub brak infekcji w drogach moczowych. Obecność jasnobarwnych leukocytów w osadzie moczu wskazuje na zakażenie dróg moczowych i sprawia, że ​​prawdopodobne jest rozpoznanie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Ich brak nawet w obecności pirurii sprawia, że ​​diagnoza przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest mało prawdopodobna i wskazuje na niezapalne pochodzenie białych krwinek.

Metoda Sternheimera-Melbina w niektórych przypadkach umożliwia obserwację ruchów Browna granulek w leukocytach. Ten ruch jest charakterystyczny dla tych chorób nerek, którym towarzyszy gwałtowny spadek funkcji koncentracji, w szczególności dla przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Dlatego ruchy Browna granulek leukocytów są częściej obserwowane w tej chorobie.

Badanie rentgenowskie

W diagnostyce przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek stosuje się pirelografię dożylną i wsteczną, a także połączone badanie w formie dożylnej lub wstecznej pirelografii jednocześnie z pneumorinografią.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek charakteryzuje się zmianami w jamach nerkowych, miednicy i miseczkach w postaci różnych stopni deformacji: rozszerzania miednicy, spłaszczania, zmniejszania, rozszerzania miseczek, a zwłaszcza zwężania ich szyi. Można zaobserwować zmiany w moczowodzie ze wzorem dystonii i atonii.

We wcześniejszych okresach rozwoju przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek na seryjnych urogramach lub pielogramach wstecznych możliwe jest wykrycie lokalnych skurczów miednicy i układu miednicznego oraz zaburzenia rytmicznej aktywności dróg moczowych. Gdy proces marszczenia jest daleko zaawansowany, występuje nierównomierny spadek wielkości obu nerek, obserwuje się nieregularność ich konturów i nierównomierne uwalnianie substancji kontrastowych przez nerki.

W przypadku wtórnych pomarszczonych nerek w wyniku przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek i początkowo pomarszczonych nerek w wyniku arteriolosklerozy w nadciśnieniu tętniczym, chociaż zmniejsza się rozmiar nerek, zazwyczaj jest on bardziej jednolity po obu stronach. Powierzchnia nerek nie ma wyraźnej guzowatości, podczas gdy w przewlekłym obustronnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek szczególnie charakterystyczna jest nierówna redukcja dwóch nerek.

Niezbędne dla diagnostyki różnicowej jest fakt, że marszczenie odmiedniczkowo-nerkowe łączy się z deformacją jam nerek, tj. Z deformacją miednicy, zwężeniem szyj kubków i ich deformacją; te ostatnie są często określane na krawędzi nerek w związku z zanikiem miąższu (patrz rys.).

Rys. 2. Jednoczesna wsteczna pirelografia i pneumonenografia z obustronnym
odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Znaczące zmniejszenie wielkości nerek
z atrofią miąższu nerki
(zwłaszcza po prawej stronie).
Rozszerzanie się miednicy, ostre zwężenie szyj kubków i deformacja ich jam.

W przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych i stwardnieniu nerkowym jamy nerkowe niewiele się zmieniają. W przypadkach wrodzonej hipoplazji lub aplazji nerek, wraz ze zmniejszeniem się odpowiednio nerek, obserwuje się małe rozmiary miednicy i kubków, co jest niezbędne do odróżnienia od przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek w jednostronnym procesie.

Niektórzy autorzy ostatnio podkreślili znaczenie angiografii kontrastowej w diagnostyce przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Badania bakteriologiczne

W diagnostyce przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek ważne mogą być również badania bakteriologiczne, w których znajduje się inna mikroflora. Jednak wyniki te nie zawsze powinny być traktowane jako mające wartość patogenetyczną i diagnostyczną, ponieważ różne mikroby są wysiewane z moczu u zdrowych osób. Podstawowe znaczenie w odniesieniu do zakażenia nerek, jak wskazuje wielu autorów, należy do Escherichia coli i enterokoków, których nie ma u zdrowych ludzi. Jednak w niektórych przypadkach gronkowce i wulgarne protei mogą również mieć znaczenie patogenne. U pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, E. coli i hemolityczne gronkowce są często wykrywane w moczu, najczęściej mikroflora moczu w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest mieszana.

Badania bakteriologiczne mogą być ważne dla różnicowania przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z gruźlicą nerek, któremu z reguły towarzyszy uporczywe ropne zapalenie o charakterze aseptycznym lub obecność pręcików gruźlicy.

Konieczne jest wskazanie, że badanie osadu moczu według Kakovsky'ego-Addisa, a także uprawy moczu, które mają ogromne znaczenie dla diagnozy przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, nie dają wyobrażenia o jednostronności lub bilateralizmie zmiany. W celu wykrycia jednostronnego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, oprócz obrazowania rentgenowskiego, zaleca się przeprowadzenie cewnikowania moczowodów i zbadanie zawartości białka i uformowanych pierwiastków w osadzie (znalezienie czerwonych krwinek i niewielkiej ilości białka w tych warunkach nie jest konieczne, ponieważ może być związane z urazem moczowodów), jak również oddzielne plony moczu od dwóch moczowodów (nerek).

Biopsja nerek.

W diagnostyce przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek stosuje się również metodę dożylnej biopsji nerek.

Badania funkcjonalne nerek.

W diagnostyce przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek istotne mogą być oddzielne badania funkcji dwóch nerek podczas pobierania moczu za pomocą cewników moczowodowych.

Najcenniejszym pod tym względem może być badanie współczynników oczyszczania. Jednak dzięki tej metodzie trudno jest uzyskać dokładny opis stanu krążenia i filtracji krwi w nerkach, ponieważ wprowadzenie cewników moczowodowych powoduje odruchowe hamowanie diurezy.

Bardziej subtelną metodą jest badanie wskaźników stężenia różnych substancji podczas zbierania moczu za pomocą cewników moczowodowych oddzielnie od dwóch nerek.

Badanie wskaźników stężenia kreatyniny w prawej i lewej nerce wykonuje się w następujący sposób: na pusty żołądek po wprowadzeniu cewników moczowodu, mocz zbiera się oddzielnie od prawej i lewej nerki. W tym samym czasie krew jest pobierana z żyły. We krwi iw każdej porcji moczu należy określić stężenie kreatyniny w prawej i lewej nerce. Najniższy indeks przyjmuje się jako 100 i oblicza się stosunek wyższego wskaźnika stężenia do niższego procentu.

Szczególnie ważne w diagnostyce przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek mogą być dane dotyczące dominującego i wczesnego naruszenia funkcji cewek obwodowych w porównaniu z innymi oddziałami nerek. W niektórych przypadkach przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek można to łatwo wykryć za pomocą testów stężenia i objawia się hipostenurią, a także ciężkim wielomoczem.

Jednak we wczesnych okresach rozwoju przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, spadek zdolności koncentracji nerek jest wykrywany tylko w przypadku badania przy pomocy pituitryny. Dlatego do diagnozy przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek szczególnie ważne są dane dotyczące braku zdolności nerek do zwiększania ciężaru właściwego moczu w odpowiedzi na podawanie przysadryny (w porównaniu z testem na niedożywienie).

W późniejszym stadium rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek, gdy w proces zaangażowany jest nie tylko dystalny (w szczególności pętla Henle'a), ale także kanalik proksymalny, nie ma wyraźnej różnicy w wynikach testu z pituitryną i test z wyschniętym, tj. Obserwuje się hiposenurię z tym i kolejna próba.

Pacjenci z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek po podaniu pituitryny mają znacznie niższy ciężar właściwy moczu niż z niedożywieniem. W przypadku pomarszczonych nerek o odmiedniczkowym przebiegu, zwłaszcza w procesie obustronnym, obserwowano niski ciężar właściwy moczu (1006-1008) zarówno podczas wysychania, jak i ładowania pititryny.

U osób cierpiących na nadciśnienie i podczas niedożywienia i po obciążeniu przysadki występuje w przybliżeniu taki sam maksymalny ciężar właściwy moczu.

Duże znaczenie dla diagnozy i diagnostyki różnicowej przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek ma całkowite badanie czynności nerek z wykorzystaniem metody współczynników oczyszczania.

W okresach utajonego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, testy funkcji nerek z zastosowaniem metody współczynników oczyszczania dostarczają najważniejszych danych do diagnozy. Szczególne znaczenie w diagnostyce różnicowej przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek i stwardnienia nerkowego frakcji filtracyjnej FF (tj. Stosunku filtracji do szybkości detoksykacji lub kwasu para-amino-hipurowego), który nie zmienia się wraz z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, ale może zmniejszać się z zapaleniem kłębuszków nerkowych (z powodu zmniejszonej filtracji) i Z reguły wzrasta wraz z nadciśnieniem (ze względu na zwiększone napięcie lub z powodu miażdżycy tętnic, głównie tętnic nerkowych).

Dane te można wykorzystać do wczesnego diagnozowania przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, jak w przypadku rozwoju ciężkiego nadciśnienia w przypadkach zaawansowanego przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek lub przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z powodu zwiększonego tonu lub hialinozy cofniętych tętniczek nerek, można zaobserwować wzrost frakcji filtracyjnej.

Metoda współczynników oczyszczania ma szczególne znaczenie, gdy jest stosowana w połączeniu z innymi metodami i przy jednoczesnym badaniu wielu częściowych funkcji nerek. W diagnostyce różnicowej przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek pomocny może być poniższy schemat.

Jak rozpoznaje się odmiedniczkowe zapalenie nerek?

Diagnoza odmiedniczkowego zapalenia nerek jest najważniejszym wydarzeniem, którego wyniki mogą opracować skuteczny plan leczenia.

Pyelonephritis jest patologią urologiczną, która charakteryzuje się zapaleniem miedniczki nerkowej i miąższem nerkowym.

Według statystyk medycznych odmiedniczkowe zapalenie nerek można uznać za powszechną chorobę, której obecnie doświadcza wielu pacjentów.

Zapalenie nerek należy pilnie leczyć, ponieważ zignorowanie objawów, a tym samym brak opieki medycznej, może spowodować niewydolność nerek.

Niedopuszczalne jest samoleczenie, w tym stosowanie tradycyjnych metod leczenia.

Takie lekkomyślne podejście opóźni wizytę u lekarza.

Pacjent nadal będzie musiał szukać pomocy u specjalisty medycznego, ale niestety z powodu straconego czasu proces leczenia może być trudny i czasochłonny.

Z tego powodu urolodzy zdecydowanie zalecają zwrócenie uwagi na wszystkie występujące objawy i skonsultowanie się z lekarzem, jeśli pojawi się choćby najmniejsze podejrzenie.

Objawy ostrej postaci

Zapalenie nerek może być ostre lub przewlekłe. W związku z tym objawy tych dwóch form patologii mogą się nieznacznie różnić.

W odniesieniu do urologa ważne jest, aby wymienić wszystkie objawy, które spowodowały alarm. Pozwoli to lekarzowi uzyskać wyczerpujące informacje, zebrać pełną historię, ustalić prawidłową diagnozę.

Ponieważ odmiedniczkowe zapalenie nerek jest chorobą, której towarzyszy proces zapalny i zakaźny, pacjent przede wszystkim zaczyna przezwyciężyć nadmierny wzrost temperatury.

W ostrej postaci temperatura może wzrosnąć do 40 stopni, nawet rano spada tylko nieznacznie, do 38 stopni, co nie przynosi ulgi pacjentowi.

Hipertermia powoduje pocenie się. Osoba skarży się na szybką utratę siły, zwiększoną słabość.

Apetyt znika całkowicie, pojawia się uporczywa apatia. Ogólny stan pogarsza się również z powodu nudności i wymiotów.

Pacjenci doświadczają również silnych bólów głowy.

Każdej chorobie nerek towarzyszy ból lędźwiowy. W odmiedniczkowym zapaleniu nerek ból występuje po stronie, w której znajduje się uszkodzony narząd nerkowy.

Podczas wstępnego badania pacjenta urologowie wykonują bicie w okolicy lędźwiowej. Jeśli w tym momencie ból nasila się, wskazuje to na istniejące problemy z nerkami.

Słabe odmiedniczkowe zapalenie nerek może wskazywać na mocz, który zmienia jego wygląd. Płyn moczowy staje się przede wszystkim dość mętny, a także towarzyszy mu czerwonawy odcień.

Proces oddawania moczu w niektórych przypadkach może nie ulec zmianie. Płyn moczowy jest wydalany bez bólu.

Jednak w większości przypadków oddawanie moczu nadal powoduje niepokój u pacjenta. Częstotliwość ponaglania wzrasta, a usuwaniu płynu moczowego towarzyszy zwiększony dyskomfort lub silny ból.

Ze względu na zwiększone pocenie się funkcjonowanie nerek pogarsza się i powstają zastoinowe zdarzenia sprzyjające innym negatywnym procesom patologicznym.

Ponadto stan pacjenta pogarsza się ze względu na wzrost ciśnienia krwi, którego nie można szybko zmniejszyć poprzez przyjmowanie leków nadciśnieniowych.

Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego. Puls pacjenta przyspiesza.

Objawy postaci przewlekłej

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek ma swoje specyficzne cechy, któremu towarzyszy nieco inna symptomatologia.

Z tego powodu rozpoznanie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek na podstawie oględzin ma również swoje własne cechy.

Przewlekła postać choroby występuje nie tylko po ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, ale także po innych ostrych postaciach patologii, które nie były w pełni leczone przed końcem.

Objawy kliniczne przewlekłej postaci patologii mogą być różne, w tym urolodzy nie wykluczają ich ukrytej formy.

Bardzo często pacjenci uczą się przypadkowo o przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek podczas diagnozy, której celem jest identyfikacja innych zmian patologicznych.

Większość pacjentów skarży się na pojawienie się nieuzasadnionego osłabienia, gwałtownej utraty apetytu, bólów głowy, częstych zawrotów głowy.

Ponadto pacjenci skarżą się, że potrzeba częstszego oddawania moczu, a procesowi towarzyszy dyskomfort, ból.

Ilość moczu jest zwiększona, ale w większości przypadków oddawanie moczu następuje w nocy.

Pacjenci, u których zdiagnozowano odmiedniczkowe zapalenie nerek w wyniku diagnozy, dotyczą kolki nerkowej, zlokalizowanej w okolicy lędźwiowej, której towarzyszy tępy wzór manifestacji.

Ból lędźwiowy występuje, gdy pacjenci nie przestrzegają reżimu termicznego, pozwalając sobie na wyjście w deszczową pogodę w lekkim ubraniu.

Pacjent sam może przeprowadzić diagnostykę wzrokową przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, śledząc wygląd moczu. Jeśli stanie się mętny, w jego ciele znajdują się ślady krwi, co oznacza, że ​​w nerkach powstał proces zapalny.

Objawy krwiomoczu (krew w moczu) i ropna (ropa w moczu) w większości przypadków towarzyszą przewlekłemu odmiedniczkowemu zapaleniu nerek.

Ponadto pacjenci zaczynają również doświadczać częstego wzrostu ciśnienia krwi, co jest trudne do obniżenia.

Temperatura ciała u pacjenta z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie wzrasta zbyt wysoko. Jednak objawy takie jak dreszcze i pocenie się są również charakterystyczne dla tej formy choroby urologicznej.

Przewlekła postać odmiedniczkowego zapalenia nerek ma taką cechę, jak manifestacja niedokrwistości, która jest jednym z wyjaśnień początku osłabienia.

Jeśli nie jest leczona, ta patologia nerek może wywołać niewydolność nerek, dzięki czemu można stracić narząd nerkowy.

Badania laboratoryjne

W przypadku subklinicznego odmiedniczkowego zapalenia nerek diagnozie towarzyszą zwiększone trudności. Patologia może rozwijać się przez lata, ale nigdy nie może być wykryta u pacjenta.

Urolodzy uważają, że diagnoza się powiodła, ważne jest, aby przyjąć kompleksowe podejście do jej wdrożenia i wziąć pod uwagę, że większość pacjentów to kobiety.

Kobiety częściej cierpią na odmiedniczkowe zapalenie nerek, ponieważ infekcje, które wywołują tę chorobę, są łatwiejsze do przeniknięcia. Cewka moczowa kobiety jest dość krótka i szeroka. U mężczyzn cewka moczowa jest dłuższa i kręta.

Zbierając historię urologa, niepokojące jest wymienienie ostatnio przeniesionych chorób zapalnych, wśród których mogą być nie tylko patologie narządów układu moczowego, ale także inne narządy.

Nawet zapalenie uszu, gardła i kanału zębowego może wywołać zapalenie narządów nerkowych. Jednak urologowie potwierdzają, że w większości przypadków głównym prowokatorem odmiedniczkowego zapalenia nerek jest E. coli.

Aby wyjaśnić niepokojące objawy i ustalić dokładną diagnozę, aby zidentyfikować chorobę, lekarze muszą wysłać pacjenta do diagnozy, która obejmuje przeprowadzenie badań laboratoryjnych.

Jeśli w trakcie diagnostyki laboratoryjnej wykryte zostaną objawy leukocyturii u kobiety, lekarz musi zalecić jej dodatkowe badanie przez ginekologa.

Podczas przeprowadzania badań laboratoryjnych można wykryć białkomocz w moczu, chociaż jego wskaźniki nie będą wystarczająco wysokie.

Mocz z odmiedniczkowym zapaleniem nerek

Diagnostyka laboratoryjna polega na prowadzeniu bakteriologicznej kultury moczu, podczas której można dokładnie określić, jakie zakażenie uderzyło w narząd nerkowy.

Jednak wyniki jednego badania nie wystarczą. Lekarze kierują się tym, że w celu udanej diagnozy, identyfikacji zakażeń wywołujących odmiedniczkowe zapalenie nerek, należy przeprowadzić co najmniej trzy kultury bakteriologiczne.

Ponieważ trzy tygodnie diagnostyki bakteriologicznej wymagają więcej niż jednego tygodnia, leczenie często rozpoczyna się przed uzyskaniem ostatecznych wyników.

Pomimo tego, że diagnostyce bakteriologicznej towarzyszą trudności, jest ona przeprowadzana jednoznacznie, ponieważ tylko na podstawie jej wyników można wybrać najlepszy antybiotyk, który może skutecznie oddziaływać na patogenną mikroflorę.

Badanie instrumentalne

Diagnostyka różnicowa odmiedniczkowego zapalenia nerek obejmuje diagnostykę instrumentalną, której dane z powodzeniem uzupełniają wyniki diagnostyki laboratoryjnej.

Na podstawie wyników uzyskanych podczas kompleksowego badania lekarzom łatwiej jest ustalić prawidłową diagnozę i zalecić skuteczne leczenie.

Przede wszystkim pacjent jest wysyłany na badanie ultrasonograficzne, podczas którego możliwe jest zidentyfikowanie zmian w układzie miedniczek nerkowych i miąższu, na których widoczne są oczywiste oznaki bliznowacenia.

Jeśli takie blizny zostaną wykryte, urologowie twierdzą, że przewlekła postać odmiedniczkowego zapalenia nerek trwa już długo.

Zwróć również uwagę, że choroba urologiczna ma „stare” korzenie, mimo że sam pacjent niczego nie podejrzewał, mogą wystąpić zdeformowane kontury nerek. Jednocześnie miąższ nerki jest wyraźnie wyczerpany.

Podczas ultradźwięków można wykryć spadek rozmiaru uszkodzonego narządu nerkowego.

Ponadto diagnostyka ultrasonograficzna umożliwia identyfikację chorób współistniejących, które spowodowały odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Może to być kamica moczowa, wielotorbielowatość nerek, pęcherz neurogenny.

Aby ustalić dokładną diagnozę, lekarze, jeśli pojawią się jakiekolwiek wątpliwości, kierują pacjentów na inne rodzaje diagnostyki instrumentalnej.

W szczególności może to być urografia przeglądowa z użyciem środka kontrastowego. Na jego poziomie ujawnia się poziom funkcjonowania nerek. Niestety, nie zawsze jest możliwe wizualizowanie konturów nerek podczas wykonywania urografii przeglądowej, można temu zapobiec dzięki kalkulacji rentgenowskiej.

Tomografia komputerowa jest wykonywana w przypadkach, gdy urolodzy wciąż mają wątpliwości co do diagnozy. Pozwala odróżnić choroby, w których objawy są bardzo podobne.

Tomografia komputerowa może wykryć nowotwór złośliwy i odróżnić go od odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Korzystając z metod diagnostycznych radionuklidów, lekarzom udaje się ustalić powodzenie funkcjonowania miąższu nerki. Na podstawie uzyskanych wyników łatwiej budować środki terapeutyczne.

Takie metody diagnozowania jak scyntygrafia, renografia mogą być przeprowadzone, pozwalając ustalić poziom funkcjonowania narządów nerkowych, jak również różnicować niewydolność nerek.

Dlatego diagnoza jest najważniejszym elementem środków medycznych, bez których leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek nie może być skuteczne. Ważne jest, aby przejść terminową diagnostykę laboratoryjną i instrumentalną, co pozwoli na rozpoczęcie leczenia na czas.

Zasady diagnozowania odmiedniczkowego zapalenia nerek

Każda choroba wymaga dokładnego zbadania, ponieważ niewłaściwa diagnoza i wybrane leczenie mogą prowadzić do katastrofalnych wyników. Szczególną uwagę należy zwrócić na badania kontrolne, laboratoryjne i instrumentalne na choroby narządów układu moczowego, ponieważ często mają podobne objawy. Jakie badanie podejrzewanego zapalenia nerek uważa się za obowiązkowe i jak przeprowadza się diagnostykę różnicową odmiedniczkowego zapalenia nerek: spróbujmy to rozgryźć.

Kliniczne i morfologiczne cechy odmiedniczkowego zapalenia nerek

Zapalenie nerek w medycynie nazywane jest jedno- lub dwustronną chorobą zakaźną zapalenia miednicy z płatami nerkowymi. Nie ma specyficznego patogenu: oznacza to, że przyczyną patologii może być dowolny patogenny lub warunkowo patogenny mikroorganizm (Escherichia coli, gronkowiec, paciorkowiec).

Choroba stała się bardzo rozpowszechniona: według statystyk około 65 milionów ludzi otrzymuje ją rocznie. We wszystkich grupach wiekowych występuje odmiedniczkowe zapalenie nerek, kobiety stają wobec tego 5-6 razy częściej.

W praktyce klinicznej zwyczajowo diagnozuje się ostrą postać zapalenia, która ma nagły początek i wyraźne oznaki zatrucia oraz przewlekłe, objawiające się nieznacznie, ale prowadzące do nieodwracalnej czynnościowej niewydolności nerek.

Trzy kroki diagnostyczne

Jak więc określić stan zapalny nerek i postawić diagnozę odmiedniczkowego zapalenia nerek? Aby to zrobić, musisz przejść przez trzy ważne etapy - rozmowę z lekarzem i egzamin, testy laboratoryjne i egzamin instrumentalny.

Badanie kliniczne pacjenta

Aby zdiagnozować jakąkolwiek chorobę, ważne jest, aby słuchać pacjenta, starannie gromadząc skargi i historię choroby.

Jak rozpoznać ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek już podczas rozmowy z pacjentem? Ta forma zapalenia nerek charakteryzuje się następującymi dolegliwościami:

• nagły wzrost temperatury ciała do 38-39 ° C;
• ciężka słabość;
• senność;
• utrata apetytu;
• nudności;
• stałe pragnienie;
• sucha skóra i błony śluzowe;
• zawroty głowy, ból głowy;
• ból, uczucie ciężkości lub dyskomfort w okolicy lędźwiowej;
• dyskomfort podczas oddawania moczu;
• zmętnienie moczu;
• opuchlizna powiek, twarze.

W przeciwnym razie przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek objawia się: w diagnozie pojawiają się objawy niewydolności nerek: obrzęk, nadciśnienie, zaburzenia elektrolitowe. Choroba ma pofalowany przebieg, w którym okresy zaostrzenia zastępuje się względnie bezpieczną remisją.

Badanie lekarskie w przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek obejmuje:

• badanie wyglądu pacjenta;
• pomiar tętna (HR) i NPV;
• pomiar temperatury ciała;
• tonometria;
• badanie dotykowe nerek;
• definicja objawu Pasternacka (stukanie).

Podczas badania pacjentów z zapaleniem nerek, obrzęki, które znajdują się głównie na twarzy i górnej części ciała, przyciągają uwagę. Skóra jest zazwyczaj blada, ze wzrostem temperatury ciała na policzkach, jest jasny rumieniec, aw oczach charakterystycznego połysku. W szczycie gorączki obserwuje się częstoskurcz i tachypnea. U pacjentów z objawami przewlekłej choroby nerek lekarz często diagnozuje przewlekłe nadciśnienie tętnicze.

Normalnie wielkości pąki nie są dostępne do badania dotykowego. Objawy stukania (określenie bólu za pomocą lekkich ruchów pięścią w okolicy lędźwiowej) z odmiedniczkowym zapaleniem nerek są ostro dodatnie. Po rozmowie i badaniu lekarz identyfikuje główne problemy pacjenta i może dokonać wstępnej diagnozy.

Badania laboratoryjne

Podczas badania przeprowadzanych jest szereg badań laboratoryjnych w celu określenia wiodących zespołów i oceny zaburzeń czynnościowych narządów wewnętrznych. Lista standardowa zawiera:

• kliniczne badanie krwi;
• biochemiczne badanie krwi;
• analiza moczu;
• próbka moczu według nechyporenko;
• badanie bakteriologiczne moczu.

W ogólnej (klinicznej) analizie krwi podczas zaostrzenia zapalenia nerek obserwuje się oznaki nieswoistego zapalenia - wzrost poziomu leukocytów, przesunięcie formuły leukocytów do strony „jądrowej”, przyspieszony ESR. Jednoczesna niedokrwistość, której towarzyszy spadek stężenia erytrocytów i hemoglobiny, jest konsekwencją upośledzonej syntezy hormonów podobnych do erytropoetyny w nerkach.

Podstawą pomiarów diagnostycznych w przypadku podejrzenia zapalenia niewydolności serca nerek jest ogólna analiza moczu. Ma następujące zmiany:

• wzrost gęstości względnej;
• zmniejszona przezroczystość (mętność);
• zmiana pH w środowisku alkalicznym;
• leukocyturia - przydział dużej liczby białych krwinek w moczu (do 50-100 w polu widzenia w tempie 1-2);
• bakteriuria.

Czasami zapaleniu nerek towarzyszą cylindruria, białkomocz, erytrocyturia. Ale te objawy nie są specyficzne dla odmiedniczkowego zapalenia nerek. Powinny być one odróżnione od zapalenia kłębuszków nerkowych (kłębuszkowego zapalenia nerek) lub innych patologii układu wydalniczego.

Badanie bakteriologiczne (bakposiv) mocz - test, który pozwala z dużą dokładnością ocenić patogen, który spowodował zapalenie niewydolności serca nerek. Oprócz diagnostyki ma ona praktyczną wartość: dzięki dodatkowym badaniom inokulowanych kolonii pod kątem wrażliwości na antybiotyki można wybrać najskuteczniejszy lek w leczeniu choroby.

Testy instrumentalne

Tylko zgodnie z wynikami badań laboratoryjnych lekarz nie może określić odmiedniczkowego zapalenia nerek: diagnostyka instrumentalna ma również ogromne znaczenie. Jako „złoty standard” zwyczajowo stosuje się ultradźwięki - bezpieczną i skuteczną metodę diagnostyczną, która pozwala ocenić wielkość, strukturę wewnętrzną i zmiany patologiczne zapalnych nerek. Na ultrasonografii z odmiedniczkowym zapaleniem nerek obserwuje się spadek ruchliwości fizjologicznej dotkniętego chorobą narządu, niejednorodność miąższu (obszary wtrąceń hipo i hiperechicznych). Możliwa utrata wyraźnej granicy między warstwami nerki.

Na podstawie uzyskanych danych diagnoza zwykle nie jest trudna dla lekarza. Jeśli to konieczne, dodatkowe badanie może zostać przypisane do CT, MRI.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ostrego i przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest przeprowadzana z kilkoma chorobami. Oprócz zapalenia kłębuszków nerkowych objawy choroby mogą naśladować zapalenie pęcherza moczowego. Charakterystyczne cechy każdej patologii przedstawiono w poniższej tabeli.

Zapalenie rdzenia, odmiedniczkowe zapalenie nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest niespecyficzną chorobą zakaźną zapalną, w której miednica nerkowa, kielich i miąższ nerki biorą udział w procesie, głównie atakując tkankę śródmiąższową. Przez długi czas uważano, że zapaleniu miedniczki nerkowej (zapaleniu miedniczek) zwykle nie towarzyszy uszkodzenie tkanki nerkowej i uznano ją za chorobę niezależną. Obecnie ustalono, że zapalenie miednicy nie jest izolowanym zapaleniem miedniczki nerkowej, ale koniecznie towarzyszy mu miąższ nerki, dlatego należy go uważać za odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Według WHO odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje na drugim miejscu po zakażeniach górnych dróg oddechowych. Pyelonephritis zajmuje pierwsze miejsce wśród wszystkich chorób nerek. Jest to jedna z przyczyn przewlekłej niewydolności nerek i często prowadzi do rozwoju ciężkiego zespołu nadciśnieniowego. Zapalenie nerek często dotyka kobiety, ze względu na anatomiczne i fizjologiczne cechy ich dróg moczowych. Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami odmiedniczkowe zapalenie nerek dzieli się na ostre i przewlekłe. Zarówno ostre, jak i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek może być pierwotne i wtórne. Pierwotne odmiedniczkowe zapalenie nerek obejmuje przypadki, w których nie było poprzedzone uszkodzeniem nerek i dróg moczowych.

O wtórnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek mówi się, gdy organiczne lub czynnościowe zaburzenia nerek lub dróg moczowych, które zakłócają przepływ moczu (kamienie, anomalie rozwojowe itp.) Poprzedzają chorobę. Czynnikami predysponującymi do utrwalenia zakażenia w nerkach są umiarkowane zaburzenia czynnościowe urodynamiki, zaburzenia przepływu krwi przez nerki i przepływ osocza, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, dysplazja miąższu nerki itp.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest szybko płynącą zmianą zapalną nerek z udziałem miąższu i błony śluzowej w procesie patologicznym. Jest to jedna z najczęstszych chorób nerek, często zmieniająca się w przewlekły proces z rozwojem niewydolności nerek. Może być jednostronny lub obustronny, surowiczy lub ropny (apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropień i nerka karłowata). Częściej w wieku 40 lat. Często zaczyna się w dzieciństwie, a następnie płynie falami, czasami bezobjawowymi, pogarszając się w obecności momentów prowokacyjnych.

Etiologia i patogeneza

Rozwój odmiedniczkowego zapalenia nerek jest zawsze związany z zakażeniem. Obecnie udowodniono możliwość ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i jego ropnych postaci w obecności zakaźnego ogniska dowolnej lokalizacji w organizmie. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może rozwinąć się z grypą, szkarlatyną, furunculozą, zapaleniem oskrzeli, durem brzusznym, przewlekłym zapaleniem migdałków, posocznicą, zapaleniem kości i szpiku itp. Najczęstszymi czynnikami powodującymi odmiedniczkowe zapalenie nerek są pałeczki jelitowe i paracystyczne. Wśród innych mikroorganizmów w rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek ważne są gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, gonococcus, Salmonella, mykoplazma, Proteus, wirusy, grzyby takie jak Сandidia itp.

Ogromne znaczenie w rozwoju choroby mają skojarzenia mikrobiologiczne (dwa lub więcej rodzajów bakterii). Zakażenie nerek zachodzi w następujący sposób: krwiotwórczy, limfogenny, wzdłuż ściany moczowodu i przez jego światło w obecności odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Wraz z hematogennym rozprzestrzenianiem się infekcji ogniska pierwotnych zmian chorobowych mogą być zlokalizowane w dowolnym miejscu (zęby próchnicze, ogniska zapalne w drogach żółciowych i miednicy itp.). W chorobach zakaźnych istnieje ścieżka przenikania drobnoustrojów do nerek.

Ścieżka wstępująca lub urogeniczna jest obserwowana w przypadku przenikania flory patogennej z pęcherza moczowego przez moczowody do miedniczki nerkowej i miąższu nerki (jeśli odpływ moczu jest utrudniony przez wrodzone nieprawidłowości, obecność kamieni i nowotworów w drogach moczowych). Obecność dużej liczby anastomoz między szlakami limfatycznymi okrężnicy, procesem robaczkowym i moczowodów powoduje szlak limfogenny dla rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek w chorobach jelit. Znaną rolą jako czynnika predysponującego do powstania choroby jest alergia.

Czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są: zmęczenie, uprzednio ciężkie choroby, hipowitaminoza, chłodzenie, zaburzenia krążenia krwi, zaburzenia urodynamiki, cukrzyca, ciąża. Patogeny penetrujące nerkę wpadają do jej tkanki śródmiąższowej i zatoki nerkowej.

Rozwój procesu zapalnego jest spowodowany nie tylko inwazją mikroorganizmów, ale także przenikaniem do tkanki śródmiąższowej zawartości miednicy spowodowanej przez odpływ techniczny, to znaczy przez odwrotny przepływ moczu. Postać odmiedniczkowego zapalenia nerek (surowicze, ropne) zależy od różnych kombinacji tych czynników. Częściej występuje prawostronne odmiedniczkowe zapalenie nerek, które jest spowodowane anatomicznymi i fizjologicznymi cechami prawej nerki, przyczyniając się do zastoju moczu.

Nerki są nieco powiększone, opuchnięte, pełnokrwiste; kapsułka jest łatwo usuwalna. Błona śluzowa miednicy nerkowej jest zapalna, obrzęknięta, czasem owrzodzona. Miednica jest często wypełniona wysiękiem zapalnym. W korze mózgowej i rdzeniu nerki czasami występują liczne ropnie. Tkanka śródmiąższowa wszystkich warstw nerki jest infiltrowana leukocytami. Kanaliki są w stanie dystrofii, ich szczeliny są zatkane cylindrami nabłonka śluzowego i leukocytów. W niektórych przypadkach przeważa ropna fuzja tkanki nerkowej.

Przejawy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek różnią się w zależności od kształtu i przebiegu procesu. Poważne odmiedniczkowe zapalenie nerek przebiega łatwiej. Burzliwe objawy kliniczne są charakterystyczne dla pacjentów z ropnymi zmianami.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek charakteryzuje się triadą objawów: gorączką, bólem lędźwiowym i zaburzeniami układu moczowego. U większości pacjentów w pierwszych dniach choroby temperatura osiąga 39–40 ° C, często towarzyszą dreszcze. Temperatura jest przerywana lub stała.

Obfity obfity pot, silny ból głowy, nudności, wymioty, brak apetytu, bóle mięśni i stawów, kołatanie serca, duszność, częste oddawanie moczu, bóle w okolicy lędźwiowej. Ból w dolnej części pleców pogarsza chodzenie, poruszanie się, bicie okolicy nerki (pozytywny objaw Pasternacka). W górnej części brzucha może być ból.

W procesie dwustronnym ból jest inny. Pojawienie się bólu jest spowodowane rozciąganiem miedniczki nerkowej i podrażnieniem zakończeń nerwowych. W przypadku procesu ropnego, gdy skrzepy ropnych mas zatykają moczowód, pojawia się ból podobny do kolki nerkowej.

Zaburzenie oddawania moczu charakteryzuje się rozwojem wielomoczu, częstym i bolesnym oddawaniem moczu, czasem nokturii. Na omacaniu brzucha występuje ból po stronie chorej nerki. Często, szczególnie w pierwszych dniach choroby, obserwuje się objawy podrażnienia otrzewnej, co utrudnia omacywanie nerek. U niektórych pacjentów obserwuje się dodatni objaw psoas (wymuszone zmniejszenie kończyn dolnych do ciała), który jest związany z rozprzestrzenianiem się procesu zapalnego na tkankę tłuszczową okołozębową, w wyniku czego rozwija się skurcz spastyczny mięśnia lędźwiowego. Należy zauważyć, że obrzęk i nadciśnienie nie są typowe dla ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Badania laboratoryjne ujawniają leukocytozę neutrofilową, przyspieszoną ESR, umiarkowany białkomocz (zwykle nie wyższy niż 1%). Pojawienie się białka w moczu z powodu pirurii. Najbardziej charakterystycznymi objawami są: ropne zapalenie skóry, krwiomocz i mikrometria, szczególnie w przypadkach zapalenia pęcherza moczowego. Badanie bakteriologiczne jest obowiązkowe dla pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Gdy patologiczne plony moczu są wykrywane u 85% pacjentów. W wyniku obrzęku kanalików i nacieku komórkowego w tkance śródmiąższowej wyciska się nabłonek kanalikowy i uszkadza naczynia krwionośne, które go zasilają, co powoduje naruszenie funkcji kanalików.

Zmniejsza się wchłanianie zwrotne wody i gęstość względna moczu. Jeśli choroba nabiera przedłużonego przebiegu, zdolność filtracji kłębuszków ulega stopniowemu zaburzeniu, w wyniku czego w krwi pacjenta gromadzą się żużle zawierające azot (poziom resztkowego azotu i mocznika we krwi), rozwija się mocznica. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w niektórych przypadkach (częściej u dzieci i kobiet w ciąży) występuje z łagodnymi objawami klinicznymi.

W tym samym czasie nie ma bólów w okolicy lędźwiowej, zaburzeń dyzurycznych i zaznaczonego pyurii; obserwuje się temperaturę podgorączkową.

Diagnoza takich wariantów kursu opiera się na wynikach analizy moczu z liczbą leukocytów w osadzie i badaniem bakteriologicznym moczu. Szczególną postacią odmiedniczkowego zapalenia nerek jest martwica brodawek, która występuje częściej u starszych kobiet chorych na cukrzycę. Ta postać ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek charakteryzuje się nagłym wystąpieniem, ciężką gorączką, krwiomoczem, ropną i obrazem klinicznym stanu septycznego. W związku z blokadą dróg moczowych odrzuconych nekrotycznych brodawek nerkowych często występuje kolka nerkowa.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa

Wraz z ostrym początkiem choroby, obecnością bólu w okolicy lędźwiowej, zaburzeniami dyzurycznymi, wysoką temperaturą, leukocytozą we krwi obwodowej, jak również wyraźnymi zanieczyszczeniami w moczu (piruria), rozpoznanie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nie jest trudne. Należy jednak zauważyć, że w tych przypadkach mogą wystąpić okresowo żadne zmiany w moczu i postaci ropomoczu i albuminurii, które mogą być spowodowane blokadą wysięku zapalnego układu moczowego. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie powtarzanych badań moczu. Trudniej jest postawić diagnozę w przypadkach, gdy ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest wtórne i wiąże się z chorobami septycznymi. Rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek jest bardzo trudne.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek należy odróżnić od ostrego zapalenia pęcherza moczowego. Jednocześnie test z trzema szybami pomaga rozpoznać: w przypadku zapalenia pęcherza, trzecia próbka zawiera dużą liczbę jednorodnych elementów. Ponadto ostre zapalenie pęcherza charakteryzuje się bardziej wyraźnymi zjawiskami dysurycznymi i krwiomoczem, a także bólem pod koniec oddawania moczu.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek należy odróżnić od ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych, w którym erytrocyty w moczu przeważają nad leukocytami, zauważono wyraźną albuminurię, obrzęk i nadciśnienie tętnicze. Rozpoznanie różnicowe z odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie kłębuszkowe nerek ostrej malosimptomno utajony płynie bez obrzęków i nadciśnienia i kilka ciężkiego zespołu dróg pomaga moczu przez Kakovskomu-Addis (Odmiedniczkowe zapalenie nerek dominującymi leukocytów na erytrocyty), detekcja blady leukocytów w osadzie moczu wybarwione według Shterngeymeru –Malbin (z odmiedniczkowym zapaleniem nerek), a także wykrywanie patogennych drobnoustrojów w moczu podczas siewu. Aby ustalić rozpoznanie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, niezwykle ważne jest przeprowadzenie badania rentgenowskiego nerek (przegląd nerek, urografia wydalnicza, pielografia wsteczna).

Stan funkcjonalny nerek pozwala określić renografię izotopową.

Kurs i komplikacje

Dzięki terminowej diagnozie i odpowiedniej terapii ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Ze względu na powszechne stosowanie antybiotyków leczenie chirurgiczne jest stosunkowo rzadkie. Przy właściwym leczeniu większość pacjentów odzyska zdrowie w ciągu dwóch lub trzech tygodni.

Jednak często obserwuje się nawroty choroby, dlatego należy rozważyć możliwość przejścia ostrego procesu w przewlekły, zwykle nawracający. Z tym kursem często rozwija się nadciśnienie. Przebieg ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek może być powikłany ropnym zapaleniem celulozy nerkowej z rozwojem zapalenia nerek i zapalenia zaotrzewnowego. Czasami przebieg choroby prowadzi do urosepsy i niewydolności nerek. W obecności masywnego zakażenia krwiotwórczego może pojawić się apostematyczne zapalenie nerek, które dramatycznie pogarsza stan pacjenta. Ponadto wstrząs bakteriemiczny jest poważnym powikłaniem ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Dzięki terminowej diagnozie i prawidłowemu leczeniu rokowanie choroby jest korzystne. W 2/3 przypadków ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek kończy się wyzdrowieniem pacjenta. Przejście do postaci przewlekłej jest rzadziej obserwowane. Bardzo rzadko choroba kończy się śmiercią pacjenta. Taki wynik obserwuje się w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek u małych dzieci, jak również w martwicy brodawek.

Zapobieganie i leczenie

Zapobieganie ostremu odmiedniczkowemu zapaleniu nerek sprowadza się do rehabilitacji przewlekłych ognisk infekcji (próchnica, przewlekłe zapalenie migdałków, zapalenie zatok, przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, itp.), Które są potencjalnym źródłem krwiotwórczego przemieszczania się drobnoustrojów do nerek, jak również eliminacji przyczyn, które utrudniają odpływ moczu. Ważną rolę w profilaktyce odgrywają odpowiednie środki higieniczne (zwłaszcza dla dziewcząt i kobiet w ciąży), które zapobiegają rozprzestrzenianiu się infekcji przez drogi moczowe, a także zwalczaniu zaparć i leczeniu zapalenia jelita grubego.

Konieczne jest wyeliminowanie na czas przeszkód mechanicznych na drodze odpływu moczu (kamieni, zwężeń, ucisku moczowodu itp.), Przyczyniając się do rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Aby uniknąć zakażenia dróg moczowych podczas badań urologicznych, konieczne jest ścisłe przestrzeganie warunków aseptyki i środków antyseptycznych oraz przepisywanie profilaktycznie leków przeciwbakteryjnych.

Pacjent z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek musi przestrzegać stałego schematu do czasu normalizacji temperatury, eliminacji zjawiska dysurycznego i ustania bólu pleców. Żywność powinna być łatwo przyswajalna, wzmocniona, wystarczająco kaloryczna. Wyłączone gorące przyprawy, przyprawy, konserwy, napoje alkoholowe, kawa. W celu spłukania dróg moczowych zaleca się obfite picie (napoje owocowe, wywar z dogrose, kompoty, galaretka, herbata, soki, woda mineralna: Essentuki No. 20, Berezovskaya, Mirgorodska, nafta) - do 3 litrów dziennie. Ilość soli jest nieznacznie ograniczona (do 4-6 g dziennie).

Lokalne zabiegi termiczne (butelki z gorącą wodą, Solux, diatermia), środki przeciwbólowe i bolesne zjawiska dyzuryczne - świece z belladonną, papaweryną i światłem mają korzystny wpływ.

Główną metodą leczenia pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek jest terapia antybiotykowa. Wybierając go, lepiej stosować się do wskaźników antybiogramu. W łagodniejszych postaciach choroby (surowicze odmiedniczkowe zapalenie nerek) leczenie można przeprowadzić za pomocą leków sulfonamidowych (urosulfan, etazol, sulfadimezyna itp.). Obowiązkowe warunki, w których leki te mogą być stosowane, to dobry przepływ moczu, wystarczająca diureza i brak objawów niewydolności nerek. Wobec braku efektu klinicznego od 2-3 dnia leczenia, antybiotyki są dołączone do spektrum wrażliwości drobnoustrojów (penicylina, erytromycyna, oleandomycyna, lewomycetyna, kolimycyna, mikerol itp.), Pamiętając, że leki nefrotoksyczne powinny być stosowane tylko wtedy, gdy wszystkie reszta. Antybiotyki są stosowane w konwencjonalnym medium, aw przypadkach ciężkiego przebiegu - maksymalne dawki.

Związki nitrofuranu (furadonina, furazolidon, furagina, furazolin i inne), pochodne hydroksychinoliny (nitroksolina, gramurina) i naftyrydyna (nevigramon) dają dobry efekt terapeutyczny. Leki te najlepiej przepisywać w połączeniu z antybiotykami. W przypadku ostrego ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek, dożylne podawanie antybiotyków (gentamycyna, sizomycyna itp. Należy stosować w maksymalnych dawkach terapeutycznych). Antybiotykoterapię należy przeprowadzić przed normalizacją temperatury ciała, przywracając prawidłowy wzór osadu moczu i eliminując bakteriurię. Czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 10 dni, w razie potrzeby, do 4 tygodni lub dłużej.

Wraz z terapią antybakteryjną, w przypadku naruszenia przepływu moczu, należy go przede wszystkim przywrócić do odpływu z miedniczki nerkowej (cewnikowanie moczowodu, usunięcie przyczyny naruszenia moczu chirurgicznie, plo-i nefrostomii itp.).

W ciężkich schorzeniach septycznych spowodowanych rozproszonym odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub pęcherzykiem nerkowym, z zadowalającą funkcją drugiej nerki, należy zastosować nefrektomię. Lekarstwo w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest często widoczne, dlatego monitorowanie wzorca moczu (leukocyturia, bakteriuria) musi być prowadzone przez co najmniej rok po klinicznej poprawie, podczas której pacjenci muszą być poddawani regularnym kontrolom lekarskim.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży

Zapalenie nerek często rozwija się podczas ciąży. Jest częściej obserwowany w pierwszej ciąży i jest wykrywany głównie w drugiej połowie (od 5 do 6 miesiąca). Równie dotknął jedną lub obie nerki. W jednostronnym procesie przeważa uszkodzenie prawej nerki. W tym przypadku odmiedniczkowe zapalenie nerek może wystąpić po raz pierwszy w czasie ciąży, ale częściej występuje zaostrzenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, które wystąpiło przed ciążą lub jest utajone, bezobjawowe i nierozpoznane wcześniej.

Etiologia i patogeneza

Rozwój odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży ułatwia kilka czynników. Wśród nich należy zauważyć znaczną ekspansję miedniczki nerkowej i moczowodów obserwowaną u kobiet w ciąży. Proces ekspansji rozpoczyna się na początku ciąży, osiąga maksimum w 7–8 miesiącu i kończy się wkrótce po porodzie. Szczególne znaczenie mają przekrwienie i obrzęk błony śluzowej dróg moczowych, upośledzenie tonu i zdolności motorycznych moczowodów oraz ucisk moczowodów rosnącej macicy, a także zmniejszenie tonu pęcherza i zwiększenie jego objętości. Prowadzi to do zastoju moczu i przyczynia się do zakażenia nerek.

Zmniejszenie napięcia w drogach moczowych następuje w wyniku złożonych wpływów neurohumoralnych i hormonalnych, które występują w czasie ciąży. Ponadto kobiety w ciąży mają obniżone mechanizmy obronne organizmu, w wyniku czego obserwuje się bardziej intensywny wzrost bakterii w moczu. Najczęstszym czynnikiem powodującym odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży jest Escherichia coli, rzadziej Staphylococcus i Streptococcus. Bardzo często flora jest mieszana. Sposoby zakażenia nerek są takie same jak w przypadku innych postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Zmiany morfologiczne w nerkach zależą od tego, czy odmiedniczkowe zapalenie nerek jest nową chorobą podczas ciąży lub nasileniem przewlekłego procesu.

W większości przypadków odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży zaczyna się ostro: z dreszczami, wysoką gorączką, bólem w okolicy lędźwiowej i ogólnym złym samopoczuciem. Rzadziej choroba rozwija się powoli i objawia się ogólnym osłabieniem, bólami głowy, bólem pleców i zaburzeniami dyzurycznymi. Ból promieniujący do pachwiny, czasem wymioty. Symptom Pasternacka pozytywny.

Charakterystyczna jest szybko rosnąca ropna, czasami krwiomocz. W moczu znajdują się erytrocyty Vychelochnye, pojedyncze cylindry szkliste i niewielka ilość białka (poniżej 1 ppm). Diurez się zmniejszył. We krwi - leukocytoza i przesunięcie leukocytów w lewo, zwiększenie liczby neutrofili kłutych, limfopenia, przyspieszona ESR. Często występują nawroty choroby, które ustają dopiero po porodzie.

W niektórych przypadkach ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży charakteryzuje się łagodnymi objawami klinicznymi. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży objawia się tępym bólem w okolicy lędźwiowej, bólem głowy, a czasem nadciśnieniem i retinopatią. Zaburzenia czynnościowe nerek objawiają się zmniejszeniem zdolności koncentracji, wielomoczem, moczeniem nocnym i łagodnym białkomoczem. Pyuria lub bakteriuria trwałe lub przerywane.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek podczas ciąży zwykle nie powoduje trudności. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek należy odróżnić od ataków kolki nerkowej, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Znacznie trudniej jest zdiagnozować przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, zwłaszcza że należy unikać badania rentgenowskiego w czasie ciąży. Powinno to uwzględniać historię danych, analizę moczu, wskaźniki stanu czynnościowego nerek za pomocą metod klirensu i wskaźników ciśnienia krwi.

Kurs, powikłania i rokowanie

Przebieg odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży charakteryzuje się częstymi nawrotami, występowaniem powikłań w postaci późnej toksykozy (nefropatii, puchliny itp.). W rzadkich przypadkach z powodu wysokiej gorączki i zatrucia dochodzi do przedwczesnego przerwania ciąży. Często dochodzi do porodu przedwczesnego. Wzrosła śmiertelność okołoporodowa. W niektórych przypadkach, w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży, zapewnienie odpowiedniej terapii prowadzi do pełnego wyzdrowienia.

Leczenie i zapobieganie

Leczenie należy przeprowadzać w szpitalu. Zaleca się odpoczynek w łóżku, dietę bez ograniczeń dotyczących soli i płynów (przy braku obrzęku, nadciśnienia i upośledzonej funkcji azotu) oraz terapię przeciwbakteryjną po określeniu spektrum wrażliwości czynnika na leki przeciwbakteryjne.

Przepisując leki, należy wybrać leki, które nie mają negatywnego wpływu na płód. Skuteczne jest leczenie półsyntetycznymi lekami penicylinowymi (ampicyliną, oksycyliną, metycyliną itp.), Jak również kwasem nalidyksowym (nevigramonem, czernią). Z preparatów sulfanilamidowych zaleca się urosulfan, sulfadimezynę, etazol i nitrofurany - furadoninę. Pilna operacja urologiczna jest wskazana w karbuncie nerki. Ciągła ciąża jest przeciwwskazana w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, któremu towarzyszy utrzymujące się nadciśnienie.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest przewlekłym nieswoistym bakteryjnym zapaleniem tkanki śródmiąższowej nerek z uszkodzeniem błony śluzowej miednicy, z następczym uszkodzeniem naczyń krwionośnych i miąższu nerek. W większości przypadków przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest konsekwencją ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. W historii pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie zawsze jest możliwe ustalenie ataku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, ponieważ ci ostatni mogą mieć utajony, utajony przebieg i być zamaskowani przez objawy innych chorób. Przejście ostrego procesu na przewlekły jest wspierane przez choroby związane z upośledzonym odpływem moczu (kamica, zwężenie dróg moczowych), zaburzenia czynności układu moczowego, prowadzące do wystąpienia refluksu (odwrotny przepływ moczu), procesy zapalne w pobliskich narządach (zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie jelita grubego, zapalenie wyrostka robaczkowego); częste choroby (otyłość, cukrzyca, chroniczne zatrucie), a także późne i niewłaściwe leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek częściej występuje obustronnie, ale stopień uszkodzenia obu nerek jest często inny.

Etiologia i patogeneza

Przyczyną choroby jest infekcja. Najczęściej jest to colibacilarna flora (jelita i parakishechnaya coli), gronkowce, paciorkowce, Proteus, enterococcus, Pseudomonas aeruginosa lub związki mikrobiologiczne. Zdecydowana rola w występowaniu przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek należy do postaci L bakterii. Patogeneza przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest podobna do patogenezy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Nerki są zmniejszone, pomarszczone, ich powierzchnia jest guzowata; włóknista kapsułka jest usuwana z trudem. W okresie marszczenia obserwuje się martwicę śródmiąższową. Ze względu na bliznowate zmarszczki śródmiąższowe i masową śmierć kanalików, kłębuszki wydają się blisko siebie. W przypadku braku zmarszczek obserwuje się naciek zapalny tkanki śródmiąższowej z pierwotnym uszkodzeniem kanalików nerkowych. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek charakteryzuje się rozwojem zmian morfologicznych w nerkach od miednicy i substancji rdzeniowej w kierunku kory. Zmiany naczyniowe objawiają się w postaci produktywnego zapalenia wsierdzia, miażdżycy tętnic rozrostowych, hialinozy i martwiczego zapalenia tętnic.

Objawy kliniczne choroby są bardzo zróżnicowane, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek może wystąpić pod „maską” innej choroby. Wyróżnia się pięć form przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek:

Utajona postać przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek charakteryzuje się niewielką liczbą objawów klinicznych. Pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, zmęczenie, ból głowy, rzadziej - wzrost temperatury do liczby podgorączkowej. Z reguły nie ma zjawisk dysurycznych; ból lędźwiowy i obrzęk. U niektórych pacjentów pozytywnym objawem Pasternack jest. Występuje niewielki białkomocz (od dziesiątych do setnych ppm). Cyklopuria i bakteriuria są okresowe. Utajonemu odmiedniczkowemu zapaleniu nerek w większości przypadków towarzyszy zaburzenie czynności nerek, zwłaszcza ich zdolność koncentracji, która objawia się wielomoczem i hipostenurią. W jednostronnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, upośledzenie czynności chorej nerki jest częściej wykrywane tylko przez oddzielne badanie funkcji obu nerek (renografia radioizotopowa itp.). Czasami rozwija się umiarkowana niedokrwistość i niewielkie nadciśnienie.

Nawracająca postać przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek charakteryzuje się naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji. Pacjenci obawiają się ciągłego dyskomfortu w okolicy lędźwiowej, zjawiska dyzurycznego, „bezprzyczynowego” wzrostu temperatury, który z reguły poprzedzają dreszcze.

Zaostrzenie choroby charakteryzuje się obrazem klinicznym ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. W miarę postępu choroby może wystąpić zespół nadciśnieniowy z odpowiednimi objawami klinicznymi: bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, ból serca itp. W innych przypadkach zespół anemiczny staje się dominujący (osłabienie, szybkie zmęczenie, duszność, ból serca i inni.). Dalszy rozwój przewlekłej niewydolności nerek. Zmiany w moczu, zwłaszcza w okresie zaostrzenia, są wyraźne: białkomocz (do 1-2 g dziennie); trwała leukocyturia, cylindruria i rzadziej krwiomocz. Bakteriuria jest również bardziej trwała. Z reguły pacjent jest wykrywany przy przyspieszonym OB, jednym lub innym stopniu niedokrwistości, aw okresie zaostrzenia - leukocytozie neutrofilowej.

Nadciśnienie tętnicze przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek charakteryzuje się występowaniem zespołu nadciśnienia w obrazie klinicznym. Pacjenci obawiają się bólów głowy, zawrotów głowy, zaburzeń snu, kryzysów nadciśnieniowych, bólu w okolicy serca, duszności. Zespół moczowy nie jest wyraźny, czasami jest przerywany. Często nadciśnienie w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek ma przebieg złośliwy. Postać anemiczna charakteryzuje się tym, że zespół anemiczny dominuje w klinicznych objawach choroby. Niedokrwistość u pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek jest bardziej powszechna i bardziej nasilona niż w innych chorobach nerek i z reguły ma charakter hipochromiczny. Zespół moczowy jest chudy i niestabilny.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa

Różnorodność objawów klinicznych choroby, jak również jej stosunkowo częsty kurs utajony, powodują trudności w klinicznym rozpoznaniu przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek i stosunkowo wysokiego odsetka błędów diagnostycznych, zwłaszcza w warunkach poliklinicznych. Chorobę rozpoznaje się na podstawie wywiadu, powyższych objawów klinicznych, a także wyników badania osadu moczu według metody Kakowskiego - Addisa (leukocyturia), komórek Shtenheimera - komórek Malbiny lub „aktywnych” leukocytów (pojawienie się słabo pomalowanych jasnych leukocytów), analizy bakteriologicznej moczu (bakteriuria ), a także biopsja nerek in vivo.

Kompleks badań laboratoryjnych obejmuje również pełną morfologię krwi (przyspieszona ESR, niedokrwistość hipochromiczna, leukocytoza neutrofilowa), oznaczanie resztkowego azotu, mocznika i kratyny, krwi, oznaczanie składu elektrolitów we krwi i moczu oraz badanie stanu czynnościowego nerek.

Ogromną rolę odgrywa metoda badań rentgenowskich, która umożliwia ustawienie zmian w wielkości nerek, deformację miednicy i miseczek, zaburzenie tonu górnych dróg moczowych. Renografia radioizotopowa pozwala uzyskać graficzny obraz stanu funkcjonalnego prawej i lewej nerki osobno.

W diagnostyce przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek stosuje się pirelografię dożylną i wsteczną, renografię i badania przesiewowe. W celu wykrycia jednostronnego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek zaleca się cewnikowanie moczowodów oraz badanie zawartości białka i utworzonych elementów w osadzie moczu. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek należy odróżnić od przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, amyloidozy, nadciśnienia, cukrzycowej stwardnienia kłębuszków nerkowych.

Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych charakteryzuje się występowaniem czerwonych krwinek w osadzie moczowym, brakiem „aktywnych” krwinek białych i bakteriurią.

W trudnych przypadkach problem rozwiązuje się za pomocą badania histologicznego tkanki nerek uzyskanej przez biopsję. Obecność ognisk przewlekłej infekcji, niedobór moczu, brak bakteriurii i radiologiczne objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek sprzyjają amyloidozie.

W przeciwieństwie do przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, choroba nadciśnieniowa występuje częściej u osób starszych, często występuje z nadciśnieniem i bardziej nasilonymi zmianami twardzinowymi w naczyniach wieńcowych, mózgowych i aorcie. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym nie mają leukocyturii, bakteriurii, wyraźnego spadku względnej gęstości moczu, jak również zmian spowodowanych odmiedniczkowym zapaleniem nerek podczas badań rentgenowskich i radiologicznych, które są charakterystyczne dla przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

W przeciwieństwie do przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek w cukrzycowej stwardnieniu kłębuszków nerkowych istnieją anamnestyczne wskazania obecności cukrzycy u pacjenta i określa się inne objawy angiopatii cukrzycowej.

Kurs i komplikacje

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek zwykle ma długi przebieg (10–15 lat lub więcej) i kończy się marszczeniem nerek.

Marszczenie nerek w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest nierówne, a tworzenie się grubych blizn na powierzchni nerek. Jeśli proces marszczenia jest jednostronny, to z reguły obserwuje się przerost kompensacyjny i nadczynność drugiej nerki. W końcowym stadium przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z porażką obu nerek rozwija się przewlekła niewydolność nerek. Początkowo objawia się zmniejszeniem zdolności koncentracji nerek i wielomoczu, ponadto - zmniejszeniem funkcji filtracyjnej, opóźnieniem żużli azotowych i rozwojem mocznicy. W przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek postępuje powoli i można go odwrócić w przypadku prawidłowo zastosowanego leczenia.

Pacjenci z utajoną postacią przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek pozostają sprawni przez długi czas. Zdolność do pracy jest ograniczona w przypadku wysokiego nadciśnienia tętniczego i jest całkowicie utracona w przypadku jego złośliwego przebiegu, jak również w przypadku naruszenia funkcji azotowej nerek. Śmierć pacjentów często występuje z powodu mocznicy, przynajmniej - z zaburzeń mózgu i niewydolności serca spowodowanej nadciśnieniem tętniczym. W ostatnich latach rokowanie poprawiło się dzięki zastosowaniu nowoczesnych metod leczenia.

Leczenie i zapobieganie

Głównym celem profilaktyki przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest wyeliminowanie możliwych przyczyn tej choroby:

• terminowe i aktywne leczenie ostrych zakażeń dróg moczowych (zapalenie cewki moczowej, zapalenie pęcherza moczowego, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek) i żeńskich narządów płciowych; rehabilitacja ognisk przewlekłej infekcji (przewlekłe zapalenie migdałków, przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego, itp.);

• wyeliminowanie lokalnych zmian w drogach moczowych, powodujących naruszenie urodynamiki (usunięcie kamieni, rozwarstwienie zwężenia dróg moczowych itp.);

• korekcja zaburzeń stanu odporności, osłabiająca ogólną przeciwzakaźną reaktywność organizmu.

Pacjenci powinni obserwować tryb oszczędzania, unikać zimna i przechłodzenia. Wszystkie współistniejące choroby wymagają terapii przeciwbakteryjnej i kontroli danych z badania moczu. We wszystkich formach i na wszystkich etapach przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, pikantne potrawy, przyprawy, napoje alkoholowe, kawa, mięso i produkty rybne powinny być wyłączone z diety. Żywność powinna być wystarczająco bogata w kalorie i wzmocniona. Dozwolone są wszystkie warzywa i owoce, zwłaszcza te bogate w potas, a także mleko i produkty mleczne, jaja, gotowane ryby i mięso. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość płynu (co najmniej 1,5–2 litry na dobę), aby uniknąć nadmiernego stężenia moczu i do mycia dróg moczowych. Sok żurawinowy jest szczególnie przydatny, zawiera dużą ilość benzoesanu sodu, który w wątrobie przechodzi w kwas hipurowy, który jest bakteriostatyczny w nerkach i drogach moczowych. Konieczność ograniczenia przyjmowania płynów może wystąpić podczas zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z powodu opóźnionego przepływu moczu. Podczas zaostrzenia choroby, zwłaszcza w zespole nadciśnieniowym, spożycie soli powinno być ograniczone (do 2–4 g dziennie). W przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek z zespołem anemicznym dieta powinna obejmować pokarmy bogate w żelazo i kobalt (truskawki, truskawki, jabłka, granaty). We wszystkich przypadkach pacjentom poleca się melony, arbuzy, dynie, winogrona. Leczenie farmakologiczne odmiedniczkowego zapalenia nerek może być skuteczne tylko wtedy, gdy nie ma przeszkód w przepływie moczu z nerek.

Duże znaczenie ma stosowanie leków przeciwbakteryjnych: antybiotyków, sulfonamidów, nitrofuranów i innych środków chemioterapeutycznych. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno być długie, zgodne z wrażliwością mikroflory i przeprowadzane naprzemiennie oraz łączone podawanie pojedynczych leków. W aktywnym etapie procesu leczenia stosuje się dwa leki o różnych mechanizmach działania - na przykład antybiotyki i sulfonamidy lub antybiotyki i pochodne kwasu nalidyksowego.

Spośród antybiotyków stosuje się grupę penicylinową, oksacylinę, metycylinę, grupę monomitsin itd. Antybiotyki są przepisywane w zwykłych dawkach terapeutycznych.

Spośród sulfonamidów częściej przepisywane są leki o przedłużonym działaniu (sulfapirydazyna, sulfadimetoksyna itp.), Ale można również przepisywać takie leki jak urosulfan, etazol, sulfadimezyna, norsulfazol. Pochodne nitrofuranu (furadonina, furazolidon itp.), Kwas nalidyksowy (czerń, nevigramon), 5-NOK i inne dają dobry efekt terapeutyczny.

Leczenie antybiotykami i chemioterapią trwa aż do wyeliminowania pirurii i sterylizacji moczu. Po ustąpieniu okresu zaostrzenia przeprowadza się leczenie przeciw nawrotom, w tym długotrwałe, miesięczne stosowanie minimalnych dawek środków przeciwbakteryjnych przy stałej zmianie leków. Stosowanie naparów i wywarów z roślin (jagody jałowca, liście mącznicy lekarskiej, trawa skrzypowa, herbata nerkowa itp.) Ma dobry efekt. Przydatne jest przypisanie witamin B, A, kwasu askorbinowego. Okresowo, głównie podczas leczenia antybiotykami, zaleca się przepisywanie leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastin, pipolfen, diazolina itp.) I leków przeciwzapalnych (rutyna, sole wapnia). W postaci przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z nadciśnieniem stosuje się preparaty o działaniu przeciwskurczowym i hipotensyjnym (platifilina, papaweryna, dibazol, rauwolfia, hypotiazyd itp.). Zgodnie ze wskazaniami przepisane środki na serce. Niedokrwistość wynikająca z przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest zwykle trudna do leczenia. Pacjentom przepisuje się suplementy żelaza, kwas foliowy, witaminę B12 i inne leki przeciwnowotworowe. W przypadku dalekosiężnego jednostronnego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, które nie podlega leczeniu, lub mielenia nerwowo-nerkowego jednej nerki, powikłanego nadciśnieniem tętniczym, wskazana jest nefrektomia. Z mocznicą przepisywana jest odpowiednia dieta (patrz sekcja „Mocznica azotemiczna”), terapia antybakteryjna, dializa otrzewnowa i hemodializa. Zwykle mocznica w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest lepiej leczona niż mocznica, która rozwija się w wyniku przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek.