Pyelonephritis (PN) jest niespecyficzną chorobą zakaźno-zapalną nerek śródmiąższowych ze stałą zmianą wszystkich struktur nerkowych, co prowadzi do powstania ogniskowej nephrosclerosis.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek podlega zarządzeniom Ministerstwa Zdrowia nr 593 z 02-12-2004 (nefrologia) i nr 604 z 06-12-2004 (urologia).

Obecnie nie ma jednej klasyfikacji zakażeń układu moczowego, w szczególności odmiedniczkowego zapalenia nerek. Według ICD-10, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, jako niezależna kolumna, nie istnieje (kolejność nr 593). Twórcy standardu leczenia (Instytut Nefrologii, Akademia Nauk Medycznych Ukrainy) proponują klasyfikację przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek na nieskomplikowane i skomplikowane; faza procesu - faza pogorszenia; faza ukryta; faza remisji. Pod uwagę brane są dodatkowe cechy: obecność nadciśnienia, przemijająca lub przewlekła niewydolność nerek.

Skomplikowane jest odmiedniczkowe zapalenie nerek u mężczyzn, kobiet w ciąży, starszych kobiet lub w obecności anatomicznych i czynnościowych anomalii nerek lub w obecności chorób współistniejących (ICD, torbiele nerek, cukrzyca, rozrost stercza itp.) Lub podczas inwazyjne procedury urologiczne.

Diagnostyka (zwana dalej zamówieniem nr 593, 2004).

1. Cechy kliniczne przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek (CP).

1.1. Kiedy się zaostrzy. Obraz kliniczny, zmiany wskaźników laboratoryjnych i instrumentalnych są podobne do tych występujących w ostrym P., a mianowicie:
Klinika:

• wzrost temperatury ciała do liczby gorączkowej;
• gorączka, silny pot;
• bóle stawów i ból mięśni;
• może być obraz szoku bakteremicznego;
• ból głowy, czasami zawroty głowy;
• nudności, wymioty;

lokalnie:

• ból lędźwiowy;
• dyzuria, nokturia, częstomocz;
• imperatywne oddawanie moczu.

Analiza moczu (OAM):

• leukocyturia (pyuria);
• białkomocz i erytrocyturia (minimalne lub nieobecne);
• cylindruria.

Bucky dróg moczowych i identyfikacja gatunków patogenu:

• poziom bakteriurii ≥ 105 TOS / ml;
• najczęstszymi patogenami są E.Coli (75-90%), proteus (5-8%), gronkowiec (0-3%), paciorkowce, klebsiella, enterobacter, pseudomonas.

Kiedy należy szukać leukocyturii bez bakteriurii: chlamydia, candida, Mycobacterium tuberculosis itp.
Biochemia krwi:

• zwiększone białko C-reaktywne;
• wzmocnienie alfa₂- i ewentualnie gamma globuliny - poziom mocznika i kreatyniny;
• w ciężkich przypadkach zmniejszenie stężenia białka całkowitego, hiperglikemia, hiperbilirubinemia;
• hiperfibrynogenemia, zmniejszenie aktywności antytrombiny III i fibrynolitycznej (objawy DIC).

Ultradźwięki: wzrost zaatakowanej nerki, pogrubienie i zmniejszenie echogeniczności miąższu z powodu jego obrzęku, wzrost wskaźnika korowo-rdzeniowego, przedłużenie miednicy.

1.2. Dla przepływu ukrytego:
Klinika:

• okresowy „bezprzyczynowy” wzrost temperatury ciała do liczby podgorączkowej, czasem gorączki, zwłaszcza w nocy;
• słabość, zmęczenie, ból głowy;
• nudności, wymioty;
• sucha skóra;
• wzrost ciśnienia krwi.

Lokalnie:

• ból i ciężkość w okolicy lędźwiowej;
• dysuria, nokturia, polacuria;

KLA:

• leukocytoza, przesunięcie leukocytów w lewo (opcjonalnie);
• Przyspieszenie ESR.

Zmiany OAM:

• umiarkowana leukocyturia;
• możliwa erytrocyturia;
• umiarkowany białkomocz (do 1,5 g / l);
• cylindruria.

Biochemia krwi: zmiany patologiczne są łagodne, a częściej nieobecne.
Ultradźwięki:

• asymetryczna zmiana rozmiaru;
• rozszerzanie i deformacja układu kielicha-miednicy;
• zmniejszona wielkość nerek;
• zmniejszenie grubości miąższu;
• nie ma wyraźnego różnicowania sinusa od miąższu.

Urografia wydalnicza:

• ekspansja i deformacja miseczek, miednicy i moczowodów;
• asymetria wymiarowa;
• zmiany wskaźników indeksu kory mózgowej, pozytywny objaw Hodston.

2. Badania laboratoryjne.

2.1. Obowiązkowe: na etapie diagnozy i pod kontrolą leczenia - DĄB i biochemiczne badanie krwi z proteinogramem, oznaczanie kreatyniny i mocznika, test dwóch szklanek, oznaczanie dziennego wydalania białka, analiza moczu według Nechyporenko, białko C-reaktywne. OAM należy monitorować przez 1 p / tydzień i kontrolować leczenie (w okresie leczenia profilaktycznego - 1 p / miesiąc). Buck badanie moczu z określeniem wrażliwości na antybiotyki - na początku leczenia, w 7-10 dniu, kontrola na końcu; w okresie leczenia profilaktycznego - 1 p / 3 miesiące. Ponadto, na etapie diagnozy, należy oznaczyć produkty degradacji fibryny w surowicy, testy funkcji wątroby (ALT, AST, bilirubina i jej frakcje), określić poziom glukozy we krwi.

2.2 Dodatkowe: serologiczne oznaczanie przeciwciał w składzie Ig G, M przeciwko odrze, cytomegalii, opryszczce itp.; badania przesiewowe w kierunku infekcji pochodni; liczba leukocytów w moczu; badanie zawartości moczanów, fosforanów, szczawianów we krwi i ich wydalania z moczem; biopsja nerki.

3. Badania instrumentalne: kontrola ciśnienia krwi, masy ciała, EKG, USG nerek i układu moczowego (jeśli wskazane, co sześć miesięcy), badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, badanie rentgenowskie układu moczowego (jednorazowa diagnostyka), badania radionuklidów (renangiografia pośrednia, dynamiczna i statyczna scyntygrafia nerek, jednorazowa i, jeśli to konieczne, na etapie diagnozy i monitorowania leczenia).

Zasady leczenia

Przewlekła PN w ostrej fazie jest leczona w szpitalu nefrologicznym. Leczenie obejmuje schemat, dietę, antybiotykoterapię i leczenie objawowe, z uwzględnieniem ciężkości, powikłań i chorób współistniejących. Ambulatoryjny jest przeprowadzany bez syndromu zatrucia. Podstawą leczenia jest terapia antybakteryjna, przy wyborze leku uwzględnia się dane z poprzednich badań moczu.

Wrażliwość flory, często wykrywana w moczu (numer porządkowy 593, 2004)

Zasady leczenia przewlekłego PN:

1. leczenie powinno być etiologiczne i patogenetyczne (w tym mające na celu zwiększenie odporności nerek na zakażenie (poprawa krążenia krwi, procesy metaboliczne);
2. im ostrzejszy kurs, tym dłuższe leczenie;
3. terapia przeciw nawrotom;
4. Leczenie uzdrowiskowe.

Każde zaostrzenie traktuje się jako ostre PN, ale kurs leczenia trwa do 6 tygodni. Ilość antybiotykoterapii zależy od rodzaju patogenu, ciężkości choroby, stanu czynności nerek.

Terapia antybakteryjna CP. Zgodnie z porządkiem 593, z ostrym lub zaostrzonym niepowikłanym CP, stosuje się, biorąc pod uwagę cechy towarzyszących patologów, jako leki pierwszego wyboru, nor-, cypro-, lewo- i pefloksacynę, amoksycylinę / klawulanian, ampicylinę / sulbaktam, ceftriakson, cefuroksym; alternatywnie ceftibuten, cefaklor, cefuroksym, cefiksym, cefoperazon, imipenem, meropenem, cefiksym, genta i tobramycyna. W zaostrzeniu skomplikowanego CP jako leków pierwszego wyboru stosuje się ten sam PF, ceftibuten, karbapenemy, jak leki 2-rzędowe - oprócz leków wymienionych powyżej, CA i aminoglikozydy, amikacyna jest stosowana.

Cefalosporyny są szeroko stosowane.

• Generacja CS I (cefazolin „target =” _ blank ”> cefazolina, cefaleksyna„ „target =” _ blank ”> cefaleksyna) jest na ogół nieskuteczna.
• Leki drugiej generacji (cefuroksym " target = "_ blank"> cefuroksym) mają wyższą odporność na beta-laktamazy enterobakterii (w tym Klebsiella, Protea), są stosowane w leczeniu przewlekłych zakażeń dróg moczowych, jednak zwykle preferowane są leki III generacja.
• Komórki trzeciej generacji CA cefotaxime " target = "_ blank"> cefotaxime i ceftriaxone " target = "_ blank"> ceftriakson mają podobne właściwości przeciwbakteryjne: wysoka aktywność wobec enterobakterii, paciorkowców, mniej - stafilokokkam (z wyjątkiem MRSA). Ceftazidime " target = "_ blank"> Ceftazidime i cefoperazone " target = "_ blank"> Cefoperazon jest wysoce aktywny w stosunku do pręta pirocyjanowego. Złożone leki (cefoperazon + sulbactam = sulperacef " target = "_ blank"> sulperacef, cebanex " target = "_ blank"> cebanex) są bardziej skuteczne w stosunku do gronkowca i gr "-" MO, wytwarzając beta-laktamazę. Cefiksym "target =" _ blank "> Cefiksym i Ceftibuten" "target =" _ blank "> Ceftibuten różni się od CA pozajelitowego widmem, ale ma wyraźną oporność na beta-laktamazy i wysoką aktywność wobec jelitowej grupy HCV.
• Generowanie CA IV (cefepime " target = "_ blank"> cefepime, cefpyr " target = "_ blank"> cefpyr) ma szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego, jest stosowane w ciężkich zakażeniach szpitalnych (wieloopornych).

Fluorochinolony (PC) są szeroko stosowane u pacjentów z infekcjami dróg moczowych, biorąc pod uwagę ich wysoką skuteczność przeciwko wiodącym patogenom. Podczas zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, ofloksacyny, „target =” _ ślepa, „ofloksacyna, lewofloksacyna,„ cel = ” zgodnie z numerem zamówienia 593). Tworzą wysokie stężenie zarówno w miąższu nerek, jak iw moczu.

Preparaty ziołowe są szeroko stosowane w terapii patogenetycznej. Jednym z powszechnie używanych jest Canephron "target =" _ blank "> Canephron (w języku ukraińskim, analog - Trinefron" "target =" _ blank "> Trinephron, zawiera tysiące tysięcy ziół, korzeni lubczyków, liści rozmarynu), który ma działanie antyseptyczne, przeciwzapalne, przeciwskurczowe, działanie przeciwbakteryjne, moczopędne, zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych nerek, co odpowiada patogenezie rozwoju procesu patologicznego w odmiedniczkowym zapaleniu nerek, poprawia czynność nerek i nasila efekt terapii antybiotykowej.

W leczeniu objawowym Lespenefril „target =” _ blank ”> Lespenfril (zawiera substancje biologicznie czynne główki Lespedesis) jest stosowany jako środek moczopędny i antyazotemiczny w przewlekłej chorobie nerek, która zwiększa filtrację nerkową, zwiększa wydalanie sodu i, w mniejszym stopniu, potas, zwiększa diurezę, zwiększa wydalanie odpowiednio azotowe toksyny z moczem redukują azotemię.

Monitorowanie pacjenta. Pierwsza kontrola moczu urkposev przeprowadzona w 7-10 dniu po normalizacji parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Z potwierdzoną eradykacją - badanie po 1 miesiącu lub kontynuacja leczenia (kurs nawrotowy). Jeśli patogen zostanie wykryty w moczu, należy kontynuować leczenie aż do całkowitego wyeliminowania przez alternatywną grupę leków (przez 7-14 dni). Identyfikacja specyficznych patogenów (z infekcją pochodni) jest przeprowadzana 1,5 miesiąca po zakończeniu leczenia.

Terapia przeciw nawrotom. Główne przyczyny nawrotu choroby są: nawracający reinwazji i niewłaściwe leczenie (zróżnicowane reinfekcja i nawrót choroby jest możliwe tylko z regularnym badaniem mikrobiologichnogo moczu także jego przyczyny mogą być :. Błędna interpretacja wyników bakissledovaniya moczu, nieodpowiednie środki przeciwdrobnoustrojowe dawkę, niewystarczającą trwania leczenia i niedostateczną profilaktykę.

Leczenie przeciw nawrotom przeprowadza się od 2 miesięcy do 2 lat. Na przykład: 1 tydzień miesiąca - sok żurawinowy, rosół dogrose, witaminy. 2, 3 tygodnie - skrzyp polny (1 des. Łyżka), korzeń lukrecji (1 łyżka. L.), mącznica lekarska (1 szt. Łyżka), 4 tygodnie - leki przeciwbakteryjne. Lub:

1 miesiąc: liść brzozy, szyszki chmielowe, róża krymska (kwiaty); 2 miesiące: owoce truskawek, skrzyp polny; 3 miesiące: liście mącznicy lekarskiej, liście brusznicy, róży + pierwsze 2 tygodnie każdego miesiąca - echinacea (lub imunal), ekstrakt z aloesu.

Woda mineralna: spożycie wody mineralnej typu „Naftusya” 150-200 ml 3-4 razy dziennie przez 30 minut przed posiłkami, przebieg 24 dni. Wody mineralne „Luzhanskaya”, „Polyana Kupel”, „Dana” można stosować w tym samym schemacie dawkowania.

Zapobieganie zaostrzeniom przewlekłej PN: rehabilitacja ognisk zakażenia, eliminacja przyczyn, które zapobiegają odpływowi moczu, czynniki ryzyka, w szczególności bezobjawowa bakteriuria u kobiet w ciąży. Używaj cewnika tylko w skrajnych przypadkach, a następnie wyznacz leki przeciwbakteryjne. W okresie remisji pokazano leczenie uzdrowiskowe (Truskawiec, Myrgorod, Morshin). Kryteria skuteczności leczenia PN: remisja kliniczna i laboratoryjna - brak objawów klinicznych, normalizacja laboratoryjnych parametrów krwi, zmniejszenie leukocyturii, brak istotnych bakteriurii diagnostycznych.

Zespół nadciśnieniowy. Obecność nadciśnienia tętniczego u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek wymaga zmniejszenia diety soli i pokarmów wraz ze zwiększoną zawartością (kiełbasy, wędliny, ostre sery, szynka). Nie można jeść marynat, wędzonych mięs, świeżego kopru i pietruszki - pokarmów bogatych w sole i olejki eteryczne. Leki przeciwnadciśnieniowe są zwykle przepisywane przy ciśnieniu rozkurczowym powyżej 95 mm Hg. Leki z wyboru to inhibitory ACE. Więcej terapii przeciwnadciśnieniowych opisano w „Protokoły choroby pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jedzeniem Nero”.

Numer 4 przygotowany przez kandydata nauk medycznych. N.V. Khomyak

L A B O R O W E R O W A L A L A

Centrum diagnostyczne Akademii Medycznej
Oferuje szeroki zakres testów laboratoryjnych, które umożliwiają dokładne i szybkie, na nowoczesnym sprzęcie, badanie pacjentów w każdym wieku z chorobami dróg moczowych.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum - Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2010 (zarządzenie nr 239)

Ogólne informacje

Krótki opis

Protokół „Przewlekłe. Przewlekłe zapalenie pęcherza”

Kod ICD-10: N 11.1; N 30,1

Klasyfikacja

Klasyfikacja (M. Ya. Studenikin, A.G. Dumnova, 1976):

1. Przy przepływie - ostry, przewlekły.

2. Skomplikowane (określ wrodzone wady rozwojowe).

4. Zgodnie z funkcją nerek (5 etapów szybkości filtracji kłębuszkowej).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Skargi i wywiad: ból w okolicy lędźwiowej, obrzęk, zmiany w badaniu moczu, hipertermia.

Badanie fizykalne: ból w dolnej części pleców, brzuch, ból podczas oddawania moczu.

Badania laboratoryjne: leukocytoza, przyspieszona ESR, bakteriuria, leukocyturia, białkomocz, posiew moczu.

Studia instrumentalne:

1. USG nerek: objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek, nierówne kontury nerek, deformacja układu miedniczek nerkowych, obecność wrodzonej patologii nerek, z ultrasonografią Dopplera naczyń nerkowych - nerkowy przepływ krwi jest zaburzony w różnym stopniu.

2. Urografia dożylna - funkcja nerek jest zmniejszona, objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek o różnym stopniu destrukcyjnych zmian.

3. Cystografia - kontury pęcherza gładkie, wyraźne, objawy lub brak objawów zapalenia pęcherza moczowego.

4. Cystoskopia - objawy przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego o różnych postaciach.

Wskazania do konsultacji ze specjalistami: kardiologiem, neuropatologiem i okulistą w celu oceny zmian mikronaczyń w oku lub w obecności nadciśnienia tętniczego.

Minimalne badanie po wysłaniu do szpitala:

3. Przykład Zimnitsky.

4. Kreatynina, białko całkowite, transaminazy, tymol i bilirubina.

Główne i dodatkowe środki diagnostyczne:

1. Pełna morfologia (6 parametrów), hematokryt.

2. Oznaczanie kreatyniny, resztkowego azotu, mocznika.

3. Obliczanie współczynnika filtracji kłębuszkowej według wzoru Schwarza.

4. Oznaczanie białka całkowitego, cukru.

5. Oznaczanie ALT, AST, cholesterolu, bilirubiny, lipidów całkowitych.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u dorosłych

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u dorosłych

• Rosyjskie Towarzystwo Urologiczne

Spis treści

Słowa kluczowe

• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
• zakażenie górnych dróg moczowych

Skróty

BLRS - beta-laktamaza o rozszerzonym spektrum (beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum)

HIV - wirus niedoboru odporności

DLT - zdalna litotrypsja

Vital and Essential Drugs - Niezbędne i niezbędne leki

CFU - jednostka tworząca kolonie

Tomografia komputerowa - tomografia komputerowa

ICD-10 - Międzynarodowa klasyfikacja chorób, 10. rewizja

MRI - rezonans magnetyczny

ESR - szybkość sedymentacji erytrocytów

USG - USG

CKD - ​​przewlekła choroba nerek

Przewlekła niewydolność nerek - przewlekła niewydolność nerek

CHPN - nefrostomia przezskórna

Terminy i definicje

Przewlekła choroba nerek - uszkodzenie nerek lub zmniejszenie ich funkcji przez 3 miesiące lub dłużej.

Przewlekła niewydolność nerek - zespół zaburzeń czynności nerek, prowadzący do rozpadu wody, elektrolitów, azotu i innych rodzajów metabolizmu.

Przezskórne nakłucie nefrostomii jest minimalnie inwazyjną interwencją chirurgiczną w celu zainstalowania drenażu zewnętrznego (nefrostomii) w układzie brzusznym nerki.

Objaw Pasternatskogo - ból w nerkach podczas stukania, po którym następuje krótkotrwałe pojawienie się lub zwiększona erytrocyturia.

Test Reberga jest metodą, za pomocą której ocenia się zdolność wydalniczą nerek zgodnie z klirensem endogennej kreatyniny we krwi i moczu.

1. Krótka informacja

1.1 Definicja

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest niespecyficznym procesem zakaźnym i zapalnym, charakteryzującym się jednoczesnym lub sekwencyjnym uszkodzeniem płatów nerkowych i miąższu nerek (głównie tkanki śródmiąższowej) [3].

1.2 Etiologia i patogeneza

Niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek może być spowodowane przez Escherichia coli (75 - 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) i inne patogeny: Enterobacteriaceae (z wyjątkiem E. coli), Proteus mirabilis, zapalenie płuc Klebsiella. Powikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek - wszystkie powyższe, jak również P. aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Serratia spp. i Providencia spp., gronkowce i grzyby.

1.3 Epidemiologia

Częstość występowania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek wynosi 100 pacjentów na 100 tys. Osób [3].

1.4 Kodowanie na ICD 10

N10 - Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

1.5 Klasyfikacja

Wyróżnia się pierwotne ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, które rozwija się w nienaruszonej nerce (bez zaburzeń rozwojowych i widocznych naruszeń urodynamiki górnych dróg moczowych) oraz wtórne ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, występujące na tle chorób wpływających na przepływ moczu: nieprawidłowości w rozwoju nerek i dróg moczowych; kamica moczowa; zwężenia moczowodu o różnej etiologii; Choroba Ormonda; refluks pęcherzowo-moczowodowy i nefropatia refluksowa; gruczolak prostaty i stwardnienie; stwardnienie szyi pęcherza moczowego; pęcherz neurogenny (zwłaszcza typ hipotoniczny); guzy dróg moczowych.

Dzięki lokalizacji proces może być jedno- lub dwustronny.

Rozróżnij również stadia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek:

• zapalenie surowicze
• ropne zapalenie,
• apostelatyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• karbunc nerkowy,
• ropień nerki [2–4, 8].

2. Diagnoza

2.1 Skargi i wywiady

W ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek występuje triada objawów klinicznych: ból w okolicy lędźwiowej, gorączka i zmiany w badaniu moczu (w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek, analiza moczu może być bez patologii).

Ponadto mogą występować niespecyficzne skargi na ogólne osłabienie, bóle głowy, pragnienie, nudności, wymioty, wzdęcia itp. Możliwy jest rozwój dyzurii - częste bolesne oddawanie moczu o różnym nasileniu, zwłaszcza jeśli przebiegowi ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek towarzyszy zapalenie pęcherza moczowego [1-3, 5, 8, 9].

Podczas przyjmowania historii należy wziąć pod uwagę, że pierwotne ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może wystąpić u praktycznie zdrowych osób po hipotermii lub sytuacjach stresowych. Często choroba ta komplikuje przebieg zapalenia pęcherza [3].

• Podczas badania zaleca się wyjaśnienie obecności pacjenta:

• ogniska przewlekłej infekcji; nieprawidłowości nerek i dróg moczowych;
• choroby, które mogą powodować naruszenie przepływu moczu z nerek;
• zaburzenia metabolizmu węglowodanów i stopień ich korekty;
• niedobór odporności wynikający z jakiejkolwiek choroby lub wywołany przez leki.

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

• Zaleca się zbieranie informacji o przenoszonych chorobach zapalnych o etiologii zakaźnej, lekach przeciwbakteryjnych i ich skuteczności. Zaleca się kobietom w ciąży, aby poznały czas trwania ciąży i cechy jej przebiegu.

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

2.2 Badanie fizykalne

• Zalecane badanie dotykowe obszaru nerki w celu identyfikacji bólu i definicji objawu Pasternatskiego.

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

Z rozszerzonym obrazem klinicznym ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, należy pamiętać:

• gorączka> 38 ° C (czasami z dreszczami);
• ból przy palpacji w nerkach od dotkniętej chorobą strony (pozytywny objaw ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek);
• pozytywny objaw Pasternacka od strony dotkniętej chorobą.

Nasilenie objawów może wahać się od łagodnego bólu w okolicy lędźwiowej i niskiej gorączki do gorączki gorączkowej i silnego bólu przy badaniu palpacyjnym w okolicy nerek (z ropnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek) [1–3, 5, 6, 8, 9].

2.3 Diagnostyka laboratoryjna

• Zalecany do ogólnej analizy moczu

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

Uwagi: analiza moczu umożliwia wykrycie wzrostu liczby leukocytów (w większości przypadków neutrofili) i bakteriurii. Możliwe są niewielkie białkomocz (do 1 g / dzień) i mikrohematuria [1–3, 5, 6, 8, 9]. Zalecany do wykonywania analizy bakteriologicznej moczu.

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

Uwagi: analiza bakteriologiczna moczu pozwala zidentyfikować czynnik chorobotwórczy w celu wyznaczenia odpowiedniej terapii antybiotykowej. Ta analiza ma szczególne znaczenie w przypadku nieskuteczności terapii [7, 10, 11, 16].

• Zaleca się, aby bakteriuria przekraczająca 10-4 CFU / ml w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek była istotna klinicznie.

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

Uwagi: w 80% przypadków czynnikiem sprawczym jest E. Coli (szczepy z dodatkowymi czynnikami wirulencji, zwłaszcza P. pili). Inne uropatogeny mogą być enterokokami (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. i Pseudomonas spp.

• Zalecany do wykonywania analiz klinicznych i biochemicznych krwi.

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

Uwagi: analiza kliniczna krwi w celu wykrycia hematologicznych objawów ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek - leukocytozy neutrofilowej z przesunięciem w lewo i zwiększoną szybkością sedymentacji erytrocytów (ESR). Analiza biochemiczna krwi pozwala wyjaśnić stan funkcjonalny nerek i wątroby.

2.4 Diagnostyka instrumentalna

• Zaleca się wykonanie USG (USG Dopplera) i USG Dopplera nie później niż 24 godziny od przyjęcia do szpitala.

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

Uwagi: wykonanie USG pozwala zdiagnozować obrzęk miąższu nerki i jego zmiany ogniskowe oraz dopplerografię - w celu oceny stopnia zaburzeń przepływu krwi. Rozszerzanie się systemu galwanicznego miednicy wskazuje na naruszenie odpływu moczu z nerek i wtórną naturę choroby [1–3, 5, 6, 8, 9].

• Jeśli podejrzewa się przewlekłą chorobę nerek (CKD), zaleca się wykonanie testu Reberga.

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

• Zalecane do przeprowadzenia przeglądu i urografii wydalniczej.

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

Uwagi: wdrożenie urografii przeglądowej pozwala na zdiagnozowanie licznego charakteru ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i urografii wydalniczej - stanu nerek i dróg moczowych, a także przejścia moczu.

• Zalecany do wykonywania tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI),

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

Komentarze: CT i MRI mogą ujawnić destrukcyjny proces w nerkach i wtórną naturę ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, jeśli, zgodnie z urografią USG i wydalniczą, niemożliwe jest wyjaśnienie diagnozy (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek na tle prześwietlenia ujemnego kamienia moczowodu).

3. Leczenie

Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek powinno polegać na eliminacji procesu zakaźno-zapalnego i rehabilitacji dróg moczowych na tle odpowiedniego przepływu moczu z nerki.

3.1 Leczenie niefarmakologiczne

• W ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek i przywróceniu przepływu moczu zaleca się utrzymanie odpowiedniej diurezy.

Poziom wiarygodności zaleceń A (poziom zaufania dowodów - 1b) [21]

Uwagi: ilość wypijanego płynu powinna wynosić 2000-2500 ml / dzień.

• Zaleca się stosowanie opłat moczopędnych, wzmocnionych wywarów (napojów owocowych) o właściwościach antyseptycznych (żurawina, borówka brusznica, dogrose).

Poziom wiarygodności zaleceń A (poziom zaufania dowodów - 1b) [21]

• Nie zaleca się przepisywania ciężkiego napoju lub znacznych infuzji objętościowych z towarzyszącą zastoinową niewydolnością serca, wysokim nadciśnieniem tętniczym.

Poziom wiarygodności zaleceń A (poziom zaufania dowodów - 1b) [21]

Uwagi: z naruszeniem metabolizmu węglowodanów, wypity płyn nie powinien zawierać cukru.

3.2 Leczenie narkotyków

• Do leczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek zaleca się leczenie antybiotykami.

Poziom wiarygodności zaleceń A (poziom zaufania dowodów - 1b) [21]

Uwagi: w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek sukces zależy bezpośrednio od empirycznego wyboru leczenia przeciwbakteryjnego.

Wybór leku należy określić:

• spektrum i wrażliwość etiologicznych szczepów uropatogenu;
• skuteczność ich stosowania w konkretnych wskazaniach w badaniach klinicznych;
• tolerancja i niepożądane reakcje;
• koszt;
• dostępność.

• Przed uzyskaniem wyników bakteryjnej hodowli moczu zaleca się leczenie empiryczne.

Poziom wiarygodności zaleceń D (poziom wiarygodności dowodów - 4)

Zasady empirycznej terapii antybiotykowej obejmują:

• Założenie możliwego patogenu (lub kilku patogenów) pozwala nam określić naturalną wrażliwość tego mikroorganizmu na leki przeciwbakteryjne.
• Analiza poprzedniej antybiotykoterapii z uwzględnieniem luk w spektrum działania wcześniej stosowanych nieskutecznych leków.
• Uwzględnienie stanu czynnościowego nerek i wątroby (w przewlekłej niewydolności nerek (CRF) i / lub marskości wątroby, schemat leczenia może się znacząco zmienić).
• Zapobieganie rozwojowi oporności drobnoustrojów na środki przeciwdrobnoustrojowe (przepisywanie odpowiednich dawek leków, ograniczanie stosowania antybiotyków przeciw szkodnikom).
• Uwzględnienie aspektów ekonomicznych (jeśli to możliwe, należy unikać stosowania drogich środków przeciwbakteryjnych).

• Po przeprowadzeniu analizy bakteriologicznej moczu z identyfikacją patogenu i określeniu jego wrażliwości na antybiotyki, zaleca się wybór odpowiedniej antybiotykoterapii z korektą terapii empirycznej.

Poziom wiarygodności zaleceń A (poziom wiarygodności dowodów - 1a)

• Jeśli ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek zostanie wykryte po raz pierwszy w życiu, a pacjent zostanie przyjęty z domu i wcześniej nie otrzymywał leków przeciwbakteryjnych, zaleca się przyjąć, że czynnikiem sprawczym jest E. coli (E.coli).

Poziom wiarygodności zaleceń A (poziom wiarygodności dowodów - 1a)

Komentarze: jednak, jako czynnik sprawczy choroby nie można wykluczyć i Gram-dodatnia flora.

• Jako terapię pierwszego rzutu zaleca się mianowanie fluorochinolonów na okres 7-10 dni jako leki z wyboru w leczeniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, jeśli poziom oporności E. coli na nie w tym regionie wynosi 10%, początkowa terapia empiryczna aminoglikozydami lub karbapenemami jest zalecana przed uzyskaniem danych bakteriologicznych wrażliwość na inne antybiotyki [21,22].

Poziom wiarygodności zaleceń A (poziom wiarygodności dowodów - 1a)

• W przypadku poważnego stanu pacjenta z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek zaleca się hospitalizację w nagłych przypadkach.

Poziom wiarygodności zaleceń A (poziom wiarygodności dowodów - 1a) [21]

Uwagi: jest to konieczne, aby wykluczyć obecność czynników komplikujących i pozajelitowej terapii przeciwbakteryjnej. Po poprawieniu stanu pacjenta możliwe są dalsze doustne antybiotyki (terapia krokowa).

Dane dotyczące antybiotykoterapii ostrego nieskomplikowanego łagodnego i ciężkiego odmiedniczkowego zapalenia nerek przedstawiono w tab. 1, 2.

Tabela 1 - Terapia antybakteryjna w przypadku ostrego niepowikłanego łagodnego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Lekarz rodzinny

Leczenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek (bardzo szczegółowy i zrozumiały artykuł, wiele dobrych zaleceń)

Okorokov A.N.
Leczenie chorób narządów wewnętrznych:
Praktyczny przewodnik. Tom 2.
Mińsk - 1997.

Leczenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest przewlekłym niespecyficznym procesem infekcyjno-zapalnym z dominującym i początkowym uszkodzeniem tkanki śródmiąższowej, układu miedniczek nerkowych i kanalików nerkowych, z następczym zajęciem kłębuszków nerkowych i naczyń nerkowych.

1. Tryb

Schemat pacjenta zależy od ciężkości stanu, fazy choroby (zaostrzenie lub remisja), cech klinicznych, obecności lub braku zatrucia, powikłań przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, stopnia CRF.

Wskazania do hospitalizacji pacjenta to:

• ciężkie zaostrzenie choroby;
• rozwój trudnego do skorygowania nadciśnienia tętniczego;
• postęp CRF;
• naruszenie urodynamiki, wymagające przywrócenia przepływu moczu;
• wyjaśnienie stanu funkcjonalnego nerek;
• o opracowanie rozwiązania eksperckiego.

W każdej fazie choroby pacjenci nie powinni być poddawani chłodzeniu, wykluczone są również znaczne obciążenia fizyczne.
Z utajonym przebiegiem przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z normalnym poziomem ciśnienia krwi lub łagodnym nadciśnieniem, a także zachowaną czynnością nerek, ograniczenia trybu nie są wymagane.
W przypadku zaostrzeń choroby schemat jest ograniczony, a pacjenci z wysokim stopniem aktywności i gorączką otrzymują odpoczynek w łóżku. Pozwolono mi odwiedzić jadalnię i toaletę. U pacjentów z wysokim nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością nerek wskazane jest ograniczenie aktywności ruchowej.
Wraz z eliminacją zaostrzeń, zanikiem objawów zatrucia, normalizacją ciśnienia krwi, zmniejszeniem lub zanikiem objawów przewlekłej choroby nerek, reżim pacjenta ulega rozszerzeniu.
Cały okres leczenia zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek do pełnego rozwinięcia reżimu trwa około 4-6 tygodni (S. I. Ryabov, 1982).

2. Żywienie medyczne

Dieta pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek bez nadciśnienia tętniczego, obrzęku i PChN niewiele różni się od normalnej diety, tj. zalecana żywność o wysokiej zawartości białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin. Dieta mleczno-warzywna spełnia te wymagania, dozwolone jest również mięso i gotowane ryby. W dziennej racji żywnościowej należy podać potrawy z warzyw (ziemniaki, marchew, kapusta, buraki) oraz owoce bogate w potas i witaminy C, P, grupy B (jabłka, śliwki, morele, rodzynki, figi itp.), Mleko, produkty mleczne ( twarożek, ser, kefir, śmietana, kwaśne mleko, śmietana), jajka (gotowane, gotowane na miękko, jajecznica). Dzienna wartość energetyczna diety wynosi 2000-2500 kcal. Podczas całego okresu choroby spożycie pikantnych potraw i przypraw jest ograniczone.

W przypadku braku przeciwwskazań do pacjenta zaleca się spożywanie do 2-3 litrów płynu dziennie w postaci wód mineralnych, napojów wzbogaconych, soków, napojów owocowych, kompotów, galaretki. Sok żurawinowy lub napój owocowy jest szczególnie przydatny, ponieważ ma działanie antyseptyczne na nerki i drogi moczowe.

Wymuszona diureza przyczynia się do złagodzenia procesu zapalnego. Ograniczenie płynów jest konieczne tylko wtedy, gdy zaostrzeniu choroby towarzyszy naruszenie odpływu moczu lub nadciśnienia tętniczego.

W okresie zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek stosowanie soli kuchennej jest ograniczone do 5-8 g dziennie, aw przypadku naruszenia odpływu moczu i nadciśnienia tętniczego - do 4 g dziennie. Poza zaostrzeniem, przy normalnym ciśnieniu krwi, dozwolona jest praktycznie optymalna ilość soli kuchennej - 12-15 g dziennie.

We wszystkich postaciach i na każdym etapie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek zaleca się włączenie do diety arbuzów, melonów i dyni, które są moczopędne i pomagają oczyścić drogi moczowe z zarazków, śluzu i małych kamieni.

Wraz z rozwojem CRF, ilość białka w diecie jest zmniejszona, z hiperazotemią, przepisywana jest dieta niskobiałkowa, z pokarmami zawierającymi potas z hiperkaliemią (szczegóły, patrz „Leczenie przewlekłej niewydolności nerek”).

W przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek wskazane jest przepisywanie przez 2-3 dni głównie żywności zakwaszającej (chleb, produkty mączne, mięso, jaja), a następnie na 2-3 dni dietę alkalizującą (warzywa, owoce, mleko). Zmienia to pH moczu, śródmiąższowej nerki i stwarza niekorzystne warunki dla mikroorganizmów.

3. Leczenie etiologiczne

Leczenie etiologiczne obejmuje eliminację przyczyn upośledzenia przepływu moczu lub krążenia nerkowego, zwłaszcza żylnego, a także terapii przeciwinfekcyjnej.

Odzyskiwanie odpływu moczu uzyskuje się za pomocą interwencji chirurgicznych (usunięcie gruczolaka prostaty, kamieni nerkowych i zakażeń dróg moczowych, nefropeksja w przypadku nefroptozy, plastyka cewki moczowej lub odcinka miedniczkowo-moczowodowego itp.), Tj. Odzyskanie moczu jest niezbędne dla tak zwanego wtórnego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Bez przywrócenia moczu przywróconego w wystarczającym stopniu, zastosowanie terapii przeciwzakaźnej nie daje trwałej i przedłużonej remisji choroby.

Leczenie przeciwzakaźne przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest ważnym wydarzeniem zarówno dla wtórnego, jak i pierwotnego wariantu choroby (niezwiązanego z upośledzonym wypływem moczu przez drogi moczowe). Wybór leków jest dokonywany z uwzględnieniem rodzaju patogenu i jego wrażliwości na antybiotyki, skuteczności poprzednich kursów leczenia, nefrotoksyczności leków, stanu czynności nerek, ciężkości przewlekłej niewydolności nerek, wpływu reakcji moczu na aktywność leków.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest spowodowane przez najbardziej zróżnicowaną florę. Najczęstszym patogenem jest Escherichia coli, ponadto choroba może być wywołana przez enterokoki, wulgarne Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, rzadziej przez grzyby, wirusy.

Często przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest spowodowane przez związki drobnoustrojów. W niektórych przypadkach choroba jest wywoływana przez formy L bakterii, tj. transformowane mikroorganizmy z utratą ściany komórkowej. Forma L jest adaptacyjną postacią mikroorganizmów w odpowiedzi na środki chemioterapeutyczne. Bezskorupowe formy L są niedostępne dla najczęściej stosowanych środków przeciwbakteryjnych, ale zachowują wszystkie właściwości toksyczno-alergiczne i są w stanie wspierać proces zapalny (żadne konwencjonalne metody nie wykrywają bakterii).

W leczeniu przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek stosowano różne leki przeciwinfekcyjne - uroantiseptyki.

Główne czynniki powodujące odmiedniczkowe zapalenie nerek są wrażliwe na następujące środki antyseptyczne.
E. coli: lewomycetyna, ampicylina, cefalosporyny, karbenicylina, gentamycyna, tetracykliny, kwas nalidyksowy, związki nitrofuranu, sulfonamidy, fosfacyna, nolityna, palin są bardzo skuteczne.
Enterobacter: lewomycetyna, gentamycyna, palin są bardzo skuteczne; tetracykliny, cefalosporyny, nitrofurany, kwas nalidyksowy są umiarkowanie skuteczne.
Proteus: ampicylina, gentamycyna, karbenicylina, nolitsin, palin są bardzo skuteczne; Lewomycetyna, cefalosporyny, kwas nalidyksowy, nitrofurany, sulfonamidy są umiarkowanie skuteczne.
Pseudomonas aeruginosa: gentamycyna, karbenicylina jest wysoce skuteczna.
Enterococcus: Ampicylina jest wysoce skuteczna; Karbenicylina, gentamycyna, tetracykliny, nitrofurany są umiarkowanie skuteczne.
Staphylococcus aureus (nie tworzą penicylinazy): wysoce skuteczna penicylina, ampicylina, cefalosporyny, gentamycyna; Karbenicylina, nitrofurany, sulfonamidy są umiarkowanie skuteczne.
Staphylococcus aureus (tworzący penicylinazę): oksacylina, metycylina, cefalosporyny, gentamycyna są wysoce skuteczne; tetracykliny i nitrofurany są umiarkowanie skuteczne.
Streptococcus: wysoce skuteczna penicylina, karbenicylina, cefalosporyny; ampicylina, tetracykliny, gentamycyna, sulfonamidy, nitrofurany są umiarkowanie skuteczne.
Zakażenie mykoplazmą: tetracykliny, erytromycyna są bardzo skuteczne.

Aktywne leczenie uro-antyseptykami musi rozpoczynać się od pierwszych dni zaostrzenia i trwać do momentu wyeliminowania wszystkich objawów procesu zapalnego. Następnie konieczne jest przepisanie leczenia przeciw nawrotom.

Podstawowe zasady przepisywania antybiotykoterapii to:
1. Zgodność środka przeciwbakteryjnego i wrażliwości mikroflory moczu na niego.
2. Dawkowanie leku powinno być dokonywane z uwzględnieniem stanu czynności nerek, stopnia ESRI.
3. Należy rozważyć działanie nefrotoksyczne antybiotyków i innych środków antyseptycznych i należy przepisywać najmniej nefrotoksyczne.
4. W przypadku braku efektu terapeutycznego w ciągu 2-3 dni od rozpoczęcia leczenia, lek należy zmienić.
5. Przy wysokim stopniu aktywności procesu zapalnego, ciężkim zatruciu, ciężkim przebiegu choroby, nieskuteczności monoterapii, konieczne jest połączenie środków antyseptycznych urano.
6. Konieczne jest dążenie do reakcji moczu, najbardziej korzystnej dla działania środków przeciwbakteryjnych.

Następujące środki przeciwbakteryjne są stosowane w leczeniu przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek: antybiotyki (tabela 1), leki sulfonamidy, związki nitrofuranu, fluorochinolony, nitroksolina, nevigramon, gramuryna, palin.

3.1. Antybiotyki

3.1.1. Preparaty penicylinowe
Jeśli etiologia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek nie jest znana (patogen nie jest zidentyfikowany), lepiej jest wybrać penicyliny o rozszerzonym spektrum aktywności (ampicylina, amoksycylina) z leków z grupy penicylin. Leki te aktywnie wpływają na florę Gram-ujemną, większość drobnoustrojów gram-dodatnich, ale gronkowce wytwarzające penicylinazę, nie są na nie wrażliwe. W tym przypadku muszą być połączone z oksacyliną (ampiox) lub stosować wysoce skuteczne kombinacje ampicyliny z inhibitorami beta-laktamazy (penicylinazy): unazyną (ampicylina + sulbaktam) lub augmentiną (amoksycylina + klawulanian). Karbenicylina i azklocylina wykazują wyraźną aktywność przeciw szkodnikom.

3.1.2. Narkotyki grupują cefalosporyny
Cefalosporyny są bardzo aktywne, mają silne działanie bakteriobójcze, mają szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego (aktywnie wpływają na florę Gram-dodatnią i Gram-ujemną), ale mają niewielki lub żaden wpływ na enterokoki. Tylko ceftazydym (fortum) i cefoperazon (cefobid) mają aktywny wpływ na szwy cefalosporyn w pseudomonas.

3.1.3. Karbapenemy
Karbapenemy mają szerokie spektrum działania (flora Gram-dodatnia i Gram-ujemna, w tym Pseudomonas aeruginosa i gronkowce, wytwarzające penicylinazę - beta-laktamazę).
Podczas leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek z leków z tej grupy stosuje się imipineum, ale zawsze w połączeniu z cilastatyną, ponieważ cylastatyna jest inhibitorem dehydropeptydazy i hamuje inaktywację nerek imipinem.
Imipineum jest rezerwą antybiotykową i jest wskazana w przypadku ciężkich zakażeń wywołanych przez wiele opornych szczepów mikroorganizmów, a także w przypadku zakażeń mieszanych.

3.1.5. Preparaty aminoglikozydowe
Aminoglikozydy mają silne i szybsze działanie bakteriobójcze niż antybiotyki beta-laktamowe, mają szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego (Gram-dodatnia, Gram-ujemna flora, Bacillus ropa niebieska). Należy pamiętać o możliwym nefrotoksycznym działaniu aminoglikozydów.

3.1.6. Preparaty linozaminy
Linozoaminy (linkomycyna, klindamycyna) mają działanie bakteriostatyczne, mają raczej wąskie spektrum aktywności (ziarniaki Gram-dodatnie - paciorkowce, gronkowce, w tym wytwarzające penicylinazę; beztlenowce nie tworzące przetrwalników). Linozoaminy nie są aktywne wobec enterokoków i flory Gram-ujemnej. Oporność mikroflory, zwłaszcza gronkowców, szybko rozwija się w kierunku linozoamin. W ciężkim przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek linozoaminy należy łączyć z aminoglikozydami (gentamycyna) lub z innymi antybiotykami działającymi na bakterie Gram-ujemne.

3.1.7. Lewomycetyna
Lewomycetyna - antybiotyk bakteriostatyczny, aktywny wobec bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych, tlenowych, beztlenowych, mykoplazmy, chlamydii. Pseudomonas aeruginosa jest odporny na chloramfenikol.

3.1.8. Fosfomycyna
Fosfomycyna - antybiotyk bakteriobójczy o szerokim spektrum działania (działa na drobnoustroje Gram-dodatnie i Gram-ujemne, jest również skuteczna przeciwko patogenom opornym na inne antybiotyki). Lek jest wydalany w postaci niezmienionej z moczem, dlatego jest bardzo skuteczny w odmiedniczkowym zapaleniu nerek i jest nawet uważany za lek rezerwowy dla tej choroby.

3.1.9. Uwzględnienie reakcji moczu
W powołaniu antybiotyków na odmiedniczkowe zapalenie nerek należy rozważyć reakcję moczu.
Z kwaśną reakcją moczu, działanie następujących antybiotyków jest wzmocnione:
- penicylina i jej leki półsyntetyczne;
- tetracykliny;
- novobiocina.
Gdy alkaliczny mocz zwiększa działanie następujących antybiotyków:
- erytromycyna;
- oleandomycyna;
- linkomycyna, dalacyna;
- aminoglikozydy.
Leki, których działanie nie zależy od środowiska reakcji:
- chloramfenikol;
- ristomycyna;
- wankomycyna.

3.2. Sulfanilamidy

Sulfonamidy w leczeniu pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek są stosowane rzadziej niż antybiotyki. Mają właściwości bakteriostatyczne, działają na ziarniaki Gram-dodatnie i Gram-ujemne, Gram-ujemne „pałeczki” (Escherichia coli), chlamydie. Jednak enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, beztlenowce nie są wrażliwe na sulfonamidy. Wpływ sulfonamidów wzrasta wraz z moczem zasadowym.

Urosulfan - podaje się 1 g 4-6 razy dziennie, podczas gdy w moczu powstaje wysokie stężenie leku.

Połączone preparaty sulfonamidów z trimetoprimem - charakteryzują się synergizmem, wyraźnym działaniem bakteriobójczym i szerokim spektrum aktywności (Gram-dodatnia flora - paciorkowce, gronkowce, w tym wytwarzająca penicylinę; flora gram-ujemna - bakterie, chlamydia, mykoplazma). Leki nie działają na pałeczki pseudomonas i beztlenowce.
Bactrim (Biseptol) - połączenie 5 części sulfametoksazolu i 1 części trimetoprimu. Jest podawany doustnie w tabletkach 0,48 g przy 5-6 mg / kg dziennie (w 2 dawkach); dożylnie w ampułkach 5 ml (0,4 g sulfametoksazolu i 0,08 g trimetoprimu) w izotonicznym roztworze chlorku sodu 2 razy dziennie.
Groseptol (0,4 g sulfamerazolu i 0,08 g trimetoprimu w 1 tabletce) podaje się doustnie 2 razy dziennie w średniej dawce 5-6 mg / kg dziennie.
Lidaprim to preparat złożony zawierający sulfametrol i trimetoprim.

Te sulfonamidy dobrze rozpuszczają się w moczu, prawie nie wypadają w postaci kryształów w drogach moczowych, ale nadal zaleca się picie każdej dawki leku wodą sodową. W trakcie leczenia konieczne jest również kontrolowanie liczby leukocytów we krwi, ponieważ możliwy jest rozwój leukopenii.

3.3. Chinolony

Chinolony są oparte na 4-chinolonie i są podzielone na dwa pokolenia:
I pokolenie:
- kwas nalidyksowy (nevigramone);
- kwas oksolinowy (gramuryna);
- pipemidovy acid (palin).
II generacji (fluorochinolony):
- cyprofloksacyna (cyprobay);
- Ofloksacyna (Tarvid);
- pefloksacyna (abaktalna);
- norfloksacyna (nolitsin);
- lomefloxacin (maksakvin);
- enoksacyna (penetreks).

3.3.1. Chinolony I generacji
Kwas nalidyksowy (Nevigramone, Negram) - lek jest skuteczny w zakażeniach dróg moczowych wywołanych przez bakterie Gram-ujemne, z wyjątkiem Pseudomonas aeruginosa. Jest nieskuteczny wobec bakterii Gram-dodatnich (gronkowców, paciorkowców) i beztlenowców. Działa bakteriostatycznie i bakteriobójczo. Podczas przyjmowania leku wewnątrz tworzy wysokie stężenie w moczu.
W przypadku zasadowego moczu zwiększa się przeciwbakteryjne działanie kwasu nalidyksowego.
Dostępny w kapsułkach i tabletkach 0,5 g. Jest podawany doustnie w 1-2 tabletkach 4 razy dziennie przez co najmniej 7 dni. Przy długotrwałym leczeniu, stosuj 0,5 g 4 razy dziennie.
Możliwe działania niepożądane leku: nudności, wymioty, ból głowy, zawroty głowy, reakcje alergiczne (zapalenie skóry, gorączka, eozynofilia), zwiększona wrażliwość skóry na światło słoneczne (fotodermatoza).
Przeciwwskazania do stosowania Nevigrammon: nieprawidłowa czynność wątroby, niewydolność nerek.
Kwas nalidyksowy nie powinien być podawany jednocześnie z nitrofuranami, ponieważ zmniejsza to działanie przeciwbakteryjne.

Kwas oksolinowy (gramurina) - w spektrum przeciwbakteryjnym gramuryny jest zbliżony do kwasu nalidyksowego, jest skuteczny przeciwko bakteriom Gram-ujemnym (Escherichia coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
Dostępne w tabletkach 0,25 g. Przypisane do 2 tabletek 3 razy dziennie po posiłkach przez co najmniej 7-10 dni (do 2-4 tygodni).
Skutki uboczne są takie same jak w leczeniu Nevigrammon.

Kwas pipemidowy (palin) - jest skuteczny wobec flory gram-ujemnej, a także pseudomonas, gronkowców.
Dostępne w kapsułkach 0,2 gi tabletkach 0,4 g. Wyznaczane 0,4 g 2 razy dziennie przez 10 dni lub dłużej.
Tolerancja leku jest dobra, czasem nudności, reakcje alergiczne skóry.

3.3.2. Chinolony II generacji (fluorochinolony)
Fluorochinolony są nową klasą syntetycznych środków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania. Fluorochinolony mają szerokie spektrum działania, są aktywne wobec flory gram-ujemnej (Escherichia coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), bakterii gram-dodatnich (gronkowce, paciorkowce), legionelli, mykoplazmy. Jednak enterokoki, chlamydie i większość beztlenowców są na nie niewrażliwe. Fluorochinolony dobrze wnikają do różnych narządów i tkanek: płuca, nerki, kości, prostaty mają długi okres półtrwania, więc można je stosować 1-2 razy dziennie.
Działania niepożądane (reakcje alergiczne, zaburzenia dyspeptyczne, dysbioza, pobudzenie) są dość rzadkie.

Cyprofloksacyna (Cyprobay) jest „złotym standardem” wśród fluorochinolonów, ponieważ jest silniejsza niż przeciwbakteryjne działanie wielu antybiotyków.
Dostępny w tabletkach 0,25 i 0,5 gi fiolkach z roztworem do infuzji zawierającym 0,2 g cyprobialu. Przydzielony do środka, niezależnie od przyjmowania pokarmu 0,25-0,5 g, 2 razy dziennie, z bardzo poważnym zaostrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek, lek podaje się najpierw dożylnie, 0,2 g 2 razy dziennie, a następnie kontynuuje się podawanie doustne.

Ofloksacyna (Tarvid) - dostępna w postaci tabletek 0,1 gi 0,2 g oraz fiolek do podawania dożylnego 0,2 g.
Najczęściej ofloksacyna jest podawana doustnie 0,2 g 2 razy dziennie, w przypadku bardzo poważnych zakażeń lek podaje się najpierw dożylnie w dawce 0,2 g 2 razy dziennie, a następnie przenosi się do podawania doustnego.

Pefloxacin (abactal) - dostępny w tabletkach 0,4 gi 5 ml ampułek zawierających 400 mg leku. Przypisany w ciągu 0,2 g 2 razy dziennie podczas posiłków, w przypadku poważnego stanu chorobowego, 400 mg wprowadza się dożylnie w 250 ml 5% roztworu glukozy (abakalu nie można rozpuścić w roztworach soli) rano i wieczorem, a następnie przenieść do spożycia.

Norfloksacyna (Nolitsin) jest wytwarzana w tabletkach 0,4 g, podawanych doustnie w dawce 0,2-0,4 g 2 razy dziennie, w ostrych zakażeniach dróg moczowych przez 7-10 dni, w przypadku przewlekłych i nawracających zakażeń - do 3 miesięcy.

Lomefloxacin (maksakvin) - produkowany w tabletkach 0,4 g, podawany doustnie 400 mg 1 raz dziennie przez 7-10 dni, w ciężkich przypadkach można stosować dłużej (do 2-3 miesięcy).

Enoxacin (Penetrex) - dostępny w tabletkach 0,2 i 0,4 g, podawany doustnie w dawce 0,2-0,4 g, 2 razy dziennie, nie może być łączony z NLPZ (mogą wystąpić drgawki).

Ze względu na fakt, że fluorochinolony mają wyraźny wpływ na patogeny zakażeń dróg moczowych, są uważane za środki z wyboru w leczeniu przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Przy niepowikłanych zakażeniach dróg moczowych za wystarczający uznaje się trzydniowy cykl leczenia fluorochinolonami, przy skomplikowanych zakażeniach dróg moczowych leczenie kontynuuje się przez 7–10 dni, przy przewlekłych zakażeniach dróg moczowych możliwe jest dłuższe stosowanie (3-4 tygodnie).

Ustalono, że fluorochinolony można łączyć z antybiotykami bakteriobójczymi - antyseksonowymi panikylinami (karbenicylina, azlocylina), ceftazydymem i imipenemem. Te kombinacje są przepisywane dla pojawienia się szczepów bakterii opornych na monoterapię fluorochinolonami.
Należy podkreślić niską aktywność fluorochinolonów w stosunku do pneumokoków i beztlenowców.

3.4. Związki nitrofuranu

Związki nitrofuranu mają szerokie spektrum aktywności (ziarniaki Gram-dodatnie - paciorkowce, gronkowce; bakterie Gram-ujemne - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Niewrażliwe na związki nitrofuranu beztlenowe, pseudomonas.
Podczas leczenia związki nitrofuranu mogą mieć niepożądane skutki uboczne: zaburzenia dyspeptyczne;
hepatotoksyczność; neurotoksyczność (uszkodzenie centralnego i obwodowego układu nerwowego), zwłaszcza z niewydolnością nerek i długotrwałym leczeniem (ponad 1,5 miesiąca).
Przeciwwskazania do powołania związków nitrofuranu: ciężka choroba wątroby, niewydolność nerek, choroby układu nerwowego.
Następujące związki nitrofuranowe są najczęściej stosowane w leczeniu przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Furadonin - dostępny w tabletkach 0,1 g; dobrze wchłaniany w przewodzie pokarmowym, tworzy niskie stężenia we krwi, wysokie - w moczu. Wyznaczony do środka przez 0,1-0,15 g 3-4 razy dziennie podczas lub po posiłku. Czas trwania leczenia wynosi 5-8 dni, przy braku efektu w tym okresie kontynuowanie leczenia jest niepraktyczne. Działanie furadoniny jest wzmocnione przez kwaśny mocz i osłabione, gdy pH moczu wynosi> 8.
Lek jest zalecany w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, ale jest nieodpowiedni w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, ponieważ nie powoduje wysokiego stężenia w tkance nerek.

Furagin - w porównaniu z furadoniną jest lepiej wchłaniany w przewodzie pokarmowym, jest lepiej tolerowany, ale jego stężenie w moczu jest niższe. Dostępny w tabletkach i kapsułkach 0,05 gi w postaci proszku w puszkach 100 g
Stosuje się go wewnętrznie na 0,15-0,2 g 3 razy dziennie. Czas trwania leczenia wynosi 7-10 dni. Jeśli to konieczne, powtórz zabieg po 10-15 dniach.
W przypadku ciężkiego zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek można wstrzykiwać dożylnie rozpuszczalną furaginę lub solafur (300-500 ml 0,1% roztworu dziennie).

Związki nitrofuranu są dobrze połączone z antybiotykami aminoglikozydami, cefalosporynami, ale nie są połączone z penicylinami i chloramfenikolem.

3.5. Chinoliny (pochodne 8-hydroksychinoliny)

Nitroksolina (5-NOK) - dostępna w tabletkach 0,05 g. Ma szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego, tj. wpływa na florę Gram-ujemną i Gram-dodatnią, szybko wchłaniany w przewodzie pokarmowym, wydalany w postaci niezmienionej przez nerki i powodujący wysokie stężenie w moczu.
Mianowany 2 tabletkami 4 razy dziennie przez co najmniej 2-3 tygodnie. W opornych przypadkach przepisuje się 3-4 tabletki 4 razy dziennie. W razie potrzeby możesz ubiegać się o długie kursy 2 tygodnie w miesiącu.
Toksyczność leku jest nieznaczna, możliwe są skutki uboczne; zaburzenia żołądkowo-jelitowe, wysypki skórne. W leczeniu 5-NOC mocz staje się żółty szafranowy.

Podczas leczenia pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek należy wziąć pod uwagę nefrotoksyczność leków i preferować najmniej nefrotoksyczne - penicylinę i półsyntetyczne penicyliny, karbenicylinę, cefalosporyny, chloramfenikol, erytromycynę. Najbardziej nefrotoksyczna grupa aminoglikozydowa.

Jeśli niemożliwe jest określenie czynnika powodującego przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek lub przed otrzymaniem danych z antybiogramu, konieczne jest przepisanie leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania: ampioks, karbenicylina, cefalosporyny, chinolony nitroksolina.

Wraz z rozwojem CRF dawki uroanteptydów zmniejszają się, a odstępy zwiększają się (patrz „Leczenie przewlekłej niewydolności nerek”). Aminoglikozydy nie są przepisywane dla CRF, związki nitrofuranu i kwas nalidyksowy mogą być przepisywane do CRF tylko w etapach utajonych i kompensowanych.

Biorąc pod uwagę konieczność dostosowania dawki w przewlekłej niewydolności nerek, można wyróżnić cztery grupy leków przeciwbakteryjnych:

• antybiotyki, których stosowanie jest możliwe w zwykłych dawkach: dikloksacylina, erytromycyna, chloramfenikol, oleandomycyna;
• antybiotyki, których dawka jest zmniejszona o 30% przy wzroście zawartości mocznika we krwi o ponad 2,5 razy w porównaniu z normą: penicylina, ampicylina, oksacylina, metycylina; leki te nie są nefrotoksyczne, ale z CKD gromadzą się i wywołują skutki uboczne;
• leki przeciwbakteryjne, których stosowanie w przewlekłej niewydolności nerek wymaga obowiązkowego dostosowania dawki i odstępów podawania: gentamycyna, karbenicylina, streptomycyna, kanamycyna, biseptol;
• środki przeciwbakteryjne, których stosowanie nie jest zalecane w ciężkiej PChN: tetracykliny (z wyjątkiem doksycykliny), nitrofurany, nevigramon.

Leczenie środkami przeciwbakteryjnymi w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek przeprowadza się systematycznie i przez długi czas. Początkowy przebieg leczenia przeciwbakteryjnego wynosi 6-8 tygodni, w tym czasie konieczne jest osiągnięcie zahamowania czynnika zakaźnego w nerkach. Z reguły w tym okresie możliwe jest wyeliminowanie klinicznych i laboratoryjnych objawów aktywności procesu zapalnego. W ciężkich przypadkach procesu zapalnego stosuje się różne kombinacje środków przeciwbakteryjnych. Skuteczne połączenie penicyliny i jej półsyntetycznych leków. Preparaty kwasu nalidyksowego można łączyć z antybiotykami (karbenicylina, aminoglikozydy, cefalosporyny). Antybiotyki łączą 5 NOK. Doskonale łączą i wzmacniają działanie antybiotyków bakteriobójczych (penicyliny i cefalosporyny, penicyliny i aminoglikozydy).

Po osiągnięciu remisji, leczenie przeciwbakteryjne powinno być kontynuowane w kursach przerywanych. Powtarzane cykle antybiotykoterapii u pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek należy przepisywać 3-5 dni przed spodziewanym pojawieniem się objawów zaostrzenia choroby, tak aby faza remisji utrzymywała się przez długi czas. Powtarzane cykle leczenia przeciwbakteryjnego prowadzi się przez 8-10 dni z lekami, na które wcześniej zidentyfikowano wrażliwość czynnika wywołującego chorobę, ponieważ nie ma bakteriurii w utajonej fazie zapalenia i remisji.

Metody kursów przeciw nawrotom w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek przedstawiono poniżej.

A. Ya Pytel zaleca leczenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek w dwóch etapach. W pierwszym okresie leczenie prowadzi się w sposób ciągły, zastępując lek przeciwbakteryjny innym co 7-10 dni, aż do wystąpienia trwałego zaniku leukocyturii i bakteriurii (przez okres co najmniej 2 miesięcy). Następnie przez 4-5 miesięcy przeprowadza się przerywane leczenie lekami przeciwbakteryjnymi przez 15 dni w odstępach 15-20 dni. Przy utrzymującej się długotrwałej remisji (po 3-6 miesiącach leczenia) nie można przepisywać leków przeciwbakteryjnych. Następnie przeprowadza się leczenie przeciw nawrotom - sekwencyjny (3-4 razy w roku) kurs stosowania środków przeciwbakteryjnych, antyseptycznych, roślin leczniczych.

4. Stosowanie NLPZ

W ostatnich latach omówiono możliwość stosowania NLPZ w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Leki te mają działanie przeciwzapalne ze względu na zmniejszenie dostaw energii w miejscu zapalenia, zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych, stabilizację błon lizosomów, wywołanie łagodnego działania immunosupresyjnego, działanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe.
Ponadto, stosowanie NLPZ ma na celu zmniejszenie efektów reaktywnych powodowanych przez proces zakaźny, zapobieganie proliferacji, niszczenie barier włóknistych, tak aby leki przeciwbakteryjne osiągnęły ostrość zapalną. Ustalono jednak, że długotrwałe stosowanie indometacyny może powodować martwicę brodawek nerkowych i upośledzenie hemodynamiki nerek (Yu. A. Pytel).
Spośród NLPZ najbardziej odpowiedni jest Voltaren (diklofenak sodowy), który ma silne działanie przeciwzapalne i najmniej toksyczny. Voltaren przepisuje się 0,25 g 3-4 razy dziennie po posiłkach przez 3-4 tygodnie.

5. Poprawa przepływu krwi przez nerki

Upośledzony przepływ krwi przez nerki odgrywa ważną rolę w patogenezie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Ustalono, że w tej chorobie występuje nierównomierny rozkład przepływu krwi przez nerki, co wyraża się w niedotlenieniu kory i flebostazie w substancji rdzeniowej (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). W związku z tym w złożonej terapii przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek konieczne jest stosowanie leków, które korygują zaburzenia krążenia w nerkach. W tym celu stosuje się następujące środki.

Trental (pentoksyfilina) - zwiększa elastyczność erytrocytów, zmniejsza agregację płytek, zwiększa filtrację kłębuszkową, ma niewielkie działanie moczopędne, zwiększa dostarczanie tlenu do obszaru dotkniętego niedokrwienną tkanką, a także objętość tętna nerki.
Trental podaje się doustnie w dawce 0,2-0,4 g 3 razy dziennie po posiłkach, po 1-2 tygodniach dawkę zmniejsza się do 0,1 g 3 razy dziennie. Czas trwania leczenia wynosi 3-4 tygodnie.

Curantil - zmniejsza agregację płytek, poprawia mikrokrążenie, przypisuje się 0,025 g 3-4 razy dziennie przez 3-4 tygodnie.

Venoruton (troksevazin) - zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych i obrzęki, hamuje agregację płytek krwi i krwinki czerwone, zmniejsza niedokrwienne uszkodzenie tkanki, zwiększa przepływ krwi w naczyniach włosowatych i odpływ żylny z nerek. Venoruton jest półsyntetyczną pochodną rutyny. Lek jest dostępny w kapsułkach po 0,3 gi 5 ml ampułek z 10% roztworem.
Yu A. Pytel i Yu M. Esilevsky sugerują, że w celu skrócenia czasu trwania leczenia zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, oprócz terapii przeciwbakteryjnej, dożylnie należy przepisywać dożylnie w dawce 10-15 mg / kg przez 5 dni, a następnie 5 mg / kg 2 razy dzień dla całego przebiegu leczenia.

Heparyna - zmniejsza agregację płytek krwi, poprawia mikrokrążenie, ma działanie przeciwzapalne i anty-komplementarne, działa immunosupresyjnie, hamuje cytotoksyczne działanie limfocytów T, w małych dawkach chroni błony wewnętrzne naczyń krwionośnych przed szkodliwym działaniem endotoksyny.
W przypadku braku przeciwwskazań (skaza krwotoczna, wrzody żołądka i dwunastnicy), heparynę można podawać podczas złożonej terapii przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z 5000 U, 2-3 razy dziennie pod skórą brzucha przez 2-3 tygodnie, a następnie stopniowo zmniejszać dawkę o 7-10 dni do pełnego anulowania.

6. Funkcjonalna gimnastyka bierna nerek.

Istota czynnościowej gimnastyki biernej nerek polega na okresowej zmianie obciążenia funkcjonalnego (ze względu na działanie saluretyku) i stanie względnego odpoczynku. Środki saluretyczne, powodujące wielomocz, pomagają zmaksymalizować mobilizację wszystkich rezerwowych możliwości nerek poprzez włączenie dużej liczby nefronów do aktywności (w normalnych warunkach fizjologicznych tylko 50-85% kłębuszków jest w stanie aktywnym). W funkcjonalnej biernej gimnastyce nerek wzrasta nie tylko diureza, ale także nerkowy przepływ krwi. Z powodu wyłonionej hipowolemii wzrasta stężenie substancji przeciwbakteryjnych w surowicy krwi i tkance nerkowej, a ich skuteczność w strefie zapalenia wzrasta.

Jako środek funkcjonalnej biernej gimnastyki nerek powszechnie stosuje się lasix (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). Powołano 2-3 razy w tygodniu 20 mg lasix dożylnie lub 40 mg furosemidu wewnątrz z kontrolą dziennej diurezy, zawartości elektrolitów w surowicy krwi i parametrów biochemicznych krwi.

Reakcje negatywne, które mogą wystąpić podczas biernej gimnastyki nerek:

• długotrwałe stosowanie metody może prowadzić do wyczerpania rezerwowej pojemności nerek, co objawia się pogorszeniem ich funkcji;
• nienadzorowana gimnastyka pasywna nerek może prowadzić do zakłócenia równowagi wodno-elektrolitowej;
• bierna gimnastyka nerek jest przeciwwskazana z naruszeniem przepływu moczu z górnych dróg moczowych.

7. Ziołolecznictwo

W złożonej terapii przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek stosuje się leki o działaniu przeciwzapalnym, moczopędnym oraz z rozwojem krwiomoczu - efekt hemostatyczny (Tabela 2).