Ogniskowo-segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS), forma idiopatycznego zespołu nerczycowego, stanowi 10-15% przypadków wśród dzieci z idiopatycznym zespołem nerczycowym. Charakterystyczną cechą jest obecność segmentowej (nie we wszystkich pętlach kapilarnych) stwardnienia mezangialnego w części kłębuszkowej (uszkodzenie ogniskowe).

Przyczyny ogniskowej stwardnienia segmentalnego:

• Idiopatyczne, w tym w wyniku postępu choroby minimalna zmiana

• Przewlekłe odrzucenie przeszczepu

• odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie nerek, nefropatia refluksowa

Wraz z możliwą etiologią wirusową (jak w przypadku HIV) i ekspozycją na toksyny egzogenne (heroina) omówiono rolę czynników genetycznych (istnieją różnice w częstotliwości występowania w zależności od rasy). Otyłość omawia specjalny mechanizm - zwiększona filtracja kłębuszkowa i czynniki hemodynamiczne prowadzą do uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Być może hiperfiltracja pozostałych nefronów jest głównym czynnikiem rozwoju FSGS w odmiedniczkowym zapaleniu nerek, nefropatii refluksowej.

Mikroskopia elektronowa. Rozproszone pogrubienie podocytów. Oznaką FSGS jest obecność stwardnienia segmentalnego w części kłębuszków, liczba kłębuszków nerkowych ze stwardnieniem nie ma znaczenia dla diagnozy. Inną ważną cechą odróżniającą minimalne zmiany od choroby jest znak zaniku nabłonka cewkowego, naciekania i zwłóknienia śródmiąższowego.

Po przeszczepie nerki u 20-30% pacjentów choroba powraca w przeszczepionej nerce, zwykle w ciągu miesiąca po przeszczepie. Ten fakt jest uważany za potwierdzenie obecności jakiejś krążącej toksyny (limfokiny), która bezpośrednio uszkadza kłębuszki. Powrót FSGS prowadzi do utraty przeszczepu u '/ g -' / g tych pacjentów, w większości z nich początkowa choroba postępuje do niewydolności w ciągu 3 lat

Diagnoza FSGS jest ustalana przez biopsję nerki. Ponieważ idiopatyczny zespół nerczycowy u dzieci jest najczęściej manifestacją choroby o minimalnych zmianach i jest wrażliwy na steroidy, wykonuje się biopsję, jeśli po 8 tygodniach podawania prednizonu w dawce terapeutycznej nie ma remisji.

Stwardnienie segmentalne można również znaleźć w wyniku ogniskowego lub paciorkowcowego zapalenia kłębuszków nerkowych, a także może być konsekwencją nadciśnienia wewnątrzkomórkowego. W tych warunkach nie ma kliniki zespołu nerczycowego, a podocyty nie są zmienione w sposób rozlany, jak w idiopatycznym FSGS, ale tylko w ogniskach stwardnienia.

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych

Ogniskowa segmentarna stwardnienie kłębuszków nerkowych jest jedną z ważnych przyczyn pierwotnego zespołu nerczycowego. To on częściej niż inne glomerulopatie u dzieci kończy się końcową niewydolnością nerek. Wśród przyczyn schyłkowej niewydolności nerek u dzieci ustępuje ona jedynie rozwojowi wad rozwojowych nerek i dróg moczowych. Biopsja ujawnia kroplę w części (stąd segmentowej) pętli kapilarnych kłębuszka ze stwardnieniem mezangium. Początkowo porażka nie obejmuje wszystkich kłębuszków (stąd ogniskowej), a pierwsi cierpią z powodu nefronów.

Często widoczne są zanikowe kanaliki i obszary zwłóknienia śródmiąższowego - wyniki te sugerują ogniskowo-segmentową stwardnienie kłębuszków nerkowych nawet bez oczywistych objawów stwardnienia w kłębuszkach (tabela 8.3). U dzieci ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych zwykle objawia się zespołem nerczycowym, aw 75-80% przypadków leczenie glikokortykosteroidami nie wywołuje efektu. W większości przypadków nie można ustalić przyczyny (pierwotnej lub idiopatycznej, ogniskowo-segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych), ale jednocześnie znanych jest wiele czynników, które mogą prowadzić do wtórnej ogniskowo-segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych.

W zmianach wtórnych białkomocz nie musi osiągać wartości charakterystycznych dla zespołu nerczycowego. Wtórna ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych w takich przypadkach może rozwinąć się w wyniku kompensacyjnej odpowiedzi na zmniejszenie liczby funkcjonujących nefronów: w pozostałych nefronach filtracja kłębuszkowa wzrasta ze względu na wzrost przepływu krwi w kłębuszkach, występuje ich przerost. W końcu prowadzi to do stwardnienia pozostałych kłębuszków. Taki rozwój jest możliwy dzięki oligomeganefronii, jednostronnej agenezji lub resekcji nerek, dysplazji nerek, nefropatii refluksowej, martwicy kory nerki.

Zwiększona filtracja w poszczególnych nefronach może odgrywać rolę w rozwoju ogniskowej częściowej stwardnienia kłębuszków w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, ciężkiej otyłości, sinicowych wad serca i nadciśnienia tętniczego. Jakiekolwiek postępujące uszkodzenie kłębuszków może prowadzić do ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych, chociaż w takich przypadkach często występują inne zmiany morfologiczne charakterystyczne dla choroby podstawowej. Wreszcie ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych może rozwinąć się z nefropatią HIV i nefropatią heroiny.

Epidemiologia ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych

Pierwotna ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków zwykle rozpoczyna się u dzieci w wieku 2-7 lat. Chłopcy, zwłaszcza młodsi, chorują częściej. Ponadto częstość występowania jest wyższa wśród Murzynów amerykańskich. W ostatnich latach choroba stała się bardziej powszechna zarówno u dzieci, jak i dorosłych, i nie można tego wyjaśnić jedynie zwiększoną częstością występowania nefropatii HIV. Czasami ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych może być dziedziczna. Tak więc ogniskową segmentarną stwardnienie kłębuszków nerkowych można zaobserwować u pacjentów z dziedzicznym (autosomalnym recesywnym) zespołem nerczycowym opornym na glukokortykoidy (gen NPHS2, segment 1q25 - q31). Opisana jest dziedziczna (autosomalna dominująca) ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych związana z mutacjami w segmentach 11q21 - q22 i 19q13.

Patogeneza ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych

Etiologia ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych jest nieznana. Wysoka częstość nawrotów w przeszczepionej nerce, często rozwijająca się w pierwszych godzinach po operacji, wskazuje na rolę niektórych czynników układowych. Charakter tych czynników i przyczyny ich powstawania są niejasne. U dzieci, których matki cierpiały na ogniskową segmentarną stwardnienie kłębuszków w czasie ciąży, zespół nerczycowy zanotowano po urodzeniu, ale po kilku tygodniach znika on bez żadnego leczenia. Opracowano próbki biologiczne, oparte na fakcie, że osocze pacjentów z ogniskową segmentarną stwardnieniem kłębuszków zwiększa przepuszczalność filtra kłębuszkowego szczurów w odniesieniu do albuminy.

W wielu artykułach zauważono, że jeśli ta właściwość osocza u biorców nerek jest trwale zachowana, ryzyko nawrotu choroby po przeszczepie nerki wzrasta; jednak w niektórych innych pracach nie zostało to potwierdzone. Niektórzy eksperci uważają chorobę za minimalne zmiany i ogniskową segmentarną stwardnienie kłębuszków nerkowych za warianty tej samej choroby, różniące się ciężkością. Warto również zauważyć, że stwardnienie kłębuszków nerkowych może być nie tyle przyczyną, co konsekwencją białkomoczu.

Specyfika patologicznej ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych

Kłębuszkowe zapalenie nerek lub uszkodzenie zapalne miedniczki nerkowej może występować na różne sposoby. Jednym z rzadkich przypadków klinicznych jest ogniskowo-segmentowa postać stwardnienia kłębuszków nerkowych, która według statystyk jest wykrywana u 5-10% pacjentów z przewlekłym zapaleniem nerek.

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych

Ogniskowa segmentacja kłębuszków nerkowych jest szczególną postacią zapalenia nerek, która objawia się stwardniałymi zmianami poszczególnych segmentów kłębuszków. Patologia występuje głównie u mężczyzn (60%), rzadziej u dzieci. W wyniku stwardnienia segmentów kłębuszki kurczą się.

Istnieje kilka wariantów ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych:

• Terminal - ma korzystną charakterystykę kliniczną, dobrze reaguje na leczenie glikokortykosteroidami. Zmiany zachodzące w nerkach są podobne do nefropatii na tle cukrzycy, amyloidozy itp.;
• Komórkowy - ma charakterystyczną wyraźną odpowiedź komórkową, podobną w zmianach patogenetycznych w proliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniu nerek;
• Zwijanie idiopatycznego FSGS - segmentalne, a czasem globalne załamanie kapilarno-kłębuszkowe występujące na tle marszczenia, jest typowe dla tego wariantu. Charakterystyczną cechą FSGS typu idiopatycznego jest przerost komórek trzewnych i rozrost. Często ta opcja patologii wśród specjalistów wiąże się ze stosowaniem heroiny lub zakażenia HBV. Niestety ta forma jest bardzo odporna na nowoczesne metody terapeutyczne.

W większości przypadków (70%), ogniskowo-segmentalnemu stwardnieniu nerek towarzyszy zespół nerczycowy, który jest trudny do odpowiedzi na terapię i jest dość trudny.

Klasyfikacja ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych

Powody

Podstawą patologii w przypadku ogniskowego segmentarnego stwardnienia kłębuszków nerkowych jest uszkodzenie komórek nabłonkowych, które wykrywa się za pomocą mikroskopu elektronowego. Dlatego te same czynniki uważa się za główne czynniki etiologiczne, takie jak rozwój podocytozy i nadmiernej przepuszczalności naczyń. Tylko w przypadku FSGS zmiany zachodzące w podocytach wywołują rozwój procesów sklerotycznych.

Chociaż zmiany morfologiczne o umiarkowanym charakterze występują podczas patologii, jej rozwój jest postępujący i całkowita remisja jest prawie nigdy nie osiągnięta. Szczególnie skomplikowane są przypadki kliniczne powikłane zespołem nerczycowym.

Objawy

Objawy zespołu nerczycowego i utrzymującego się białkomoczu, nadciśnienia tętniczego i krwiomoczu są typowe dla ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych.

Innymi słowy, patologia charakteryzuje się takimi manifestacjami:

• Opuchlizna na twarzy, dolnej części pleców i kończynach, w ciężkich przypadkach, może być skomplikowana przez hydropericardium, wodobrzusze lub opłucnę;
• Niedokrwistość, charakteryzująca się wyraźnym osłabieniem i bladością skóry, dusznością i tachykardią, wzrokiem itp.;
• Zmiany skórne, w przypadku nefrotyki, blanszowania i nadmiernej suchości, złuszczanie powłoki jest typowe;
• Objawy bólów żołądka związane z reakcjami nudności-wymiotów, brakiem apetytu, wzdęciami i biegunką, bólem w nadbrzuszu;
• Skąpomocz, objawiający się zmniejszeniem dziennej objętości moczu, a mocz staje się wyraźny, mętna konsystencja;
• Duża ilość białka w wydalanym moczu, dlatego w płynie biologicznym występują kłaczkowate zanieczyszczenia;
• Wyraźna bolesność w okolicy nerek;
• Krwawe zanieczyszczenia w moczu;
• Zwiększone parcie na mocz, często z nieznacznym moczem;
• Zawroty głowy i bóle głowy;
• Objawy nadciśnieniowe związane z hałasem uszu i zaburzeniami widzenia, bólem serca i przyspieszonym biciem serca, podwyższone ciśnienie krwi.

Diagnostyka

Aby ustalić dokładną analizę, pacjent musi przejść dokładną diagnozę, która obejmuje badanie ultrasonograficzne moczowodów i nerek, promieniowanie rentgenowskie i biopsje, MRI i diagnostykę radioizotopową, uroflowmetry i procedury urodynamiczne. Ponadto trzeba będzie przejść listę badań laboratoryjnych, takich jak ogólny test moczu, a także określić poziom zawiesiny albuminy i białka w składzie moczu.

Leczenie

Terapia FSGS jest często nieskuteczna. Od dłuższego czasu (2-9 miesięcy) zaleca się przyjmowanie leków glikokortykosteroidowych. Od jednej trzeciej do połowy pacjentów z długotrwałym leczeniem kortykosteroidami uzyskuje korzystną odpowiedź na działanie leków. Jeśli FSGS jest rodzinny lub wtórny, to w takich przypadkach występuje szczególna oporność na leki glukokortykoidowe.

W przypadku osiągnięcia poprawy lub nawrotu, zastosowanie cyklosporyny lub cyklofosfamidu pomoże osiągnąć remisję. Jeśli pacjent ma oporność na glukokortykoidy, a FSGS ma postać biegnącą, zaleca się długotrwałe leczenie inhibitorami ACE. Czasami przypisano plazmaferezę z takrolimusem. Jeśli stwardnienie kłębuszków w ogniskowym segmencie nie jest powikłane przez zespół nerczycowy, przepisywane są leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu przeciwproteinurowym i opóźniające rozwój niewydolności nerek.

Przez długi czas istniała teoria, że ​​stosowanie leków immunosupresyjnych nie ma perspektyw, ale teraz naukowcy udowodnili, że długotrwała terapia takimi lekami może prowadzić do remisji.

Prognozy i komplikacje

Prognozy ogniskowo-segmentalnego uszkodzenia nerek są dość poważne. Jeśli wystąpi zespół nerczycowy, obraz jest uważany za najbardziej niekorzystny, ponieważ takie przypadki rzadko podlegają leczeniu immunosupresyjnemu. Remisje u takich pacjentów występują w pojedynczych przypadkach, a oczekiwana długość życia w okresie pięciu lat wynosi tylko 70–73% dorosłych pacjentów.

U około połowy pacjentów rozwija się niewydolność nerek w okresie 10 lat, a u 20% pacjentów, nawet po leczeniu, jej końcowa faza powstaje po około 2 latach. Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę, komplikuje to tylko przebieg procesu patologicznego, pogarszając prognozy dla matki i płodu. Nawet u pacjentów z przeszczepem nerki nawrót FSGS odnotowano w 20-30% przypadków. U dzieci lekarstwo jest o wiele korzystniejsze.

Najbardziej skrajnie niekorzystnym rokowaniem jest zapadająca się glomerulopatia, której towarzyszy zapaść naczyń włosowatych kłębuszków, hiperplastyczne i przerostowe zmiany komórek nabłonkowych, cewkowe choroby mikrocystyczne, obrzęk śródmiąższowy itp.
W wideo na temat naczyniowej stwardnienia kłębuszków naczyniowych:

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)

W ciągu ostatnich kilku dekad nastąpił wzrost częstotliwości FSGS na całym świecie.

Obraz morfologiczny. Charakteryzuje się obecnością stwardnienia (hialinoza) w niektórych pętlach naczyń włosowatych w części kłębuszków. Obecność nawet jednego kłębuszka z stwardnieniem segmentalnym stanowi podstawę do diagnozowania FSGS. Na początku zmiany pojawiają się w kłębuszkach sąsiednich, a następnie proces ten rozprzestrzenia się w całej warstwie korowej. Zaatakowane kłębuszki często łączą się z torebką Bowmana (synechia). Z EM, ogniskowa fuzja podocytarna jest wykrywana w kłębuszkach bez stwardnienia, aw strefach stwardnienia podocytów na GBM może być nieobecna (podocyty są oderwane od GBM i są pochłaniane do światła kanalików). GBM, będąc „lepkim”, przylega do sąsiednich pętli kapilarnych lub kapsuły Bowmana, co wyjaśnia tworzenie się synechii i krzepnięcie pętli kapilarnych. Gdy IHH występuje depozycja IgM i C3 w miejscach stwardnienia. Zmiany w kanalikowej przestrzeni śródmiąższowej odpowiadają nasileniu zmian kłębuszkowych. W przypadku przedłużonego FSGS lub jego ciężkich wariantów, zanik kanalików, zwłóknienie śródmiąższowe, nacieki limfohistiocytarne, spienione komórki w kanalikach i śródmiąższu, resorpcja białkowych (hialinowych) kropli w nabłonku kanalikowym, hialinoza tętniczek zostaje wykryta. Istnieje kilka opcji FSGS:

1) formularz nieokreślony (gdy FSGS trudno przypisać jedną z następujących opcji);

2) wariant komórkowy: obserwuje się nadkomórkowość w dotkniętych zrazikach, związaną z proliferacją komórek śródbłonka, monocytów i obecnością leukocytów neutrofilowych. Ponadto może występować hialin i / lub fibryna. Cały obraz jest bardziej charakterystyczny dla ogniskowo-segmentowej proliferacyjnej GN;

3) wariant zapadający się: zapadnięcie się pętli kłębuszka z powodu niekontrolowanej proliferacji podocytów. (Rys. 4.4A);

4) wariant wierzchołkowy: najkorzystniejszy w przebiegu stwardnienia segmentalnego znajduje się na rurowym biegunie kłębuszka. Poszczególne pętle kłębuszków rozciągają się w kanaliku (ryc. 4.4B);

5) wariant perichilar: sklero- / hialinoza u zbiegu powstających tętniczek do kłębuszków z częściową hialinozą samych tętniczek. Charakteryzuje się wtórnym FSGS na tle nadciśnienia tętniczego, otyłości i cukrzycy;

6) Nefropatia Clq: rozproszone i globalne złogi C1q w mezangium z FSGS.

Rysunek 4.4. Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (Mikrofotografie - O.A. Vorobeva, St. Petersburg, 2007). A. Wariant zapadający się: zapadnięcie się pętli kłębuszka (z prawej), spowodowane niekontrolowaną proliferacją podocytów, srebrno-metenamina według Jonesa, x100. Chłopiec A., 15 lat, zespół nerczycowy + nerczycowy. B. Wariant wierzchołkowy (po prawej). Zestalenie pętli kapilarnych zwróconych w kierunku kanalika proksymalnego, PAS x 400. Chłopiec T., 7 lat, zespół nerczycowy, wariant oporny na sterydy

Mechanizmy patogenetyczne FSGS.

Istnieją idiopatyczne, wtórne i genetyczne warianty FSGS.

Na podstawie idiopatycznego sugerują udział tych samych mechanizmów patogenetycznych z upośledzoną odpornością komórek T, jak w zespole nerczycowym przy minimalnych zmianach. Obecnie idiopatyczne FSGS zarówno u dzieci, jak i dorosłych uważa się za etap jednej choroby (przejście BMI do FSGS, często wariant wierzchołkowy) [10]. Przyczyny hartowania segmentowego poszczególnych kłębuszków są związane z innymi czynnikami krążącymi (suPAR i inne). Pewna rola jest przypisana białkomoczowi jako taka, która powoduje hiperfiltrację w kłębuszkach, prowadząc do uszkodzenia naczyń włosowatych, ich zapadnięcia się i stwardnienia. Znaczącą rolę odgrywają podocyty, w szczególności ich dysfunkcja mitochondrialna. Ponadto, tak zwaną podocytopenię można zaobserwować, gdy liczba podocytów na GBM zmniejsza się z powodu ich apoptozy indukowanej przez angiotensynę II i proapoptotyczne cytokiny, jak również z powodu oderwania „żywych” podocytów od GBM do przestrzeni moczowej. W obszarach pozbawionych podocytów występuje silna utrata białka, ponadto dochodzi do zrostów z torebką, co jest charakterystycznym znakiem FSGS i jedną z przyczyn stwardnienia i zapaści naczyń włosowatych.

Klasyfikacja FSGS powinna się rozpocząć od wyeliminowania wszystkich przyczyn wtórnych FSGS. To ważna wartość terapeutyczna. Wtórne FSGS może rozwinąć się w zakażeniach (HIV, HBV i C), układowych chorobach zapalnych i autoimmunologicznych, chorobach limfoproliferacyjnych, przedłużonym nadciśnieniu tętniczym, nefropatii refluksowej. Występowanie FSGS może być skomplikowane przez otyłość i inne zaburzenia metaboliczne. Przyczyną FSGS mogą być leki (nefropatia heroinowa, interferon-α, sterydy anaboliczne), prawie każdy stan, któremu towarzyszy spadek liczby funkcjonujących miąższów nerkowych.

Wtórny FSGS może być etapem progresji dowolnej glomerulopatii, ale należy obserwować objawy histopatologiczne pierwotnej choroby, w przeciwieństwie do idiopatycznego wariantu FSGS. Warianty genetyczne FSGS omówiono poniżej.

FSGS przejawia się przede wszystkim w białkomoczu o różnym nasileniu, aż do rozwinięcia NS. NA w debiucie choroby występuje częściej u dzieci niż u dorosłych. Połączenie z mikrohematurią można zaobserwować u 40-50% pacjentów, w małej proporcji (do 5%) choroba występuje w epizodach ciężkiego krwiomoczu. AH jest częściej wykrywany u dorosłych niż u dzieci. U niektórych pacjentów już na pierwszym badaniu może wystąpić zmniejszenie GFR. W wtórnych postaciach FSGS obrzęk jest znacznie mniej powszechny, nawet w obecności nerczycowego białkomoczu i hipoalbuminemii (z wyjątkiem przypadków związanych z HIV i nefropatii heroinowej).

Morfologicznie, w przypadku drugorzędnego FSGS, wykrywany jest wariant okołogłowy, kłębuszkowatość, i charakterystyczne jest ogniskowe wygładzenie nóg podocytów, w przeciwieństwie do rozproszonych zmian w idiopatycznym FSGS.

Aktualne i prognozowane. W przypadku nieleczenia FSGS rozwija się wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek (ang. End-stage przewlekła niewydolność nerek). U pacjentów z białkowym wariantem FSGS rokowanie jest stosunkowo korzystniejsze. ESRD może wystąpić kilkadziesiąt lat od początku choroby. Czynnikami predykcyjnymi niekorzystnego przebiegu choroby są następujące czynniki:

• uporczywy masywny białkomocz;

• zaburzenia czynności nerek w momencie wykrycia choroby;

• zwijana wersja FGS;

• rozległe uszkodzenia (zanik kanalików, stwardnienie ponad 20%).

Istotnym predyktorem długoterminowego utrzymania funkcji nerek z FSGS z NS jest osiągnięcie remisji, całkowite (u dorosłych, białkomocz jest mniejszy niż 0,3 g / dzień) lub częściowe (białkomocz 0,3-3,5 g / dzień) [6]. Po osiągnięciu remisji 5-letnie przeżycie wynosi 100%, nawet u pacjentów z zapadającym się wariantem FSGS. Ogólnie, po osiągnięciu remisji, końcowy etap CRF rozwija się u mniej niż 15% pacjentów.

U dzieci przebieg idiopatycznego FSGS nie różni się zasadniczo od przebiegu u dorosłych; niemniej jednak istnieją doniesienia o lepszej odpowiedzi na leczenie i lepszym przeżyciu nerek u pacjentów z debiutem choroby w wieku poniżej 12 lat.

Celem leczenia FSGS jest zachowanie funkcji nerek pacjenta tak długo, jak to możliwe, i zatrzymanie aktywnych objawów NS. Nawet częściowa remisja zapewnia znaczną poprawę wyników.

1. Stosuje się ogólne zasady leczenia wszelkich białkomoczów:

• Dieta z ograniczeniem soli (mniej niż 3 g / dzień), ograniczenie białka (0,8–2,0 g / kg) z odpowiednią kalorią

• inhibitor ACE (fozynopryl, perindopril itp.) Lub ARB (losartan, walsartan itp.)

• Antagonista aldosteronu (spironalaktony w małej dawce 12,5-25 mg / dobę).

2. Terapia immunosupresyjna prowadzona jest wyłącznie z idiopatycznym FSGS.

· Jako leczenie początkowe zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów (GCS), które przepisuje się dorosłym przez co najmniej 4 tygodnie (dawki podobne do BMI), aż do osiągnięcia pełnej remisji. Oporność na steroidy jest ustalana przy braku remisji po 16 tygodniach (z zadowalającą tolerancją GCS). Po osiągnięciu remisji dawka GCS jest stopniowo zmniejszana w ciągu 6 miesięcy, z opornością na sterydy - usunięcie PZ w ciągu 6 tygodni.

· U pacjentów (dzieci i dorosłych) z FSGS, przy określaniu oporności na steroidy lub jeśli istnieją przeciwwskazania lub nietolerancja na wysokie dawki GCS (cukrzyca, choroba psychiczna, ostra osteoporoza) jako leczenie pierwszego rzutu, leczenie inhibitorami kalcyneuryny (ICH): cyklosporyna A (CsA), z nietolerancją CsA - takrolimus.

Mechanizm działania cyklosporyny A polega na tym, że powoduje ona skurcz tętniczki kłębuszkowej powodując zmniejszenie przepuszczalności GBM dla białka, co może również zmniejszać białkomocz, niezależnie od jego aktywności immunosupresyjnej. Terapię CsA przeprowadza się w dawce 3-5 mg / kg / dzień (postać mikroemulsji) w dwóch równo podzielonych dawkach przez co najmniej 6 miesięcy. Cel C₀ stężenie - 100-200 ng / ml.

Jeśli osiągnie się remisję, kontynuuje się ją przez co najmniej 12 miesięcy, a następnie próbuje się zwolnić z obniżeniem dawki CsA o 25% co 2 miesiące. W przypadku braku remisji w ciągu 6 miesięcy leczenie należy przerwać. Zaleca się łączenie z małymi dawkami kortykosteroidów. Leczenie inhibitora ACE lub BRA jest obowiązkowe, w przeciwieństwie do BMI.

Stosowanie CsA w FSGS jest ograniczone przez nefrotoksyczność leku: podczas terapii możliwe jest zwiększenie poziomu kreatyniny we krwi, nadciśnienie, podczas badania morfologicznego - ogniska zaniku kanalików nerkowych, zwiększone zwłóknienie śródmiąższowe, arterioloskleroza. Jednocześnie czynność nerek może pozostać nienaruszona, uważa się, że jej działanie toksyczne jest bardziej wyraźne w przypadku rozległych zmian miażdżycowych w kłębuszkach i śródmiąższu, które już istnieją przed leczeniem zaburzeń czynności nerek (podwyższony poziom kreatyniny), a także przekraczających dawkę CsA> 5,5 mg / kg / dzień. Większość badaczy zaleca ponowną nefrobiopsję po 2-3 latach od rozpoczęcia leczenia CsA w celu kontrolowania skutków ubocznych.

· Takrolimus w dawce 0,1-0,2 mg / kg / dobę w dwóch dawkach (poziom docelowy - 5-10 ng / ml). W FSGS takrolimus (FK506) ma podobny mechanizm działania z CsA i mniejszą nefrotoksycznością. Może wywołać remisję w części, ale nie u wszystkich pacjentów opornych na inne rodzaje leczenia - GCS i CsA.

Mykofenolan mykofenolanu w dawce 750-1000 mg 2 razy dziennie przez 6 miesięcy lub dłużej. Brak nefrotoksyczności korzystnie odróżnia mykofenolan mofetylu (MMF) - selektywny lek immunosupresyjny, który hamuje proliferację limfocytów i monocytów, jak również narusza adhezję aktywowanych limfocytów do komórek śródbłonka. Istnieją doniesienia o jego skuteczności w skojarzeniu ze steroidami i inhibitorami ACE u pacjentów z różnymi pierwotnymi glomerulopatiami, w tym FSGS. KDIGO (2012) zaleca MMF i wysokie dawki deksametazonu dla nietolerancji CsA u pacjentów z FSGS.

· Nie ma wystarczającej liczby randomizowanych badań dotyczących stosowania RituximabapripsGS, chociaż pozostaje on obiecującym lekiem.

· Bada się skuteczność i inne leki (ACTH, abatacept –CTLA-4).

· Powrót FSGS do przeszczepu nerki występuje w 30% przypadków. FSGS rozwijający się w przeszczepie wymaga intensywnego leczenia za pomocą kombinacji impulsów MP i wymiany osocza.

Przeprowadzamy następujący przypadek kliniczny z praktyki dzieci.

Chłopiec G., 6 lat, przy pierwszym przyjęciu chory 1 rok. W debiutanckim niepełnym zespole nerczycowym bez obrzęku, z białkomoczem 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. Był leczony w miejscu zamieszkania prednizonem 40 mg / s przez 8 tygodni, remisję NA osiągnięto dopiero w 6 tygodniu leczenia. Nawrót I rozwinął się na tle zmniejszenia dawki PZ do 10 mg / 48 h oraz na tle zapalenia płuc. Kurs indukcji terapeutycznej PZ i terapia pulsowa metyloprednizolonem nr 2 nie dawały żadnego efektu, białkomocz utrzymywał się na poziomie 6,6 g / l.

Przy przyjęciu odnotowuje się zaostrzenie NA z anasarcą, BP 110/80 mm Hg, umiarkowany egzogenny hiperkortykizm, ESR 74 mm / h, niedokrwistość hipochromiczna, białkomocz 8,5 g / s i erytrocyturię 20-22 w n / sp. Wykonano przezskórną biopsję lewej nerki.

Gdy mikroskopia świetlna w preparacie wśród istniejących 16 kłębuszków w 4 (25%) - stwardnienie segmentowe pętli włośniczkowych na rurowym biegunie kłębuszków z pienistymi komórkami w strefie stwardnienia. 2 inne kłębuszki mają łagodne namnażanie mezangialne. Trzy kule wyglądają na powiększone. Reszta kulek nie ulega zmianie. Rurki - rozproszone zmiany zwyrodnieniowe, łagodny zanik. Śródmiąższowe - łagodne ogniskowe zwłóknienie. Tętnice i tętniczki nie ulegają zmianie (ryc. 4.5A).

Rysunek 4.5. Wariant wierzchołkowy ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków u dziecka G., 6 lat (Mikrografie - A.V. Sukhanov, Moskwa, 2004)

A - Segmentowa okluzja światła naczyń włosowatych kłębuszka ze wzrostem macierzy mezangialnej i hialinozy. Adhezja do kapsułki Bowmana w przejściu do kanalika proksymalnego. Reakcja CHIC x250

B - Rozproszone wygładzanie nóg podocytów. Mikroskopia elektronowa x4000

Badanie immunofluorescencyjne wykazało luminescencję IgM, C3 w mesangium i na obwodzie pętli kapilarnych 2+. Mikroskopia elektronowa pokazuje rozproszone wygładzanie małych nóg podocytów (ryc. 4.5B). Nie ma złogów typu immunokompleksu. Błona podstawna pętli kapilarnych nie jest zagęszczona. Istnieje segment segmentowej stwardnienia pętli kapilarnych w obszarze proksymalnego wyjścia kanalików. W śródmiąższu znajdują się komórki piankowe.

Wniosek morfologiczny: ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych, wariant wierzchołkowy.

Diagnoza kliniczna i morfologiczna: zespół nerczycowy oporny na steroidy, z ogniskowo-segmentarną stwardnieniem kłębuszków nerkowych, wariant wierzchołkowy. Przewlekła choroba nerek, etap I

W leczeniu stosuje się zintensyfikowany schemat leczenia: cyklosporyna A (Sandimmun Neoral) w dawce terapeutycznej 150 mg / m2 / s, prednizolon 20 mg / 48 h, inhibitor ACE. Po leczeniu po 2 miesiącach rozwinęła się całkowita remisja zespołu nerczycowego, która trwała 1 rok. Następnie, w miejscu zamieszkania, nawroty zespołu nerczycowego prawie co roku z powodu niewystarczającej dawki cyklosporyny A. Do 2014 r., Leczenie pulsami MP, zwiększenie dawki cyklosporyny prowadziło do całkowitej remisji. Zastosowano kombinację CsA z MMF i inhibitorami ACE. Powtarzająca się biopsja przeciwwskazań do CsA nie ujawniła się. Do tej pory GFR pozostaje normalny. Ale w 2014 r. Powyższe leczenie nie doprowadziło do remisji. Rozpoczęto leczenie rytuksymabem.

Następujący przypadek kliniczny. Pacjent G., 24 lata (ur. 1990)

Debiut na początku sierpnia 2014 roku od pojawienia się obrzęku kończyn dolnych do fałdu pachwinowego. Zwiększony OGRÓD do 160 mm Hg W czerwcu 2014 r. - nasłonecznienie. Leczenie - antybiotyki, objawowe. Planowana jest hospitalizacja w Kazachstańskim Instytucie Kardiologii i Medycyny Wewnętrznej w celu przeprowadzenia biopsji nerki pod kątem zespołu nerczycowego. Historia dziedziczna: macierzyństwo - nadciśnienie. Stan umiarkowanego nasilenia z powodu objawów nadmiernego nawodnienia. Ciężki obrzęk. Tętno 74 na minutę PIEKŁO 132/70 mm.rt.st.

Badania laboratoryjne i instrumentalne:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb - 117-119 g / l, erytrocyty 4,7-4,95 * 10 12 / l, Ht - 37,4%, L-4,1-6, * 10 9 / l, płytki krwi - 330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60 mm / h.

OAM (08.21.14-wrzesień 09.14g): kolor z f, beaty. waga - 1025-1015, prozpoln, białko ++++ 10-5.1 g / l, pH-6.0, leukocyty, nie, bakterie +, krew ++, 50 rbc / μl

Biochemiczne badania krwi (21.08.14g-03.09.14g): kreatynina - 46-63 µmol / l, całkowite białko - 37-42 g / l, mocznik - 6,7-3,7 mmol / l, glukoza-4,5 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmol / l, K-5,15,1 mmol / l.

Koagulogram (20.08.2014): APTV-24,3, PTV-20,1, PTI-87,3, MNO-1,60.

ELISA dla zapalenia wątroby (08.07.2014): Wirusowe zapalenie wątroby typu C (całkowite przeciwciała) jest ujemne, HBsAg jest ujemne.

EKG (20.08.2014): Rytm zatokowy z tętnem 75 na minutę, regularny. Przerost LV. Zakłócenie procesów repolaryzacji.

Echo-KG (08.2.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11,3, Doa-25,6, LP 25,6, DO-89 ml, Z 27 ml, УО 52 ml, 69В 69%. Skurcz lewej komory jest zadowalający. Dodatkowy akord we wnęce lewej komory.

Data dodania: 2017-10-04; Wyświetleń: 2921; ZAMÓWIENIE PISANIE PRACY

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych

Syv. kreatynina, mg%

Przeżywalność nerek (↓ KF 50%)

Nawrót po 52 tygodniach.

Nawrót po 78 tygodniach.

Choroba zastoinowa w andrologii jest chorobą, która występuje w wyniku zastoju żylnego w splocie żylnym układu moczowo-płciowego, któremu towarzyszą zmiany zwyrodnieniowe narządów płciowych, pomocnicze gonady i prowadzi do upośledzenia funkcji kopulacyjnej i generatywnej, jak również zaburzeń.

Wewnętrzne i zewnętrzne narządy płciowe powstają u mężczyzn w okresie embrionalnym, w okresie dojrzewania - ich rozwój i poprawa trwa, kończąc się o 18-20 lat. W przyszłości, przez 25–30 lat, utrzymywane jest normalne funkcjonowanie gruczołów płciowych, zastępowane przez stopniowe wymieranie.

Funkcjonalnie męskie narządy płciowe wydzielają hormony płciowe, produkują plemniki i sekrety, które wspierają aktywność życiową i zdolność zapłodnienia plemników, a także zapewniają, że substrat zapłodnienia jest przeprowadzany w żeńskich narządach płciowych.

W ostatnich latach liczba pacjentów andrologicznych z chorobami zapalnymi narządów moczowo-płciowych znacznie wzrosła z powodu szerokiego rozprzestrzeniania się zakażeń przenoszonych drogą płciową. Sprzyjają temu społeczne, demograficzne zmiany w społeczeństwie, spadek moralny i etyczny.

Anatomicznie, narządy płciowe u mężczyzn są ściśle związane z moczem i są podzielone na wewnętrzne i zewnętrzne. Wewnętrzne obejmują jądra, najądrza, nasieniowody, gruczoły cewkowe, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne, zewnętrzny - penis i moszna

Zapalenie kłębuszków nerkowych z ogniskową segmentarną stwardnieniem kłębuszków nerkowych

Kłębuszkowe zapalenie nerek z ogniskową segmentarną stwardnieniem kłębuszków nerkowych (FSGS) u dzieci i młodzieży rozpoznaje się w 7-15% przypadków idiopatycznego GN.

W patogenezie roli zaburzeń immunologicznych, krążeniowych, metabolicznych. Ważna jest dysfunkcja układu T odporności z hiperprodukcją interleukin.

Morfologia. Są to: obwodowe zrosty komórek nabłonka ciemieniowego, stwardnienie naczyń krwionośnych, zapadająca się kłębuszkowa stwardnienie, odmiana guzkowa (guzkowa).

Objawy Bezobjawowy białkomocz w 50% jest początkowym objawem FSGS, z rozwojem niekompletnego i kompletnego zespołu nerczycowego w połączeniu z krwiomoczem (25-80%) i (lub) nadciśnieniem tętniczym (25-50%). U dzieci i młodzieży obwodowa wersja FSGS może mieć nagły początek w klinice zespołu nerczycowego. Przebieg kłębuszkowego zapalenia nerek z FSGS jest trwały, nawracający i postępujący.

Leczenie. Informacje dotyczące skuteczności immunosupresyjnego leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek za pomocą FSGS są niejednoznaczne.

Zaleca się, aby pacjenci z kłębuszkowym zapaleniem nerek z FSGS przepisali początkową terapię glikokortykosteroidami w dawce 2,0-0,5 mg / kg przez 6 miesięcy, aby zmniejszyć dawkę prednizonu do 0,5 mg / kg po terapii przez 3 miesiące. Należy zauważyć, że obwodowa wersja FSGS, często diagnozowana u dzieci i młodzieży, reaguje pozytywnie na długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami przez 3-6 miesięcy.

W FSGS u dzieci i młodzieży stosuje się cytostatyki: środki alkilujące (chlorbutyna, cyklofosfamid), inhibitory transkrypcji DNA (cyklosporyna, neuroprzekaźnik sandimmun), inhibitory syntezy nukleotydów (mizoribina, mykofenolan mofetylu).

1. Lek z wyboru dla FSGS uważany jest za inhibitory transkrypcji DNA (cyklosporyna, neoral). Cyklosporyna A, odporność na Sandymun jest przepisywana w dawce 5-8 mg / kg / dzień, podzielona na 2 dawki, trwająca 3-12 miesięcy z prednizonem w naprzemiennym schemacie.

2. Środki alkilujące (chlorbutyna 0,2-0,4 mg / kg / dobę przez okres 8-12 tygodni, cyklofosfamid 2,5 mg / kg / dzień) z naprzemiennym przebiegiem terapii prednizonem były szeroko stosowane w FSGS u dzieci i młodzieży. Wyniki kontrolowanych badań skuteczności alkilowania cytostatyków FSGS są niejednoznaczne.

3. Inhibitor syntezy nukleotydów mizoribina 3,0-5,0 mg / kg jest zalecany dla FSGS w czasie 6-12 miesięcy. Rozpoczęto kontrolowane badania skuteczności mykofenolanu mofetylu w FSGS u dzieci i młodzieży.

4. Według S. Mendozy, E. V. Waldo, dożylne wlewy metyloprednizolonu podaje się w dawkach pulsowych, w połączeniu z doustnym podawaniem prednizolonu i środka cytostatycznego (chlorbutyna, cyklofosfamid lub cyklosporyna).

W praktyce leczenia wariantów FSGS białkomoczu u dzieci i młodzieży stosuje się inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę.

Wraz z postępem FSG w CRF wskazana jest dializa i przeszczep nerki, nawrót FSGS w przeszczepie występuje w 15–55%.

Rokowanie dla większości pacjentów z FSGS jest słabe. Obecność zespołu nerczycowego pogarsza rokowanie FSGS. Obwodowa FSGS wiąże się z korzystniejszym rokowaniem.

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) charakteryzuje się porażeniem niektórych kłębuszków (stąd ogniskowych), podczas gdy w uszkodzonym kłębuszku tylko niektóre pętle naczyń włosowatych są zaangażowane w ten proces (stąd segmentowy). Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) często objawia się klinicznie zespołem nerczycowym lub ciężkim białkomoczem.

a) Klasyfikacja. Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) może być:
- pierwotny (idiopatyczny FSGS);
- w połączeniu z innymi chorobami, takimi jak HIV (nefropatia związana z HIV), uzależnienie od heroiny (nefropatia heroinowa), anemia sierpowata, ciężka otyłość;
- wtórny proces stwardnienia w wyniku ogniskowego zapalenia kłębuszków nerkowych z masywną martwicą (na przykład nefropatia IgA);
- konsekwencja adaptacji do zmniejszenia tkanki nerek u pacjentów z postępującą chorobą nerek (na przykład refluks i nefropatia z nadciśnieniem) lub do rozwinięcia się z jednostronną agenezją nerek;
- rzadka wrodzona postać zespołu nerczycowego wywołana przez mutacje w białkach przepony szczelinowej, na przykład podocynę, a-aktynę 4 i zależny od receptora kanał wapniowy 6 (TRPC6).

Idiopatyczna ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS), według wielu badań retrospektywnych, stanowi 10% przypadków zespołu nerczycowego u dzieci i 35% u dorosłych. Częstotliwość FSGS (pierwotna i wtórna) wzrosła, a obecnie w USA FSGS jest najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego u dorosłych, zwłaszcza wśród Latynosów i osób o ciemnej skórze.

Objawy kliniczne ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych (FSGS) różnią się od tych z minimalnymi zmianami w chorobie. Kiedy FSGS:
(1) większa częstość krwiomoczu, zmniejszone GFR i nadciśnienie;
(2) białkomocz jest często nieselektywny;
(3) gorsza odpowiedź na leczenie kortykosteroidami;
(4) postępuje do przewlekłej nefropatii (u co najmniej 50% pacjentów rozwija się przewlekła choroba nerek w ciągu 10 lat).

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (reakcja PAS):
(A) Przy małym powiększeniu widoczne jest stwardnienie segmentalne jednego z trzech kłębuszków (po prawej).
(B) Przy dużym powiększeniu w ogniskach miażdżycy wykrywa się złogi szklistych i tłuszczowych (małe wakuole).

b) Patogeneza. Obecnie nie ma jednej odpowiedzi na pytanie: czy idiopatyczna FSGS jest niezależną jednostką chorobową lub stadium rozwoju choroby przy minimalnych zmianach? Charakterystyczne zwyrodnienie i ogniskowe łzy warstwy nabłonkowej trzewnej są wynikiem rozproszonych zmian w komórkach nabłonkowych, typowych dla minimalnych zmian w chorobie. Takie uszkodzenie nabłonka jest patognomoniczne dla FSGS i może być spowodowane różnymi mechanizmami, w tym krążącymi cytokinami i genetycznie określonymi defektami w białkach szczelinowej przepony. Stwardnienie i hialinoza są spowodowane odkładaniem się białek osocza w ogniskach o wyjątkowo wysokiej przepuszczalności szczeliny przepony i akumulacji ECM. Nawrót białkomoczu u niektórych pacjentów (czasami 24 godziny po przeszczepie nerki, po którym następuje wyraźne przejście do FSGS) potwierdza, że ​​przyczyna uszkodzenia nabłonka jest czynnikiem krążącym, prawdopodobnie cytokiną. Czynnik powodujący białkomocz o masie cząsteczkowej 50 kDa, nie należący do klasy Ig, został wyizolowany z surowicy krwi tych pacjentów, ale nie ma dokładniejszych informacji na temat tego czynnika.

c) Morfologia. Gdy mikroskopia świetlna ujawniła ogniskowe zmiany segmentalne dotykające tylko niewielką liczbę kłębuszków. Przy niewystarczającej biopsji trudno jest zdiagnozować takie zmiany. Początkowo dotyczy to kłębuszków strefy przyległej, a następnie zmiany uogólniają się. W sklerozowanych segmentach zapadają się pętle kapilarne, gromadzenie macierzy i odkładanie się segmentalnych białek osocza wzdłuż ściany naczyń włosowatych. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Mikroskopia elektronowa ujawnia rozproszone wygładzanie małych procesów podocytów (w sklerotycznych i niesklerotycznych obszarach kłębuszków). Gdy to nastąpi, następuje ogniskowe oderwanie komórek nabłonkowych i ekspozycja błony podstawnej. Badanie immunofluorescencyjne w ogniskach stwardnienia i / lub mesangium może ujawnić IgM i składnik układu dopełniacza C3. Oprócz ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych możliwe jest wyraźne hialinoza i pogrubienie ścian tętniczek przenoszących. W miarę postępu choroby wzrasta liczba stwardniałych kłębuszków i obszar uszkodzeń. Z biegiem czasu prowadzi to do całkowitego stwardnienia kłębuszków z ciężkim zanikiem kanalików i zwłóknieniem śródmiąższowym.

Glomerulopatia kolaptoidalna (jeden z morfologicznych wariantów FSGS) charakteryzuje się marszczeniem całego kłębuszka w połączeniu z różnymi typami FSGS lub bez nich. Typowe dla glomerulopatii kolaptoidalnej są proliferacja i przerost trzewnych komórek nabłonka kłębuszkowego. Uszkodzenia mogą być idiopatyczne, ale są najbardziej charakterystyczne dla nefropatii związanej z HIV. W obu przypadkach glomerulopatii towarzyszy poważne uszkodzenie kanalików wraz z powstaniem mikrocysty. Prognoza dla tego FSGS jest bardzo niekorzystna.

Badanie podstaw genetycznych niektórych wariantów FSGS i innych przyczyn zespołu nerczycowego pozwoliło nam lepiej zrozumieć patogenezę białkomoczu i opracować nowe metody diagnozowania i przewidywania wyników u pacjentów z FSGS. Gen NPHS1, który znajduje się na chromosomie 19q13 i koduje białko nefryny, został po raz pierwszy zidentyfikowany. Niektóre mutacje genu NPHS1 prowadzą do rozwoju wrodzonego zespołu nerczycowego typu fińskiego, objawiającego się glomerulopatią, chorobą o minimalnej zmianie, z wyraźnym wygładzeniem procesów podocytów. Analiza genu NPHS1 umożliwia prenatalną diagnozę wrodzonego zespołu nerczycowego.

W wyniku mutacji genu NPHS2, który znajduje się na chromosomie 1q25-q31 i koduje syntezę białka focyny, zlokalizowanego w szczelinie przepony, rozwija się autosomalny recesywny FSGS. Mutacje NPHS2 w

30% przypadków odpowiada za rozwój zespołu nerczycowego opornego na leczenie kortykosteroidami u dzieci. Chore dzieci zwykle wykazują oznaki FSGS.

Mutacje genu kodującego białko wiążące aktynę 4 aktyny 4 powodują rozwój autosomalnego dominującego FSGS, który pojawia się początkowo bez wyraźnych objawów klinicznych, ale może szybko doprowadzić do niewydolności nerek.

Glomerulopatia kolaptoidalna.
Marszczenie kłębuszków, zwężenie światła naczyń włosowatych, proliferacja i obrzęk nabłonka trzewnego.
Podobne zmiany występują w nefropatii idiopatycznej i związanej z HIV, stosując metodę impregnacji srebrem.

Mutacje w genie kodującym TRPC6 stwierdzono u niektórych dorosłych krewnych, którzy mają FSGS. TRPC6 jest wydzielany przez wiele komórek, w tym podocyty. Mutacje patogenne zakłócają funkcjonowanie podocytów z powodu wzrostu wapnia w tych komórkach.

Wszystkie te białka łączy fakt, że wszystkie one znajdują się w szczelinowej przeponie i cytoszkieletie sąsiednich subocytów. Ich specyficzne funkcje i mechanizmy interakcji nie są w pełni zrozumiałe, ale jasne jest, że integralność każdego z nich jest konieczna do zapewnienia normalnego funkcjonowania bariery filtracji kłębuszkowej.

Badania na modelu myszy wykazały rolę innego białka, białka związanego z CD2 (CD2AP), które rzadko występuje u ludzi i może być związane z rozwojem białkomoczu. Do czasu identyfikacji tych zaburzeń genetycznych patogenezę niektórych przypadków idiopatycznego zespołu nerczycowego przypisywano innym czynnikom prowadzącym do upośledzonej przepuszczalności: interakcjom między komórkami i między komórkami a macierzą, zwłaszcza tymi, w których pośredniczą integryny a3b1, dystroglikany i liminy. Naruszenie tych interakcji może prowadzić do utraty przyczepności podocytu do PMC.

Nefropatia ablacyjna jest wtórnym FSGS, który rozwija się jako powikłanie chorób kłębuszkowych i innych niż kłębuszkowe, które charakteryzują się spadkiem masy funkcjonującej tkanki nerkowej (zwłaszcza z nefropatią refluksową i jednostronną agenezją nerki) i mogą prowadzić do stwardnienia kłębuszków nerkowych i niewydolności nerek. Patogenezę omówiono wcześniej w osobnym artykule.

d) Objawy kliniczne. W idiopatycznym FSGS prawdopodobieństwo spontanicznej regresji jest niskie, a reakcja organizmu na leczenie kortykosteroidami jest zmienna. Ogólnie rokowanie u dzieci jest lepsze niż u dorosłych. Postęp niewydolności nerek występuje w różnym tempie. U 20% pacjentów obserwuje się niezwykle szybki przebieg choroby z niekontrolowanym masywnym białkomoczem i rozwojem niewydolności nerek w ciągu 2 lat. Po przeszczepie nerki nawrót występuje w 25-50% przypadków.

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych

DEFINICJA, ETIOLOGIA I PATOGENEZA Góra

Ogniskowa segmentarna stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) jest grupą nefropatii, której wspólną cechą jest pierwotne uszkodzenie podocytów (tak zwana podocytopatia), z postępującą kłębuszkową stwardnieniem i towarzyszącym wzrostem macierzy mezangium. Przyczyny pierwotnych FSGS są nieznane. Wtórne FSGS rozwija się w odpowiedzi na działanie czynników uszkadzających kłębuszków hiperfiltracja (takich jak nefropatia zwrotną, nadciśnienie złośliwe, zmniejszenie ilości składnika aktywnego miąższu nerek, ciężkiej otyłości, anemia sierpowata), toksyny egzogenne (heroina, pamidronian, mniej inhibitory IFN kalcyneuryna, syrolimus) lub zakażenie HIV, mniej prawdopodobne zakażenie parwowirusem B19, CMV lub EBV.

OBRAZ KLINICZNY I KURS NATURALNY Na górę

Częściej mężczyźni są chorzy w młodym wieku. Najczęstszym objawem klinicznym FSGS jest białkomocz. W 75% przypadków prowadzi do rozwoju zespołu nerczycowego (jest przyczyną 20–25% przypadków zespołu nerczycowego u dorosłych), w innych przypadkach białkomocz pozostaje podnerczycowy. Mikrohematuria występuje w 30–50%, a krwiomocz brutto w 5–10% (czasami pierwsze objawy choroby). Nadciśnienie występuje u 30% pacjentów w momencie rozpoznania. Nie ma spontanicznych remisji, choroba postępuje wraz z rozwojem niewydolności nerek.

Na podstawie histopatologicznego obrazu biopsji nerki.

Leczenie zależy od czasu trwania choroby i ciężkości objawów klinicznych, w szczególności od wielkości dziennej utraty białka w moczu.

1. Pacjenci z białkomoczem podnerczowym (≤3,5 g / dzień): użyj inhibitora ACE / ARB; ograniczyć spożycie białka dietetycznego do 0,8 g / kg / masę ciała / dzień. i sodu do 50-100 mmol / dzień.

2. Pacjenci z białkomoczem nerczycowym (> 3,5 g / dzień): należy stosować prednizon (prednizon) (dawkowanie, podobnie jak w przypadku GN, z minimalnymi zmianami). W przypadku oporności na steroidy prednizon (prednizon) zostaje anulowany, zmniejszając dawkę w ciągu 6 tygodni. U niektórych pacjentów, którzy osiągnęli spontaniczną remisję lub remisję po leczeniu, choroba powraca. Nawroty mogą być leczone prednizonem (prednizonem) w taki sam sposób, jak pierwsze zaostrzenie zespołu nerczycowego, jeśli możliwe jest uzyskanie kolejnej całkowitej remisji. Częste nawroty są wskazaniami do stosowania leków alternatywnych (→ patrz poniżej).

3. U pacjentów z opornością na steroidy:

1) cyklosporyna p / o 3-5 mg / kg / dzień, remisja następuje zwykle w ciągu 2-3 miesięcy. po rozpoczęciu leczenia, w niektórych przypadkach po 4-6 miesiącach. Po osiągnięciu całkowitej lub częściowej remisji zaleca się stosowanie leków przez 12 miesięcy, z powolnym zmniejszaniem dawki (około 25% co 2 miesiące). Jeśli remisji nie obserwuje się, należy odstawić lek po 6 miesiącach. leczenie. Jednocześnie stosują prednizon (prednizon) (0,15 mg / kg / dobę) przez 4–6 miesięcy, a następnie zmniejszają dawkę leku i anulują go w ciągu 4–8 tygodni; nawrót białkomoczu podczas zmniejszania dawki wskazuje na zależność od cyklosporyny.

2) takrolimus p / o 0,1–0,2 mg / kg / dobę;

3) MMF p / o 1,0 g 2 x dziennie. z deksametazonem 0,9 mg / kg (maks. 40 mg) przez 2 kolejne dni w tygodniu (alternatywa w przypadku oporności na steroidy i niezdolność do stosowania inhibitorów kalcyneuryny);

4) pacjenci z nawracającą FSGS w przeszczepionej nerce: plazmafereza we wczesnym okresie choroby.

4. Wtórna forma FSSS: wyeliminować przyczynę za pomocą inhibitora ACE.

Źle, ponieważ nie obserwuje się spontanicznych remisji. U 50% pacjentów końcowa niewydolność nerek rozwija się w ciągu 10 lat po rozpoznaniu.

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS);

Zespół nerczycowy oporny na steroidy

Oporną na steroidy NA ustala się przy braku remisji białkomoczu pod koniec 6-tygodniowego (maksymalnie 8 tygodni) kursu indukcji PZ z dodatkowymi wlewami metyloprednizolonu. Oporna na steroidy NA (SRNS) jest bezpośrednim wskazaniem do biopsji nerek u dzieci (pamiętaj, że u dorosłych biopsja nerki jest wykonywana na samym początku choroby). Warianty morfologiczne mogą stanowić ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) (częściej u dzieci), nefropatia błoniasta (MN) (częściej u dorosłych). W tym samym czasie, błona proliferacyjna błony (MPGN), choroba gęstych złogów (DUI) i inne GB mogą być przyczyną NA.

W ciągu ostatnich kilku dekad nastąpił wzrost częstotliwości FSGS na całym świecie.

Obraz morfologiczny. Charakteryzuje się obecnością stwardnienia (hialinoza) w niektórych pętlach naczyń włosowatych w części kłębuszków. Obecność nawet jednego kłębuszka z stwardnieniem segmentalnym stanowi podstawę do diagnozowania FSGS. Na początku zmiany pojawiają się w kłębuszkach sąsiednich, a następnie proces ten rozprzestrzenia się w całej warstwie korowej. Zaatakowane kłębuszki często łączą się z torebką Bowmana (synechia). W przypadku EM wydalana jest ogniskowa fuzja nóg podocytów w kłębuszkach bez stwardnienia, aw strefach sklerotycznych może brakować podocytów na GBM (oddzielenie podocytów od GBM i ich złuszczanie do światła kanalików). GBM, będąc „lepkim”, przylega do sąsiednich pętli kapilarnych lub kapsuły Bowmana, co wyjaśnia tworzenie się synechii i krzepnięcie pętli kapilarnych. Gdy IHH występuje depozycja IgM i C3 w miejscach stwardnienia.

Zmiany w kanalikowej przestrzeni śródmiąższowej odpowiadają nasileniu zmian kłębuszkowych. W przypadku przedłużonego FSGS lub jego ciężkich wariantów, zanik kanalików, zwłóknienie śródmiąższowe, nacieki limfohistiocytarne, spienione komórki w kanalikach i śródmiąższu, resorpcja białkowych (hialinowych) kropli w nabłonku kanalikowym, hialinoza tętniczek zostaje wykryta. Istnieje kilka opcji FSGS:

1) formularz nieokreślony (gdy FSGS trudno przypisać jedną z następujących opcji);

2) wariant komórkowy: obserwuje się wielokomórkowość w dotkniętych zrazikach związanych z proliferacją komórek śródbłonka, monocytów i obecnością leukocytów neutrofilowych. Ponadto może występować hialin i / lub fibryna. Cały obraz jest bardziej charakterystyczny dla ogniskowo-segmentowej proliferacyjnej GN;

3) wariant zapadający się: zapadnięcie się pętli kłębuszka z powodu niekontrolowanej proliferacji podocytów, srebrno-metenamina według Jonesa, x100;

4) wariant wierzchołkowy: najkorzystniejszy w przebiegu stwardnienia segmentalnego znajduje się na rurowym biegunie kłębuszka. Poszczególne pętle kłębuszków rozciągają się w kanaliku;

5) wariant perichilar: sklero- / hialinoza u zbiegu powstających tętniczek do kłębuszków z częściową hialinozą samych tętniczek. Charakteryzuje się wtórnym FSGS na tle nadciśnienia tętniczego, otyłości i cukrzycy;

6) Nefropatia Clq: rozproszone i globalne złogi C1q w mezangium z FSGS.

Rys. 7. Ogniskowa segmentarna stwardnienie kłębuszków nerkowych

A. Wariant zapadający się: zapadanie się pętli kłębuszkowych (po prawej), spowodowane niekontrolowaną proliferacją podocytów (podocytów), srebrno-metenaminowa według Johns, x100.