LECZENIE CHORÓB ONCOUROLOGICZNYCH IN

Czym jest nefroureterektomia?

Nefroureterektomia z resekcją pęcherza moczowego jest standardową metodą leczenia nowotworów złośliwych miednicy nerkowej lub moczowodu, która polega na usunięciu nerki, moczowodu i części pęcherza moczowego (przylegającej do ust moczowodu) jako pojedynczej jednostki. Pytanie o usunięcie regionalnych węzłów chłonnych pozostaje otwarte, ponieważ nie wpływa to na przeżycie pacjentów.

Kiedy jest to leczenie?

Jeśli nie ma danych na temat częstości występowania tego procesu (przerzuty regionalne lub odległe).

Dlaczego musisz usunąć część pęcherza?

Rak miednicy nerki lub moczowodu często rozprzestrzenia się na leżące poniżej drogi moczowe, w wyniku czego choroba może powrócić do nieusuniętego kikuta moczowodu lub części pęcherza przylegającego do ujścia moczowodu.

Nefrureterektomia

Nefrureterektomia - usunięcie nerki z moczowodu jako pojedynczej jednostki.

Wskazania do nefrureterektomii

Nefrureterektomia wskazana w nowotworach złośliwych górnych dróg moczowych (miednica i moczowód)

Przygotowanie do operacji

Zazwyczaj przygotowanie do nefrureterektomii obejmuje ogólne badania krwi i moczu, biochemiczne badanie krwi, badanie krwi na obecność cukru i krzepnięcie. Oczywiście przed operacją pacjent przechodzi wszystkie niezbędne metody diagnostyczne: USG, radiografia, tomografia komputerowa.

Nefrureterektomię wykonuje się zwykle pod ogólnym znieczuleniem intubacyjnym.

Istnieją dwie główne metody:

Operacja pojedynczego nacięcia

Nacięcie wykonuje się z żebra XII równolegle do wypukłości kości, a następnie równolegle do więzadła poczwarki do serca (nacięcie Izraela). Po odsłonięciu nerki moczowód jest tępo oddzielony od otaczających tkanek w kierunku pęcherza moczowego. Po dotarciu do pęcherza moczowego napinany jest moczowód, a na końcu moczowodu umieszcza się jedną podwiązkę katgutową, a druga jest bardziej neutralna; krzyż moczowodu. Kikut moczowodu torbielowatego jest traktowany 5% nalewką jodu. Nerkę wprowadza się do rany. Na statkach nakładać klipy Fedorov, przeciąć nerkę, naczynia są związane. Na dolną krawędź rany jest wkładany celofan-gaza. Ten sam tampon jest wkładany do górnego rogu rany. Krawędzie rany są zszywane warstwami.

Obsługa z dwoma cięciami

Najpierw wykonaj nefrektomię. Jednak moczowód pozostałego przedziału torbielowatego jest izolowany z otaczających tkanek tak głęboko, jak to możliwe, i pozostawiony w ranie. Rana w okolicy lędźwiowej jest zszywana. Pacjent jest przenoszony z pozycji bocznej do zwykłej pozycji poziomej. W obszarze pachwinowym skóra jest cięta, około 2 cm od grzebienia biodrowego, równolegle do fałdu pachwinowego, 10-12 cm długości; zmniejszyć rozcięcie mięśni skośnych zewnętrznych, mięśni skośnych wewnętrznych i poprzecznych. Otwarta powięź przedotrzewnowa. Otrzewna jest usuwana przyśrodkowo przez zwierciadło wątroby iw głębokości rany na poziomie dużych naczyń miednicy małej określa moczowód. Nad nim otwiera się powięź przed cewką moczową. Moczowód jest izolowany tępo w obszarze 1-1,5 cm, a pod nim umieszczany jest uchwyt z gumy lub gazy, a następnie moczowód jest opuszczany z dolnego rogu rany lędźwiowej tępym sposobem i wydalany w ten sam sposób od dołu do jego wejścia do pęcherza. W razie potrzeby moczowód jest usuwany wraz z obszarem pęcherza moczowego. Kolejność manipulacji jest taka sama jak powyżej. Rura drenażowa jest umieszczana w dolnym rogu rany, a rana jest zszywana warstwami.

Laparoskopowa nefrureterektomia po prawej, przezcewkowa resekcja jamy ustnej prawego moczowodu

Pacjent A., 63 lata

Diagnoza: guz prawego moczowodu рТ2N0M0G2. Prawo do nefrostomii.

Objawy kliniczne choroby: epizody całkowitej bezbolesnej krwiomoczu z zakrzepami przypominającymi robaki.

Podsumowanie wywiadu: 07.01.12, pacjent po raz pierwszy miał epizod całkowitej bezbolesnej krwiomoczu bez skrzepów. 07.05.12 pacjent miał ostre zatrzymanie moczu spowodowane tamponadą pęcherza moczowego. Hospitalizowany w oddziale urologii miejskiego szpitala klinicznego №51, pęcherz został osuszony cewnikiem cewkowym. W dniu 13 lipca 2012 r. W Miejskim Szpitalu Klinicznym nr 51 wykonano prawą przezskórną nefrostomię w celu osuszenia prawej nerki i wykonania czynności diagnostycznych, usunięto cewnik cewki moczowej i przywrócono niezależne oddawanie moczu. W przypadku pentoureterogramu antegrade moczowód po prawej przechodzi do środkowej trzeciej, a następnie określa się ubytek wypełnienia, który odpowiada nowotworowi moczowodu. Dane potwierdzone tomografią komputerową. Wykonano cystoskopię, uretroskopię, biopsję guza moczowodu. Wniosek histologiczny: umiarkowanie słabo zróżnicowany rak struktury brodawkowatej. W niektórych obszarach z podejrzeniem inwazji.

W badaniach krwi bez istotnych nieprawidłowości. W ogólnej analizie krwinek czerwonych w moczu do 12-18 w p / sp.

USG nerek i pęcherza moczowego nie wykazało zmian patologicznych.

W peletouretrografii antegrade moczowód po prawej przechodzi do środkowej trzeciej, a następnie określa się ubytek wypełnienia, odpowiadający guzowi moczowodu.

MSCT jamy brzusznej: prawa nerka jest zmniejszona (53x45x105 mm), jej kontury są rozmyte, miąższ jest niejednorodny. W miednicy prawej nerki zainstalowano nefrostomię. System kubkowo-miednicy z nakładającymi się nefrostomiami jest rozszerzony - miseczki do 13 mm, miednica 31 x 28 mm, moczowód w górnej i środkowej trzeciej do 8 mm. Od poziomu kręgu L5 do ujścia prawego moczowodu ustala się nierównomierne pogrubienie jego ściany, widoczne jest fragmentaryczne światło, średnica moczowodu wynosi do 18 mm, zasięg zmiany wynosi do 150 mm. Ściana aktywnie gromadzi środek kontrastowy (do 80 jednostek), kontur zewnętrzny jest niewyraźny. Lewa nerka bez zmian patologicznych. Nagromadzenie i eliminacja leku kontrastowego przez miąższ prawej nerki jest gwałtownie spowolnione. Wewnątrzotrzewnowe węzły chłonne nie są powiększone.

MDCT górnych dróg moczowych z kontrastem

W celu uwolnienia pacjenta od guza prawego moczowodu wskazane jest leczenie chirurgiczne. Biorąc pod uwagę wielkość i etap procesu nowotworowego prawego moczowodu, wykonano przezcewkową resekcję jamy ustnej prawego moczowodu, prawą laparoskopową nefro-ureterektomię.

Okres pooperacyjny bez cech. Cewnik cewki moczowej usunięto 10 dnia, w pełni przywrócono niezależne oddawanie moczu. Szwy usunięto dziesiątego dnia, rana pooperacyjna została wyleczona w pierwszym zamiarze.

Konkluzja histologiczna nr 6134 / 37806-29 (24): prawy moczowód (dolna trzecia) to obraz umiarkowanie zróżnicowanego raka urotelialnego, rozwijającego się w warstwę mięśniową. Pęcherz moczowy w okolicy jamy ustnej prawego moczowodu - fragmenty z rakiem nabłonka dróg moczowych i chroniczne obszary zapalenia pęcherza moczowego. Pacjent został wypisany 11 dnia po operacji.

Pacjent podlega dynamicznej obserwacji.

Nefroureterektomia

Przeprowadzić dokładne badanie w celu zidentyfikowania wszystkich lokalizacji raka przejściowokomórkowego w drogach moczowych. Na urogramie wydalniczym można znaleźć wypełnienie ubytku; z niedostateczną zawartością informacji o urografii wydalniczej, wykonuje się wsteczne zabliźnianie pęcherzykowo-moczowodowe. Za pomocą CT można zidentyfikować kamień ujemny promieni rentgenowskich, który spowodował ubytek wypełnienia w urogramach, jak również przerzuty raka przejściowokomórkowego w regionalnych węzłach chłonnych. Materiał do badania cytologicznego można uzyskać z moczu pacjentów, ale lepiej jest wykonać biopsję skaryfikacyjną wykonaną specjalnym pędzlem na cewniku moczowodowym.

W trudnych do zdiagnozowania przypadkach wykrywania guza wykonuje się ureteropieloskopię. Jeśli po tym badaniu pozostaną wątpliwości, miednica nerkowa lub kielich są badane za pomocą otwartej operacji eksploracyjnej lub przezskórnych metod nakłuwania i wykonywana jest biopsja podejrzanych obszarów. Nefroureterektomia jest wskazana w przypadku raka miednicy nerkowej; jeśli taki guz występuje w pojedynczej nerce, można wykonać endoskopowe usunięcie guza (przezskórnie lub ureteroskopowo). Gdy guz ma niski stopień złośliwości, zlokalizowany w środkowej lub górnej części moczowodu, jest wycinany za pomocą części moczowodu, końce tego ostatniego są zszywane.

W przypadku guza o niskiej złośliwości w dolnej jednej trzeciej moczowodu, odcinek moczowodu z guzem jest usuwany, przeprowadza się pilne badanie histologiczne ściany moczowodu i przy braku komórek nowotworowych, w pobliżu granic resekcji, powstaje ureterocystanastomoza. Nefroureterektomia jest również konieczna w przypadku guza o wysokim stopniu złośliwości, ale przeżycie pooperacyjne w tym przypadku nie jest wysokie z powodu mikroskopowych przerzutów.
Nefroureterektomia obejmuje usunięcie nerki i moczowodu z częścią ściany pęcherza, jak również regionalne węzły chłonne. Aby całkowicie usunąć moczowód, jego część końcowa jest czasami usuwana z dostępu przezcewkowego lub transfeicznego.

Operację można wykonać z 1 lub 2 cięć. Jeśli guz znajduje się w moczowodzie, najpierw należy wykonać dostęp operacyjny nie do nerki, jak zwykle, ale do moczowodu. Laparoskopowa nefroureterektomia zmniejsza pobyt pacjenta w szpitalu, ale wymaga dwa razy więcej czasu i jest technicznie trudniejsza niż operacja otwarta (McDougall i in., 1995). W laparoskopowej nefroureterektomii moczowód śródścienny jest usuwany z dostępu przezcewkowego na początku operacji - w ten sposób ułatwia wycięcie dystalnego moczowodu (Palou i in., 1995). Limfadenektomia pozwala określić stadium guza i zwiększyć przeżycie pacjentów.

DZIAŁANIE DOSTĘPU TORACO-ABDOMINAL W JEDNEJ SEKCJI Z LIMFADENEKTOMIĄ

Operacja lewej nerki

Pozycja pacjenta. Pod tułowiem po stronie zmiany zamykają worek z piaskiem tak, że wznosi się ponad powierzchnię stołu pod kątem 30-45 °. Stół operacyjny jest przedłużony, aby rozciągnąć mięśnie w obszarze operacji. Miednica powinna być możliwie pozioma. Pod obszarem pachowym po stronie przeciwnej do obszaru działania można umieścić miękki wałek. Cewnik Foley 18F wprowadza się do pęcherza z 5 ml balonem i do niego podłączony jest pisuar. Cewnik jest umieszczony w taki sposób, że w każdej chwili podczas operacji możliwe jest napełnienie pęcherza.

Nacięcie rozpoczyna się od rogu żebra XI wzdłuż tylnej linii pachowej, kontynuuje się środkowo do poziomu przedniego górnego kręgosłupa biodrowego, następnie paramedycznie, kończąc na linii środkowej przy spojeniu łonowym. W przypadku dużego guza nacięcie powinno przechodzić przez żebro X lub IX. Nacięcie wykonuje się wzdłuż żebra XI, zdefiniowanego przez badanie dotykowe, przez najszerszy mięsień grzbietowy i mięsień tylny tylny, mięśnie zewnętrzne i wewnętrzne ukośne z przodu.

Wytnij żebro z chrząstki żebrowej. Przeciąć żeberko, otwierając jamę opłucnej. Możliwy jest również dodatkowy dostęp do opłucnej. Nacięcie jest kontynuowane do przodu, do bocznej granicy mięśnia brzucha prostego, a następnie do spojenia łonowego.

Głupio oddzielona tkanka pod krawędzią przepony, która jest otwarta wzdłuż linii nacięcia skóry. Taki dostęp pozwala uniknąć uszkodzenia nerwu przeponowego.

Przesunąć otrzewną ciemieniową przyśrodkowo, oddzielając ją najpierw od powięzi poprzecznej, a następnie od powięzi przedniej mięśnia brzucha rectus. W tych miejscach możliwe są zrosty ciemieniowej otrzewnej z powięzią, które powinny być oddzielone ostrą drogą. Otrzewna jest również oddzielona od dolnej powierzchni przepony, tak że narządy jamy brzusznej (śledziona, trzustka, wątroba) mogą być przemieszczone na środku bez otwierania otrzewnej, aby uniknąć ich uszkodzenia.

Wejdź do beznaczyniowej przestrzeni między otrzewną a przednią powierzchnią powięzi Gerota, w cienkiej warstwie luźnej tkanki łącznej. (Jeśli guz jest mały, powięź heroty jest otwierana, a następnie pod nią wokół gruczołu nadnerczowego, a górny biegun nerki nie jest poddawany manipulacji.) Głupie dzielenie tkanek w kierunku środkowym, idąc do dużych naczyń, podczas gdy asystent usuwa otrzewną ciemieniową. Gdy guz lewej nerki jest związany i przechodzi przez dolną żyłę krezkową. Konieczne jest śledzenie przebiegu tej żyły do ​​jej zbiegu z żyłą śledzionową, aby określić ważny punkt anatomiczny - miejsce wyładowania tętnicy krezkowej górnej.

Przydziel lewą żyłę nerkową, znajdującą się pod tętnicą krezkową górną. Gdy guz lewej nerki przechodzi przez żyłę nadnerczy, jąder (jajnika) i lędźwiową w miejscach ich połączenia z żyłą nerkową. (Nie jest to konieczne dla guza prawej nerki). Odsłonić tętnicę nerkową.

Tętnicę nerkową zszywa się, podwiązuje trzy razy i krzyżuje. Dwukrotnie podwiązał, a następnie przekroczył żyłę nerkową. Oddziel tylną powierzchnię powięzi Gerota od mięśnia lędźwiowego i mięśni okolicy lędźwiowej. Przejdź do wyboru węzłów chłonnych wraz z luźną tkanką łączną przestrzeni zaotrzewnowej, zaczynając od przepony. Na naczyniach nadnerczy nakładaj wsporniki. Podczas wycinania tkanki zamki powinny być stosowane częściej, aby zapobiec wyciekowi limfy w okresie pooperacyjnym.

Oddziel tkankę w kierunku tylnym, na zewnątrz powięzi Geroty. Uwolnienie z otaczającej tkanki tłuszczowej żyły głównej dolnej do poziomu zlewu żyły prawej jąder (jajników).

Żyła główna dolna jest nadal dzielona do przecięcia prawej tętnicy biodrowej wspólnej z lewą żyłą biodrową wspólną. Jeśli to konieczne, przejedź przez żyły lędźwiowe, gdy są mobilizowane, z bliższym końcem każdej żyły, która jest związana, i zastosuj szelki dystalne.

Wejdź w warstwę powyżej przydanki aorty i usuń węzły chłonne aorty. Podwiązanie tętnic lędźwiowych poniżej łodygi nerkowej może ułatwić tę fazę operacji. Próbując nie uszkodzić prawej tętnicy nerkowej, za jej środkową częścią do prawej nogi przepony nałożyć duży wspornik na cysternę przewodu piersiowego.

W dalszym ciągu oddzielają one tkankę tłuszczową od węzłów chłonnych w kierunku ogonowym, aż do rozwidlenia aorty, na poziomie którego jest zaciśnięta, podwiązana i odcięta.

Operacja prawej nerki

Uretektomia w lewo

Moczowód jest cofany na bok i wsporniki są umieszczane na skrzyżowanych naczyniach moczowodu. Górna tętnica pęcherza moczowego (nie pokazana na rysunku) znajduje się w miejscu jej przecięcia z moczowodem, tuż nad ścianą pęcherza; Tętnicę podwiązuje się dwukrotnie i przecina między ligaturami. Kontynuuj podział tkanki, przejdź przez zatartą tętnicę pępowinową, odsłaniając ścianę pęcherza. W tej strefie duży mocznik jest umieszczony na moczowodzie, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się guza.

Napełnij pęcherz roztworem fizjologicznym lub roztworem leku przeciwnowotworowego i wytworzyć cystotomię między taśmą zszytą. Usta moczowodu zszywa się szwem w kształcie 8 za pomocą syntetycznego szwu wchłanianego 3-0, końce szwu pozostawia się jako uchwyt. Za pomocą ostrza w kształcie haka ze skalpelem, błona śluzowa pęcherza jest rozcięta wokół ust, a następnie śródścienny moczowód wewnątrz mięśniowej pochwy Waldeiera zostaje odsłonięty nożyczkami Lahey. Na zewnątrz pęcherza pociągnij moczowód i lek zostanie usunięty. Następnie zszyj syntetyczną nić wchłanialną. Wadę w warstwie mięśniowej pęcherza moczowego w obszarze jamy moczowej zszywa się 2-3 szwami nicią 3-0, błonę śluzową z przerwanymi szwami nicią 4-0; zamknij ranę przedniej ściany pęcherza: warstwa podśluzówkowa jest zszywana ciągłym szwem 4-0, a warstwa mięśniowa i przydechowa jest zszywana szwami przerywanymi 3-0. Rurka cystostomijna nie jest zainstalowana, ponieważ pęcherz jest odprowadzany przez cewnik cewkowy.

Alternatywne sposoby usunięcia wewnętrznego moczowodu. Standardowa metoda polega na otwarciu pęcherza moczowego i wycięciu ujścia moczowodu oraz sąsiedniej części trójkąta moczowego pod kontrolą wzrokową. Odchylenia od tej techniki mogą prowadzić do nawrotu guza w pozostałej części moczowodu lub sąsiedniej ściany pęcherza moczowego. Jeśli guz nie ma wpływu na dystalny moczowód, moczowód na zewnątrz pęcherza jest pobierany na gumowy uchwyt. Na ścianie pęcherza w pobliżu ujścia moczowodu nałożyć 2 uchwyty szwu.

Wycięta zaokrąglona część ściany pęcherza moczowego wraz z ustami, powstająca wada jest zszywana. Aby nie wykonać nowego nacięcia skóry i mobilizacji pęcherza moczowego, resektoskop wyciął błonę śluzową wokół zajętego ujścia moczowodu, sondę żylną z przyciskiem na końcu wprowadza się do moczowodu i moczowód jest wyciągany z przestrzeni zaotrzewnowej. Ta technika niesie ryzyko nawrotu nowotworu. Inna technika obejmuje cystoskopię i cewnik moczowodu w miedniczce nerkowej, a następnie wycięcie jamy moczowej. Po mobilizacji nerka jest wyciągana z dna cewnika moczowodu, a moczowód jest wkręcany w pęcherz.

Dolna część rany jest zszywana wokół rurki drenażowej, która jest prowadzona do dna pęcherza, który jest wyprowadzany przez przeciwwagę. Rurka jest podłączona do systemu w celu aktywnej aspiracji. Drugi drenaż może być zainstalowany w dnie odległej nerki i przez tylny kąt rany lub przez przeciwwagę. Stół operacyjny jest ustawiony w pozycji poziomej. Przeponę zszywa się przerywanymi szwami za pomocą syntetycznego szwu wchłanialnego 2-0 lub 3-0.

Opłucną i złoże usuniętego żebra zszywa się ciągłym szwem syntetycznym wchłanialnym szwem 2-0 lub 3-0 lub szwem 8-dip 2-0 za pomocą nici wokół cewnika Robinson 18F. Resztę rany zszywa się po zablokowaniu nerwu międzyżebrowego 0,5% roztworem bupiwakainy. Górna rura drenażowa jest usuwana następnego dnia po operacji, dolna - 4 dni po operacji, jeśli nie ma wydzieliny z rany; w przypadku wyładowania z rany dolna rura odpływowa nie jest usuwana, dopóki się nie zatrzyma. Drenaż z jamy opłucnej jest usuwany po 2-3 dniach, cewnik cewki moczowej - po 7-10 dniach.

Obsługa z dwoma cięciami

Jeśli limfadenektomia nie jest zaplanowana, operacja z 2 nacięciami może być łatwiejsza niż przy 1 nacięciu. U dzieci do nefrektomii stosuje się przednie nacięcie podchrzęstne, a do ureterektomii stosuje się dolną linię środkową lub poprzeczne nacięcie przedniej ściany brzucha. U dorosłych stosuje się nacięcie w dziesiątej przestrzeni międzyżebrowej i środkowe nacięcie zewnątrzotrzewnowe. W przypadku przedniego nacięcia podśrubowego pacjenci są umieszczani w pozycji pół-bocznej pod kątem 30-40 ° do płaszczyzny poziomej, po stronie zajętej do góry, z wygięciem kręgosłupa w okolicy lędźwiowej. W przypadku nacięcia bocznego należy położyć pacjenta na boku.

Mobilizuj i kieruj medialnie jelito grube. Blunt odsłania obszar nóg nerki. Kontynuuj operację, jak opisano w paragrafach 1-13, używając dużego retraktora Deavera do szerokiej hodowli krawędzi rany w jej dolnym segmencie. Usuwają całą tkankę przyuszną i powięź Geroty, regionalne węzły chłonne. Głupio zmobilizuj moczowód do poziomu krzyża z naczyniami biodrowymi; naczynia dostarczające krew do moczowodu są koagulowane lub mocowane za pomocą zamków. Nerki i węzły chłonne umieszcza się w przestrzeni zaotrzewnowej, aby można je było usunąć z dolnego nacięcia. Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się komórek nowotworowych, moczowód można związać dwukrotnie (lub uszczypnąć) i skrzyżować z elektrokoagulacją. Rana jest osuszana gumową rurką i zszywana warstwami.

Stół z narzędziami jest przesuwany do miejsca niższego cięcia. Pacjent jest umieszczony na plecach. Przetwarzaj i izoluj pole operacyjne dla środkowego nacięcia przedniej ściany brzucha. (Zamiast nacięcia środkowego, można zastosować ukośne nacięcie, zaczynając od przedniego górnego kręgosłupa biodrowego i kończąc na 2 palcach powyżej spojenia łonowego na linii środkowej. Zewnętrzne i wewnętrzne skośne mięśnie brzucha i powięź poprzeczna są rozcięte. przyśrodkowo iw odległości 8-10 cm od pęcherza zidentyfikować moczowód. Ten ostatni jest pobierany na gumowym uchwycie i wydalany przez umieszczenie zamków na skrzyżowanych naczyniach moczowodu. Zmobilizowana nerka jest usuwana w dolnej ranie. Następnie kontynuuj operację, jak opisano w paragrafach 14-15.

Powikłania pooperacyjne

Komentarz P. Carrolla (P. Carroll)

Leczenie raka miednicy nerkowej i moczowodu przeprowadza się z uwzględnieniem stopnia złośliwości, stadium, lokalizacji guza, a także charakteru zmiany - pojedynczej lub wielokrotnej. Przedoperacyjna ocena stanu pacjenta opiera się na badaniu rentgenowskim z kontrastem górnych dróg moczowych, cystoskopii i analizy moczu. W przypadku niskiego stopnia raka przejściowokomórkowego badanie cytologiczne moczu może nie ujawnić komórek nowotworowych. Z niewyraźnym zdjęciem rentgenowskim, cewnikowaniem moczowodu, selektywnym pobieraniem moczu do cytologii, biopsją skaryfikacyjną, wsteczną pirelografią i czasami ureteroskopią.

U poszczególnych pacjentów z dostępną lokalizacją i niskim stopniem złośliwości guza można go usunąć endoskopowo (antegrade, przezskórne podawanie instrumentów lub wsteczne). Jednak takie leczenie wiąże się z ryzykiem nieprawidłowego określenia stadium guza i pewnego ryzyka rozsiewu komórek nowotworowych. W rzadkich przypadkach, z dużym lub wielorakim guzem miedniczki nerkowej pojedynczej nerki, wskazane jest pozaustrojowe wycięcie guza z późniejszą autotransplantacją nerki i szeroką miedniczkoworostomią.

Pirelocystomia ułatwia badanie endoskopowe miednicy nerkowej i chemioterapii dopęcherzowej lub immunoterapii w okresie pooperacyjnym. Aby usunąć dystalny moczowód z nałożeniem ureterocystanastomozy (która jest ułatwiona przez zaciśnięcie i zszycie pęcherza do mięśnia lędźwiowego) często ucieka się, gdy guz jest dystalnym moczowodem. Preferuję chirurgię otwartą z utworzeniem zespolenia moczowodu od końca do boku, co pozwala w przyszłości przeprowadzić badanie endoskopowe pozostałej części moczowodu.

Chociaż u dorosłych o małym wzroście, nefroureterektomię można wykonać za pomocą 1 nacięcia, w większości przypadków operację tę wykonuje się 2 nacięciami. Wolę nacięcie w celibacie i staram się nie uszkadzać opłucnej. Staranne rozwarstwienie tkanek wzdłuż żebra w kierunku przyśrodkowym i bocznym, ekspozycja przepony i ściany zatoki opłucnowej unika uszkodzenia opłucnej bez ograniczania dostępu. Guzy o dużych rozmiarach należy usunąć za pomocą dostępu do klatki piersiowej i brzucha. Nerkę należy usunąć bez otwierania gerotay powięzi, chociaż w większości przypadków, gdy planowane jest zachowanie nadnerczy, możliwe jest przypadkowe uszkodzenie torebki nerkowej w górnym segmencie nerki. Zazwyczaj wykonuję tylko regionalną limfadenektomię i nie wycinam węzłów chłonnych z przeciwnej strony, jeśli przerzuty nie są wykrywane w regionalnych węzłach chłonnych. Węzły chłonne należy usunąć z poziomu nóg przepony do dolnej tętnicy krezkowej. Tkanki tłuszczowe i węzły chłonne wokół dużych naczyń są wycinane, a poszczególne naczynia limfatyczne są zszywane. Tętnice lędźwiowe i żyły są podwiązywane tylko wtedy, gdy jest to konieczne. Limfadenektomia nie ma znaczącego wpływu na przeżycie pacjentów.

Podczas mobilizacji moczowodu staram się zachować jak najwięcej otaczającej tkanki. Dolna część moczowodu jest zwykle izolowana przez oddzielne nacięcie linii środkowej, chociaż można to zrobić przez ukośne nacięcie.

Moczowód jest izolowany do punktu wejścia do pęcherza moczowego. Przecięcie górnej tętnicy moczowej i zatartej żyły pępowinowej, jak opisano w tekście, ułatwia ten etap operacji. Wolę usunąć śródścienną część moczowodu wraz z otaczającym obszarem ściany pęcherza moczowego przez nacięcie cystotomii. Drenaż do obszaru operacji jest ustawiony na poziomie nacięcia cystotomii i usunięty przez antykoncepcję. Nie instaluję drenażu w łóżku odległej nerki. Należy unikać nadłonowego drenażu pęcherza.
Wszyscy pacjenci z rakiem przejściowokomórkowym górnych dróg moczowych w okresie pooperacyjnym powinni zostać poddani badaniu endoskopowemu i cytologicznemu, ponieważ ryzyko rozwoju raka przejściowokomórkowego pęcherza w tych przypadkach jest bardzo znaczące.

Nefroureterektomia

1. Mała encyklopedia medyczna. - M.: Encyklopedia medyczna. 1991—96 2. Pierwsza pomoc. - M.: Wielka rosyjska encyklopedia. 1994 3. Encyklopedyczny słownik terminów medycznych. - M.: Encyklopedia sowiecka. - 1982-1984

Zobacz, co „Nephroureterectomy” w innych słownikach:

nephroureterectomy - nephroureterectomy... Słownik ortograficzny

nephroureterectomy - rzeczownik, liczba synonimów: 2 • operacja (457) • ureteronephrektomia (2) ASIS słownik synonimów. V.N. Trishin. 2013... Słownik synonimów

nefroureterektomia - (nephroureterectomia; nefro + grecki moczowód moczowodu + ektomia) operacja: usunięcie nerki z moczowodem... Duży słownik medyczny

Nefroureterektomia (nefroureterektomia), ureteronefrektomia (ureteronefrektomia) to operacja chirurgiczna polegająca na usunięciu nerki z moczowodu. Zwykle wykonywane w raku miednicy nerkowej lub moczowodu. Ta operacja jest również wykonywana, gdy nerka jest niszczona w wyniku odpływu pęcherzowo-cewkowego dla...... terminów medycznych

NEFROURETEKTOMIA, URETERONEFRECTOMY - operacja (ureteronephrektomia), która polega na usunięciu nerki z moczowodu. Zwykle wykonywane w raku miednicy nerkowej lub moczowodu. Operacja ta jest również wykonywana, gdy nerka jest zniszczona w wyniku pęcherzykowego cewki moczowej... Medyczny słownik wyjaśniający

Mocznik - I moczowód (moczowód) przewód wydalniczy, przez który mocz z miednicy nerkowej wchodzi do pęcherza moczowego. Anatomia, histologia, fizjologia. Początek M. to zwężony kawałek miednicy nerkowej. Koniec M. ukośnie przebija ścianę pęcherza i...... Medyczna encyklopedia

Ureterektomia (Ureterektomia) to operacja chirurgiczna polegająca na usunięciu moczowodu. Zazwyczaj nerka związana z tym moczowodem jest jednocześnie usuwana (patrz Nefroureterektomia). Jeśli nefrektomia z powodu refluksu pęcherzowo-moczowodowego była wcześniej wykonywana u pacjenta...... Terminy medyczne

operacja - patrz... Słownik synonimów

Mocznik - ICD 10 N... Wikipedia

ureteronephrectomy - n., liczba synonimów: 2 • nephroureterectomy (2) • operation (457) ASIS słownik synonimów. V.N. Trishin. 2013... Słownik synonimów

Ureterektomia - (ureterektomia) operacja polegająca na usunięciu moczowodu. Zazwyczaj nerka związana z tym moczowodem jest jednocześnie usuwana (patrz Nefroureterektomia). Jeśli nefrektomia na temat... została wykonana na pacjencie przed...... Objaśniającym słownikiem medycyny

Nefroureterektomia

Zewnątrzotrzewnowe nacięcie lędźwiowe wzdłuż Bergmana-Izraela odsłania przestrzeń zaotrzewnową. Po wydaleniu nerki z otaczających tkanek w tępy sposób, zmobilizuj moczowód do pęcherza moczowego. W pęcherzu moczowód jest lekko napięty, podwiązany i odcięty. A.P. Tsulukidze zaleca zanurzenie kikuta moczowodu w torebce w ścianie pęcherza. Nerkę wprowadza się do rany, przywiązuje jej naczynia i odcina. Gumowa rurka jest podawana do łóżka nerki, a gumowa opaska do kikuta moczowodu. Rana jest zszywana w zwykły sposób.

W przypadku guzów brodawkowatych miednicy nerkowej konieczne jest nie tylko wykonanie nefroureterektomii, ale także wycięcie pęcherza moczowego wokół ust moczowodu. U wyniszczonych pacjentów operację tę można wykonać w dwóch etapach: najpierw usunięcie nerki z moczowodu, a następnie resekcję pęcherza moczowego.

Jeśli konieczne jest wycięcie dużej powierzchni nerki, zwłaszcza jeśli jest dotknięta gruźlicą, większość chirurgów zaleca wykonanie resekcji płaskiej.
W takim przypadku istnieje potrzeba ostrożnego podwiązania każdego statku osobno. Zazwyczaj statek jest zszyty ściegiem X lub Z. Otwarte kubki są ostrożnie przyszywane za pomocą wiązanych szwów lub ciągłych przepełnionych szwów. Na wyciętą powierzchnię nerki kładzie się mięsień lub tkankę tłuszczową; włóknista kapsułka jest zszywana.

S.D. Goligorsky dokonuje gilotynowej resekcji nerki poprzez nałożenie szwów materaca na linię nacięcia. Podczas układania szwów materacowych wykorzystuje dwa paski tkanki mięśniowej, które są nakładane zewnętrznie wzdłuż linii nacięcia, co zapobiega ich przecinaniu przez nici.

Po resekcji nerki nałożyć tymczasowy klip na nogę nerki. Ściśnij nogę nerki palcem, gumową kołowrotem.

Obecnie niektórzy autorzy wolą miejscową hipotermię do bezkrwawej resekcji nerek.

Nephroureterectomy, Ureteronephrektomia

(ureteronephrektomia) - operacja polegająca na usunięciu nerki z moczowodu. Zwykle wykonywane w raku miednicy nerkowej lub moczowodu. Operacja ta jest również wykonywana, gdy nerka jest niszczona w wyniku odpływu pęcherzowo-cewkowego, aby zapobiec dalszemu odpływowi do reszty moczowodu, co mogło nastąpić, gdyby tylko nerka została usunięta.

(nefrostomia) - drenaż moczu z nerki za pomocą specjalnej rurki (cewnika) wprowadzonej do nerki poprzez nakłucie tylnej ściany jamy brzusznej. Często nefrostomia jest tymczasowym środkiem po operacji nerek. Przedłużony drenaż nerki z nefrostomią może prowadzić do powikłań związanych z rozwojem zakażenia lub zablokowaniem cewnika produktami rozpadu moczu. Również nefrostomia.

(nefrotomia) - operacja polegająca na rozwarstwieniu miąższu nerki. Zazwyczaj wykonywane w celu usunięcia kamieni z nerki (patrz Nefrolitotomia)..

(nefrektomia) - chirurgiczne usunięcie nerki. Jeśli nefrektomia jest wykonywana w przypadku złośliwego guza nerki, wówczas cała nerka jest usuwana wraz z otaczającymi tkankami tłuszczowymi i przylegającym nadnerczem (nefrektomia radykalna). Usunięcie górnej lub dolnej części nerki nazywa się nefrektomią częściową (nefrektomia częściowa)..

Laparoskopowa nefrektomia

Laparoskopowa nefrektomia jest uważana za jeden z najbezpieczniejszych i najskuteczniejszych sposobów usunięcia chorej lub nowotworowej nerki. Zasady radykalnej ektomii tego narządu zostały po raz pierwszy opisane w 1960 r. Przez amerykańskiego chirurga Robsona, podczas gdy pierwsza operacja, która zakończyła się sukcesem, została przeprowadzona w 1869 r. Przez Simona. Sama metoda laparoskopowa została po raz pierwszy zastosowana w 1990 r. Przez Kleimana podczas wykonywania nefrektomii. Od tego czasu chirurgia uzyskała powszechną akceptację zarówno dla łagodnych, jak i złośliwych formacji nowotworowych, jak również dla przeszczepów dawców. W zależności od objętości wykonanego zabiegu rozróżnia się nefrektomię laparoskopową całkowitą i częściową (resekcja).

Wskazania

Istnieją różne wskazania do tej procedury, na przykład rak nerki lub dysfunkcja (która może prowadzić do nadmiernego wzrostu ciśnienia krwi) i wrodzona mała nerka (puchnie, naciska na nerwy, co powoduje ból w niespokrewnionych obszarach, na przykład, rdzeń kręgowy). W raku nerkowokomórkowym wymagana jest obowiązkowa diagnostyka (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego w celu określenia budowy anatomicznej jamy brzusznej pacjenta - proces destrukcyjny znajduje się po prawej lub lewej stronie) w celu całkowitego lub częściowego usunięcia uszkodzonego narządu. Przebieg laparoskopii wykonywany przez dziecko ma również swoje własne niuanse. Pierwszy lub drugi etap onkologii służy jako wskazanie do minimalnie inwazyjnej interwencji. W tym przypadku rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych do otaczających narządów i tkanek jeszcze nie nastąpiło. W późniejszych etapach, gdy występują przerzuty pobliskich węzłów chłonnych lub struktur tkankowych, metoda usuwania laparoskopowego jest możliwa tylko przy dodatkowej lub adiuwantowej terapii - chemio, radioterapii, hormonalnej. Również procedura jest wykonywana w celu przeszczepienia narządu dawcy. Należy również podkreślić nefrooureterektomię - gdy usuwany jest moczowód, a także mały zwieracz pęcherza z rakiem urotelialnym, proces nowotworowy w miedniczce nerkowej lub moczowodzie.

Nasi czytelnicy polecają

Nasz stały czytelnik pozbył się problemów z nerkami za pomocą skutecznej metody. Sama to sprawdziła - rezultat to 100% - całkowita ulga od bólu i problemów z oddawaniem moczu. To naturalny środek ziołowy. Sprawdziliśmy metodę i postanowiliśmy ją polecić. Rezultat jest szybki. SKUTECZNA METODA.

Przeciwwskazania

Głównymi wskaźnikami, dla których niemożliwe jest wykonanie nefrektomii laparoskopowej, są:

• naruszenie procesu krzepnięcia krwi;
• wcześniej wykonał podobną procedurę;
• niszczące formacje jamy brzusznej;
• cukrzyca typu dekompensacyjnego;
• wskazania do stosowania rozrzedzaczy krwi;
• stany patologiczne mięśnia sercowego, niezdolność do znieczulenia ogólnego.

Przygotowanie przedoperacyjne

Ważnym krokiem, który ma znaczący wpływ na wynik leczenia, jest przygotowanie do operacji. Oprócz obowiązkowych manipulacji podczas usuwania elektrokardiogramu, badań radiograficznych, wymagana jest konsultacja z nefrologiem. Ostateczne środki przygotowawcze są przeprowadzane na dzień przed operacją - pacjent jest clyzed, włosy są ogolone w miejscu, w którym ma nastąpić nacięcie. Przez cały dzień nie wolno jeść, pić minimalnej ilości płynu.

Proces obsługi

Laparoskopowa nefrektomia jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym: podczas interwencji pacjent jest nieprzytomny, funkcja oddechowa jest wykonywana za pomocą rurki dotchawiczej, stosuje się respirator (sztuczne oddychanie).

Anestezjolog według metody, z wykorzystaniem sprzętu monitorującego, monitoruje główne funkcje życiowe organizmu: bicie serca, oddychanie, ciśnienie. Zwykle operacja jest wykonywana przez dostęp przezotrzewnowy - to znaczy, że chirurg otacza integralność otrzewnej. Wynika to z faktu, że nerka znajduje się w przestrzeni zaotrzewnowej. Średni czas trwania operacji wynosi 3-4 godziny. Uruchom 3 małe (1 cm) nacięcie. Do pęcherza wprowadza się cewnik w celu wypływu moczu. System teleskopowy i małe instrumenty są wkładane do wnęki przez otwory, co pozwala chirurgowi na całkowite uwolnienie i rozcięcie tkanki bez wkładania rąk do jamy brzusznej. Po wyizolowaniu uszkodzonego narządu następuje ektomia z zachowaniem ablastyczności procesu. Żyła i tętnica nerkowa są podwiązane lub obcięte specjalnymi zszywkami. Następnie chirurg dokonuje wycięcia nadnerczy, w razie potrzeby (wskazanie onkologiczne), węzły chłonne są wycinane, wykrywane są przerzuty. Następnie usunięty narząd umieszcza się w plastikowej torbie i rozszerza jedną z sekcji nacięcia, przez które ma miejsce usunięcie. Jest to typowe dla wskazań nowotworowych. Ostatnio aktywnie wykorzystywana jest tak zwana zaawansowana laparoskopia jednoportowa, gdy w obszarze pępkowym pacjenta wykonuje się tylko jedno nacięcie. Po zakończeniu zabiegu anestezjolog odłącza się od respiratora, a anestezjolog usuwa rurkę dotchawiczą. Cewnik do wypływu moczu pozostaje na miejscu jeszcze przez 2 dni.

Okres pooperacyjny

Po operacji wymagana jest staranna kontrola równowagi elektrolitowej i płynów, która jest podstawową funkcją nerek. Możliwe, że pozostała nerka nie jest w stanie przejąć całej funkcjonalności lub wymaga to czasu. Jedzenie jest dozwolone tylko drugiego dnia. Pacjent musi pozostać w szpitalu przez co najmniej 7 dni, w zależności od złożoności zabiegu, schemat diety w połączeniu z przyjmowaniem leków przeciwbakteryjnych jest ustalany na 14 dni. Jeśli weźmiemy pod uwagę perspektywę długoterminową, osoba z jedną nerką jest bardziej podatna na rozwój chorób przewlekłych, ale w kategoriach bezwzględnych ryzyko jest nadal niewielkie.

Co to jest nefroureterektomia?

Przejściowy rak komórek górnych dróg moczowych występuje rzadko, stanowiąc zaledwie 5-10% wszystkich guzów nerki i 5-6% wszystkich guzów nabłonka dróg moczowych [1]. Guzy moczowodu są jeszcze rzadsze, stanowiąc 25% wszystkich guzów górnych dróg moczowych. Bardzo rzadko występują u pacjentów w wieku poniżej 40 lat, mężczyźni chorują 3 razy częściej niż kobiety. Stosunek guzów miednicy do guzów moczowodu wynosi 2: 1. Częstość obustronnych zmian waha się od 2 do 8% [2]. Etiologia guzów górnych dróg moczowych jest podobna do etiologii raka pęcherza moczowego. Częstość występowania w rodzinach z endemiczną nefropatią bałkańską jest 100–200 razy większa. Przejściowe nowotwory komórek górnych dróg moczowych są często łączone z guzami pęcherza moczowego. Od 30 do 70% pacjentów z guzami górnych dróg moczowych ma pierwotne lub wtórne guzy pęcherza [3]. Ryzyko rozwoju guzów górnych dróg moczowych u pacjentów z rakiem pęcherza moczowego wynosi 2-4%. Obecność CIS zwiększa to ryzyko do 21% [4]. Guzy górnych dróg moczowych są bardziej agresywne, około 50% w momencie wykrycia jest reprezentowane przez formę mięśniowo-inwazyjną, a 19% ma przerzuty [5].

Nefroureterektomię wykonuje się w przypadku raka przejściowego górnych dróg moczowych oraz w niektórych łagodnych stanach, takich jak nefropatia refluksowa lub gruźlica nerek. Polega ona na usunięciu nerki i całego moczowodu, a także części ściany pęcherza moczowego przylegającej do odpowiedniego ujścia moczowodu [6,7]. Jeśli dystalny moczowód nie jest wycięty w raku przejściowym górnych dróg moczowych, to w 19-30% przypadków guz powtarza się w kikucie moczowodu [8]. W klasycznej nefroureterektomii konieczne jest wykonanie jednego długiego nacięcia brzusznego lub, w przypadku dostępu lumbotomicznego, drugiego nacięcia w podbrzuszu, w celu uzyskania odpowiedniego dostępu do dystalnego moczowodu. Ponadto wykonuje się cystotomię [9]. Dostęp przezcewkowy, który po raz pierwszy opisał MacDonald, pozwala uniknąć dodatkowych nacięć, skraca czas trwania operacji i zmniejsza dyskomfort pacjentów w okresie pooperacyjnym [10].

Niektórzy autorzy sugerują, że przezcewkowemu dostępowi u pacjentów z rakiem przejściowym górnych dróg moczowych towarzyszy wysoki odsetek nawrotów inwazyjnego raka pęcherza moczowego w miejscu resekcji ujścia moczowodu i większa częstość progresji nowotworu [11,12]. Jednak większość raportów nie zawiera długoterminowego monitorowania onkologicznego pacjentów. Ponieważ przejściowy rak górnych dróg moczowych jest raczej rzadką patologią, tylko dwa badania z więcej niż 20 pacjentami znajdują się w literaturze [13]. Częstość nawrotów guzów pęcherza moczowego po endoskopowej resekcji dystalnego moczowodu według wyników 4 poprzednich badań wynosi około 19,3%. W klasycznej nefroureterektomii nawroty są wykrywane w 21-30% przypadków. W większości przypadków nawroty mają inną lokalizację niż blizna z poprzedniej resekcji [14].

Pytanie o najlepszą metodę dostępu przezcewkowego pod względem skuteczności i bezpieczeństwa onkologicznego pozostaje otwarte [15,16]. Większość opisanych technik można podzielić na dwie kategorie. Pierwsza metoda tzw. Wyciągania moczowodu podczas nefroureterektomii, po wstępnej przezcewkowej resekcji oddziału śródściennego. Główną wadą tej metody jest możliwość wynaczynienia moczu zawierającego komórki nowotworowe w przestrzeni paraveicznej. Niemniej jednak ta metoda jest najbardziej preferowaną metodą [16,17]. Druga metoda to przezcewkowa ekstrakcja moczowodu. Dolna linia to podwiązanie moczowodu na poziomie naczyń biodrowych podczas nefrektomii, w następnej przezcewkowej resekcji ujścia moczowodu i przezcewkowej ekstrakcji kikuta przez odwrócenie [15,17].

Retrospektywna analiza 7 pacjentów, u których wykonano nefroureterektomię z przezcewkową resekcją dystalnego moczowodu, została przeprowadzona w naszej klinice. Wskazaniami do zabiegu we wszystkich przypadkach był rak przejściowy górnych dróg moczowych. Wiek pacjentów od 43 do 80 lat, w tym 6 mężczyzn i 1 kobieta. Guz pęcherza został wcześniej wykryty u 2 pacjentów.

Technika działania. Pacjent umieszcza się na stole operacyjnym w pozycji litotomii. Dokładna uretrocystoskopia jest wykonywana przed wprowadzeniem resektoskopu 24 Fr. Za pomocą pętli Colinsum wykonuje się okrągłe wycięcie błony śluzowej pęcherza w odległości około 1,5 cm od środka ujścia moczowodu. Stopniowo nacięcie pogłębia się do paravesicznej tkanki tłuszczowej, dopóki moczowód śródścienny nie będzie całkowicie wolny. Po starannej hemostazie instalowany jest cewnik cewki moczowej Foleya. Hemostaza odgrywa ważną rolę, ponieważ Nawadnianie pęcherza moczowego jest problematyczne. Pacjent zostaje przeniesiony do pozycji lumbotomicznej. Po otwarciu przestrzeni zaotrzewnowej moczowód jest najpierw podwiązywany, aby zapobiec przepływowi moczu do tkanki tłuszczowej okołostawowej. Po zakończeniu nefrektomii moczowód jest ostrożnie mobilizowany palcami ręki do poziomu zespolenia pęcherzowo-moczowodowego i usuwany. Moczowód jest sprawdzany pod kątem całkowitego usunięcia poprzez identyfikację wyciętej sekcji ściany pęcherza moczowego na dystalnym końcu. Cewnik cewki moczowej pozostawiono na 5-7 dni i wykonano cystografię przed jego usunięciem.

W żadnym przypadku nie było potrzeby przejścia na otwartą ureterektomię. Nie było przypadków powikłań śródoperacyjnych. Nastąpiło znaczne skrócenie czasu operacji.

Główne cechy nowotworów przedstawiono w tabeli.

Co to jest nefroureterektomia?

Nefroureterektomia (nefroureterektomia), ureteronefrektomia (ureteronefrektomia) to operacja chirurgiczna polegająca na usunięciu nerki z moczowodu. Zwykle wykonywane w raku miednicy nerkowej lub moczowodu. Operacja ta jest również wykonywana, gdy nerka jest niszczona w wyniku odpływu pęcherzowo-cewkowego, aby zapobiec dalszemu odpływowi do reszty moczowodu, co mogło nastąpić, gdyby tylko nerka została usunięta.

Popularne terminy medyczne:

Ta sekcja witryny zawiera różne terminy medyczne, ich definicje i interpretacje, synonimy i odpowiedniki łacińskie. Mamy nadzieję, że z jego pomocą łatwo znajdziesz wszystkie interesujące Cię terminy medyczne.

Aby wyświetlić informacje o określonym terminie medycznym, wybierz odpowiedni słownik medyczny lub wyszukaj alfabetycznie.