L.S. Strachunsky, A.N. Shevelev

Epidemiologia

Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najczęstszych zakażeń bakteryjnych u dzieci. Rozwijają się u 1-5% dzieci i często są bezobjawowe. W wieku 1 roku ZUM są bardziej narażone na rozwój u chłopców, ze względu na obecność wrodzonych wad układu moczowego. W wieku od 2 do 15 lat dziewczęta przeważają w stosunku 6: 1.

Etiologia

Wrażliwość patogenów na antybiotyki

Wrażliwość patogenów na antybiotyki jest kluczowa przy wyborze leku do leczenia empirycznego. W Rosji występuje duża częstość oporności szczepów E. coli nabytych w społeczności izolowanych od dorosłych do ampicyliny (33%) i ko-trimoksazolu (18%). Oporność na gentamycynę, nitrofurantoinę, kwas nalidyksowy i kwas pipemidowojowy jest stosunkowo niska i wynosi 3-6%. Najbardziej aktywne fluorochinolony (norfloksacyna, cyprofloksacyna, pefloksacyna itp.), Których poziom odporności jest mniejszy niż 3%.

Dane dotyczące wrażliwości czynników sprawczych ZUM u dzieci w Rosji są sprzeczne i niepełne, co wiąże się z problemami z określaniem wrażliwości mikroflory na antybiotyki. Pod koniec 2000 r. Podsumowane zostaną wyniki pierwszego w Rosji wieloośrodkowego badania czynników sprawczych ZUM u dzieci ARMID-2000, przeprowadzonego zgodnie ze standardami międzynarodowymi.

Wybór antybiotyków

Antybiotyki są przepisywane przeważnie empirycznie, w oparciu o lokalne dane dotyczące wrażliwości uropatogenów.

W przypadku umiarkowanego i ciężkiego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci zaleca się hospitalizację. Stosowanie fluorochinolonów, ko-trimoksazolu w pierwszych 2 miesiącach jest przeciwwskazane u dzieci. życia. W wybranych przypadkach z powikłanym odmiedniczkowym zapaleniem nerek spowodowanym przez P. aeruginosa lub patogenami polirystorowymi Gram-ujemnymi, fluorochinolony mogą być przepisywane dzieciom.

Biorąc pod uwagę, że odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci, zwłaszcza chłopców, rozwija się na tle zaburzeń rozwojowych, operacja jest czynnikiem decydującym o skuteczności terapii.

Droga podawania antybiotyków

Przy łagodnym i umiarkowanym przebiegu terapii należy stosować leki doustne.

W przypadku ciężkiego przebiegu leczenia konieczne jest rozpoczęcie podawania pozajelitowego, a następnie, z poprawą stanu, przejście na podawanie doustne (terapia stopniowa).

Czas trwania terapii

Z ostrym zapaleniem pęcherza? 7 dni. Nie zaleca się leczenia jedną dawką u dzieci ze względu na częsty rozwój nawrotów.
Z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek? nie mniej niż 14 dni.

Zapobieganie nawrotom

Pacjentom z nawracającym ZUM (> 3 miesiące na rok) przepisuje się nitrofurantoinę w dawce 1-2 mg / kg / dobę przez 6-12 miesięcy. Jeśli w okresie profilaktyki nie wystąpią epizody infekcji, leczenie zostaje zakończone. W przeciwnym razie wznowi to ponownie.

Typowe błędy podczas antybiotykoterapii

• Wybór leku bez uwzględnienia spektrum aktywności antybiotyku, cech jego farmakokinetyki, niepożądanych reakcji na lek (NLR).

W ostrych ZUM dzieci nie powinny przepisywać cefalosporyn I generacji, ponieważ nie mają wystarczająco wysokiej aktywności przeciw flory gram-ujemnej.

Nominacja na nitrofurantoinę, nitroksolinę, kwas pimemidovoy nieodpowiedni ze względu na fakt, że leki nie tworzą terapeutycznych stężeń w miąższu nerek.

Ko-trimoksazolu i ampicyliny nie można zalecić w leczeniu zakażeń MVP ze względu na ich wysoką oporność na E. coli, a ko-trimoksazol jest również spowodowany wysokim ryzykiem rozwoju ciężkiego HLR (zespoły Stevensona-Johnsona i Lyella).

Fluorochinolony, ze względu na ryzyko rozwoju chondropatii u dzieci, zwykle nie mają zastosowania. Wyjątkiem jest wydalanie uropatogenów z moczem, które są oporne na inne antybiotyki.

Stosowanie leków ziołowych do celów terapeutycznych i profilaktycznych dla ZUM u dzieci w kontrolowanych badaniach klinicznych nie zostało udowodnione.

• Niewłaściwy sposób i częstotliwość podawania leków

V / m wprowadzenie gentamycyny w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego lub łagodne odmiedniczkowe zapalenie nerek w obecności skutecznych doustnych antybiotyków (amoksycylina / klawulanian); pozajelitowe podawanie antybiotyków w warunkach ambulatoryjnych; mianowanie aminoglikozydów 3 razy dziennie z jednakową skutecznością i bezpieczeństwem pojedynczego wstrzyknięcia.

Zwiększenie czasu trwania leczenia ostrego zapalenia pęcherza nie wpływa znacząco na skuteczność, ale zwiększa ryzyko HLH.

Z drugiej strony antybiotykoterapia powinna trwać co najmniej 7 dni. Stosowanie terapii jednodawkowej u dzieci jest niedopuszczalne.

Antybiotyki w zakażeniach dróg moczowych u dzieci

Leczenie zakażeń dróg moczowych rozpoczyna się od ich zapobiegania, co sprowadza się do identyfikacji i eliminacji czynników predysponujących; niestety często znajdują się tylko podczas badań na temat istniejącej choroby. Dzięki ukierunkowanemu przesłuchaniu można zidentyfikować zaparcia, zaburzenia układu moczowego itp. Jeśli dziecko z nawracającymi zakażeniami układu moczowego pije i oddaje mocz tylko dwa razy dziennie, zaleca się zwiększenie spożycia płynów.

Dzieci ze zwiększonym ryzykiem odpływu pęcherzowo-moczowodowego i infekcji dróg moczowych (bracia i siostry dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym, niemowlęta z objawami rozszerzonego miednicy w okresie miednicy w okresie prenatalnym) powinny zostać zbadane bezzwłocznie. Jeśli mają gorączkę nieznanego pochodzenia, konieczne jest posiew moczu.

Przed uzyskaniem wyników sadzenia i określeniem wrażliwości patogenu, antybiotykoterapia jest często rozpoczynana empirycznie na podstawie obrazu klinicznego i zmian w ogólnej analizie moczu. Nawet przed wyborem leku konieczne jest podjęcie decyzji, czy droga podania jest wewnątrz czy pozajelitowo. Ponieważ wiele antybiotyków pochodzi z filtracji kłębuszkowej i wydzielania cewkowego, w nerkach i moczu osiąga się bardzo wysokie stężenia.

Dlatego, przy braku wymiotów, przyjmowanie leku jest całkiem dopuszczalne nawet w przypadkach wysokiej gorączki, gdy miąższ nerki jest najbardziej narażony. Ze względu na fakt, że patogen i jego wrażliwość na antybiotyk nie są początkowo znane, pozajelitowa droga podawania jest korzystniejsza u niemowląt, małych dzieci i bardzo ciężkich zakażeń.

Wcześniej większość zakażeń dróg moczowych była spowodowana przez szczepy Escherichia coli, które były wrażliwe na amoksycylinę lub trimetoprim / sulfametoksazol. Ostatnio, według wielu klinik, przypadki oporności na te leki stały się częstsze, a empiryczna antybiotykoterapia powinna rozpoczynać się od cefalosporyn trzeciej generacji. W późniejszym leczeniu przeprowadza się biorąc pod uwagę wyniki wrażliwości patogenu, ale w miarę możliwości preferuje się amoksycylinę - jest ona znacznie tańsza i ma węższe spektrum.

Optymalny czas leczenia nie jest dokładnie określony. Dane badawcze dotyczące krótkich kursów antybiotykoterapii (na przykład przyjmowanie antybiotyków raz lub przez 1-3 dni) u dzieci są niespójne i niejednoznaczne, a takie podejście nie jest zalecane. W przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego wystarcza 7–10 dni leczenia, podczas gdy u dzieci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub podejrzeniem o nie, wskazane jest leczenie przez 14 dni. Objawy na tle antybiotykoterapii często szybko zanikają, ale mogą utrzymywać się przez kilka dni. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 48 godzin, mocz należy ponownie hodować. Siew kontrolny można przeprowadzić 72 godziny lub dłużej po zakończeniu antybiotykoterapii.

Zaleca się leczenie profilaktyczne po zakażeniu dróg moczowych u niemowląt, koncentrując się na wynikach cystouretrografii naczyniowej. Ciągle jest to przeprowadzane u małych dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym, częściową niedrożnością dróg moczowych lub zaburzeniami układu moczowego. Zapobieganie umożliwia również przerwanie błędnego koła u dzieci z nawracającymi zakażeniami dróg moczowych przy braku anomalii anatomicznych. Najlepiej przepisywać leki, których skuteczność w zapobieganiu zakażeniom dróg moczowych potwierdzają badania kliniczne: trimetoprim / sulfametoksazol, nitrofurantoina, sulfafurazol.

Wszystkie te leki nie są pozbawione wad: trimetoprim / sulfametoksazol jest przeciwwskazany u dzieci w wieku poniżej 2 miesięcy, nitrofurantoina często powoduje zaburzenia żołądkowo-jelitowe, a sulfafurazol należy przyjmować 4 razy dziennie. W związku z tym dzieciom poniżej kilku miesięcy często przepisuje się amoksycylinę. Jest dobrze tolerowany, ale jego skuteczność nie została udowodniona, a zakażenie jest możliwe dzięki drobnoustrojowi odpornemu na niego. Czas trwania leczenia profilaktycznego dobierany jest indywidualnie. Na przykład u dziecka z odpływem pęcherzowo-moczowodowym profilaktyka powinna być wykonywana co najmniej przez 1-2 lata lub w normalnym schemacie z cystouretrografią pochwy.

W niektórych przypadkach rodzice nie zgadzają się na powtarzaną mikrografię cystouretrograficzną, a następnie profilaktyczny antybiotyk jest anulowany, ale ponownie przepisany do nawrotu. U dziecka bez refluksu pęcherzowo-moczowodowego, ale z nawracającą infekcją dróg moczowych, pożądane jest osiągnięcie remisji trwającej 4-6 miesięcy, co można również osiągnąć dzięki profilaktycznym antybiotykom. Przy długotrwałym leczeniu pacjenci często przestają stosować się do zaleceń lekarskich, dlatego bardzo ważne jest ciągłe monitorowanie i prowadzenie odpowiednich rozmów.

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest skutecznie eliminowany przez reimplantację moczowodów (ureterocystoneostomia). Jednak według dostępnych danych nie zapewnia przekonywującego zmniejszenia zarówno częstości występowania zakażeń układu moczowego, jak i ryzyka stwardnienia nerek. Leczenie chirurgiczne refluksu pęcherzowo-moczowodowego jest wskazane dla refluksu 5 stopnia i nawracającego z antybiotykoterapią zapobiegawczą w przypadku zakażenia dróg moczowych. Przeprowadzają ją także dzieci powyżej 12 lat, cierpiące na uporczywy odpływ pęcherzowo-moczowodowy i nawroty odmiedniczkowego zapalenia nerek, ponieważ samoistny odpływ pęcherzowo-moczowodowy po osiągnięciu tego wieku jest niezwykle rzadki. U dziewcząt może później predysponować do rozwoju zakażeń układu moczowego w czasie ciąży.

Przyczyny, czynniki predysponujące, leczenie zakażeń dróg moczowych u dzieci

Zakażenia dróg moczowych u dzieci są bardzo częste. Ta patologia jest charakterystyczna dla młodszych pacjentów. Wynika to przede wszystkim z nieodpowiedniej troski o zdrowie dziecka.

Często choroby są bezobjawowe, co powoduje poważne komplikacje, które są trudne do leczenia. W artykule zostaną omówione główne przyczyny, metody diagnozowania i leczenia ZUM u dzieci.

Ogólne informacje

Najpierw musisz zrozumieć, co to jest zakażenie dróg moczowych. Jest to proces zapalny w narządach odpowiedzialnych za akumulację, filtrację i wydalanie moczu, który jest spowodowany ekspozycją na patogeny. Zakażenie wśród pacjentów pediatrycznych jest bardzo częste, zwłaszcza przed 2 rokiem życia.

Najczęściej patogen wchodzi do układu moczowego z okolic narządów płciowych. Wśród drobnoustrojów wywołujących chorobę można wyróżnić E. coli, enterokoki, Proteus i Klebsiella.

Jeśli czas nie rozpocznie leczenia, choroba będzie postępować i prowadzić do poważnych powikłań. Przy pierwszych podejrzanych objawach musisz pokazać dziecku nefrologa dziecięcego. Pomoże to ustalić prawdziwą przyczynę patologii i wybrać skuteczny schemat leczenia.

Klasyfikacja

Zakażenia układu moczowo-płciowego u dzieci dzielą się na dwa rodzaje: zstępujące i rosnąco. Wśród najczęstszych chorób należy podkreślić:

• zapalenie cewki moczowej (obecność zapalenia w cewce moczowej);
• zapalenie pęcherza moczowego (bakteryjne uszkodzenie błony śluzowej pęcherza moczowego u dzieci);
• odmiedniczkowe zapalenie nerek (zapalenie kanalików nerkowych);
• zapalenie moczowodu (zapalenie jest zlokalizowane w moczowodzie);
• zapalenie miedniczki (zmiana bakteryjna miedniczki nerkowej w nerkach).

Istnieje również klasyfikacja tych chorób zgodnie z zasadą obecności lub braku objawów. Często postępują bez widocznych znaków. W zależności od rodzaju patogenu patologie pęcherza moczowego, nerek i moczowodu są podzielone na bakteryjne, wirusowe i grzybicze.

U dzieci często obserwuje się nawroty związane z infekcją, która nie jest całkowicie wyleczona lub ponownie zakażona. Nasilenie ciężkiego, umiarkowanego i ciężkiego ZUM.

Każdemu z nich towarzyszą pewne objawy. W przypadku niewłaściwego leczenia w ostrej fazie choroba może stać się przewlekła.

Ten stan niesie pewne ryzyko dla zdrowia dziecka.

Przyczyny i czynniki predysponujące

Najczęstszą przyczyną chorób układu moczowego jest E. coli. Rzadziej patogenami są paciorkowce, gronkowce, Klebsiella, Proteus lub grzyby. Główne powody obejmują również:

• wrodzone anomalie układu moczowo-płciowego;
• odpływ pęcherzowo-moczowodowy i inne dysfunkcje moczu;
• zmniejszona odporność;
• zaburzenia metaboliczne;
• zaburzenia krążenia nerek;
• infekcje narządów płciowych, które w przypadku niewłaściwego lub późnego leczenia rozprzestrzeniają się dalej;
• inwazje helmintyczne;
• wpływ operacji na układ moczowy.

Objawy choroby częściej występują u dziewcząt ze względu na specyfikę budowy anatomicznej: krótszą cewkę moczową, jej położenie w pobliżu odbytu. Zatem infekcja cewki moczowej natychmiast wchodzi do układu moczowego.

Według statystyk, ZUM są bardziej powszechne u dzieci w wieku do 12 miesięcy, ale wskaźniki zapadalności są różne i zależą od płci. U pacjentek patologie ustala się głównie w wieku od 3 do 4 lat.

Chłopcy częściej chorują na zapalenie w okresie niemowlęcym. Przede wszystkim jest to spowodowane niewłaściwą higieną zewnętrznych narządów płciowych lub wad wrodzonych.

Wśród czynników przyczyniających się do rozwoju zapalenia u dzieci należy podkreślić:

• naruszenia normalnego odpływu moczu, z powodu tego, co gromadzi się w nerkach i przyczynia się do rozwoju bakterii;
• uropatia obturacyjna;
• odpływ pęcherzowo-moczowodowy;
• złogi wapnia w nerkach;
• cukrzyca;
• neurogenna dysfunkcja pęcherza (gdy proces napełniania i opróżniania jest zaburzony);
• nieprzestrzeganie zasad higieny w okresie pooperacyjnym.

Dla rozwoju zakażenia układu moczowego wystarczy mieć tylko jeden czynnik. Jednak, jak pokazuje praktyka w UTI, dziecko często ma kilka przyczyn naraz.

Często silna hipotermia lub choroby innych narządów i układów (na przykład dysbakterioza, zapalenie jelita grubego lub infekcje jelitowe) często prowadzą do rozwoju patogennej mikroflory.

W przypadku mężczyzn przyczyną może być stulejka (w tym przypadku rozpoznaje się silne zwężenie napletka), w przypadku kobiety, zrosty (fuzja warg sromowych). Tylko doświadczony lekarz może pomóc ustalić przyczynę ZUM.

Objawy

Objawy zakażenia dróg moczowych u dzieci zależą od lokalizacji zakażenia, rodzaju i ciężkości choroby. Dla tej kategorii pacjentów charakterystyczne choroby to zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek i bezobjawowe bakteriuria.

Objawy u noworodków są następujące:

• utrata apetytu;
• ciężka drażliwość i płaczliwość;
• powtarzająca się niedomykalność;
• zaburzenia przewodu pokarmowego (biegunka lub zaparcie);
• przebarwienie skóry, które jest oznaką zatrucia;
• utrata masy ciała

Cechy manifestacji zakażeń układu moczowo-płciowego u dzieci zależą od ich wieku i płci. Bakteriuria u dziewcząt zmienia kolor i zapach moczu. Objawy zapalenia pęcherza obejmują:

• oddawanie moczu w małych porcjach, któremu towarzyszy silny ból i pieczenie;
• ból w okolicy nad łonem;
• lekko podwyższona temperatura ciała.

U niemowląt objawem zakażenia dróg moczowych jest słabe i przerywane oddawanie moczu. Choroba powoduje u niego dyskomfort, staje się nastrojowy i rozdrażniony.

W ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, wzrasta temperatura ciała dziecka, obserwuje się nudności lub wymioty, skóra staje się blada, źle je i śpi. W ciężkich przypadkach możliwe są objawy neurotoksyczności i podrażnienia wyściółki mózgu. Istnieje również silny ból kręgosłupa lędźwiowego, który zwiększa się podczas oddawania moczu.

Często u niemowląt patologie te są mylone z zaburzeniami jelitowymi lub żołądkowymi, aw starszym wieku pierwsze objawy mogą być podobne do objawów grypy. To znacznie komplikuje proces leczenia. W rezultacie dzieci są już hospitalizowane z poważnymi komplikacjami.

Przy stałym zatrzymywaniu moczu dziecko może odczuwać silny obrzęk kończyn. Odmiedniczkowe zapalenie nerek charakteryzuje się zwiększeniem stężenia bilirubiny we krwi, dlatego choroba ta jest często mylona z żółtaczką we wczesnych stadiach.

Gdy późne leczenie tkanki nerki zaczyna być zastępowane przez tkankę łączną, ciało jest zmniejszone, jego funkcjonowanie jest zaburzone, co prowadzi do ostrej niewydolności nerek.

Diagnostyka

Aby postawić dokładną diagnozę, dziecko będzie musiało przejść szereg obowiązkowych badań. Przede wszystkim zostanie zbadany przez pediatrę, urologa, nefrologa, dziewczynę - ginekologa. Dalsze badania obejmują zastosowanie laboratoryjnych metod diagnozowania zakażenia dróg moczowych:

• analiza moczu;
• ogólne i biochemiczne badanie krwi.
• bakteriuria wymaga analizy moczu w celu określenia rodzaju drobnoustrojów chorobotwórczych - bakposev. W tym przypadku możliwe jest również rozpoznanie odporności na niektóre rodzaje leków przeciwbakteryjnych. Należy pamiętać, że patogenna mikroflora ma tendencję do szybkiego namnażania się, dlatego bardzo ważna jest terminowa diagnoza.
• Podczas badania pacjenta ważną rolę odgrywa serologiczna analiza krwi. Pozwala na obecność przeciwciał w celu określenia rodzaju patogenu.

Z instrumentalnych metod badawczych zalecają:

• badanie ultrasonograficzne nerek, pęcherza moczowego i cewki moczowej. Pozwala określić rozmiar ciała, aby zidentyfikować możliwą patologię;
• wykonywanie cystografii naczyniowej i innych rodzajów diagnostyki nieprzepuszczalnej dla promieniowania rentgenowskiego (tylko podczas ponownej infekcji);
• scyntygrafia, która pomaga ocenić stan miąższu nerki;
• metody endoskopowe (uretoskopia itp.);
• Uroflowmetria lub cystometria w celu zbadania urodynamiki pacjenta.

Ważne jest, aby pamiętać, że badania endoskopowe są zalecane tylko w przypadku przewlekłych chorób zakaźnych. Konieczne jest przeprowadzenie ich w okresie stabilnej remisji.

Leczenie zakażeń dróg moczowych u dzieci

Po otrzymaniu wyników kompleksowej diagnozy lekarze decydują o schemacie leczenia zakażeń układu moczowego u dziecka. Może obejmować leki lub zabiegi chirurgiczne. Przede wszystkim uwzględnia się wiek dziecka i nasilenie choroby.

Do leczenia farmakologicznego zakażeń dróg moczowych najczęściej stosuje się leki przeciwbakteryjne. Z reguły przepisywane są antybiotyki o szerokim spektrum działania. W przypadku pacjentów do 3 lat stosuje się je w postaci syropu, w starszym wieku - głównie w tabletkach.

Lekarz wybiera dawkę na podstawie masy ciała dziecka. Czas trwania leczenia wynosi średnio 7-10 dni. W razie potrzeby kurs może trwać do 2 tygodni. Leki te są bardzo ważne, aby pić pełny kurs, aby zapobiec nawrotom i całkowicie zabić patogeny.

Jeśli występują inne objawy, można stosować leki przeciwgorączkowe i uroseptyczne. które pomagają usunąć nagromadzony mocz. Podczas terapii antybiotykowej przepisuje się probiotyki w celu zachowania prawidłowej mikroflory jelitowej. Zaleca się również przyjmowanie witamin w celu wzmocnienia układu odpornościowego.

Warunkiem wstępnym zakażenia dróg moczowych jest prawidłowy schemat picia. Aby bakterie mogły zostać szybciej usunięte w moczu, dziecko powinno otrzymać jak najwięcej do picia. Jednocześnie konieczne jest dokładne monitorowanie ilości wydalanego moczu: jeśli objętość jest mniejsza niż 50 ml, może być wymagany cewnik.

Ponadto dziecko może być leczone przy pomocy środków ludowych. Po zatrzymaniu objawów ogólnych pokazano ciepłe kąpiele z wywarami z roślin leczniczych (dziurawiec, rumianek itp.).

Konieczne jest dostosowanie diety dziecka: wyklucz wszystko ostre, smażone, tłuste lub słone. Produkty mleczne są zalecane do normalizacji jelit.

Wśród metod fizjoterapii, elektroforezy, UHF, zastosowań parafinowych itp. Należy wyróżnić tylko lekarza prowadzącego, który decyduje, czy zastosować takie procedury.

Ważne jest, aby pamiętać, że późne leczenie może prowadzić do powikłań, takich jak przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego lub odmiedniczkowe zapalenie nerek. W tym przypadku dziecko ma okresowe zaostrzenia, które również wymagają użycia leków przeciwbakteryjnych i uroseptycznych.

W ciężkich przypadkach wskazana jest operacja. Najczęściej odbywa się w obecności wrodzonych patologii, które wywołują rozwój ZUM. U dzieci operacje wykonywane są metodą laparoskopową.

Ma niewielki wpływ, już w 3-4 dniu dziecko może wrócić do domu. Podczas okresu rehabilitacji bardzo ważne jest, aby infekcja nie dostała się do ran.

Ogólnie, w ostrej fazie choroby zakaźnej, dzięki dzisiejszym farmaceutykom, można ją wyleczyć za pomocą leków. Aby wybrać skuteczny lek, należy wziąć pod uwagę wyniki analizy bakteriologicznej moczu.

Jak zapobiegać chorobom

Jeśli pacjent jest spóźniony lub niewłaściwie leczony, u pacjenta występuje niewydolność nerek, posocznica lub nadciśnienie tętnicze. Nawroty występują bardzo rzadko, jeśli dziecko, które doświadczyło ZUM, stale odwiedza nefrologa lub urologa w klinice dziecięcej.

Zapobieganie jest bardzo ważne, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia. Główne środki to:

• higiena;
• karmienie piersią (dzięki temu niemowlę może zapewnić organizmowi wszystkie niezbędne substancje i pierwiastki śladowe);
• właściwe stosowanie pieluch;
• terminowa rehabilitacja procesu zapalnego;
• wzmocnienie odporności, regularne hartowanie;
• unikanie poważnej hipotermii;
• noszenie bielizny wyłącznie z naturalnych tkanin;
• właściwe i zrównoważone odżywianie;
• wybór produktów higienicznych o neutralnej kwasowości.

Zaleca się również regularne wykonywanie badań moczu i krwi w celu wykrycia zapalenia w odpowiednim czasie. Przestrzeganie wszystkich tych prostych warunków może znacznie zmniejszyć ryzyko rozwoju zakażeń układu moczowego u dziecka.

Zakażenie dróg moczowych u dzieci

Zakażenie dróg moczowych u dzieci

• Związek Pediatrów Rosji

Spis treści

Słowa kluczowe

• dzieci
• zakażenie dróg moczowych
• odmiedniczkowe zapalenie nerek
• zapalenie pęcherza moczowego

Skróty

CRP - białko C-reaktywne

VUR - refluks pęcherzowo-cewkowy

DMSK - DMSA, kwas dimerkaptobursztynowy

Zakażenie dróg moczowych i dróg moczowych

MEP - układ moczowy

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy PMR

USG - USG

System CLS-Cup-miednica

Terminy i definicje

Nowe i ukierunkowane terminy zawodowe nie są używane w niniejszych wytycznych klinicznych.

1. Krótka informacja

1.1 Definicja

Zakażenie układu moczowego (ZUM) - wzrost bakterii w drogach moczowych.

Bakteriuria - obecność bakterii w moczu (ponad 10 5 jednostek tworzących kolonie (CFU) w 1 ml moczu) wyizolowanych z pęcherza moczowego.

Bezobjawowa bakteriuria odnosi się do bakteriurii, która została wykryta podczas regularnego lub regularnego badania dziecka bez żadnych dolegliwości lub klinicznych objawów choroby układu moczowego.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest chorobą zapalną miąższu nerek i miednicy, spowodowaną infekcją bakteryjną.

Ostre zapalenie pęcherza moczowego jest chorobą zapalną pęcherza, pochodzenia bakteryjnego.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - uszkodzenie nerek objawiające się zwłóknieniem i deformacją układu miedniczno-miednicznego w wyniku powtarzających się ataków infekcji IMP. Zwykle występuje na tle anomalii anatomicznych dróg moczowych lub niedrożności.

Torbielowaty refluks moczowodu (MRR) - wsteczny przepływ moczu z pęcherza moczowego do moczowodu.

Nefropatia refluksowa jest stwardnieniem ogniskowym lub rozlanym miąższu nerkowego, którego główną przyczyną jest odpływ pęcherzowo-moczowodowy, prowadzący do refluksu wewnątrznerkowego, powtarzających się ataków odmiedniczkowego zapalenia nerek i stwardnienia tkanki nerkowej.

Urosepsa jest uogólnioną nieswoistą chorobą zakaźną, która rozwija się w wyniku przenikania różnych mikroorganizmów i ich toksyn z narządów układu moczowego do krwiobiegu.

1.2 Etiologia i patogeneza

Wśród patogenów zakażeń dróg moczowych u dzieci dominuje flora Gram-ujemna, przy czym około 90% występuje w zakażeniu bakteriami Escherichia coli. Drobnoustroje Gram-dodatnie to głównie enterokoki i gronkowce (5-7%). Ponadto zakażenia szpitalne Klebsiella, Serratia i Pseudomonas spp. U noworodków paciorkowce z grup A i B są stosunkowo częstą przyczyną zakażeń dróg moczowych, ostatnio obserwuje się wzrost wykrywalności Staphylococcus saprophyticus, choć jego rola pozostaje kontrowersyjna.

Obecnie ponad połowa szczepów E. coli w ZUM u dzieci stała się oporna na amoksycylinę, jednak zachowują umiarkowaną wrażliwość na amoksycylinę / klawulanat

Wśród licznych czynników, które prowadzą do rozwoju zakażenia IMP, priorytetowe znaczenie mają właściwości biologiczne mikroorganizmów kolonizujących tkankę nerkową i zaburzenia urodynamiczne (odpływ pęcherzowo-moczowodowy, uropatia obturacyjna, neurogenna dysfunkcja pęcherza).

Najczęstszym sposobem rozprzestrzeniania się infekcji jest wznoszenie. Zbiornikiem bakterii uropatogennych są odbytnica, krocze, dolne drogi moczowe.

Cechy anatomiczne kobiecych dróg moczowych (krótka szeroka cewka moczowa, bliskość okolicy odbytu) powodują większą częstość występowania i nawrotów ZUM u dziewcząt i młodych kobiet.

Wraz ze ścieżką wstępującą infekcji IMP po pokonaniu przez bakterie bariery pęcherzowo-moczowodowej następuje ich szybka reprodukcja wraz z uwalnianiem endotoksyn. W odpowiedzi aktywowana jest miejscowa odporność mikroorganizmu: aktywacja makrofagów, limfocytów, komórek śródbłonka, prowadząca do wytwarzania zapalnych cytokin (IL 1, IL 2, IL 6, czynnik martwicy nowotworów), enzymów lizosomalnych, mediatorów zapalnych; peroksydacja lipidów jest aktywowana, powodując uszkodzenie tkanki nerki, zwłaszcza kanalików.

Krwiotwórcza droga rozwoju zakażenia dróg moczowych jest rzadka, charakterystyczna głównie dla okresu noworodkowego z rozwojem posocznicy i u niemowląt, zwłaszcza w obecności defektów odpornościowych. Szlak ten występuje również po zakażeniu gatunkami Actinomyces, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Epidemiologia

Częstość występowania ZUM w dzieciństwie wynosi około 18 przypadków na 1000 dzieci. Częstość występowania ZUM zależy od wieku i płci, a dzieci częściej cierpią z powodu pierwszego roku życia. U niemowląt i małych dzieci ZUM jest najczęstszą ciężką infekcją bakteryjną, występującą u 10–15% chorych w gorączce hospitalizowanych w tym wieku. Do 3 miesiąca życia ZUM są częstsze u chłopców, a starsze u dziewcząt. W wieku szkoły podstawowej:

7,8% u dziewcząt i 1,6% u chłopców. Wraz z wiekiem po pierwszym epizodzie ZUM wzrasta względne ryzyko nawrotu.

• 30% w pierwszym roku po pierwszym odcinku;
• 50% w ciągu 5 lat po pierwszym odcinku;

- chłopcy - 15-20% w ciągu 1 roku od pierwszego odcinka.

1.4 Kodowanie na ICD-10

Ostre zapalenie cewkowo-śródmiąższowe nerek (N10);

Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (N11):

N11.0 - Nieobturacyjne przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek związane z refluksem;

N11.1 - Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek;

N11.8 - Inne przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek;

N11.9 - Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, nieokreślone;

N13.6 - Ropień tkanki nerkowej i nerkowej;

Zapalenie pęcherza (N30):

N30.0 - Ostre zapalenie pęcherza moczowego;

N30.1 - Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (przewlekłe).

Inne choroby układu moczowego (N39):

N39.0 - Zakażenie układu moczowego bez ustalonej lokalizacji.

1.5 Klasyfikacja

1. Zgodnie z obecnością nieprawidłowości strukturalnych dróg moczowych:

• pierwotne - bez obecności nieprawidłowości strukturalnych dróg moczowych;
• wtórne - na tle anomalii strukturalnych dróg moczowych.

2. Według lokalizacji:

• odmiedniczkowe zapalenie nerek (z uszkodzeniem miąższu nerek i miednicy);
• zapalenie pęcherza moczowego (z porażką pęcherza moczowego);
• zakażenie dróg moczowych bez ustalonej lokalizacji.

• aktywny etap;
• etap remisji.

1.6 Przykłady diagnoz

• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, stadium aktywne. Zapisano czynność nerek.
• Zakażenie dróg moczowych, 1 epizod, faza aktywna. Zapisano czynność nerek
• Zakażenie dróg moczowych, przebieg nawrotowy, stadium aktywne. Zapisano czynność nerek.
• Nefropatia refluksowa. Wtórne przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Etap remisji. Zapisano czynność nerek.
• Ostre zapalenie pęcherza moczowego, etap aktywny. Zapisano czynność nerek.

2. Diagnoza

2.1 Skargi i wywiady

U noworodków i niemowląt: gorączka częściej do liczby gorączkowej, wymioty.

U starszych dzieci: temperatura wzrasta (zwykle do liczby gorączkowej) bez objawów katar, wymiotów, bólu brzucha, dyzurii (częste i / lub bolesne oddawanie moczu, pilność oddawania moczu).

2.2 Badanie fizykalne

• Badanie fizykalne zaleca zwrócenie uwagi na: bladość skóry, obecność tachykardii, pojawienie się objawu odwodnienia (głównie u noworodków i niemowląt), brak zjawiska zaćmy w obecności gorączki (często do liczby gorączkowej, rzadziej podgorączkowej), silny zapach moczu, w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek - pozytywny objaw Pasternack (bolesny podczas stukania lub, u małych dzieci, - gdy naciska się palcem między podstawą 12 żebra a kręgosłupem).

2.3 Diagnostyka laboratoryjna

• Jako metodę diagnostyczną zaleca się przeprowadzenie analizy klinicznej moczu z obliczeniem liczby leukocytów, erytrocytów i oznaczenia azotanów [1,2,3,4,5].

(Siła zalecenia A; poziom dowodów 2b)

Uwagi: u dzieci z gorączką bez objawów zmian chorobowych górnych dróg oddechowych wskazana jest ogólna analiza moczu (definicja leukocyturii, krwiomocz).

• Zaleca się określenie poziomu białka C-reaktywnego (CRP), gdy temperatura ciała wzrasta powyżej 38 stopni, a prokalcytonina (PCT) - jeśli podejrzewa się urosepsis.

(Siła zalecenia B; poziom dowodów 2a)

Komentarze: dane z analizy klinicznej krwi: leukocytoza powyżej 15x10 9 / l, wysokie poziomy białka C-reaktywnego (CRP) (? 10 mg / l) wskazują na wysokie prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego lokalizacji nerek [1,2,3,4,5].

• Zalecane do przeprowadzenia badania bakteriologicznego: posiewu moczu z (w obecności leukocyturii i przed rozpoczęciem terapii antybiotykowej) [1,2,3,4,5].

(Siła zalecenia A; poziom dowodów 1a)

• Zaleca się, aby w przypadku wykrycia leukocyturii więcej niż 25 na 1 μl lub więcej niż 10 na pole widzenia i bakteriurii więcej niż 100 000 jednostek mikrobiologicznych / ml, gdy mocz jest wysiewany na sterylność, diagnoza zakażenia dróg moczowych jest uważana za najbardziej prawdopodobną [1,2,3,4,5].

(Siła zalecenia A; poziom dowodów 2b)

• Nie zaleca się, aby izolowane pyuria, bakteriuria lub dodatni wynik testu na obecność azotanów u dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy były uważane za objawy zakażenia dróg moczowych, ponieważ wskaźniki te nie są wiarygodnymi objawami tej patologii w tym wieku [1,2,3,4,5].

(Siła zalecenia B; poziom dowodów 3a)

• Zaleca się przeprowadzenie biochemicznego badania krwi (mocznik, kreatynina) w celu oceny funkcji filtracyjnej nerek [1,2,3,4,5].

(Siła zalecenia B; poziom dowodów 2b)

Komentarz: Różnicowe kryteria diagnostyczne ostrego zapalenia pęcherza i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1 - Zróżnicowane kryteria diagnostyczne ostrego zapalenia pęcherza i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Antybiotyki w leczeniu i zapobieganiu zakażeniom dróg moczowych u dzieci

Zakażenie dróg moczowych (ZUM) to wzrost mikroorganizmów w różnych częściach nerek i dróg moczowych (MP), które mogą powodować proces zapalny, zlokalizowany w zależności od choroby (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej itp.). Dzieci ZUM

Zakażenie dróg moczowych (ZUM) to wzrost mikroorganizmów w różnych częściach nerek i dróg moczowych (MP), które mogą powodować proces zapalny, zlokalizowany w zależności od choroby (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej itp.).

Dzieci ZUM występują w Rosji z częstotliwością około 1000 przypadków na 100 000 ludności. Dość często UTI mają przewlekły, nawracający przebieg. Wynika to z cech struktury, krążenia krwi, unerwienia MP i związanej z wiekiem dysfunkcji układu odpornościowego rosnącego ciała dziecka. W tym względzie zwyczajowo wyróżnia się szereg czynników przyczyniających się do rozwoju UTI:

• naruszenie urodynamiki;
• neurogenna dysfunkcja pęcherza;
• nasilenie patogennych właściwości mikroorganizmów (adhezja, uwalnianie ureazy);
• cechy odpowiedzi immunologicznej pacjenta (zmniejszenie odporności komórkowej, niedostateczna produkcja przeciwciał na patogen, wytwarzanie autoprzeciwciał);
• zaburzenia funkcjonalne i organiczne dystalnej części jelita grubego (zaparcia, brak równowagi mikroflory jelitowej).

W dzieciństwie UTI w 80% przypadków rozwija się na tle wrodzonych anomalii górnego i dolnego MP, w których występują naruszenia urodynamiki. W takich przypadkach mów o skomplikowanych ZUM. Gdy nieskomplikowana forma zaburzeń anatomicznych i zaburzeń urodynamiki nie jest zdefiniowana.

Wśród najczęstszych wad rozwojowych układu moczowego odpływ pęcherzowo-moczowodowy występuje w 30–40% przypadków. Megaureter, neurogenna dysfunkcja pęcherza zajmuje drugie miejsce. W wodonerczu zakażenie nerek występuje rzadziej.

Diagnoza ZUM opiera się na wielu zasadach. Należy pamiętać, że objawy ZUM zależą od wieku dziecka. Na przykład noworodki nie mają specyficznych objawów ZUM, a zakażenie rzadko jest uogólnione.

W przypadku małych dzieci często występują takie objawy, jak letarg, lęk, przerywana gorączka, jadłowstręt, wymioty i żółtaczka.

Dla starszych dzieci charakteryzują się gorączką, bólem pleców, brzuchem i zjawiskami dyzurycznymi.

Lista pytań w zbiorze wywiadów obejmuje następujące elementy:

• dziedziczność;
• dolegliwości podczas oddawania moczu (zwiększony ból, ból);
• poprzednie epizody infekcji;
• niewyjaśnione wzrosty temperatury;
• obecność pragnienia;
• ilość wydalonego moczu;
• Szczegóły: przeciążenie podczas oddawania moczu, średnica i nieciągłość strumienia, parcie na mocz, rytm oddawania moczu, nietrzymanie moczu w ciągu dnia, moczenie nocne, częstotliwość jelit.

Lekarz powinien zawsze dokładać starań, aby dokładniej określić lokalizację możliwego źródła zakażenia: od tego zależy rodzaj leczenia i rokowanie choroby. Aby wyjaśnić tematykę uszkodzeń dróg moczowych, konieczne jest poznanie klinicznych objawów zakażeń infekcji dolnych i górnych dróg moczowych. Podczas zakażenia górnych dróg moczowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek jest znaczące, co stanowi do 60% wszystkich przypadków hospitalizacji dzieci w szpitalu (tabela).

Podstawą diagnozy ZUM są jednak dane z badań moczu, w których podstawowe znaczenie mają metody mikrobiologiczne. Izolacja mikroorganizmu w kulturze moczu służy jako podstawa diagnozy. Istnieje kilka sposobów zbierania moczu:

• ogrodzenie od środkowej części odrzutowca;
• pobieranie moczu w pisuarze (10% zdrowych dzieci do 50 000 CFU / ml, przy 100 000 CFU / ml, analizę należy powtórzyć);
• cewnikowanie przez cewkę moczową;
• aspiracja nadłonowa (nie stosowana w Rosji).

Powszechną pośrednią metodą oceny bakteriurii jest analiza azotynów (azotany, zwykle obecne w moczu, w obecności bakterii są przekształcane w azotyny). Wartość diagnostyczna tej metody sięga 99%, ale u małych dzieci ze względu na krótki pobyt moczu w pęcherzu jest znacznie zmniejszona i osiąga 30-50%. Należy pamiętać, że mali chłopcy mogą mieć fałszywie dodatni wynik z powodu nagromadzenia azotynów w worku napletkowym.

W większości przypadków ZUM jest wywoływany przez jeden rodzaj mikroorganizmu. Określenie kilku rodzajów bakterii w próbkach jest najczęściej wyjaśnione przez naruszenie techniki zbierania i transportowania materiału.

W przewlekłym przebiegu ZUM w niektórych przypadkach można zidentyfikować skojarzenia drobnoustrojów.

Inne metody badania moczu obejmują zbiór ogólnej analizy próbki moczu, Nechiporenko i Addis - Kakovsky. We wszystkich przypadkach ZUM obserwuje się leukocyturię, ale należy pamiętać, że może to być na przykład zapalenie sromu. Obrzęk krwi występuje u 20–25% dzieci z zapaleniem pęcherza moczowego. Jeśli występują objawy zakażenia, białkomocz potwierdza diagnozę odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Podczas procesu remisji przeprowadzane są badania instrumentalne dla dzieci. Ich celem jest wyjaśnienie lokalizacji zakażenia, przyczyny i zasięgu uszkodzenia nerek. Badanie dzieci z UTI obejmuje dziś:

• badanie USG;
• cystografia pochwy;
• cystoskopia;
• urografia wydalnicza (niedrożność u dziewcząt - 2%, u chłopców - 10%);
• renografia radioizotopowa;
• nephroscintigraphy with DMSA (blizna powstaje w ciągu 1-2 lat);
• badania urodynamiczne.

Badania instrumentalne i radiologiczne powinny być przeprowadzane zgodnie z następującymi wskazaniami:

• odmiedniczkowe zapalenie nerek;
• bakteriuria w wieku poniżej 1 roku;
• zwiększone ciśnienie krwi;
• wyczuwalna masa brzucha;
• nieprawidłowości kręgosłupa;
• zmniejszona funkcja koncentracji moczu;
• bezobjawowa bakteriuria;
• nawrót zapalenia pęcherza moczowego u chłopców.

Bakteryjna etiologia IC w przypadku chorób urologicznych ma charakterystyczne cechy w zależności od ciężkości procesu, częstości skomplikowanych form, wieku pacjenta i stanu jego odporności, warunków występowania infekcji (ambulatoryjnej lub szpitalnej).

Wyniki badań (dane z NCHS RAMS, 2005) pokazują, że pacjenci ambulatoryjni z ZUM w 50% przypadków to E. coli, w 10% - Proteus spp., W 13% - Klebsiella spp., W 3% - Enterobacter spp., w 2% - Morganella morg. iz częstotliwością 11% - Enterococcus fac. (rysunek). Inne mikroorganizmy, które stanowiły 7% wydalania i występowały z częstością mniejszą niż 1%, były następujące: S. epidermidis - 0,8%, S. pneumoniae - 0,6%, Acinetobacter spp. - 0,6%, Citrobacter spp. - 0,3%, S. pyogenes - 0,3%, Serratia spp. - 0,3%.

W strukturze zakażeń szpitalnych ZUM zajmują drugie miejsce po zakażeniach dróg oddechowych. Należy zauważyć, że u 5% dzieci w szpitalu urologicznym występują powikłania infekcyjne z powodu interwencji chirurgicznej lub diagnostycznej.

U pacjentów hospitalizowanych etiologiczne znaczenie Escherichia coli jest znacznie zmniejszone (do 29%) ze względu na wzrost i / lub przyleganie takich „problemowych” patogenów, jak Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), koagulazo-ujemne gronkowce (2,6%), niefermentujące bakterie Gram-ujemne (Acinetobacter spp. - 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1,2%) i inne Wrażliwość tych patogenów na leki przeciwbakteryjne jest często nieprzewidywalna, ponieważ zależy z wielu czynników, w tym charakterystyki szczepów szpitalnych krążących w tym szpitalu.

Nie ma wątpliwości, że głównymi zadaniami w leczeniu pacjentów z ZUM jest eliminacja lub redukcja procesu zapalnego w tkance nerkowej i MP, a sukces leczenia w dużej mierze zależy od racjonalnej terapii przeciwbakteryjnej.

Naturalnie, wybierając lek, urolog kieruje się przede wszystkim informacją o czynniku zakaźnym i spektrum działania przeciwbakteryjnego leku. Antybiotyk może być bezpieczny, zdolny do tworzenia wysokich stężeń w miąższu nerek i moczu, ale jeśli w jego spektrum nie ma aktywności przeciwko swoistemu patogenowi, podawanie takiego leku jest bez znaczenia.

Globalnym problemem przy przepisywaniu leków przeciwbakteryjnych jest wzrost odporności mikroorganizmów na nie. Najczęściej oporność rozwija się u pacjentów nabytych w społeczności i szpitalnych. Te mikroorganizmy, które nie są zawarte w spektrum antybakteryjnym jakiegokolwiek antybiotyku, są naturalnie uważane za oporne. Nabyta odporność oznacza, że ​​mikroorganizm, który jest początkowo wrażliwy na określony antybiotyk, staje się odporny na jego działanie.

W praktyce często mylą się z nabytą odpornością, biorąc pod uwagę, że jej wystąpienie jest nieuniknione. Ale nauka ma fakty, które obalają tę opinię. Kliniczne znaczenie tych faktów polega na tym, że antybiotyki, które nie powodują oporności, można stosować bez obawy o ich dalszy rozwój. Ale jeśli rozwój oporu jest potencjalnie możliwy, to pojawia się dość szybko. Innym błędnym przekonaniem jest to, że rozwój oporności jest związany ze stosowaniem antybiotyków w dużych ilościach. Przykłady najczęściej przepisywanego antybiotyku ceftriaksonu na świecie, a także cefoksytyny i cefuroksymu potwierdzają koncepcję, że stosowanie antybiotyków o niskim potencjale do rozwoju odporności w dowolnej objętości nie doprowadzi do jej wzrostu w przyszłości.

Wiele osób uważa, że ​​pojawienie się oporności na antybiotyki jest charakterystyczne dla niektórych klas antybiotyków (ta opinia odnosi się do cefalosporyn III generacji), ale nie dla innych. Jednak rozwój oporności nie jest związany z klasą antybiotyków, ale z konkretnym lekiem.

Jeśli antybiotyk może wywołać oporność, objawy oporności na niego pojawiają się już w ciągu pierwszych 2 lat stosowania lub nawet na etapie badań klinicznych. Na tej podstawie możemy z całą pewnością przewidzieć problemy oporności: wśród aminoglikozydów - to jest gentamycyna, wśród cefalosporyn drugiej generacji - cephamandolu, trzeciej generacji - ceftazydymu, wśród fluorochinolonów - throvofloksacyny, wśród karbapenemów - imipenemu. Wprowadzeniu imipenemu do praktyki towarzyszył gwałtowny rozwój odporności szczepów P. aeruginosa na ten proces, proces ten trwa teraz (pojawienie się meropenemu nie było związane z takim problemem i można twierdzić, że nie wystąpi w najbliższej przyszłości). Wśród glikopeptydów jest wankomycyna.

Jak już wspomniano, powikłania infekcyjne występują u 5% pacjentów hospitalizowanych. W związku z tym nasilenie schorzenia i wzrost warunków powrotu do zdrowia, pozostają na łóżku, zwiększają koszty leczenia. W strukturze zakażeń szpitalnych ZUM zajmują pierwsze miejsce, na drugim miejscu - chirurgiczne (zakażenia ran skóry i tkanek miękkich, brzucha).

Złożoność leczenia zakażeń szpitalnych z powodu ciężkości pacjenta. Często istnieje związek patogenów (dwa lub więcej, z raną lub zakażeniem związanym z cewnikiem). Duże znaczenie ma także zwiększona w ostatnich latach odporność mikroorganizmów na tradycyjne leki przeciwbakteryjne (na penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy) stosowane w zakażeniu układu moczowo-płciowego.

Do tej pory wrażliwość szczepów szpitalnych Enterobacter spp. do Amoxiclav (amoksycylina + kwas klawulanowy) wynosi 40%, do cefuroksymu - 30%, do gentamycyny - 50%, wrażliwość S. aureus na oksacylinę wynosi 67%, do linkomycyny - 56%, do cyprofloksacyny - 50%, do gentamycyny - 50 % Wrażliwość szczepów P. aeruginosa na ceftazydym w różnych przedziałach nie przekracza 80%, na gentamycynę - 50%.

Istnieją dwa potencjalne podejścia do pokonywania oporności na antybiotyki. Pierwszym jest zapobieganie oporności, na przykład poprzez ograniczenie stosowania antybiotyków o wysokim potencjale do jego rozwoju; równie ważne są skuteczne programy kontroli epidemiologicznej, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się w szpitalu zakażeń szpitalnych wywołanych przez wysoce oporne mikroorganizmy (monitorowanie szpitalne). Drugim podejściem jest eliminacja lub korekta istniejących problemów. Na przykład, jeśli na oddziale intensywnej opieki medycznej (lub w szpitalu w ogóle) oporne szczepy P. aeruginosa lub Enterobacter spp. Są powszechne, to całkowite zastąpienie w preparatach antybiotyków o wysokim potencjale rozwoju odporności na „środki czyszczące” antybiotyki (amikacyna zamiast gentamycyny, meropenem zamiast imipenemu i itp.) wyeliminuje lub zminimalizuje oporność na antybiotyki drobnoustrojów tlenowo-gramowych.

W leczeniu ZUM stosuje się dziś: penicyliny hamujące, cefalosporyny, aminoglikozydy, karbapenemy, fluorochinolony (ograniczone w pediatrii), środki antyseptyczne uro (pochodne nitrofuranu - Furagin).

Rozważmy bardziej szczegółowo leki przeciwbakteryjne w leczeniu UTI.

Zalecane leki na infekcje dolnych dróg moczowych.

1. Aminopenicyliny chronione inhibitorami: amoksycylina + kwas klawulanowy (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ampicylina + sulbaktam (Sulbacin, Unazin).
2. Cefalosporyny II generacji: cefuroksym, cefaklor.
3. Fosfomycyna.
4. Pochodne nitrofuranu: furazolidon, furaltadon (furazolin), nitrofural (furatsilin).

Gdy infekcje górnych dróg moczowych.

1. Aminopenicyliny chronione inhibitorami: amoksycylina + kwas klawulanowy, ampicylina + sulbaktam.
2. Cefalosporyny II generacji: cefuroksym, cefamandol.
3. Cefalosporyny III generacji: cefotaksym, ceftazydym, ceftriakson.
4. Cefalosporyny IV generacji: cefepim.
5. Aminoglikozydy: netilmicyna, amikacyna.
6. Karbapenemy: imipenem, meropenem.

Kiedy infekcja szpitalna.

1. Cefalosporyny III i IV generacji - ceftazydym, cefoperazon, cefepim.
2. Ureidopenitsillin: piperacillin.
3. Fluorochinolony: według wskazań.
4. Aminoglikozydy: amikacyna.
5. Karbapenemy: imipenem, meropenem.

W okołooperacyjnej profilaktyce przeciwbakteryjnej.

1. Aminopenicyliny chronione inhibitorami: amoksycylina + kwas klawulanowy, tikarcylina / klawulanian.
2. Cefalosporyny II i III generacji: cefuroksym, cefotaksym, ceftriakson, ceftazydym, cefoperazon.

Do profilaktyki przeciwbakteryjnej z procedurami inwazyjnymi: aminopenicyliny chronione inhibitorami - amoksycylina + kwas klawulanowy.

Uważa się, że antybiotykoterapia pacjentów ambulatoryjnych z UTI może być przeprowadzona empirycznie, w oparciu o wrażliwość antybiotykową głównych uropatogenów krążących w danym regionie w danym okresie obserwacji oraz stan kliniczny pacjenta.

Strategiczną zasadą terapii antybiotykowej w warunkach ambulatoryjnych jest zasada minimalnej wystarczalności. Leki pierwszego rzutu to:

• aminopenicyliny zabezpieczone inhibitorami: amoksycylina + kwas klawulanowy (Amoxiclav);
• cefalosporyny: doustne cefalosporyny II i III pokolenia;
• pochodne nitrofuranu: nitrofurantoina (Furadonin), furazydyna (Furagin).

Błędne jest stosowanie ampicyliny i ko-trimoksazolu w warunkach ambulatoryjnych, ze względu na zwiększoną oporność na nie E. coli. Stosowanie cefalosporyn pierwszej generacji (cefaleksyna, cefradyna, cefazolina) jest nieuzasadnione. Pochodne serii nitrofuranu (Furagin) nie tworzą terapeutycznych stężeń w miąższu nerek, więc są przepisywane tylko w przypadku zapalenia pęcherza moczowego. Aby zmniejszyć wzrost oporności mikroorganizmów, konieczne jest ostre ograniczenie stosowania cefalosporyn trzeciej generacji i całkowite wyeliminowanie podawania aminoglikozydów w praktyce ambulatoryjnej.

Analiza odporności szczepów patogenów skomplikowanych uroinfekcji pokazuje, że aktywność leków z grupy półsyntetycznych penicylin i chronionych penicylin może być dość wysoka w stosunku do E. coli i proteusa, ale w odniesieniu do pałeczek jelitowych i pałeczek Pseudomonas ich aktywność wynosi odpowiednio 42 i 39%. Dlatego leki z tej grupy nie mogą być lekami empirycznego leczenia ciężkich ropnych procesów zapalnych narządów moczowych.

Aktywność pokoleń cefalosporyn I i II w odniesieniu do enterobakterii i Proteus również okazuje się bardzo niska i waha się od 15 do 24% w odniesieniu do Escherichia coli - nieco wyższa, ale nie przekracza aktywności półsyntetycznych penicylin.

Aktywność cefalosporyn III i IV generacji jest znacznie wyższa niż penicylin i cefalosporyn I i II generacji. Największą aktywność zaobserwowano w odniesieniu do E. coli - od 67 (cefoperazon) do 91% (cefepim). W odniesieniu do enterobakterii aktywność waha się od 51 (ceftriakson) do 70% (cefepim), a wysoką aktywność preparatów z tej grupy odnotowuje się w odniesieniu do białek (65–69%). W odniesieniu do Pseudomonas aeruginosa aktywność tej grupy leków jest niska (15% w ceftriaksonie, 62% w cefepimie). Zakres aktywności przeciwbakteryjnej ceftazydymu jest najwyższy w stosunku do wszystkich istotnych patogenów gram-ujemnych powikłanych zakażeń (od 80 do 99%). Aktywność karbapenemów pozostaje wysoka, od 84 do 100% (dla imipenemu).

Aktywność aminoglikozydów jest nieco niższa, zwłaszcza w odniesieniu do enterokoków, ale w odniesieniu do enterobakterii i protea, amikacyna ma wysoką aktywność.

Z tego powodu antybiotykoterapia ZUM u pacjentów urologicznych w szpitalu powinna opierać się na diagnozie mikrobiologicznej patogenu zakażenia u każdego pacjenta i jego wrażliwości na leki przeciwbakteryjne. Początkowa empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa pacjentów urologicznych może być podawana tylko do czasu uzyskania wyników badania bakteriologicznego, po którym musi być zmieniona zgodnie z wrażliwością antybiotykową wybranego mikroorganizmu.

Przy stosowaniu antybiotykoterapii w szpitalu należy przestrzegać innej zasady - od prostej do silnej (minimalne użycie, maksymalna intensywność). Zakres stosowanych grup antybakteryjnych jest tutaj znacznie rozszerzony:

• aminopenicyliny zabezpieczone inhibitorami;
• cefalosporyny III i IV pokolenia;
• aminoglikozydy;
• karbapenemy;
• fluorochinolony (w ciężkich przypadkach i w obecności mikrobiologicznego potwierdzenia wrażliwości na te leki).

Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (przed-, wewnątrz- i pooperacyjna) jest ważna w pracy urologa dziecięcego. Oczywiście nie należy lekceważyć wpływu innych czynników, które zmniejszają prawdopodobieństwo infekcji (skrócenie pobytu w szpitalu, jakości narzędzi do obróbki, cewników, stosowania zamkniętych systemów do drenażu moczu, szkolenia personelu).

Podstawowe badania pokazują, że zapobiega się powikłaniom pooperacyjnym, jeśli na początku zabiegu powstaje wysokie stężenie leku przeciwbakteryjnego w surowicy (i tkankach). W praktyce klinicznej optymalnym czasem na profilaktykę antybiotykową jest 30–60 minut przed rozpoczęciem operacji (uzależnione od dożylnego podania antybiotyku), czyli na początku procedur znieczulenia. Zaobserwowano znaczny wzrost częstości występowania zakażeń pooperacyjnych, jeśli dawkę profilaktyczną antybiotyku przepisano nie wcześniej niż 1 godzinę przed operacją. Każdy lek przeciwbakteryjny podawany po zamknięciu rany chirurgicznej nie wpłynie na prawdopodobieństwo powikłań.

Zatem pojedyncze wstrzyknięcie odpowiedniego leku przeciwbakteryjnego do profilaktyki jest nie mniej skuteczne niż wielokrotne. Tylko przy długotrwałej interwencji chirurgicznej (ponad 3 godziny) wymagana jest dodatkowa dawka. Profilaktyka antybiotykowa nie może trwać dłużej niż 24 godziny, ponieważ w tym przypadku stosowanie antybiotyków jest już uważane za terapię, a nie jako zapobieganie.

Idealny antybiotyk, w tym profilaktyka okołooperacyjna, powinien być wysoce skuteczny, dobrze tolerowany przez pacjentów i mieć niską toksyczność. Jego spektrum działania przeciwbakteryjnego powinno obejmować prawdopodobną mikroflorę. W przypadku pacjentów przebywających w szpitalu przez długi czas przed zabiegiem należy wziąć pod uwagę spektrum mikroorganizmów szpitalnych, biorąc pod uwagę ich wrażliwość na antybiotyki.

W profilaktyce antybiotykowej w operacjach urologicznych pożądane jest stosowanie leków, które powodują wysokie stężenie w moczu. Wiele antybiotyków spełnia te wymagania i można je stosować na przykład cefalosporyny drugiej generacji i penicyliny hamujące. Aminoglikozydy powinny być zarezerwowane dla pacjentów zagrożonych lub uczulonych na b-laktamy. Cefalosporyny III i IV generacji, aminopenicyliny i karbapenemy chronione inhibitorami powinny być stosowane w odosobnionych przypadkach, gdy miejsce zabiegu jest zanieczyszczone wieloopornymi mikroorganizmami szpitalnymi. Mimo to pożądane jest, aby mianowanie tych leków było ograniczone do leczenia zakażeń o ciężkim przebiegu klinicznym.

Istnieją ogólne zasady antybiotykoterapii ZUM u dzieci, które obejmują następujące zasady.

W przypadku gorączkowego ZUM leczenie należy rozpocząć od antybiotyku pozajelitowego o szerokim spektrum (penicyliny chronione przed inhibitorami, cefalosporyny II, III generacji, aminoglikozydy).

Konieczne jest uwzględnienie wrażliwości mikroflory moczu.

Czas trwania odmiedniczkowego zapalenia nerek wynosi 14 dni, zapalenie pęcherza moczowego - 7 dni.

U dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa powinna być przedłużona.

W bezobjawowej bakteriurii nie wskazano antybiotykoterapii.

Koncepcja „racjonalnej terapii antybiotykowej” powinna obejmować nie tylko właściwy wybór leku, ale także wybór jego wprowadzenia. Konieczne jest dążenie do oszczędzania, a jednocześnie najbardziej skutecznych metod przepisywania leków przeciwbakteryjnych. Podczas stosowania terapii krokowej, która polega na zmianie pozajelitowego stosowania antybiotyku na doustny, po normalizacji temperatury, lekarz powinien pamiętać o następujących kwestiach.

• Droga doustna jest preferowana w przypadku zapalenia pęcherza moczowego i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u starszych dzieci, przy braku zatrucia.
• Podawanie pozajelitowe jest zalecane w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek z zatruciem, w okresie niemowlęcym.

Poniżej znajdują się leki przeciwbakteryjne, w zależności od drogi podania.

Preparaty do doustnego leczenia ZUM.

1. Penicyliny: amoksycylina + kwas klawulanowy.
2. Cefalosporyny:

• II generacja: cefuroksym;

• III generacja: cefiksym, ceftibuten, cefpodoksym.

Preparaty do pozajelitowego leczenia ZUM.

1. Penicyliny: ampicylina / sulbaktam, amoksycylina + kwas klawulanowy.
2. Cefalosporyny:

• II generacja: cefuroksym (Cefurabol).

• III generacja: cefotaksym, ceftriakson, ceftazydym.

• IV generacja: cefepim (Maxipim).

Pomimo obecności nowoczesnych antybiotyków i leków chemioterapeutycznych, które mogą szybko i skutecznie radzić sobie z infekcją i zmniejszać częstość nawrotów przez przepisywanie leków na niskie dawki profilaktyczne przez długi okres, leczenie nawrotów ZUM jest wciąż dość trudnym zadaniem. Wynika to z:

• zwiększona odporność mikroorganizmów, zwłaszcza przy stosowaniu powtarzających się kursów;
• skutki uboczne leków;
• zdolność antybiotyków do wywoływania immunosupresji organizmu;
• zmniejszenie zgodności z powodu długich kursów przyjmowania leku.

Jak wiadomo, do 30% dziewcząt ma nawrót ZUM w ciągu 1 roku, 50% - w ciągu 5 lat. U chłopców do 1 roku nawroty występują u 15–20%, starsze niż 1 rok - mniej nawrotów.

Podajemy wskazania do profilaktyki antybiotykowej.

a) odpływ pęcherzowo-moczowodowy;

b) wczesny wiek; c) częste zaostrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek (trzy lub więcej rocznie), niezależnie od obecności lub braku odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Względne: częste zaostrzenia zapalenia pęcherza moczowego.

Czas trwania profilaktyki antybiotykowej jest najczęściej określany indywidualnie. Zniesienie leku odbywa się przy braku zaostrzeń podczas profilaktyki, ale w przypadku zaostrzenia po anulowaniu, wymagany jest nowy kurs.

Niedawno na rynku krajowym pojawił się nowy lek, aby zapobiec nawrotom ZUM. Ten preparat jest liofilizowanym ekstraktem białkowym otrzymanym przez frakcjonowanie alkalicznego hydrolizatu niektórych szczepów E. coli i nazywa się Uro-Vaks. Przeprowadzone testy potwierdziły jego wysoką skuteczność przy braku wyraźnych skutków ubocznych, co daje nadzieję na jego szerokie zastosowanie.

Ważnym miejscem w leczeniu pacjentów z ZUM jest obserwacja ambulatoryjna, która polega na następujących czynnościach.

• Monitoruj badania moczu co miesiąc.
• Testy funkcjonalne na odmiedniczkowe zapalenie nerek rocznie (próbka Zimnitsky'ego), poziom kreatyniny.
• Kultura moczu - według wskazań.
• Regularny pomiar ciśnienia krwi.
• Gdy refluks pęcherzowo-moczowodowy - cystografia i nefroskopia 1 co 1-2 lata.
• Remediacja ognisk infekcji, zapobieganie zaparciom, korekcja dysbiozy jelitowej, regularne opróżnianie pęcherza moczowego.

Literatura

1. L. Strachunsky, Zakażenia układu moczowego u pacjentów ambulatoryjnych // Materiały międzynarodowego sympozjum. M., 1999. str. 29–32.
2. Korovina N. A., Zakharova I. N., Strachunsky L. S. i wsp. Praktyczne zalecenia dotyczące antybakteryjnej terapii zakażeń układu moczowego pochodzenia pozaszpitalnego u dzieci // Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy, 2002. T. 4. Nr 4. C 337–346.
3. Lopatkin N. A., Derevyanko I. I. Program antybakteryjnej terapii ostrego zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek u dorosłych // Zakażenia i leczenie przeciwbakteryjne. 1999. V. 1. Nr 2. P. 57–58.
4. Naber KG, Bergman B., Bishop MK i inni Zalecenia Europejskiego Stowarzyszenia Urologii w leczeniu zakażeń dróg moczowych i zakażeń układu rozrodczego u mężczyzn // Mikrobiologia kliniczna i chemioterapia przeciwdrobnoustrojowa. 2002. Vol. 4. No. 4. P. 347–63.
5. Pereverzev A.S., Rossikhin V.V., Adamenko A.N. Skuteczność kliniczna nitrofuranów w praktyce urologicznej // Zdrowie mężczyzn. 2002. №3. P. 1–3.
6. Goodman and Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics, wyd. J. C. Hardman, L. E. Limbird., 10 wyd., Nowy Jork, Londyn, Madryt, 2001.

S.N. Zorkin, MD, profesor
NTZZD RAMS, Moskwa