Stan Moskiewski Medico-Dental

Głowa Przewodniczący Zaitseva OV

Nauczyciel Lokshina E. E.

Główną chorobą jest przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, stadium ostre

Choroby współistniejące - nie

Kurator - student V roku

22 grupy wydziałów medycznych

Nazwisko, imię Svecharevskaya Sofia

Data urodzenia: 12.12.2002

Rezydencja Moskwa

Data wejścia to 3 czerwca 2009 r

Przy przyjęciu pacjent skarżył się na ogólne osłabienie, gorączkę do 37,8 C, utratę apetytu, częste oddawanie moczu, ból w okolicy lędźwiowej

W czasie nadzoru nie ma skarg

Po raz pierwszy zachorował w 2005 r., Kiedy pojawiły się dolegliwości związane ze wzrostem temperatury do 40 ° C, ból w okolicy lędźwiowej. Pacjent był hospitalizowany w szpitalu Balashikha, gdzie zdiagnozowano u niego przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wziąłem antybiotyki, nitrofurany. Corocznie leczony w szpitalu. 3 czerwca 2009 wprowadzono zgodnie z planem

Dziewczyna urodziła się z pierwszej ciąży. Podczas ciąży odnotowano wczesną toksykozę, brak wody, o której matka była leczona w szpitalu. Dostawa w sposób naturalny. Poród w odpowiednim czasie, za 40 tygodni. Waga urodzonej dziewczynki to 3060 g, wysokość 52 cm. Wynik Apgar to 8 punktów. Odpadnięcie z pępowiny i wyleczenie rany pępowinowej w czasie. Dziewczynka była karmiona piersią przez okres do 10 miesięcy, pierwsze karmienie przez 5 miesięcy. Zacząłem siadać po 6 miesiącach, stojąc po 9 miesiącach, chodząc niezależnie przez 1 rok. Pierwsze zęby pojawiły się po 5 miesiącach, do roku - 8 zębów. Umysłowo i fizycznie dorastał i rozwijał się normalnie, nie pozostając w tyle za rówieśnikami

Odroczone choroby - SARS, ból gardła, zapalenie ucha środkowego, ospa wietrzna, od 2005 r., Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Szczepienia - szczepienia profilaktyczne przeprowadzono zgodnie z kalendarzem, nie było ogólnych i lokalnych reakcji patologicznych i powikłań do szczepień

Historia rodziny - matka ma 30 lat, jest zdrowa, ojciec ma 32 lata, jest zdrowy

Historia alergii - nie oznacza reakcji alergicznych na leki i produkty spożywcze

Warunki materialne i życiowe - zadowalające

Dziedziczność - nieobciążony

Obwód głowy - 53 cm

Obwód klatki - 60 cm

Ogólny stan dziecka jest zadowalający, temperatura ciała wynosi 36,8 C, umysł jest jasny

Skóra - blada, umiarkowanie wilgotna, czysta, elastyczna, uratowana turgor

Wyrostki skóry - włosy są lśniące, nie kruche, nie obserwuje się wypadania włosów. Paznokcie są gładkie, regularne, różowe, nie kruche.

Widoczne błony śluzowe - błony śluzowe jamy ustnej, gardło jasnoróżowe, umiarkowanie wilgotne, bez zmian patologicznych. Spojówka jasnoróżowa, umiarkowanie wilgotna, czysta. Twardówka biała. Migdałki podniebienne nie są powiększane.

Podskórna tkanka tłuszczowa - umiarkowanie rozwinięta, równomiernie rozłożona. Grubość tłuszczu podskórnego fałduje się w brzuchu 2 cm, w okolicy łopatki 1 cm Turgor jest zapisywany. Obrzęk i uszczelki nie

Węzły chłonne - pojedyncze podżuchwowe węzły chłonne o elastycznej konsystencji wyczuwalne, miękkie, bezbolesne, ruchome, niezwiązane z otaczającymi tkankami

Postawa jest prawidłowa, nie ma widocznych deformacji szkieletu

Kierownik inspekcji - czaszka o prawidłowej formie, symetryczna. Obwód głowy wynosi 53 cm, szczeliny oczu i fałdy nosowo-wargowe są ułożone symetrycznie. Struktura górnej i dolnej szczęki bez cech. Formuła zęba jest odpowiednia dla wieku, kierunek wzrostu zębów jest prawidłowy.

Badanie klatki piersiowej - cylindryczna klatka piersiowa, symetryczny, prosty kąt nadbrzusza. Obwód klatki 60 cm

Badanie kręgosłupa - Kręgosłup znajduje się w linii środkowej. Krzywe fizjologiczne są umiarkowanie wyraźne. Ramiona są równe, dolne rogi łopatek są symetryczne

Stawy - Wszystkie połączenia są regularne, symetryczne. Aktywne ruchy są w pełni zachowane, bezbolesne. Bezbolesne omacywanie stawów

Układ mięśniowy - stopień rozwoju mięśni jest zadowalający, ton zachowuje się, siła symetrycznych mięśni jest taka sama. Kiedy palpatsiimttsy jest bezbolesny

Układ oddechowy

Błona śluzowa jamy ustnej i gardła jest różowa. Luźne migdałki, przerost. Kanały nosowe wolne, bez wyładowania. Oddychanie przez nos, wolna, rytmiczna, średnia głębokość. Głos nie ulega zmianie. Typ klatki piersiowej, BH 20 na minutę

Kontrola - cylindryczna klatka piersiowa, prawa i lewa część klatki piersiowej są symetryczne. Obojczyki znajdują się na tym samym poziomie. Łopatki mocno przylegają do klatki piersiowej.

Badanie dotykowe - palpacja klatki piersiowej bezbolesne, elastyczne, drżenie głosu nie ulega zmianie

Perkusja porównawcza - na symetrycznych częściach klatki piersiowej widoczny jest wyraźny dźwięk płuc.

Perkusja topograficzna - granice płuc w normalnym zakresie

Osłuchiwanie - słychać oddech pęcherzykowy, równomiernie wykonywany we wszystkich oddziałach. Bronchofonia nie ulega zmianie

Układ krążenia

Kontrola - blada skóra, klatka piersiowa w okolicy serca niezmieniona

Badanie dotykowe - impuls wierzchołkowy wyczuwalny jest w przestrzeni międzyżebrowej V w odległości 0,5 cm od linii środkowoobojczykowej. Puls na tętnicach promieniowych jest taki sam na obu rękach, 90 uderzeń / min, rytmiczne, zadowalające wypełnienie i napięcie, jednolity, BP 90/60 mm Hg

Perkusja - granice serca w normalnym zakresie

Osłuchiwanie - czyste dźwięki serca, brak hałasu, tętno 90 na minutę, regularny rytm

Układ pokarmowy

Zmniejsza się apetyt, połykanie nie jest trudne, bezbolesne. Krzesło codziennie, raz dziennie, bez patologicznych zanieczyszczeń

Jama ustna - błona śluzowa jamy ustnej, umiarkowanie wilgotna. Język różowy, wilgotny, bez nalotów. Warstwa brodawkowata jest umiarkowanie wyraźna

Żołądek jest prawidłową formą, symetryczny, bierze udział w oddychaniu

Powierzchowne omacywanie brzucha - brzuch jest miękki, bezbolesny

Głębokie omacywanie brzucha - w lewym regionie jelita krętego, esicy jest cylindryczna, bezbolesna. W prawym regionie jelita krętego kątnica jest cylindryczna, wyczuwalna, bezbolesna

Perkusja - dźwięk brzucha jest widoczny nad powierzchnią brzucha

Wątroba i woreczek żółciowy

Badanie dotykowe - krawędź wątroby wyczuwalna jest 2 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego, gładka, miękka, bezbolesna. Woreczek żółciowy nie wyczuwalny

Na prawej linii środkowo-obojczykowej - 9 cm

Na przedniej linii środkowej - 8 cm

Na lewym łuku żebrowym - 7 cm

Przyspieszenie oddawania moczu, 8-10 razy dziennie, wolne, bezbolesne

Palpacja - nerki i pęcherz moczowy nie są wyczuwalne

Perkusja - stuknięcie objawem dodatnim po lewej stronie

Świadomość jest jasna, spokojny nastrój, kontakt, zorientowany w przestrzeni i czasie. Objawy oponowe są nieobecne. Wzrok i słuch są normalne

Oglądany z tarczycy nie jest widoczny, a palpacja nie jest powiększona. Wysokość dziewczyny wynosi 125 cm, co odpowiada wiekowi

Rozpoznanie kliniczne - przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, stadium ostre

Historia sprawy

Rozpoznanie kliniczne: przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, obustronne, aktywne stadium

Choroby współistniejące: brak.

UTYLIZACJA DANYCH PACJENTA.

Ogólne informacje o pacjencie.

Data przyjęcia do kliniki:

Studia w szkole średniej nr 1 klasy 9A

Informacje o rodzicach:

Grupa krwi II, czynnik Rh jest dodatni.

Pierwotne: przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, dwustronne, aktywne stadium

Skargi na przyjęcie do temperatury do 38,5 C, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej po obu stronach, letarg, powolne oddawanie moczu, pojedyncze wymioty

2.04.09 o 11.40 Skargi w czasie kuracji za nieznaczny ból ciągnięcia postaci w okolicy lędźwiowej.

II Historia obecnej choroby

Po raz pierwszy w 2005 r. Doznała ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. W związku z tym badanie i leczenie w CRH w miejscu zamieszkania. Na tle leczenia wystąpił pozytywny trend, został zwolniony z zaleceniami.

W następnych latach nie było skarg od nerek, nie poszła do lekarza.

3 miesiące temu, od grudnia 2008 r., Pacjent zaczął dostrzegać okresowe bóle krzyża, wzrost temperatury do liczby podgorączkowej, zaburzenia zdrowia w postaci ogólnego osłabienia, senności, drażliwości, bólu głowy i nadmiernej potliwości. Niezależnie przyjmował leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, bez większego efektu.

Według pacjenta 2 tygodnie temu cierpiała na ARVI. Zaczęła zauważać wzrost temperatury do 38, zwiększony ból w okolicy lędźwiowej po obu stronach, zmniejszenie oddawania moczu, dreszcze, udała się do szpitala, w którym mieszkała, została skierowana na hospitalizację w OUBZ.

Szpital w miejscu badań nie był prowadzony.

III Anamneza życia.

1) Historia położnicza (według matki)

Urodzony z ciąży II, II porodu na tle zagrożenia poronieniem I i II ciąży, o której matka była traktowana z pozytywnym skutkiem. Żywienie matek w czasie ciąży jest zadowalające, zagrożenia zawodowe nie występowały. Urodzony w okresie 39-40 tygodni, o masie 3400 gramów. Natychmiast krzyknął. Do klatki piersiowej przymocowanej pierwszego dnia. Czwartego dnia została przeniesiona do OPI GDB nr 1 z rozpoznaniem żółtaczki sprzężonej.

Odmawia się urazów porodowych w okresie noworodkowym.

2) Rozwój fizyczny i neuropsychiczny.

Wzrost masy i długości ciała nastąpił w zależności od płci i wieku. Uczęszczałem do przedszkola od 3 roku życia, szkoła - od 7 roku życia. Wydajność szkoły jest dobra.

3) Przeniesione choroby.

ARVI często, ospa wietrzna

4) Historia dziedziczna i rodzinna

U matki Hr. zapalenie żołądka i dwunastnicy.

5) Warunki materialne i życiowe: zadowalające

IV Historia epidemiologiczna.

Kontakt z pacjentami zakaźnymi, w tym grypą, zaprzeczył przez ostatnie 3 tygodnie (według matki)

Historia alergii

Reakcja alergiczna na lek zaprzecza

Jedzenie - cytrusowe, słodkie.

VI Historia narkotyczna

Rodzice zaprzeczają złym nawykom i używaniu substancji odurzających.

VII Historia szczepień

Zgodnie z kalendarzem. Bez komplikacji

VIII Historia transfuzji

Transfuzja krwi i jej składników jest zabroniona.

IX Dane obiektywnego badania.

Data Dzień hospitalizacji 7. (03.04.2009) Nominacje

Puls 72 / min Amoksycylina 2 tab.2r / d (150 mg / kg / dzień)

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - historia choroby

Altai State Medical University

Departament Chorób Dzieci

Kierownik Zakładu: prof. Klimenov L.N.

Nauczyciel: Tyłek. Mikheeva N.M.

Kurator: stadnina. numer grupy 510

Diagnoza: Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Data urodzenia: ______________.

Adres i miejsce pracy rodziców:

Adres domowy: ______________.

Data przyjęcia do szpitala: 27.03.08.

Data nadzoru: 31.03.08.

Rozpoznanie kliniczne: Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wtórna obturacja. Okres wzrostu z zaburzeniami czynności nerek.

Przy przyjęciu: wzrost temperatury do 40,5 g., Przeszywający ból po prawej stronie po wysiłku fizycznym i przed pójściem spać, bolesne i częste oddawanie moczu. Kaszel

W czasie kuracji: żadnych skarg.

10 dni temu zachorowałem na ARVI, pojawiło się ból gardła, który trwał około 2 tygodni. Nic nie było traktowane. Potem nastąpił ból po prawej stronie, zaczął się często i boleśnie oddawać mocz. Odwołano się do kliniki dziecięcej. W analizie moczu - leukocyturia, białko. Zdiagnozowano: Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Aktywna faza Ostre zapalenie pęcherza moczowego. Klinika wyznaczyła Murzyna, ale-shpa, „Nise”. Stan pogorszył się. Temperatury przez 3 dni. Otrzymane przez SMP.

Dziecko z drugiej ciąży kontynuujące stan przedrzucawkowy pierwszej połowy, hfpn, zagrożone wypowiedzeniem. Poród 2, pilny, niezależny. Urodzony na cały okres, masa - 3500 g., Wysokość - 51 cm, krzyknął natychmiast i głośno. Klatka piersiowa na 1 dzień. Karmienie piersią do 4 miesięcy. życia. Wypisany ze szpitala na 3 dni, do domu. W rozwoju fizycznym i neuropsychicznym rówieśnicy nie pozostają w tyle. Szczepienia są w kalendarzu.

Odroczone choroby: ARVI.

Infekcje u dzieci: ospa wietrzna.

Nie przeprowadzono transfuzji krwi, nie odnotowano reakcji alergicznych. Gruźlica, choroby przenoszone drogą płciową w rodzinie.

Warunki życia rodziny są zadowalające. Mieszkają w dwupokojowym mieszkaniu, 4 osoby (2 dzieci). Jest wychowywany przez rodziców, przestrzega codziennej rutyny i regularnie przebywa w powietrzu. Brak zwierząt domowych, woda pitna nie jest gotowana. Ryby rzeczne nie są spożywane. Kontakt z pacjentami zakaźnymi przez ostatnie 2 tygodnie zaprzecza. Nie ma płynnego stolca.

Nie było możliwe dokładniejsze zbadanie historii życia z powodu braku karty medycznej.

STATUS PRAKTYKA KOMUNIS

Ogólny stan pacjenta jest zadowalający. Pozycja pacjenta w łóżku jest aktywna. Świadomość jest jasna. Wyrażenie jest spokojne, zachowanie jest normalne, emocje są ograniczone. Źle z powodu symptomu upojenia. Postawa jest prawidłowa, kształt ciała jest prawidłowy, rozwój jest proporcjonalny.

Masa ciała: 39 kg

Rozwój fizyczny jest przeciętny, harmonijny, odpowiada płci i wiekowi.

Skóra i błony śluzowe:

Blada skóra, zimna w dotyku, elastyczność mieści się w normalnych granicach. Wysypka, nie wykryto zmian ogniskowych na skórze. Obrzęk nie został wykryty. Włosy i paznokcie bez widocznych zmian patologicznych. Błona śluzowa jamy ustnej jest różowa, wilgotna, nie wykryto zmian patologicznych.

ПЖК umiarkowanie rozwinięty, rozwój jest jednolity. Elastyczny turgor z miękkiej tkanki. Obrzęk i uszczelnienia tkanek miękkich nie zostały wykryte.

Węzły chłonne są pojedyncze, występuje nieznaczny wzrost w węzłach chłonnych podżuchwowych. Konsystencja jest delikatnie elastyczna, ruchliwa, przylegające węzły chłonne i otaczające tkanki nie są lutowane, bezbolesne.

Aparat mięśniowo-więzadłowy rozwija się w sposób zadowalający, ton i siła mięśni są normalne. Ilość aktywnych i pasywnych ruchów zapisanych we wszystkich stawach. Nie wykryto żadnych zmian patologicznych stawów (naruszenie konfiguracji, obrzęk, przekrwienie, gorączka, ból).

Postawa jest prawidłowa, proporcjonalna. Czaszka ma regularny okrągły kształt, nie ma zmian patologicznych, klatka piersiowa ma kształt cylindryczny, kąt nadbrzusza jest ostry, żebra skierowane są ukośnie, od góry do dołu. W badaniu kręgosłupa nie odnotowano żadnych patologicznych deformacji, krzywe fizjologiczne były dobrze widoczne. Kości kończyn rozwijają się proporcjonalnie bez patologicznych zniekształceń i deformacji.

BH-18 na minutę, brak zadyszki. Oddychanie przez nos nie jest trudne. Głos nie ulega zmianie. Klatka piersiowa ma symetryczny kształt, łopatki znajdują się na tym samym poziomie i w tej samej odległości od kręgosłupa. Bezbolesne omacywanie klatki piersiowej. Drżenie głosu na symetrycznych częściach klatki piersiowej jest umiarkowanie wyraźne i równej siły. Przy porównywalnej perkusji wyraźny dźwięk płuc występuje we wszystkich oddziałach. W uderzeniach topograficznych: wysokość stania wierzchołków płuc, szerokość pól Kreniga i granice płuc odpowiadają normom wieku. Osłuchiwanie: słychać oddech pęcherzykowy we wszystkich punktach, nie słychać świszczącego oddechu. Hałas tarcia opłucnowego nie jest.

Podczas badania i badania palpacyjnego okolicy serca nie stwierdzono zmian patologicznych (garb serca, pulsacja naczyń obocznych). Impuls wierzchołkowy jest umiejscowiony po lewej stronie piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej, o umiarkowanej sile, a nie rozproszony. Mruczenie kota nie zostało ujawnione. Impuls jest taki sam na obu rękach, częstotliwość wynosi 80 uderzeń na minutę, rytmiczne, zadowalające napełnianie i napięcie. Granice serca się nie zmieniają. Auskultativno- serce brzmi rytmicznie, dźwięcznie, głośno, czysto. Hałasu patologicznego nie wykryto. Granice względnej otępienia serca nie ulegają zmianie. Konfiguracja serca jest normalna. Wiązka naczyniowa nie wystaje poza krawędzie mostka.

HR 80 uderzeń / min, ciśnienie krwi 110/60 mm RT. Art.

Nie ma nieprzyjemnego zapachu z ust. Podczas badania jamy ustnej: język jest wilgotny, różowy, z umiarkowaną białą patyną, migdałki nie są powiększone, łuki podniebienne pozostają niezmienione. Błona śluzowa jamy ustnej jest różowo czysta. Dziąsła bez zapalenia, nie krwawią. Akt połknięcia nie jest złamany.

Brzuch nie jest powiększony, symetryczny, bierze udział w oddychaniu. Nie obserwuje się widocznej perystaltyki jelit i żołądka. Wolny płyn w jamie brzusznej nie został wykryty. Krzesło urządzone codziennie.

Namacalny brzuch jest miękki. Rozbieżność mięśni brzucha prostego, brak pierścienia przepuklinowego. Przy powierzchownym badaniu palpacyjnym obszary bólu nie są wykrywane. Objaw Shchetkina-Blumberg negatywny. Z głęboką palpacją Obraztsova-Strazhesko okrężnica esicy jest wyczuwalna w lewym regionie biodrowym, nie bolesna. Okrężnica jest bezbolesna. Żołądek nie jest wyczuwalny. Śledziona nie jest wyczuwalna. Przy głębokim omacywaniu wątroby dolna krawędź wątroby nie wychodzi spod krawędzi łuku żebrowego, o gęstej elastyczności, bezbolesna.

Wielkość wątroby Perkutorno według Kurlova w normalnym zakresie.

Nie wykryto obrzęku i obrzęku okolicy lędźwiowej. Z głębokim palpacją nerki nie palpują. Stukanie w objaw negatywne. Bezbolesny pęcherz palpacyjny. Oddawanie moczu bolesne, szybkie, około 10 razy dziennie.

Wstępna diagnoza i jej uzasadnienie:

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, okres wzrostu.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek - ponieważ pacjent ma następujące kryteria diagnostyczne:

Z historii życia można wyodrębnić czynnik ryzyka choroby: ciąża patologiczna (ciąża przebiegała ze stanem przedrzucawkowym w pierwszej połowie, HFPN, poronienie zagrożone), schemat karmienia w pierwszym roku życia (przy naturalnym karmieniu do 4 miesięcy życia, tj. Wczesne sztuczne żywienie) ;

z historii choroby widzimy, że choroba powstała na tle ARVI;

ze skarg, z historii choroby i na podstawie obiektywnego badania, podkreślamy obecność objawów zatrucia: gorączka do 40,5 g, zły stan zdrowia, bladość skóry; bolesne i częste oddawanie moczu; kłujący ból po prawej stronie po wysiłku i przed snem; zespół moczowy w postaci leukocyturii, białkomoczu;

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - ponieważ czas trwania choroby wynosi 10 dni.

Okres wzrostu - ponieważ wszystkie objawy kliniczne są wyraźne i są obserwowane w tej chwili.

PLAN DODATKOWYCH METOD BADAWCZYCH

KLA, OAM, biochem. an krew;

Testy czynnościowe nerek:

Test Zimnitsky'ego jest oceną funkcji koncentracji nerek.

Test Reberga - ocena filtracji i czynności cewek nerkowych.

WYNIKI LABORATORYJNYCH I DODATKOWYCH METOD BADAWCZYCH

Historia sprawy
Ostre nabyte odmiedniczkowe zapalenie nerek w dzieciństwie

MMA im. I.M. Sechenov

Departament Chorób Dzieci

Wiek: 4 lata 5 miesięcy

Data i godzina odbioru: 11 listopada 2011 r

Kto wysłał pacjenta: przybył zgodnie z planem

Uczęszcza: przedszkole

Rozpoznanie kliniczne: ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Reklamacje przy przyjęciu:

Przy przyjęciu skarżyła się na silny ból głowy, moczenie w łóżku, bóle brzucha, osłabienie, dreszcze, łzawienie.

Skargi w czasie nadzoru:

W czasie nadzoru nie ma skarg

1. Okres przedporodowy.

W pierwszym trymestrze ciąży sporadycznie odnotowywano krwawienia, drugi i trzeci trymestr bez cech. Poród wykonano przez cesarskie cięcie, okres pooperacyjny bez powikłań.

2. Charakterystyka noworodka.

Noworodek donoshena, 8 punktów w skali Apgar. Masa ciała 3200, obwód głowy 34 cm. Obwód piersi 33 cm. Długość ciała po urodzeniu 49 cm. Żółtaczka noworodków pojawiła się 4 dnia, niewyjaśniona, utrzymana 10 dni.

Zaobserwowano sztuczne karmienie, tryb karmienia. Substytuty mleka matki - mieszanki Nutrilon.

Uzupełnienie: od trzech miesięcy, puree z warzyw, systematycznie.

Przeniesienie na wspólny stół za 3 lata, obecnie nie ogranicza się do niczego, zachowuje się apetyt.

Krzesło jest zwykle normalne, obecnie niestabilne.

4. Wskaźniki rozwoju fizycznego i psychomotorycznego dziecka.

Masa ciała w okresie noworodkowym 3300, przez 5 miesięcy, podwojenie masy ciała? Masa ciała do 1 roku 9500. Wygląd pierwszych zębów po 7 miesiącach, do 1 roku 4 zębów. Trzyma głowę od 3 miesięcy. Od 6 miesięcy. siedzi, 1 rok 2 miesiące spacery. Uśmiecha się i chodzi od 2 miesiąca życia, jednocześnie mocując oczy jasnymi przedmiotami. Dość zabawek od 6 miesięcy, mówi pojedyncze słowa z 1 roku, zwroty z 2 lat.

Zachowanie rodzinne jest przyjazne, znośne. Zespół jest towarzyski, nie zajmuje pozycji lidera.

5. Odroczone choroby.

10 dnia po urodzeniu rozpoznano zapalenie kości i szpiku lewej kości udowej, w związku z czym poddano go leczeniu w szpitalu miejskim. Po 8 miesiącach zdiagnozowano u niego podwichnięcie lewej kończyny dolnej. W ciągu ostatnich 2 lat często występują ostre infekcje wirusowe układu oddechowego (do 7 razy w roku). Od 3 roku życia reakcje alergiczne występują głównie po śnie, objawiającym się pokrzywką, alergen nie został zidentyfikowany. Reakcja na amoxiclavw postaci wysypki w regionie. genitalia. W ciągu 4 lat, zgodnie z wynikami ultrasonografii, wykryto pyelectasis (wodonercze).

6. Szczepienia profilaktyczne

pierwsze 24 godziny życia)

Wirusowe zapalenie wątroby typu B - pierwsze szczepienie

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (drugie szczepienie), błonica, krztusiec, tężec, polio, zakażenie hemofiliczne typu b - pierwsze szczepienie

EvuksV, DTP, Pentaxim, Hiberiks

Błonica, krztusiec, tężec, polio, zakażenie hemofilne typu b - drugie szczepienie

DTP, Pentaxim, Hyberix

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (trzecie szczepienie), błonica, krztusiec, tężec, polio, zakażenie hemofiliczne typu b - trzecie szczepienie

Evuks V, DTP, Pentaxim, Hiberix

Odra, różyczka, ślinianka przyuszna - szczepienia

Priorix, ZhKV, ZHPV, Rudivaks

Błonica, krztusiec, tężec, polio, zakażenie hemofilne typu b - pierwsze szczepienie przypominające

DTP, OPV, Pentaxim, Hyberix

Poliomyelitis - drugie ponowne szczepienie

Zakażenie pneumokokami, ospa wietrzna - szczepienie

Wirusowe zapalenie wątroby typu A - szczepienie

Wirusowe zapalenie wątroby typu A - ponowne szczepienie

Reakcja Mantoux jest negatywna.

7. Historia rodziny.

Matka ma 52 lata i jest stosunkowo zdrowa. Krewni matki są stosunkowo zdrowi. Na linii ojca - jest nieznany.

Matka ma 1 ciążę z IVF, 1 poród.

8. Warunki życia i opieka.

Warunki materialne i życiowe rodziny są zadowalające. Matka mieszka z córką w oddzielnym mieszkaniu w dobrych warunkach.

Uczęszcza do przedszkola. Spacer: w przedszkolu przez 20-30 minut, na dziedzińcu z matką przez 40-50 minut

9. Początek i przebieg tej choroby.

Zachorowała 31 października 2011 r., Kiedy po raz pierwszy temperatura wzrosła do liczby gorączkowej, miała zmęczenie i łzawienie. Tydzień przed wystąpieniem choroby skonsultowano się z neurologiem w sprawie moczenia i wykonano i wykonano elektryczną stymulację pęcherza moczowego. Do 4.11 otrzymywała leczenie domowe (lek homeopatyczny „agri”), 4.11. po pogorszeniu się stanu i wzroście temperatury do 39,5 wezwano karetkę, pacjent był hospitalizowany w miejskim szpitalu chorób zakaźnych, aż do 10.11 wykonano terapię flemoksyną, na tle której stan się nie poprawił. Pojawiły się dolegliwości związane z bólem głowy i bólem brzucha. W analizie moczu tego samego dnia wykryto leukocyturię do 30-40 w p / sp., Białko: 0,12, gęstość 1016. W badaniu krwi: leukocytoza 13 tys. (Segmentowane 60, stab 3, limfocyty 28), granulocyty 4-8 -8, ESR 40 mm / godzinę. Ultradźwięki nerek - odmiedniczek.

11.11.11 wszedł na oddział ratunkowy Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego dla Dzieci. Po przyjęciu stan jest ciężki z powodu gorączki do 39 ° C i ciężkich objawów zatrucia. Ogólnie, analiza krwi: leukocytoza neutrofilowa, ESR 40 mm / godzinę, w leukocyturii OAM 30-40 na p / z. Terapia infuzyjna mieszaniną glukozowo-nowokainową, nat. roztwór z dodatkiem Panangin, Riboxin, Actovegin, Pentoxyfellin, aminophylline 2,4%, heparyna, Vit. C w dawce wiekowej. Przeprowadzono również antybiotykoterapię cefaksymem w / w 2 g / dobę. w 4 przyjęciach. Na tle terapii stan znacznie się poprawił, zmniejszyły się objawy zatrucia, gorączka. Diureza jest dodatnia, oddawanie moczu jest bezbolesne.

11/14/11 został przeniesiony na oddział pediatryczny z dodatnią dynamiką do badania i leczenia.

Dane obiektywnych badań w dniu nadzoru.

Data Dzień choroby?

Obiektywne dane egzaminacyjne

Ogólny stan dziecka jest zadowalający.

Rozwój fizyczny. Waga wynosi 18 kg. Wysokość 108 cm. Odpowiada normie wieku (BMI 15.4, waga to średnia wysokość), budowa ciała jest normalna.

Układ nerwowy Świadomość jest jasna, dziecko jest odpowiednio zorientowane w przestrzeni i czasie. Nastrój jest dobry, dziecko jest aktywne, towarzyskie, pozycja jest aktywna, postawa jest bezpośrednia, rozwój umysłowy jest odpowiedni dla wieku. Nie obserwuje się zmian w nerwach czaszkowych. Skóra (brzucha, cremasteric) i ścięgna (kolano, Achilles) są zachowane. Objawy oponowe są nieobecne. Pocenie się nie jest wyraźne.

Skóra: powłoki o umiarkowanej wilgotności, turgor nie zmniejszony, naturalny kolor, wzrost włosów nie jest wyrażony, elastyczny. Włosy są normalne, paznokcie są umiarkowanie rozwinięte, łóżka paznokci bez oznak zapalenia.

Zewnętrzne badanie oka: ruch gałek ocznych w całości, twardówka jest czysta, nie obserwuje się łzawienia. Powieki nie ulegają zmianie, nie ma wydzieliny, źrenice są okrągłe, reagują na światło. Różowoczerwony kolor, bez iniekcji.

Zewnętrzne badanie uszu: przedsionki o zwykłej formie, zewnętrzne pasaże słuchowe są bezpłatne.

Tłuszcz podskórny: umiarkowanie rozwinięty, równomiernie, grubość fałdy 2-3 cm.

Węzły chłonne: podżuchwowe węzły chłonne są powiększone po obu stronach do 0,5 cm.

Mięśnie: umiarkowanie rozwinięte, normalny ton, brak bólu.

Układ kości: kształt głowy jest zaokrąglony, symetryczny, obwód głowy wynosi 49 cm (odpowiada normie wieku). Forma klatki piersiowej jest stożkowa, w dolnej trzeciej części mostka (klatka piersiowa lejka) występuje zaokrąglone zagłębienie. Nie obserwuje się asymetrii, nie ujawnia się krzywizny kręgosłupa piersiowego, obniżenia lub wypukłości nadkostnych i podobojczykowych.

Układ oddechowy: mieszany rodzaj oddychania. NPV 20, rytmiczne, obie połowy klatki piersiowej biorą udział w akcie oddychania, bez zadyszki.

Palpacja: zgodność klatki piersiowej z normą, brak bólu, normalne przestrzenie międzyżebrowe, drżenie głosu odbywa się symetrycznie we wszystkich oddziałach.

Perkusja: porównawcza - nie znaleziono zmian w brzmieniu perkusji, topograficzne - jasne granice:

Proces spinowy kręgu piersiowego XI

Ruchliwość krawędzi płuc 1 cm po obu stronach.

Osłuchanie: oddech dziecięcy, brak świszczącego oddechu.

Układ krążenia. Kontrola obszaru serca: brak wypukłości, widoczne pulsacje w V m / r wzdłuż linii środkowo-obojczykowej - impuls wierzchołkowy.

Badanie dotykowe: impuls wierzchołkowy (IV i V m / r 1 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej, 2x2 cm, wysokość i siła są umiarkowane).

Perkusja: granice względnej otępienia serca

Górny: 2 m / r, racja - do wewnątrz od prawej linii przymostkowej, w lewo- 1 cm od linii środkowoobojczykowej.

Osłuchiwanie: dźwięki serca są rytmiczne, wyraźne, dźwięczne, występuje słaby krótki szmer skurczowy w 2. i 5. punkcie osłuchiwania i nie wykonuje się tętnicy szyjnej.

Pulsacja naczyń szyi, skroniowych, tętnic kończyn jest zachowana w nadbrzuszu.

Puls tętnicy promieniowej: częstotliwość 105 uderzeń / min., Rytmiczna, średniej wielkości, taka sama na obu rękach. Ciśnienie krwi 85/55 mm Hg

Układ trawienny i narządy jamy brzusznej.

Wargi: normalny kolor, bez funkcji. Błony śluzowe jamy ustnej mają normalny kolor, bez zmian.

Język: różowy, wilgotny, bez rysów.

Dziąsła: różowe, bez zmian.

Gardło: błona śluzowa o normalnym kolorze, luźne migdałki.

Gruczoły ślinowe bez cech.

Brzuch: normalna forma, symetryczny, rozdęty, wypukłość, depresja, nie obserwuje się widocznych pulsacji, żołądek słabo bierze udział w oddychaniu. Perkusja i stukanie: dźwięk perkusji to bębenek, nie ma bólu. Palpacja jest powierzchowna: nie ma bólu i lokalnego napięcia mięśni. Specjalna palpacja: nie obserwuje się rozbieżności mięśni brzucha prostego, pierścień pępkowy bez cech. Osłuchiwanie: ocalała perystaltyka jelit.

Wątroba i woreczek żółciowy: patrząc z obszaru wątroby bez cech.

Perkusja: dolna krawędź wątroby wycofuje się z linii środkowo-obojczykowej o 1 cm. Palpacja: krawędź wątroby wystaje 1 cm od linii środkowo-obojczykowej, konsystencja jest gęsta, krawędź wątroby jest zaokrąglona.

Śledziona: nie ma widocznego wzrostu, nie jest wyczuwalny, górna krawędź perkusji na IX żebrze, dolna na żebrze XI. Wymiary perkusji po prawej stronie: 6x3 cm.

Układ moczowo-płciowy: rozwinięty przez typ żeński, nie ma żadnych wypukłości ponad łonem iw obszarze nerek, objaw spustu jest negatywny. Częstotliwość oddawania moczu jest normalna.

Wtórne cechy płciowe są nieobecne.

10. Wnioski dotyczące historii i danych obiektywnych badań:

Biorąc pod uwagę historię choroby (ostry początek, nasilenie objawów), badania laboratoryjne w miejskim szpitalu zakaźnym, oddział przyjęć w klinice uniwersyteckiej chorób dziecięcych (zwiększony ESR i leukocytoza w OAK, wzrost liczby leukocytów w OAM, brak krwiomoczu i ciężki białkomocz), możemy założyć pacjent z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek i wątpią w obecność ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych.

11. Wyniki badań

Kliniczne badanie krwi (11/14/11)

Średnia objętość czerwonych krwinek (MCV)

Zawartość hemoglobiny w erytrocytach (MCH)

Stężenie hemoglobiny w erytrocytach (MCHC)

Rdzeń pasmowy - 1%, Segmentokernel - 20%

W UAC następuje spadek Hb i CPU, co wskazuje na niedokrwistość hipochromiczną, wzrost ESR wskazuje na obecność procesu zapalnego.

Badanie cytologiczne wymazów sromowych

Jednostka w przygotowaniu

Biochemiczne badanie krwi (11/14/11)

Brak konkretnych zmian, wyniki badania odpowiadają normie wieku.

Ogólna analiza moczu (11/14/11) - № 1

Ciężar właściwy: 1017

Płaskie komórki nabłonkowe: umiarkowana ilość

Leukocyty: 20-25 w str. H.

Erytrocyty: pojedyncze w zasięgu wzroku

Cylindry: pojedyncze w p / sp.

Grzyby: mała ilość

Występuje wzrost liczby leukocytów w rozmazie, co wskazuje na obecność stanu zapalnego w układzie moczowym. Biorąc pod uwagę brak wyraźnych danych dotyczących białkomoczu i wywiadu, najprawdopodobniej występuje odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Ogólna analiza moczu (11/18/11) - № 2

Ciężar właściwy: 1024

Płaskie komórki nabłonkowe: umiarkowana ilość

Leukocyty: 6-7 w p / zr.

Erytrocyty: 6-8 w zasięgu wzroku

W porównaniu z OAM nr 1 następuje poprawa: zmniejszenie liczby leukocytów w rozmazie. Pojawienie się w rozmazie erytrocytów przyciąga uwagę.

Analiza moczu według Zimnitsky'ego (11/15/11)

Diureza dobowa: 870 ml.

Diureza nocna: 510 ml.

Codzienna diureza: 1380 ml.

Białko: 0,055 g / dzień

Występuje wyraźny spadek proporcji moczu (hipostenuria), który może być związany z dużym obciążeniem wodą lub zmniejszeniem funkcji koncentracji nerek.

Próba Reberga (11/15/11)

Wyniki testu Reberga można interpretować jako normę, biorąc pod uwagę zwiększone obciążenie wodą.

USG jamy brzusznej

Wniosek: znacznie zwiększone powstawanie gazu w jelicie.

Badanie krwi na obecność przeciwciał Rh i Rh

Grupa krwi: AB (IV)

Przynależność do rezusa: Rhesus pozytywny

12. Diagnoza kliniczna i jej uzasadnienie.

Ostre nabyte odmiedniczkowe zapalenie nerek w dzieciństwie.

Zespoły: moczowe, zapalne, zatrucia, asteno-wegetatywne.

1) dolegliwości: gorączka do 40 o C, osłabienie, dreszcze, łzawienie - charakterystyczne dla zespołów zapalnych i zatruć w różnych chorobach zakaźnych, podczas gdy pacjent nie ma bólu charakterystycznego dla odmiedniczkowego zapalenia nerek w projekcji nerek. Zapalenie pęcherza charakteryzuje się dolegliwościami bólowymi w okolicy łonowej i częstym bolesnym oddawaniem moczu, którego nie ma u tego pacjenta.

2) historia obecnej choroby: ostry początek choroby z ciężkimi zespołami zapalnymi i zatrucia jest charakterystyczny dla różnych chorób zakaźnych.

Dane z badań laboratoryjnych w miejskim szpitalu chorób zakaźnych, wydziale przyjęć uniwersyteckiej kliniki chorób dzieci (zwiększony OB i leukocytoza w KLA, wzrost liczby leukocytów w OAM, brak wyraźnego krwiomoczu i białkomoczu) wskazują na lokalizację procesu zapalnego w układzie moczowo-płciowym. Wyniki analizy moczu są bardziej charakterystyczne dla odmiedniczkowego zapalenia nerek (częstość występowania leukocyturii nad krwiomoczem, brak białkomoczu) niż w ostrym zapaleniu kłębuszków nerkowych, nie ma niedawnej historii zakażenia paciorkowcami.

3) obiektywne dane: nie ma obrzęku, normalnego ciśnienia krwi i tętna - potwierdzają ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, negatywny objaw podsłuchu formalnie wskazuje na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.

4) dynamika objawów patologicznych podczas obserwacji: regresja objawów zapalnych i zatrucia w stosunku do początku choroby jest pozytywnym znakiem prognostycznym.

5) wyniki badań laboratoryjnych i innych dodatkowych metod badawczych: Wyniki badań przeprowadzonych w oddziale pediatrycznym potwierdzają regresję i dodatnią dynamikę tej choroby (spadek liczby czerwonych krwinek i leukocytów w OAM nr 2 względem OAM nr 1, przezroczystość moczu w OAM nr 2 i zmętnienie w OAM) №1). Analiza moczu według Zimnitsky'ego i test Reberga wykazują odpowiednią funkcję koncentracji nerek na tle zwiększonego obciążenia wodą. Zmiany w KLA, wskazujące na niewyrównaną niedokrwistość hipochromiczną, są najprawdopodobniej spowodowane procesem zapalnym i nie wymagają specjalnej korekty. Zaburzenia czynności przewodu pokarmowego według danych USG jamy brzusznej są charakterystyczne dla odmiedniczkowego zapalenia nerek w dzieciństwie i pośrednio wspierają tę chorobę.

13. Uzasadnienie leczenia u tego pacjenta.

Głównym kierunkiem leczenia pacjenta jest terapia antybiotykowa. W izbie przyjęć przeprowadzono cykl leczenia antybiotykiem o szerokim spektrum z serii cefalosporyn z cefaksymem IV o stężeniu 2 g / dobę. w 4 przyjęciach z pozytywną dynamiką. Biorąc pod uwagę alergię pacjenta na amoxiclav, antybiotyk typu cefalosporyny jest w tym przypadku najbardziej optymalnym rozwiązaniem. Zalecana jest także celowana antybiotykoterapia po posiewie moczu i określenie wrażliwości czynnika na antybiotyki. Wymuszony rytm oddawania moczu.

Konieczna jest również ogólna terapia wzmacniająca (witaminy z grup B i C, obfity napój).

Ponieważ proces zapalny ustępuje w tkance nerkowej, po 3-5 dniach od rozpoczęcia antybiotykoterapii, przeciwutleniacze są przepisywane przez okres 3-4 tygodni (witamina E, C, weterynaryjny, preparaty zawierające selen - triovit, seltsink)

Leczenie przeciw nawrotom: przeprowadza się przez 3–12 miesięcy przez 7–10 dni każdego miesiąca: za pomocą antybiotyków (stosowanych w terapii celowanej) lub antybiotyków uro 1 raz na noc: ko-trimoksazol, trimetoprim lub nitrofurantoina, 100 mg na dobę lub 3 p / tydzień ( profilaktyczny).

Dieta w ostrej fazie choroby i powrotu do zdrowia - tabela nr 7, w późniejszym czasie - bez ograniczeń. Pokazano fizjoterapię (elektroforeza z jodkiem potasu, fonoforeza z hydrokortyzonem, terapia mikrofalowa). Odpoczynek dziecka w łóżku, po ustąpieniu objawów zapalnych i zatrucia, jest powszechny.

14. Prognoza choroby podstawowej i zalecenia dla rodziców.

Rokowanie choroby podstawowej jest korzystne, biorąc pod uwagę rozpoznanie w odpowiednim czasie i odpowiednie leczenie. Pełne odzyskanie następuje z reguły w 80% przypadków.

Czas pobytu w szpitalu dzieci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek wynosi z reguły około 4 tygodni, biorąc pod uwagę trwającą terapię antybiotykową.

Dzieci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek przez co najmniej 3 lata są w poradni z comiesięcznym kontrolnym badaniem moczu. Przy zachowaniu rejestracji przeciw nawrotom i rejestracji, prawdopodobieństwo nawrotu i możliwych powikłań jest zminimalizowane (posocznica, apostematoza zapalenie nerek, karbunty nerkowe, zapalenie tkanki okołonerkowej).

Szczepienie dzieci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek przeprowadza się po osiągnięciu remisji, przy obowiązkowym wstępnym monitorowaniu laboratoryjnym badań krwi i moczu w celu wyjaśnienia aktywności procesu i stanu czynnościowego nerek. Szczepienia przeprowadza się według indywidualnego harmonogramu.