Przez odpływ pęcherzowo-moczowodowy rozumie się wsteczny przepływ moczu z pęcherza moczowego do moczowodu i nerki. W 1898 roku Young odkrył, że VUR nie występuje w normalnym pęcherzu. Prace Hutch i Hodgsona z 1957 r. Ujawniły związek między PMR a infekcjami dróg moczowych i bliznowaceniem miąższu nerki w obliczu zaostrzeń odmiedniczkowego zapalenia nerek i otworzyły nowoczesny etap w leczeniu refluksu.

Aby zrozumieć przyczyny PMR, konieczne jest przedstawienie anatomicznych składników normalnego zespolenia pęcherzowo-moczowodowego (Rysunek 1), jak również anomalii, które najczęściej odgrywają rolę w genezie TMR Sheldon (1997).

NVD - dysfunkcja neuronalna

OV0P - przeszkoda infravesical

Normalna przetoka pęcherzowo-moczowodowa charakteryzuje się obecnością ukośnego ujścia moczowodu i pewną długością warstwy podśluzowej moczowodu (w zależności od wieku), której długość znacznie przekracza średnicę moczowodu. Taka anatomiczna konfiguracja zapewnia przetokę funkcjonującą jak pasywny mechanizm zaworowy Tanagho 1965, Król 1974. Gdy pęcherz jest napełniony i ciśnienie wewnątrz pęcherza wzrasta, ściana pęcherza jest rozciągnięta, oddziałując na dach tunelu moczowodu. W rezultacie moczowód jest ściśnięty, jego światło jest zamknięte, a tym samym utrudniony jest moczowy przepływ wsteczny moczu (ryc. 2).

B. Krótki tunel podśluzowy nie ma mechanizmu antyrefluksowego.

Okresowy wzrost ciśnienia wewnątrzpęcherzykowego, na przykład podczas oddawania moczu, podczas wysiłku fizycznego, w pozycji pionowej, podczas kaszlu, natychmiast powoduje opór przepływu wstecznego moczu. Efekt ten uzupełnia aktywny skurcz mięśni w obszarze trójkąta moczowego (Lietho) i perystaltyka moczowodu Stephensa (1962), Ecksman (1966).

Krótki tunel podśluzówkowy, zmiany zapalne błony śluzowej pęcherza, wysokie ciśnienie wewnątrzpęcherzowe (zaburzenia neurogenne pęcherza), zwężenie cewki moczowej, stulejka itp. Przyczyniają się do wystąpienia refluksu. Refluks wypieracza (atonia, wady kręgosłupa - pęcherz rdzeniowy), defekty anatomiczne pęcherza (uchyłek, ureterotsel) mogą przyczyniać się do pojawienia się refluksu. Jednak z wiekiem moczowód podśluzówkowy ma tendencję do wydłużania się, a King (1974) może zniknąć z predyspozycji do refluksu.

Podstawowe znaczenie ma koncepcja refluksu wewnątrznerkowego (IRR) - powrót moczu w kubkach przez kanaliki do tkanki nerki. istnienie IGR zostało ustalone klinicznie przez Rollestona (1974) i eksperymentalnie przez Hodgsona (1975) (ryc. 3).

A. Zwykłe ukośne ułożenie ujść kanalików zbiorczych, gdy wpadają one do brodawki prostej, utrudnia IRR, podczas gdy konfiguracja ujść wpływających do złożonych brodawek (B) przyczynia się do wystąpienia refluksu. Uważa się, że 35 mm Hg w brodawkach Thomsena złożonych (1982 r.) Ma kluczowe znaczenie dla wystąpienia IRP, w eksperymencie takie ciśnienie może powodować bliznowacenie nawet w przypadku braku infekcji Hodson CJ (1975), Heptinstall RH (1984). Jeśli ciśnienie w pęcherzu wzrośnie do określonego poziomu, niesie to ze sobą ryzyko uszkodzenia nerek. Z tego samego powodu, aby wywołać refluks wewnątrznerkowy w brodawkach prostych, potrzebujesz wyższego ciśnienia.

Połączenie infekcji i IGR ma szczególnie niszczący wpływ. Rozwój blizn fornikalnych tłumaczy się różną wrażliwością brodawki nerkowej na IGR. Rozkład złożonych brodawek na biegunach nerek wyraźnie odpowiada dominującej formacji blizn w górnych i dolnych biegunach C.A. Sheldona (1998).

Rodzaje PMR są bardzo zróżnicowane, co doprowadziło do licznych prób stworzenia klasyfikacji. Refluks niskociśnieniowy (pasywny) - pojawiający się podczas napełniania pęcherza moczowego cystouretrografią i wysokim ciśnieniem (aktywny) - był uwalniany tylko podczas oddawania moczu. Refluks z powodu wrodzonej niewydolności segmentu pęcherzowo-moczowodowego uważa się za pierwotny i rozwija się na tle niedrożności (zastawka cewki tylnej, metostenozy, zwężenia cewki moczowej) lub neurogennej dysfunkcji pęcherza - wtórnej. Ponadto refluksu podzielić na proste i skomplikowane, a zatem odnosi się do skomplikowanych megaureter reflyuksiruyuschy, reflyuksiruyuschy moczowodu gdy uchyłka lub ureteroceles i rzadkie przypadki kombinacji reflyuksiruyuschego moczowodu (po tej samej stronie tej samej stronie) lub niedrożności pielouretralnogo segmentu odpływ pęcherzowo segmentu. Jednak większość najbardziej powszechnych klasyfikacji opiera się na kwantyfikacji stopnia refluksu Levitta SB (1981).Obecnie stosowana jest międzynarodowa klasyfikacja odpływu zgodnie z prezentowanym stopniem (na ryc. 4) Dwoskin JY (1973).

1 c. wrzucanie moczu do dolnej części moczowodu

2st. refluks do miednicy

3. powrót do miednicy z rozszerzeniem CLS

4st. refluks z deformacją Fornicusa i wygięciami moczowodu

5 °. refluks z ostrą ekspansją moczowodu, CLUS i zmniejszoną czynnością nerek

Klasyfikacja ta uwzględnia nie tylko poziom odwrotnego przepływu moczu i obecność ekspansji moczowodu i miedniczki nerkowej, ale także zmiany anatomiczne wynikające z refluksu fornix kubków.

Kiedy Ist. PMR na cystogramie wizualizuje nierozszerzony moczowód, podczas gdy w IIst. stopnie - nie tylko moczowód, ale także niewyrównana miednica nerkowa i kielich. Kiedy refluks IIIst. występuje niewielka lub umiarkowana ekspansja lub zgięcia moczowodu, a także lekkie lub umiarkowane rozszerzenie miednicy nerkowej i kubków. Sklepienia pozostają jednak spiczaste lub minimalnie zaokrąglone. Gdy tylko rogi sklepień są całkowicie zaokrąglone, rozwija się IV stopień refluksu, przy czym brodawki w większości kubków mogą być nadal wizualizowane. Zanik brodawek wraz ze wzrostem ekspansji i zginania uważa się za stopień V refluksu.

Diagnozę PMR przeprowadza się za pomocą MCUG (mikroskopowa cystouretrografia) za pomocą środka kontrastowego lub izotopu. Należy dołożyć wszelkich starań, aby uniknąć wystąpienia lub wzmocnienia refluksu ze względu na cechy techniczne badania. Kontrast, niezbyt skoncentrowany, należy podgrzać do temperatury ciała dziecka. Kontrast wprowadza się do pęcherza przez cienki cewnik pod umiarkowanym ciśnieniem, powoli, bez znieczulenia. Ilość wstrzykniętego płynu zależy od wieku dziecka. Wskazane jest skoncentrowanie się na danych z wcześniej zebranego rytmu spontanicznego oddawania moczu. Przez trzy dni dziecko bez przypomnień będzie oddawać mocz do garnka. Rodzice zapisują liczbę moczów i objętość każdej porcji moczu. Jest to średnia objętość moczu podczas oddawania moczu, którą należy wziąć pod uwagę, gdy ilość materiału kontrastowego jest wstrzykiwana do pęcherza moczowego. W wersji klasycznej cystouretrografia obejmuje dwa strzały. Najpierw po wprowadzeniu środka kontrastowego do poczucia pragnienia Oceniając pierwszy obraz, radiologowie wykluczają bierny odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Druga migawka jest wykonywana, gdy mikracja zamienia dziecko w trzy czwarte, w celu lepszej wizualizacji cewki moczowej. Przeniesienie moczu do moczowodu lub miednicy podczas mikcji wskazuje na obecność aktywnego PMR.

Podczas badania pacjentów z podejrzeniem PMR szczególną uwagę zwraca się na stan górnych dróg moczowych (nerki i moczowody). Badanie ultrasonograficzne z użyciem kubków pomiarowych, wielkości miednicy, miąższu i moczowodu wraz z oceną przepływu krwi w miąższu nerki za pomocą mapowania kolorów pozwala uzyskać ogólne pojęcie o stanie nerek. Urografia wydalnicza z PMR wskazuje stopień zachowania funkcji nerek, wielkość CLS i kształt moczowodów. Późne obrazy z pustym pęcherzem dostarczają informacji o kurczliwości moczowodów i drożności segmentów miedniczkowo-moczowodowych. Przeprowadzone w dynamice badania radioizotopowe w PMR pozwalają nam ocenić skuteczność leczenia zachowawczego za pomocą funkcji nerek. Postępująca nephrosclerosis z PMR, wraz z zakażeniem dróg moczowych i uporczywym PMR (lub rosnącym stopniem MTCT), jest uważana za czynnik decydujący o interwencji chirurgicznej.

Dla poszczególnych pacjentów wskazana jest cystouretroskopia. Stan ust, ich wielkość, kształt, stopień zamknięcia, długość tunelu podśluzówkowego (ryc. 5)

B- w postaci stadionu 28%

D- boczne 83%

E - w formie pola golfowego 100%

Giętkość lub objawy zapalenia błony śluzowej pęcherza mogą wpływać na wybór taktyki i metody leczenia. Giętkość błony śluzowej potwierdza obecność neurogennych dysfunkcji pęcherza moczowego lub dysergii detruzorno-zwieracza, wraz z objawami zapalenia pęcherza moczowego, zmiany te wymagają uprzedniej terapii medycznej i fizjoterapii. Dzieci z częstym oddawaniem moczu, naglącymi potrzebami, nietrzymaniem moczu powinny przejść obowiązkowe badanie urodynamiczne, w tym rytm spontanicznego oddawania moczu, cystometrię, uroflowmetry.

Nieoperacyjne leczenie VUR jest skuteczne w większości przypadków i składa się z czterech etapów: 1) diagnozy, 2) zapobiegania zakażeniu, 3) leczenia zaburzeń czynnościowych oddawania moczu i 4) obserwacji pacjenta. Diagnoza została opisana powyżej. Należy podkreślić, że w przypadku VUR bezwzględnie konieczne jest wykluczenie zaburzeń czynnościowych oddawania moczu i niedrożności wyjściowej części pęcherza moczowego, a jeśli zostaną zidentyfikowane, przeprowadzenie odpowiedniego leczenia. Pacjenci, u których podejrzewa się mimowolne skurcze wypieracza, powinni otrzymywać terapię supresyjną. W tym celu, w większości przypadków, zaleca się stosowanie oksybutyniny (chlorowodorek oksybutyniny) C.A.Sheldon (1997) u dzieci, zaburzenia czynności neuronów z zatrzymaniem moczu mogą wymagać okresowego cewnikowania pęcherza moczowego.

Stosuje się następujące rodzaje interwencji chirurgicznych: wstrzyknięcie subtrigonalne (endoskopowe podawanie bolusa kolagenu, urodeksu, Vantrix lub obojętnej substancji pod usta w trójkącie Lietho). (Rys.6) i operacje otwarte:

bolesne wyparcie (moczenie moczowodu w warstwie podśluzówkowej bez rozwarstwienia światła pęcherza moczowego) Gregoire, Hutch; Wewnątrzgałkowy postęp moczowodu (Cohen, Politano-Leadbetter) (ryc. 7).

Ryc. 7. Operacja otwarta w leczeniu PMR

Ureterocystis neoimplantation
z zabezpieczeniem przeciwrefleksyjnym Cohena

Wybór metody leczenia zależy od wielu czynników i jest przeprowadzany indywidualnie w każdym przypadku. Skuteczność leczenia VUR zależy od kompletności badania, identyfikacji wszystkich czynników przyczyniających się do wystąpienia VUR i racjonalnie wybranego leczenia zachowawczego lub optymalnej metody korekty chirurgicznej. Dzisiaj, oprócz operacji otwartych, szeroko stosujemy laparoskopową reimplantację moczowodu techniką pozanaczyniową.

Torbielowaty refluks moczowodu.

1. Co to jest odpływ pęcherzowo-moczowodowy?

Refluks moczowo-moczowodowy jest odwrotnym przepływem moczu z pęcherza moczowego do moczowodu i zwykle do nerki.

2. Co to jest refluks niskiego ciśnienia?

Refluks niskociśnieniowy jest odpływem pęcherzowo-moczowodowym, który rozwija się podczas napełniania pęcherza.

3. Co to jest refluks wysokociśnieniowy?

Refluks wysokociśnieniowy jest odpływem pęcherzowo-moczowodowym, który rozwija się podczas oddawania moczu. Refluks może rozwinąć się podczas wypełniania pęcherza, oddawania moczu lub obu.

4. Opisz strukturę anatomiczną normalnego segmentu pęcherzowo-moczowodowego.

Mięśnie gładkie miedniczek nerkowych, miednicy i pozanaczyniowej części moczowodu składają się ze spiralnych włókien jednokierunkowych, które zapewniają aktywność perystaltyczną. Moczowód przechodzi przez ścianę pęcherza w kierunku ukośnym przez 1-2 cm, podczas gdy orientacja włókien staje się wzdłużna, co zapobiega ruchliwości moczowodu w tym obszarze.

5. Co to jest trójkąt pęcherza?

Trójkąt to anatomiczna formacja trójkątnego kształtu, utworzona przez dwa otwory moczowodu i szyję pęcherza.

6. Co to jest powłoka Waldeyer?

Jest to zewnętrzna warstwa podłużnego mięśnia gładkiego otaczającego moczowód. Ta membrana przechodzi przez ścianę pęcherza moczowego. Po wejściu warstwy do światła pęcherza, włókna rozchodzą się i łączą z włóknami kontralateralnego moczowodu, tworząc głęboką warstwę trójkąta.

7. Jak rozwija się odpływ pęcherzowo-moczowodowy?

Refluks rozwija się w przypadkach, gdy długość dopęcherzowego (śródściennego) moczowodu jest za krótka. Zwykle moczowód znajduje się bardziej bocznie.

8. Omówmy przyczyny rozwoju odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Istnieje wiele przyczyn odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Najczęstszy refluks pierwotny. Uważa się, że jest to wrodzony stan. Jeśli pączek moczowodu znajduje się bardzo blisko zatoki moczowo-płciowej przewodu Wolfa (mezonephral), wówczas wystarczająca ilość otaczającej tkanki mezenchymalnej, która zapobiega refluksowi, może nie powstać.

Refluks może również rozwinąć się z powodu wysokiego ciśnienia podczas oddawania moczu, które występuje, gdy w tylnej cewce moczowej występują zawory, w niektórych przypadkach z neurogennym pęcherzem i dyssynergią wypieracza-zwieracza. Ponadto refluks może rozwinąć się w wyniku podwojenia dróg moczowych, w których nerki są odprowadzane przez dwa moczowody. U dzieci z ektopowym przepukliną moczowodu można zaobserwować nieprawidłowy rozwój moczowodu wewnątrzprzewodowego, prowadzący do refluksu. U dzieci z ektopią moczowodu, w której usta znajdują się w szyjce pęcherza moczowego, można zaobserwować refluks do górnej części moczowodu. Refluks może również pojawić się po operacji na pęcherzu. Na przykład, jeśli podczas operacji wycięty zostanie trójkąt pęcherza moczowego, może to przyczynić się do wycofania jamy ustnej, co prowadzi do rozwoju refluksu.

9. Jaki jest normalny związek między długością śródściennego moczowodu a średnicą ujścia moczowodu?

Normalny stosunek między długością śródściennej części moczowodu a średnicą jamy moczowej wynosi 2,5: 1. Jeśli ten stosunek jest mniejszy, rozwija się refluks.

10. Jaka jest częstość występowania pierwotnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego?

Częstość występowania odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest dość wysoka i wynosi 1 na 100.

11. Jaki jest stosunek liczby dziewcząt do liczby chłopców z refluksem?

Stosunek wynosi około 10: 1.

12. Podaj definicję refluksu wtórnego. Podaj przykłady.

Wtórny refluks jest stanem spowodowanym przez przyczyny anatomiczne lub kliniczne, które prowadzą do pojawienia się refluksu. Przykładami są: moczowód, w którym refluks występuje w wyniku rozciągnięcia podstawy pęcherza moczowego, obecności zastawek w tylnej cewce moczowej i pęcherza neurogennego.

13. Jakie jest znaczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego?

Torbielowy refluks moczowodu, bezpośrednio lub w połączeniu z infekcją dróg moczowych, może powodować uszkodzenie nerek, które nazywa się nefropatią refluksową.

14. W jaki sposób zakażenie dróg moczowych prowadzi do uszkodzenia nerek?

Jeśli bakterie dojdą do miednicy nerkowej i miąższu nerek, które występują podczas refluksu, uszkodzenie nerek może rozwinąć się zgodnie z kilkoma mechanizmami.

1. Bakterie mogą wytwarzać endotoksynę, która ma bezpośredni wpływ na kanaliki nerkowe.
2. Chemotaksja przyczynia się do agregacji granulocytów w obszarze, w którym zlokalizowane są bakterie, co prowadzi do niedrożności naczyń włosowatych z powstawaniem miejscowego niedokrwienia nerek. W niedokrwieniu, zgodnie z mechanizmami metabolizmu beztlenowego, spożywane są puryny. Po następnej perfuzji pozostałe hipoksantyny są metabolizowane do ksantyny, która w obecności oksydazy ksantynowej jest przekształcana w kwas moczowy i nadtlenek. Nadtlenek można przekształcić w nadtlenek i rodniki hydroksylowe. Oba mogą spowodować uszkodzenie komórki. W doświadczeniu takim uszkodzeniom niedokrwiennym zapobiega się przez podawanie allopurynolu, który blokuje oksydazę ksantynową, a tym samym zapobiega tworzeniu się toksycznych rodników tlenowych podczas następnej perfuzji.
3. Podczas reakcji zapalnej endotoksyna powoduje aktywację dopełniacza, która za pomocą chemotaksji prowadzi do fagocytozy. Wzmocnienie oddechowe fagocytozy przyczynia się do uwalniania ponadtlenku z tworzeniem nadtlenku i rodników hydroksylowych. Wszystkie tkanki ciała zawierają dysmutazę ponadtlenkową, która szybko niszczy ponadtlenek, który zwykle występuje w obecności tlenu. Jednak mocz nie zawiera dysmutazy ponadtlenkowej, która pozwala rodnikom swobodnie działać na kanaliki nerkowe. Ponadto, enzymy liozosomalne uwalniane podczas fagocytozy mogą również powodować uszkodzenie kanalików nerkowych.

15. Jak często występuje refluks pierwotny u dzieci z zakażeniem dróg moczowych?

Około 50% dzieci z zakażeniem dróg moczowych ma refluks. Częstość występowania refluksu u chłopców i dziewcząt z zakażeniem dróg moczowych jest taka sama. Pierwotny refluks jest znacznie mniej powszechny u czarnych dzieci.

16. Kto musi zostać zbadany pod kątem możliwego refluksu?

Każde dziecko z odmiedniczkowym zapaleniem nerek (tj. Zakażeniem dróg moczowych (ZUM) i gorączką), wszyscy chłopcy z ZUM, wszystkie dziewczęta poniżej 5 roku życia z ZUM, wszystkie dziewczynki powyżej 5 roku życia z dwoma lub więcej epizodami zapalenia pęcherza moczowego.

17. Jak wykryć refluks?

Refluks jest zwykle wykrywany za pomocą cystouretrografii naczyniowej (MCUG). Badanie to jest przeprowadzane w ten sposób: pęcherz jest rozciągany, wypełniając go przez cewnik środkiem kontrastowym, podczas gdy podczas napełniania i podczas oddawania moczu badany jest stan pęcherza i nerek. U chłopców badanie to wykonuje się fluoroskopowo, ponieważ konieczne jest zidentyfikowanie możliwych anomalii cewki moczowej (na przykład zastawek cewki tylnej). U dziewcząt MCU można wytworzyć zarówno poprzez sekwencyjne uzyskiwanie wzorów rentgenowskich, gdy pęcherz jest wypełniony, jak i podczas fluoroskopii.

Alternatywną metodą diagnozowania refluksu jest wykonywanie cystografii jądrowej (zwanej również radionuklidem). Podczas jego wdrażania roztwór zawierający radionuklid jest wstrzykiwany do pęcherza moczowego, a gdy jest napełniany, a także podczas oddawania moczu, pęcherz i nerki są badane za pomocą kamery gamma. W tym badaniu obraz ma znacznie mniej szczegółów, ale towarzyszy mu mniejsza ekspozycja na promieniowanie gonad.

18. Daj stopniową klasyfikację odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Przez wiele lat stosowano różne klasyfikacje odpływów pęcherzowo-moczowodowych w stopniach. System ten został opracowany podczas Międzynarodowego Studium Refluksu u Dzieci i nazywa się Systemem Międzynarodowym. Obejmuje pięć stopni.

Stopień I: środek kontrastowy wypełnia moczowód, ale nie wchodzi do miednicy nerkowej.
Stopień II: środek kontrastowy wypełnia miedniczkę nerkową, ale nie rozszerza układu brzusznego.
Stopień III: układ brzuszny jest napełniony, moczowód lub miednica są rozszerzone, ale kontury miseczek nie są zdeformowane.
Stopień IV: rozszerzony moczowód jest nieco kręty, miseczki są znacznie spłaszczone.
Stopień V: cały system brzuszny jest znacznie rozszerzony bez widocznych odcisków brodawkowatych, określana jest znaczna krzywizna moczowodu.

19. Jaki jest typowy rozkład mocy odpływu pęcherzowo-moczowodowego?

Około 5-8% przypadków określa stopień I,
w 35% - stopień II,
w 25-35% - stopień III,
w 15-25% - stopień IV i
5% - klasa V.

Około połowa dzieci ma obustronny refluks.

20. Jakie są zalety i wady wykonywania MCGP w porównaniu z cystografią z lekiem radioaktywnym podczas wstępnego badania dziecka z refluksem.

Międzynarodowa klasyfikacja refluksu w stopniach opiera się na wynikach uzyskanych podczas wykonywania ICGS. Klasyfikacja refluksu stopniowego odzwierciedla ważne cechy prognostyczne, które pozwalają przewidzieć prawdopodobieństwo samoistnego zaniku refluksu. Ponadto radiograficzne MCUH umożliwia identyfikację niektórych formacji pęcherza, które mogą być czynnikami predysponującymi do wystąpienia refluksu. Na przykład, podwojenie górnych dróg moczowych, uchyłek okołooczaszkowych, ektopowa lokalizacja moczowodu. W przypadku ICCH u dziewcząt możliwe jest rozpoznanie objawów zaburzeń moczu, a także refluksu wewnątrznerkowego. Główną wadą MCGP (radiograficznej) jest większa dawka promieniowania. Obciążenie promieniowaniem gonad podczas cystografii z radioaktywnym lekiem wynosi tylko 1-2% obciążenia promieniowaniem w standardowym radiograficznym MCUG. Obecnie, w większości przypadków, ICSL jest wykonywana w czasie pierwotnej diagnozy, a cystografia jądrowa jest wykonywana w trakcie obserwacji.

21. Czy możliwe jest określenie obecności refluksu za pomocą ultradźwięków?

Jedynie 25% dzieci z pierwotnym refluksem ma wodonercze, które jest najbardziej typowym objawem wykrytym podczas badania ultrasonograficznego. W związku z tym, w celu ustalenia, czy dziecko ma refluks, konieczne jest wykonanie MCUG.

22. Co to jest refluks wewnątrznerkowy?

Refluks nerkowy jest refluksem moczu do miąższu nerki podczas oddawania moczu. Jeśli występuje infekcja z refluksem wewnątrznerkowym, rozwija się zapalenie nerek. Z reguły refluks wewnątrznerkowy występuje w brodawkach złożonych, które znajdują się w rejonie biegunów nerki. Większość brodawek ma kształt wypukły, z rurkami zbiorczymi otwartymi na nie w postaci szczelin biegnących w ukośnym kierunku. Na wklęsłych lub płaskich brodawkach, kanaliki zbierające otwierają się pod kątem prostym, co sprzyja refluksowi.

23. W jakim wieku uszkodzenie nerek jest najprawdopodobniej związane z odpływem pęcherzowo-moczowodowym?

Najczęściej refluks prowadzi do uszkodzenia nerek w pierwszym roku życia, ale może wystąpić w każdym wieku.

24. Czy sterylny refluks powoduje uszkodzenie nerek?

Uważa się, że sterylny refluks nie uszkadza nerki. Jednakże, gdy refluks pod wysokim ciśnieniem występuje podczas oddawania moczu, na przykład u chłopca z zastawkami tylnej cewki moczowej, z pęcherzem neurogennym lub dyssynergią wypieracza-zwieracza, uszkodzenie nerek może również rozwinąć się w przypadku braku zakażenia.

25. Jakie jest prawdopodobieństwo marszczenia blizn nerki u pacjentów z refluksem?

Około 85% przypadków z refluksem stopnia V, 50% dzieci z IV stopniem, 30% z III stopniem, 15% z II stopniem i 5-10% z oceną I rozwija się marszczenie blizny nerki. Zatem zmarszczki bliznowate występują częściej u pacjentów z wyższym stopniem refluksu.

26. Jakie powikłania rozwijają się, gdy nerka jest pomarszczona?

Głównymi powikłaniami pomarszczonej nerki są nadciśnienie tętnicze, które rozwija się u około 10% dzieci ze zmarszczoną nerką i przewlekła niewydolność nerek, w tym jej stadium końcowe.

27. Opisz teorię Wielkiego Wybuchu, która określa przyczyny odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Zgodnie z teorią Wielkiego Wybuchu Ransleya i Risdona, podczas początkowego rozwoju zakażenia dróg moczowych u dziecka z odpływem pęcherzowo-moczowodowym, zakażony mocz dostaje się do tych części nerek, w których występuje refluks wewnątrznerkowy. Prowadzi to do powstania stałej blizny, która zapobiega dalszemu wzrostowi nerki w tym obszarze. Obecnie ustalono, że tworzenie blizny w jednej części nerki może prowadzić do rozciągnięcia sąsiedniej brodawki, wystarczającej do wywołania refluksu wewnątrznerkowego w obszarach, w których zjawisko to nie było wcześniej obserwowane. W końcu rozwija się bliznowacenie nerek.

28. Jaka część rodzeństwa (braci i sióstr, a nie bliźniaków) dzieci z refluksem będzie miała refluks?

Refluks występuje u około 30-35% rodzeństwa. U 75% rodzeństwa refluks jest bezobjawowy, to znaczy nie ma infekcji dróg moczowych. Częstość rozwoju refluksu u rodzeństwa nie zależy od stopnia refluksu, płci lub rozwoju marszczenia nerki u pacjenta.

29. Czy wszystkie rodzeństwo tych pacjentów powinno śledzić MCUG?

Większość ekspertów zaleca wykonanie cystografii z użyciem radioaktywnego leku, jeśli rodzeństwo ma mniej niż 2–3 lata. Dzieci w wieku powyżej 3 lat powinny przeprowadzić badanie ultrasonograficzne nerek, a jeśli występują nieprawidłowości, należy wykonać MCUG.

30. Jakie oznaki refluksu wykrywa się na dożylnych urogramach?

Marszczenie nerki (spłaszczony kielich, cienki miąższ lub całkowity zanik), wodonercze, kalicoektazja i pionowe prążkowanie górnej części moczowodu.

31. Jakie są metody wykrywania zmarszczek nerkowych? Jakie są charakterystyczne znaki?

Skanowanie nerki za pomocą kwasu dimercaptosukcynowego (DMSA) pozwala zidentyfikować obszary zmniejszonej akumulacji leku w korze nerki. Tomografia komputerowa emisji pojedynczego fotonu nieco zwiększa czułość metody MSIN w określaniu marszczenia nerek. W przypadku urogramów dożylnych (IVU) marszczenie nerki definiuje się jako spłaszczenie kubków, przerzedzenie miąższu nerki i zanik kory w odcinku nerki lub w całej nerce. Dzięki ultradźwiękom można również określić całkowitą atrofię lub zanik części nerki, ale struktura kubków jest zwykle nie do odróżnienia.

32. Jaka jest najbardziej czuła metoda określania marszczenia nerek?

Skanowanie nerki dzięki wprowadzeniu MSAP jest najbardziej czułą metodą. Marszczenie nerek może być dobrze zdefiniowane podczas skanowania nerki za pomocą MAG-3 lub glukoheptonatu. Jednak te metody nie są tak wrażliwe. Ultradźwięki to jedna z najmniej czułych metod diagnozowania zmarszczek nerkowych.

33. Co to jest reguła Weigert-Meiera?

Zasada ta dotyczy dzieci z całkowitym podwojeniem dróg moczowych z powodu rozwoju dwóch pączków moczowodu. Prowadzi to do powstania dwóch oddzielnych moczowodów i oddzielnej miedniczki nerkowej w obrębie tej samej nerki. Moczowód górnego segmentu rozwija się z części głowy przewodu mezo-nefralnego. Pozostaje on przyłączony do przewodu mezonitalnego podczas embriogenezy, a zatem porusza się dalej, kończąc się niżej i przyśrodkowo do moczowodu odprowadzającego dolny segment. Tak więc moczowód, który odprowadza dolny segment, jest umiejscowiony bardziej głowowo, a moczowód, który odprowadza górny segment, jest umiejscowiony bardziej w podczerwieni w pęcherzu. Ektopia ostatniego moczowodu jest bardziej powszechna.

34. Jakie znaczenie ma reguła Weigert-Meiera dla pacjentów z refluksem?

Ponieważ moczowód odprowadzający dolny biegun nerki w pęcherzu jest bardziej boczny, jego przedział wewnętrzny jest krótszy. W konsekwencji skłonność do rozwoju refluksu jest wyższa.

35. Jak często dochodzi do podwojenia dróg moczowych?

Około 1 na 125 osób ma podwojenie dróg moczowych.

36. W jakim segmencie dziecko częściej choruje na refluks u dziecka z całkowitym podwojeniem dróg moczowych i refluksem?

W około 85% refluks rozwija się na dolnym biegunie, w 15% zarówno w górnym, jak i dolnym biegunie.

37. Opisz patogenezę odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Wraz ze wzrostem i funkcjonalnym rozwojem pęcherza, refluks często samoistnie ustaje. Prawdopodobieństwo samoistnego ustania refluksu jest bezpośrednio związane ze stopniem refluksu. Około 90% dzieci z refluksem w stopniu I, 75% w stopniu II, 50% w stopniu III, 40% w stopniu IV i 5% w stopniu V występuje spontaniczne zaprzestanie refluksu.

38. W jakim wieku jest największe prawdopodobieństwo samoistnego ustania refluksu?

Im mniejszy wiek, tym większe prawdopodobieństwo zakończenia refluksu.

39. Czy prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia refluksu u dzieci z podwojeniem górnych dróg moczowych i u dzieci bez podwojenia tego samego?

Porównując te same stopnie refluksu, prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia refluksu u dzieci z całkowitym podwojeniem jest znacznie niższe niż u dzieci bez podwojenia

40. Jakie jest prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia refluksu u dziecka z obustronnym refluksem III lub IV stopnia?

Spontaniczne zaprzestanie refluksu występuje w około 10% przypadków.

41. W jakim wieku zwykle stwierdza się refluks?

Średni wiek to 2-3 lata.

42. W jakim wieku zwykle występuje samoistne ustąpienie refluksu?

Około 5-6 lat.

43. W jakim wieku zaprzestanie refluksu jest mało prawdopodobne?

Większość dzieci z refluksem prawdopodobnie nie zatrzyma się po 10-11 latach, jednak u dzieci z refluksem w stopniu II, spontaniczne zaprzestanie było rejestrowane w wieku 14-15 lat.

44. Jaka opieka medyczna jest dostępna dla dzieci z refluksem?

Opieka medyczna obejmuje szkolenie dziecka w zakresie oddawania moczu, zapobiegania rozwojowi i leczenia infekcji. Dzieciom, które wiedzą, jak iść do toalety, zaleca się częste oddawanie moczu. Dzieciom z niestabilnością pęcherza (nietrzymanie moczu) często przepisuje się leki antycholinergiczne (na przykład chlorek oksybutyniny, bromek propanteliny).

Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa ma na celu zapobieganie rozwojowi infekcji dróg moczowych. Zazwyczaj przepisywany jest trimetoprim z sulfametoksazolem, trimetoprimem lub nitrofurantoiną. Leki te hamują florę bakteryjną jelit, która jest źródłem chorób zakaźnych dróg moczowych.

Dziecko powinno być badane w moczu i (lub) hodowli kultur moczu co 3-4 miesiące. Co 12-18 miesięcy konieczne jest wykonanie cystografii, która pozwala kontrolować stopień refluksu. Zazwyczaj wykonuj cystografię z radioaktywnym lekiem. Ponadto, w celu wyjaśnienia natury wzrostu nerek, przeprowadza się badanie górnych dróg moczowych (badanie USG, urografia dożylna lub MDAC). U dzieci, którym nie zapobiega się rozwojowi zakażenia, częstość marszczenia nerek jest znacznie wyższa w porównaniu z tymi, którzy otrzymywali leczenie profilaktyczne.

45. Co to jest przełomowy ZUM (zakażenie dróg moczowych)?

Termin ten odnosi się do przypadków, w których zakażenie dróg moczowych rozwija się u pacjenta poddawanego terapii profilaktycznej.,

46. ​​Jaka jest częstotliwość przełomowego ZUM u dzieci z MTC?

Około 25-35% pacjentów z refluksem ma przełom UTI.

47. Jakie jest prawdopodobieństwo ponownego rozwoju refluksu u dzieci z refluksem w stopniu I lub II otrzymujących opiekę medyczną po jednym normalnym cystogramie?

W około 20% przypadków badanie kontrolne ujawnia refluks.

48. Jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia obustronnego refluksu u dziecka z jednostronnym refluksem w stopniu I-III?

W około 20% przypadków u pacjentów z jednostronnym refluksem, refluks do kontralateralnego moczowodu jest określany podczas kolejnych badań.

49. W jakim przypadku opieka medyczna jest nieudana?

Za nieudaną opiekę medyczną uważa się dziecko z wypryskami ZUM, reakcję alergiczną na leki przeciwbakteryjne, oporność na nie lub jeśli refluks pozostaje u dziecka w wieku powyżej 10-11 lat.

50. Podaj definicję niestabilności pęcherza.

51. Jakie jest znaczenie niestabilności pęcherza u dzieci z refluksem?

Niestabilność pęcherza często występuje u dzieci z refluksem i prowadzi do zwiększonego stopnia refluksu. Dzieci z niestabilnością pęcherza są leczone lekami antycholinergicznymi (chlorek oksybuteniny, bromek propanteliny) i uczą się również oddawać mocz w regularnych odstępach czasu. U dzieci z niestabilnością pęcherza, które otrzymują terapię antycholinergiczną i profilaktykę przeciwbakteryjną, spontaniczne zaprzestanie refluksu jest częstsze niż u dzieci, które mają tylko profilaktyczne leczenie antybiotykami.

52. Jakie są wskazania do leczenia operacyjnego dzieci z refluksem?

Zazwyczaj ureteroneocystostomia jest zalecana u wszystkich dzieci z refluksem w stopniu V. U dzieci z niższym stopniem refluksu głównym wskazaniem jest nieskuteczne leczenie zachowawcze. Przełomowe ZUM, oporność na leki, reakcje alergiczne na leki profilaktyczne i refluks, które utrzymują się po 10 latach, są wskazaniami do leczenia chirurgicznego. Obecnie większość urologów zaleca operację przeciw refluksowi w przypadku pierwotnego refluksu do stopnia IV, ponieważ prawdopodobieństwo jego spontanicznego zaprzestania jest niskie, a ryzyko pomarszczenia nerki jest wysokie.

53. Jaka jest istota chirurgicznego leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego?

Leczenie chirurgiczne przeciwrefluksowe obejmuje stworzenie śródściennego moczowodu, którego długość jest 4-5 razy większa niż szerokość. Moczowód umieszcza się w warstwie podśluzówkowej, między błoną śluzową a wypieraczem (mięśniem).

54. Jakie metody chirurgii otwartej stosuje się w leczeniu pacjentów z refluksem?

55. Jakie jest leczenie chirurgiczne dziecka z podwojeniem dróg moczowych i refluksem w dolnej połowie?

U takich dzieci moczowody w pobliżu pęcherza moczowego są otoczone pojedynczą osłonką i mają wspólny dopływ krwi. Pomimo faktu, że refluks rozwija się w dolnej połowie, konieczne jest stworzenie „wspólnej osłony” dla ureteroneocystomii, podczas której oba moczowody są zmobilizowane razem i ponownie wszczepione jako jedna jednostka. Alternatywną metodą jest odłączenie moczowodu drenującego dolny biegun i zastosowanie zespolenia między nim a drenowaniem moczowodu górny biegun w pobliżu pęcherza moczowego (moczowodowo-moczowodowa).

56. Jakie są wyniki ureteroneocystostomii?

Dobre wyniki interwencji chirurgicznej obserwuje się u 95–98% dzieci, u których wykonano ureteroneocystostomię.

57. Jakie są powikłania ureteroneocystostomii?

Niedrożność segmentu pęcherzowo-moczowodowego i odpływu, każdy z nich obserwuje się w około 1-2% przypadków.

58. W jakich przypadkach pierwotnego refluksu jest najprawdopodobniej rozwój powikłań po zabiegu?

Najprawdopodobniej rozwój powikłań po operacji u dzieci z zaburzeniami oddawania moczu, dla których nie przeprowadzono leczenia.

59. Co to jest moczowód w kształcie litery J?

U dzieci operowanych metodą Lidbetter-Politano, w przypadkach zespolenia moczowodu z ruchomą częścią pęcherza moczowego, moczowód może zapaść się w miejscu wejścia do pęcherza moczowego. U większości tych pacjentów z pustym pęcherzem pęcherz moczowy jest prawidłowy. Jednak przy napełnianiu pęcherza moczowego dolny moczowód zapada się i rozwija się postępująca wodonercza. Ten stan nazywany jest również zespołem wysokiego reimplantu.

60. Opisz typowy obraz cystoskopowy jamy moczowej u dzieci z refluksem.

Zwykle usta moczowodu mają kształt stożka. W refluksie moczowody mogą mieć owalne usta, podkowę, dobrze ukształtowane usta lub rozdziawione usta. Nazwy te odzwierciedlają postępujące zmiany w moczowodzie w pęcherzu.

61. Jakie są cechy operacji dla bardzo szerokiego moczowodu?

Jeśli moczowód jest szeroki, tworzenie tunelu o wymaganej długości jest trudne. U takich pacjentów moczowód musi być dopasowany, tj. Zwężony, tak aby jego szerokość pozwalała na skuteczną ureteroneocystostomię. Osiąga się to na dwa sposoby. Pierwszym jest wycięcie w kształcie stożka, w którym boczna część moczowodu jest wycinana do miejsca położonego 2-3 cm powyżej poziomu implantacji. Alternatywną metodą jest złożenie lub zgięcie moczowodu, a tym samym jego zwężenie.

62. Co to jest chirurgia antyrefluksowa endoskopowa?

Refluks może zostać zakończony poprzez wstrzyknięcie różnych substancji głęboko do moczowodu, co pozwala na stworzenie wewnętrznego tunelu. Ta technika nosi nazwę „STING”, co oznacza wtrysk subtrigonalny. Wcześniej do tego celu użyto pasty politef. Substancja ta jest zawiesiną pirolizowanych cząstek Teflonu w glicerynie. Migracja takich cząstek Teflonu do węzłów chłonnych miednicy, wątroby, płuc i mózgu została zidentyfikowana, dlatego obecnie stosowanie Teflonu do takich interwencji jest ograniczone. W przyszłości można stosować inne substancje, na przykład kolagen lub własną tkankę tłuszczową pacjenta.

63. Jakie są wyniki STING?

Wyniki STING są gorsze niż operacje otwarte. Około 70% pacjentów udaje się zatrzymać refluks po pierwszej interwencji. Jednak po wielokrotnym STINGU odsetek wyleczonych pacjentów jest wysoki i wynosi 90-95%.

64. Jakie jest prawdopodobieństwo pierwotnego marszczenia nerki u dzieci z refluksem w stopniu III i IV?

Pierwotne marszczenie nerek rozwija się u około 20% pacjentów otrzymujących opiekę medyczną.

65. Czy możliwe jest zdiagnozowanie refluksu w okresie prenatalnym?

Możliwe jest zdiagnozowanie refluksu w okresie prenatalnym, jeśli wykryto wodonercze. Jednak refluks nie jest najczęstszą przyczyną wodonercza u płodu.

66. Jaki jest odsetek chłopców wśród dzieci, u których zdiagnozowano refluks w okresie prenatalnym?

Około 80% to chłopcy, ponieważ chłopcy mają refluks w wyższych stopniach niż dziewczęta.

Mtsug nerka co to jest

1. Co to jest odpływ pęcherzowo-moczowodowy?

Refluks moczowo-moczowodowy jest odwrotnym przepływem moczu z pęcherza moczowego do moczowodu i zwykle do nerki.

2. Co to jest refluks niskiego ciśnienia?

Refluks niskociśnieniowy jest odpływem pęcherzowo-moczowodowym, który rozwija się podczas napełniania pęcherza.

3. Co to jest refluks wysokociśnieniowy?

Refluks wysokociśnieniowy jest odpływem pęcherzowo-moczowodowym, który rozwija się podczas oddawania moczu. Refluks może rozwinąć się podczas wypełniania pęcherza, oddawania moczu lub obu.

4. Opisz strukturę anatomiczną normalnego segmentu pęcherzowo-moczowodowego.

Mięśnie gładkie miedniczek nerkowych, miednicy i pozanaczyniowej części moczowodu składają się ze spiralnych włókien jednokierunkowych, które zapewniają aktywność perystaltyczną. Moczowód przechodzi przez ścianę pęcherza w kierunku ukośnym przez 1-2 cm, podczas gdy orientacja włókien staje się wzdłużna, co zapobiega ruchliwości moczowodu w tym obszarze.

5. Co to jest trójkąt?

Trójkąt to anatomiczna formacja trójkątnego kształtu, utworzona przez dwa otwory moczowodu i szyję pęcherza.

6. Co to jest powłoka Waldeyer?

Jest to zewnętrzna warstwa podłużnego mięśnia gładkiego otaczającego moczowód. Ta membrana przechodzi przez ścianę pęcherza moczowego. Po wejściu warstwy do światła pęcherza, włókna rozchodzą się i łączą z włóknami kontralateralnego moczowodu, tworząc głęboką warstwę trójkąta.

7. Jak rozwija się odpływ pęcherzowo-moczowodowy?

Refluks rozwija się w przypadkach, gdy długość dopęcherzowego (śródściennego) moczowodu jest za krótka. Zwykle moczowód znajduje się bardziej bocznie.

8. Omówmy przyczyny rozwoju odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Istnieje wiele przyczyn odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Najczęstszy refluks pierwotny. Uważa się, że jest to wrodzony stan. Jeśli pączek moczowodu znajduje się bardzo blisko zatoki moczowo-płciowej przewodu Wolfa (mezonephral), wówczas wystarczająca ilość otaczającej tkanki mezenchymalnej, która zapobiega refluksowi, może nie powstać.

Refluks może również rozwinąć się z powodu wysokiego ciśnienia podczas oddawania moczu, które występuje, gdy w tylnej cewce moczowej występują zawory, w niektórych przypadkach z neurogennym pęcherzem i dyssynergią wypieracza-zwieracza. Ponadto refluks może rozwinąć się w wyniku podwojenia dróg moczowych, w których nerki są odprowadzane przez dwa moczowody. U dzieci z ektopowym przepukliną moczowodu można zaobserwować nieprawidłowy rozwój moczowodu wewnątrzprzewodowego, prowadzący do refluksu. U dzieci z ektopią moczowodu, w której usta znajdują się w szyjce pęcherza moczowego, można zaobserwować refluks do górnej części moczowodu. Refluks może również pojawić się po operacji na pęcherzu. Na przykład, jeśli podczas operacji wycięty zostanie trójkąt pęcherza moczowego, może to przyczynić się do wycofania jamy ustnej, co prowadzi do rozwoju refluksu.

9. Jaki jest normalny związek między długością śródściennego moczowodu a średnicą ujścia moczowodu?

Normalny stosunek między długością śródściennej części moczowodu a średnicą jamy moczowej wynosi 2,5: 1. Jeśli ten stosunek jest mniejszy, rozwija się refluks.

10. Jaka jest częstość występowania pierwotnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego?

Częstość występowania odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest dość wysoka i wynosi 1 na 100.

11. Jaki jest stosunek liczby dziewcząt do liczby chłopców z refluksem?

Stosunek wynosi około 10: 1.

12. Podaj definicję refluksu wtórnego. Podaj przykłady.

Wtórny refluks jest stanem spowodowanym przez przyczyny anatomiczne lub kliniczne, które prowadzą do pojawienia się refluksu. Przykładami są: moczowód, w którym refluks występuje w wyniku rozciągnięcia podstawy pęcherza moczowego, obecności zastawek w tylnej cewce moczowej i pęcherza neurogennego.

13. Jakie jest znaczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego?

Torbielowy refluks moczowodu, bezpośrednio lub w połączeniu z infekcją dróg moczowych, może powodować uszkodzenie nerek, które nazywa się nefropatią refluksową.

14. W jaki sposób zakażenie dróg moczowych prowadzi do uszkodzenia nerek?

Jeśli bakterie dojdą do miednicy nerkowej i miąższu nerek, które występują podczas refluksu, uszkodzenie nerek może rozwinąć się zgodnie z kilkoma mechanizmami.

1. Bakterie mogą wytwarzać endotoksynę, która ma bezpośredni wpływ na kanaliki nerkowe.

2. Chemotaksja przyczynia się do agregacji granulocytów w obszarze, w którym zlokalizowane są bakterie, co prowadzi do niedrożności naczyń włosowatych z powstawaniem miejscowego niedokrwienia nerek. W niedokrwieniu, zgodnie z mechanizmami metabolizmu beztlenowego, spożywane są puryny. Po następnej perfuzji pozostałe hipoksantyny są metabolizowane do ksantyny, która w obecności oksydazy ksantynowej jest przekształcana w kwas moczowy i nadtlenek. Nadtlenek można przekształcić w nadtlenek i rodniki hydroksylowe. Oba mogą spowodować uszkodzenie komórki. W doświadczeniu takim uszkodzeniom niedokrwiennym zapobiega się przez podawanie allopurynolu, który blokuje oksydazę ksantynową, a tym samym zapobiega tworzeniu się toksycznych rodników tlenowych podczas następnej perfuzji.

3. Podczas reakcji zapalnej endotoksyna powoduje aktywację dopełniacza, która za pomocą chemotaksji prowadzi do fagocytozy. Wzmocnienie oddechowe fagocytozy przyczynia się do uwalniania ponadtlenku z tworzeniem nadtlenku i rodników hydroksylowych. Wszystkie tkanki ciała zawierają dysmutazę ponadtlenkową, która szybko niszczy ponadtlenek, który zwykle występuje w obecności tlenu. Jednak mocz nie zawiera dysmutazy ponadtlenkowej, która pozwala rodnikom swobodnie działać na kanaliki nerkowe. Ponadto, enzymy liozosomalne uwalniane podczas fagocytozy mogą również powodować uszkodzenie kanalików nerkowych.

15. Jak często występuje refluks pierwotny u dzieci z zakażeniem dróg moczowych?

Około 50% dzieci z zakażeniem dróg moczowych ma refluks. Częstość występowania refluksu u chłopców i dziewcząt z zakażeniem dróg moczowych jest taka sama. Pierwotny refluks jest znacznie mniej powszechny u czarnych dzieci.

16. Kto musi zostać zbadany pod kątem możliwego refluksu?

Każde dziecko z odmiedniczkowym zapaleniem nerek (tj. Zakażeniem dróg moczowych (ZUM) i gorączką), wszyscy chłopcy z ZUM, wszystkie dziewczęta poniżej 5 roku życia z ZUM, wszystkie dziewczynki powyżej 5 roku życia z dwoma lub więcej epizodami zapalenia pęcherza moczowego.

17. Jak wykryć refluks?

Refluks jest zwykle wykrywany za pomocą cystouretrografii naczyniowej (MCUG). Badanie to jest przeprowadzane w ten sposób: pęcherz jest rozciągany, wypełniając go przez cewnik środkiem kontrastowym, podczas gdy podczas napełniania i podczas oddawania moczu badany jest stan pęcherza i nerek. U chłopców badanie to wykonuje się fluoroskopowo, ponieważ konieczne jest zidentyfikowanie możliwych anomalii cewki moczowej (na przykład zastawek cewki tylnej). U dziewcząt MCU można wytworzyć zarówno poprzez sekwencyjne uzyskiwanie wzorów rentgenowskich, gdy pęcherz jest wypełniony, jak i podczas fluoroskopii.

Alternatywną metodą diagnozowania refluksu jest wykonywanie cystografii jądrowej (zwanej również radionuklidem). Podczas jego wdrażania roztwór zawierający radionuklid jest wstrzykiwany do pęcherza moczowego, a gdy jest napełniany, a także podczas oddawania moczu, pęcherz i nerki są badane za pomocą kamery gamma. W tym badaniu obraz ma znacznie mniej szczegółów, ale towarzyszy mu mniejsza ekspozycja na promieniowanie gonad.

18. Daj stopniową klasyfikację odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Przez wiele lat stosowano różne klasyfikacje odpływów pęcherzowo-moczowodowych w stopniach. System ten został opracowany podczas Międzynarodowego Studium Refluksu u Dzieci i nazywa się Systemem Międzynarodowym. Obejmuje pięć stopni.

Stopień I: środek kontrastowy wypełnia moczowód, ale nie wchodzi do miednicy nerkowej.

Stopień II: środek kontrastowy wypełnia miedniczkę nerkową, ale nie rozszerza układu brzusznego.

Stopień III: układ brzuszny jest napełniony, moczowód lub miednica są rozszerzone, ale kontury miseczek nie są zdeformowane.

Stopień IV: rozszerzony moczowód jest nieco kręty, miseczki są znacznie spłaszczone.

Stopień V: cały system brzuszny jest znacznie rozszerzony bez widocznych odcisków brodawkowatych, określana jest znaczna krzywizna moczowodu.

19. Jaki jest typowy rozkład mocy odpływu pęcherzowo-moczowodowego?

W około 5-8% przypadków stopień I określa się, w 35% - stopień II, w 25-35% - stopień III, w 15-25% - stopień IV iw 5% - stopień V. Około połowa dzieci ma obustronny refluks.

20. Jakie są zalety i wady wykonywania MCGP w porównaniu z cystografią z lekiem radioaktywnym podczas wstępnego badania dziecka z refluksem.

Międzynarodowa klasyfikacja refluksu w stopniach opiera się na wynikach uzyskanych podczas wykonywania ICGS. Klasyfikacja refluksu stopniowego odzwierciedla ważne cechy prognostyczne, które pozwalają przewidzieć prawdopodobieństwo samoistnego zaniku refluksu. Ponadto radiograficzne MCUH umożliwia identyfikację niektórych formacji pęcherza, które mogą być czynnikami predysponującymi do wystąpienia refluksu. Na przykład, podwojenie górnych dróg moczowych, uchyłek okołooczaszkowych, ektopowa lokalizacja moczowodu. W przypadku ICCH u dziewcząt możliwe jest rozpoznanie objawów zaburzeń moczu, a także refluksu wewnątrznerkowego. Główną wadą MCGP (radiograficznej) jest większa dawka promieniowania. Obciążenie promieniowaniem gonad podczas cystografii z radioaktywnym lekiem wynosi tylko 1-2% obciążenia promieniowaniem w standardowym radiograficznym MCUG. Obecnie, w większości przypadków, ICSL jest wykonywana w czasie pierwotnej diagnozy, a cystografia jądrowa jest wykonywana w trakcie obserwacji.

21. Czy możliwe jest określenie obecności refluksu za pomocą ultradźwięków?

Jedynie 25% dzieci z pierwotnym refluksem ma wodonercze, które jest najbardziej typowym objawem wykrytym podczas badania ultrasonograficznego. W związku z tym, w celu ustalenia, czy dziecko ma refluks, konieczne jest wykonanie MCUG.

22. Co to jest refluks wewnątrznerkowy?

Refluks nerkowy jest refluksem moczu do miąższu nerki podczas oddawania moczu. Jeśli występuje infekcja z refluksem wewnątrznerkowym, rozwija się zapalenie nerek. Z reguły refluks wewnątrznerkowy występuje w brodawkach złożonych, które znajdują się w rejonie biegunów nerki. Większość brodawek ma kształt wypukły, z rurkami zbiorczymi otwartymi na nie w postaci szczelin biegnących w ukośnym kierunku. Na wklęsłych lub płaskich brodawkach, kanaliki zbierające otwierają się pod kątem prostym, co sprzyja refluksowi.

23. W jakim wieku uszkodzenie nerek jest najprawdopodobniej związane z odpływem pęcherzowo-moczowodowym?

Najczęściej refluks prowadzi do uszkodzenia nerek w pierwszym roku życia, ale może wystąpić w każdym wieku.

24. Czy sterylny refluks powoduje uszkodzenie nerek?

Uważa się, że sterylny refluks nie uszkadza nerki. Jednakże, gdy refluks pod wysokim ciśnieniem występuje podczas oddawania moczu, na przykład u chłopca z zastawkami tylnej cewki moczowej, z pęcherzem neurogennym lub dyssynergią wypieracza-zwieracza, uszkodzenie nerek może również rozwinąć się w przypadku braku zakażenia.

25. Jakie jest prawdopodobieństwo marszczenia blizn nerki u pacjentów z refluksem?

Około 85% przypadków z refluksem stopnia V, 50% dzieci z IV stopniem, 30% z III stopniem, 15% z II stopniem i 5-10% z oceną I rozwija się marszczenie blizny nerki. Zatem zmarszczki bliznowate występują częściej u pacjentów z wyższym stopniem refluksu.

26. Jakie powikłania rozwijają się, gdy nerka jest pomarszczona?

Głównymi powikłaniami pomarszczonej nerki są nadciśnienie tętnicze, które rozwija się u około 10% dzieci ze zmarszczoną nerką i przewlekła niewydolność nerek, w tym jej stadium końcowe.

27. Opisz teorię Wielkiego Wybuchu, która określa przyczyny odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Zgodnie z teorią Wielkiego Wybuchu Ransleya i Risdona, podczas początkowego rozwoju zakażenia dróg moczowych u dziecka z odpływem pęcherzowo-moczowodowym, zakażony mocz dostaje się do tych części nerek, w których występuje refluks wewnątrznerkowy. Prowadzi to do powstania stałej blizny, która zapobiega dalszemu wzrostowi nerki w tym obszarze. Obecnie ustalono, że tworzenie blizny w jednej części nerki może prowadzić do rozciągnięcia sąsiedniej brodawki, wystarczającej do wywołania refluksu wewnątrznerkowego w obszarach, w których zjawisko to nie było wcześniej obserwowane. W końcu rozwija się bliznowacenie nerek.

28. Jaka część rodzeństwa (braci i sióstr, a nie bliźniaków) dzieci z refluksem będzie miała refluks?

Refluks występuje u około 30-35% rodzeństwa. U 75% rodzeństwa refluks jest bezobjawowy, to znaczy nie ma infekcji dróg moczowych. Częstość rozwoju refluksu u rodzeństwa nie zależy od stopnia refluksu, płci lub rozwoju marszczenia nerki u pacjenta.

29. Czy wszystkie rodzeństwo tych pacjentów powinno śledzić MCUG?

Większość ekspertów zaleca wykonanie cystografii z użyciem radioaktywnego leku, jeśli rodzeństwo ma mniej niż 2–3 lata. Dzieci w wieku powyżej 3 lat powinny przeprowadzić badanie ultrasonograficzne nerek, a jeśli występują nieprawidłowości, należy wykonać MCUG.

30. Jakie oznaki refluksu wykrywa się na dożylnych urogramach?

Marszczenie nerki (spłaszczony kielich, cienki miąższ lub całkowity zanik), wodonercze, kalicoektazja i pionowe prążkowanie górnej części moczowodu.

31. Jakie są metody wykrywania zmarszczek nerkowych? Jakie są charakterystyczne znaki?

Skanowanie nerki za pomocą kwasu dimercaptosukcynowego (DMSA) pozwala zidentyfikować obszary zmniejszonej akumulacji leku w korze nerki. Tomografia komputerowa emisji pojedynczego fotonu nieco zwiększa czułość metody MSIN w określaniu marszczenia nerek. W przypadku urogramów dożylnych (IVU) marszczenie nerki definiuje się jako spłaszczenie kubków, przerzedzenie miąższu nerki i zanik kory w odcinku nerki lub w całej nerce. Dzięki ultradźwiękom można również określić całkowitą atrofię lub zanik części nerki, ale struktura kubków jest zwykle nie do odróżnienia.

32. Jaka jest najbardziej czuła metoda określania marszczenia nerek?

Skanowanie nerki dzięki wprowadzeniu MSAP jest najbardziej czułą metodą. Marszczenie nerek może być dobrze zdefiniowane podczas skanowania nerki za pomocą MAG-3 lub glukoheptonatu. Jednak te metody nie są tak wrażliwe. Ultradźwięki to jedna z najmniej czułych metod diagnozowania zmarszczek nerkowych.

33. Co to jest reguła Weigert-Meiera?

Zasada ta dotyczy dzieci z całkowitym podwojeniem dróg moczowych z powodu rozwoju dwóch pączków moczowodu. Prowadzi to do powstania dwóch oddzielnych moczowodów i oddzielnej miedniczki nerkowej w obrębie tej samej nerki. Moczowód górnego segmentu rozwija się z części głowy przewodu mezo-nefralnego. Pozostaje on przyłączony do przewodu mezonitalnego podczas embriogenezy, a zatem porusza się dalej, kończąc się niżej i przyśrodkowo do moczowodu odprowadzającego dolny segment. Tak więc moczowód, który odprowadza dolny segment, jest umiejscowiony bardziej głowowo, a moczowód, który odprowadza górny segment, jest umiejscowiony bardziej w podczerwieni w pęcherzu. Ektopia ostatniego moczowodu jest bardziej powszechna.

34. Jakie znaczenie ma reguła Weigert-Meiera dla pacjentów z refluksem?

Ponieważ moczowód odprowadzający dolny biegun nerki w pęcherzu jest bardziej boczny, jego przedział wewnętrzny jest krótszy. W konsekwencji skłonność do rozwoju refluksu jest wyższa.

35. Jak często dochodzi do podwojenia dróg moczowych?

Około 1 na 125 osób ma podwojenie dróg moczowych.

36. W jakim segmencie dziecko częściej choruje na refluks u dziecka z całkowitym podwojeniem dróg moczowych i refluksem?

W około 85% refluks rozwija się na dolnym biegunie, w 15% zarówno w górnym, jak i dolnym biegunie.

37. Opisz patogenezę odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Wraz ze wzrostem i funkcjonalnym rozwojem pęcherza, refluks często samoistnie ustaje. Prawdopodobieństwo samoistnego ustania refluksu jest bezpośrednio związane ze stopniem refluksu. Około 90% dzieci z refluksem w stopniu I, 75% w stopniu II, 50% w stopniu III, 40% w stopniu IV i 5% w stopniu V występuje spontaniczne zaprzestanie refluksu.

38. W jakim wieku jest największe prawdopodobieństwo samoistnego ustania refluksu?

Im mniejszy wiek, tym większe prawdopodobieństwo zakończenia refluksu.

39. Czy prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia refluksu u dzieci z podwojeniem górnych dróg moczowych i u dzieci bez podwojenia tego samego?

Porównując te same stopnie refluksu, prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia refluksu u dzieci z całkowitym podwojeniem jest znacznie niższe niż u dzieci bez podwojenia

40. Jakie jest prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia refluksu u dziecka z obustronnym refluksem III lub IV stopnia?

Spontaniczne zaprzestanie refluksu występuje w około 10% przypadków.

41. W jakim wieku zwykle stwierdza się refluks?

Średni wiek to 2-3 lata.

42. W jakim wieku zwykle występuje samoistne ustąpienie refluksu?

Około 5-6 lat.

43. W jakim wieku zaprzestanie refluksu jest mało prawdopodobne?

Większość dzieci z refluksem prawdopodobnie nie zatrzyma się po 10-11 latach, jednak u dzieci z refluksem w stopniu II, spontaniczne zaprzestanie było rejestrowane w wieku 14-15 lat.

44. Jaka opieka medyczna jest dostępna dla dzieci z refluksem?

Opieka medyczna obejmuje szkolenie dziecka w zakresie oddawania moczu, zapobiegania rozwojowi i leczenia infekcji. Dzieciom, które wiedzą, jak iść do toalety, zaleca się częste oddawanie moczu. Dzieciom z niestabilnością pęcherza (nietrzymanie moczu) często przepisuje się leki antycholinergiczne (na przykład chlorek oksybutyniny, bromek propanteliny).

Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa ma na celu zapobieganie rozwojowi infekcji dróg moczowych. Zazwyczaj przepisywany jest trimetoprim z sulfametoksazolem, trimetoprimem lub nitrofurantoiną. Leki te hamują florę bakteryjną jelit, która jest źródłem chorób zakaźnych dróg moczowych. Dawki stosowane w profilaktyce wynoszą około 1/4. <•'<•'.

63. Jakie są wyniki STING?

Wyniki STING są gorsze niż operacje otwarte. Około 70% pacjentów udaje się zatrzymać refluks po pierwszej interwencji. Jednak po wielokrotnym STINGU odsetek wyleczonych pacjentów jest wysoki i wynosi 90-95%.

64. Jakie jest prawdopodobieństwo pierwotnego marszczenia nerki u dzieci z refluksem w stopniu III i IV?

Pierwotne marszczenie nerek rozwija się u około 20% pacjentów otrzymujących opiekę medyczną.

65. Czy możliwe jest zdiagnozowanie refluksu w okresie prenatalnym?

Możliwe jest zdiagnozowanie refluksu w okresie prenatalnym, jeśli wykryto wodonercze. Jednak refluks nie jest najczęstszą przyczyną wodonercza u płodu.

66. Jaki jest odsetek chłopców wśród dzieci, u których zdiagnozowano refluks w okresie prenatalnym?

Około 80% to chłopcy, ponieważ chłopcy mają refluks w wyższych stopniach niż dziewczęta.