Próbka umożliwia określenie dynamiki ilości moczu i jego względnej gęstości w ciągu dnia.

Obowiązkowe warunki przeprowadzenia próby w Zimnitsky to:

1. brak obrzęku i obrzęku u pacjentów;

2. wyjątek w dniu badania przyjmujący leki moczopędne;

3. typowe dla trybu picia pacjenta i charakteru pokarmu (niedozwolone nadmierne spożycie płynów).

Naruszenie tych warunków prowadzi do sztucznego zwiększenia ilości wydzielanego moczu (poliurii) i zmniejszenia jego gęstości względnej, co uniemożliwia prawidłową interpretację wyników badania.

Z tego samego powodu przeprowadzenie próby Zimnitsky'ego nie jest właściwe u pacjentów z moczówką prostą i zaburzeniami międzymięśniowymi.

Mocz do badań zebranych w ciągu dnia (24 godziny), w tym w nocy.

Do przeprowadzenia testu przygotowuje się 8 pojemników, z których każdy wskazuje nazwę i inicjały pacjenta, numer komory, numer kolejny i przedział czasu, w którym mocz powinien być zebrany w słoiku:

1. od 6 rano do 9 rano;

2. od 9 godzin do 12 godzin;

3. od 12 godzin do 15 godzin;

4. od 15 godzin do 18 godzin;

5. od 18 godzin do 21 godzin;

6. od 21 godzin do 24 godzin;

7. Od 0 rano do 3 w nocy;

8. od 3 rano do 6 rano

O szóstej rano pacjent opróżnia pęcherz, a ta poranna porcja moczu nie jest zbierana do badań, ale nalewana.

Później w ciągu dnia pacjent konsekwentnie zbiera mocz w 8 puszkach.

Podczas każdego z ośmiu 3-godzinnych odstępów pacjent oddaje mocz raz lub więcej razy (w zależności od częstotliwości oddawania moczu) do oddzielnej puszki.

Jeśli pacjent nie ma ochoty oddawać moczu przez trzy godziny, puszka pozostaje pusta.

Wręcz przeciwnie, jeśli bank zostanie napełniony przed końcem 3-godzinnego okresu (na przykład podczas wielomoczu), pacjent oddaje mocz do dodatkowego pojemnika (ale nie wlewa moczu do toalety).

Pobieranie moczu kończy się o 6 rano następnego dnia, po czym wszystkie puszki, w tym dodatkowe pojemniki, są wysyłane do laboratorium.

W dniu badania konieczne jest również zmierzenie dziennej ilości wypijanych płynów i produktów spożywczych.

Analiza i interpretacja wyników:

W laboratorium, które mierzą:

1) ilość moczu w każdej z 3-godzinnych porcji;

2) względna gęstość moczu w każdej porcji;

3) całkowitą ilość moczu (dzienna diureza), porównując ją z objętością spożywanego płynu;

4) objętość moczu od 6 rano do 6 wieczorem (diureza dzienna);

5) objętość moczu od 18 h do 6 rano (diureza nocna).

Dzięki zachowanej zdolności nerek do osmotycznego rozcieńczania i stężenia moczu w ciągu dnia zaznaczono:

1. znaczne wahania objętości moczu w poszczególnych porcjach (od 50 do 250 ml);

2. znaczne wahania gęstości względnej moczu: różnica między wartościami maksymalnymi i minimalnymi powinna wynosić co najmniej 0,012–0,016 (na przykład od 1006 do 1020 lub od 1010 do 1026 itd.);

3. wyraźna (w przybliżeniu podwójna) przewaga diurezy dziennej w ciągu nocy.

Znaczne dzienne wahania gęstości względnej moczu (zwykle u dorosłego około 1005 do 1025 lub nawet więcej) są związane ze zdolnością nerek do koncentracji i rozcieńczania moczu w zależności od stale zmieniających się potrzeb organizmu.

W młodym wieku maksymalna gęstość względna charakteryzująca zdolność nerek do koncentracji moczu nie powinna być mniejsza niż 1,025, a u osób powyżej 45–50 lat –– nie mniej niż 1,020–1,022.

Minimalna gęstość względna, odzwierciedlająca zdolność nerek do osmotycznego rozcieńczania moczu, u osoby zdrowej powinna być niższa od stężenia osmotycznego (osmolarności) osocza wolnego od białka, równego 1,010–1,012, i zwykle wynosi 1005–1 007.

Normalna funkcja koncentracji nerek charakteryzuje się zachowaną zdolnością do zwiększania gęstości względnej moczu do wartości maksymalnych w ciągu dnia (ponad 1,020) oraz normalną zdolnością do rozcieńczania - możliwością zmniejszenia gęstości względnej moczu poniżej 1,010–1,012 (ryc. 1, a)

Ryc. 1. Dzienne zmiany gęstości względnej moczu (próbka według Zimnitsky'ego) są normalne (a), z hypostenurią (b), izostenurią (c) i tak zwaną „hypoisostenurią” (d). Czerwone kreskowanie wskazuje poziom stężenia osmotycznego osocza wolnego od białka.

W patologii może wystąpić zmniejszenie funkcji koncentracji nerek, jak również naruszenie ich zdolności do rozcieńczania moczu.

Zaburzona zdolność koncentracji nerek. Upośledzenie zdolności nerek do koncentracji moczu objawia się spadkiem maksymalnych wartości gęstości względnej, a ponadto w żadnej z części moczu podczas testu Zimnitsky'ego, w tym w nocy, gęstość względna nie przekracza 1,020 (hipostenuria). Jednocześnie zdolność nerek do rozcieńczania moczu utrzymuje się przez długi czas, więc minimalna gęstość względna moczu może osiągnąć, jak zwykle, 1,005 (ryc. 1, b).

Podstawą zaburzonej zdolności koncentracji nerek jest zmniejszenie ciśnienia osmotycznego w tkance warstwy mózgowej nerek. Powody tego są:

1. Zmniejszenie liczby funkcjonujących nefronów u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (CRF), gdy nerka traci zdolność do tworzenia wystarczająco wysokiego stężenia osmotycznego w rdzeniu (ryc. 2).

2. Obrzęk zapalny tkanki śródmiąższowej warstwy mózgowej nerek i pogrubienie ścian probówek zbierających (na przykład w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, cewkowo-śródmiąższowym zapaleniu nerek itp.), Co prowadzi do zmniejszenia reabsorpcji mocznika i jonów sodu, a zatem do zmniejszenia stężenia osmotycznego w warstwie mózgowej nerek.

3. Obrzęk hemodynamiczny tkanki śródmiąższowej nerek, na przykład z zastoinową niewydolnością krążenia.

4. Cukrzyca z zahamowaniem wydzielania ciśnienia krwi i zmniejszeniem wchłaniania wody w dystalnych odcinkach zwichniętych kanalików i w rurkach zbiorczych. Względna gęstość moczu w tej chorobie może spaść do 1,001–1,002.

5. Akceptacja osmotycznych leków moczopędnych (stężonego roztworu glukozy, mocznika itp.), Przyczyniających się do zwiększenia szybkości przepływu płynu kanalikowego wzdłuż nefronu, a tym samym do zmniejszenia reabsorpcji Na +. To z kolei prowadzi do zakłócenia procesu tworzenia gradientu stężenia w warstwie mózgowej nerek.

Rysunek 2. Zmniejszenie gradientu stężenia osmotycznie aktywnych substancji w przewlekłej niewydolności nerek (CRF).

Zmniejszenie zdolności koncentracji nerek prowadzi do zmniejszenia względnej gęstości moczu i wielomoczu.

Jak wynika z przyczyn zaburzonego stężenia osmotycznego w warstwie mózgowej nerek, hipostenuria nie zawsze jest odbiciem przewlekłej niewydolności nerek, która opiera się na śmierci większości nefronów. Naruszenie zdolności koncentracji nerek przy braku objawów niewydolności nerek może być konsekwencją innych pierwotnych i wtórnych zmian w nerkach, w których proces powstawania gradientu stężenia jest zaburzony. Przykładem jest obustronne przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, w którym, w przeciwieństwie do kłębuszkowego zapalenia nerek, naruszenie zdolności nerek do koncentracji występuje na długo przed upadkiem filtracji kłębuszkowej i rozwojem niewydolności nerek.

Naruszenie zdolności nerek do hodowli. W ciężkim uszkodzeniu nerek i postępującej niewydolności nerek, spadek zdolności koncentracji jest połączony z naruszeniem zdolności nerek do hodowli. Jednocześnie stężenie osmotyczne moczu jest zbliżone do stężenia osmotycznego osocza wolnego od białka, a gęstość względna moczu waha się w wąskim zakresie w ciągu dnia (około 1,010–1,012). W żadnej z porcji moczu gęstość względna jest niższa niż ten wskaźnik. Warunek ten nazywano izostenurią (ryc. 1, c).

Wreszcie, w niektórych przypadkach ciężkiej niewydolności nerek, gdy stężenie substancji aktywnych osmotycznie w moczu staje się mniejsze niż w osoczu, gwałtowne zmniejszenie amplitudy dziennych wahań gęstości względnej moczu występuje na jeszcze niższym poziomie (1,004–1,099). Wielu autorów nazywa ten warunek „hipoizosturią”, chociaż termin ten jest dość kontrowersyjny.

Znacznie rzadziej w klinice obserwuje się wzrost względnej gęstości moczu wykrytego podczas testu Zimnitsky'ego. Powody tego wzrostu to:

1. stan patologiczny, któremu towarzyszy spadek perfuzji nerek z zachowaną zdolnością koncentracji nerek (zastoinowa niewydolność serca, początkowe stadia ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych) itp.;

2. choroby i zespoły, którym towarzyszy ciężki białkomocz (zespół nerczycowy);

3. cukrzyca występująca z ciężką glukozurią;

4. toksykoza u kobiet w ciąży.

Zmiany dziennej diurezy. Oceniając całkowitą ilość moczu wydalanego dziennie, należy kierować się nie tylko bezwzględnymi wartościami tego wskaźnika, ale również stosunkiem dziennej objętości moczu i ilości spożywanego i spożywanego płynu.

U zdrowej osoby około 70–80% spożywanego płynu jest wydalane w ciągu dnia. Zwiększenie diurezy o ponad 80% płynów wypijanych dziennie u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia może wskazywać na początek spadku obrzęku, a spadek poniżej 70% wskazuje na ich wzrost.

Wielomocz jest obfitym przepływem moczu (ponad 2000 ml dziennie). Polyuria może być spowodowana wieloma przyczynami:

1. Masywny ładunek wody, prowadzący do nadmiernego uwodnienia tkanek i oddzielenia dużej ilości moczu z niską zawartością substancji osmotycznie aktywnych i małej gęstości moczu (hypostenuria).

2. Zastosowanie diuretyków osmotycznych (mannitol, mocznik, 40% roztwór glukozy, albumina itp.), Gdy wzrasta stężenie osmotycznie aktywnych substancji w osoczu krwi i płynie kanalikowym. W rezultacie zmniejsza się obowiązkowa reabsorpcja osmotycznie aktywnych substancji w kanalikach proksymalnych, a zatem zwiększa się ilość i szybkość ruchu płynu rurowego w pętli Henle'a i dystalnych częściach kanalików. To z kolei zapobiega powstawaniu gradientu osmotycznego i prowadzi do zmniejszenia ewentualnego ponownego wchłaniania wody w kanaliku dystalnym i zbierania rur. Warunek ten nazywany jest diurezą osmotyczną.

3. Spożycie saluretyczne (pochodne tiazydowe, furosemid, uregit), które powodują blokadę reabsorpcji Na + w kanalikach i odpowiednio zmniejszają bierną reabsorpcję wody w kanalikach proksymalnych i dystalnych, przyczyniając się również do diurezy osmotycznej.

4. Ciężka dysfunkcja nerek z gwałtownym spadkiem zdolności nerek do tworzenia w rdzeniu wystarczającego gradientu stężenia osmotycznie aktywnych substancji, a tym samym do koncentracji moczu. Obraz ten rozwija się w przewlekłej niewydolności nerek, gdy ponad 60–70% nefronów przestaje działać (patrz ryc. 2).

5. Inne choroby, którym towarzyszą naruszenia procesu tworzenia gradientu stężenia osmotycznego i stężenia moczu:
a) moczówkę prostą, w której zmniejszenie wydzielania AD G prowadzi do gwałtownego zmniejszenia ewentualnego ponownego wchłaniania wody w kanalikach dystalnych i probówkach zbierających;
b) odmiedniczkowe zapalenie nerek z naruszeniem gradientu stężenia z powodu zapalenia warstwy mózgowej nerek i probówek zbierających, co pomaga zmniejszyć gromadzenie się osmotycznie aktywnych substancji w substancji mózgowej nerek.

Oliguria to zmniejszenie ilości wydalanego moczu dziennie. Skąpomocz może być spowodowany zarówno przez przyczyny pozanerkowe (ograniczenie przyjmowania płynów, zwiększone pocenie się, obfita biegunka, niekontrolowane wymioty, zatrzymanie płynów u pacjentów z niewydolnością serca), jak i zaburzenia czynności nerek u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek, odmiedniczkowym zapaleniem nerek, mocznicą itp. ).

1. Oliguria spowodowana upośledzoną czynnością nerek jest w większości przypadków połączona ze zmniejszeniem wydalania osmotycznie aktywnych substancji z moczem i zmniejszeniem ciężaru właściwego moczu.
2. Oligurii u pacjentów z zachowaną czynnością nerek towarzyszy oddzielenie moczu o normalnej lub zwiększonej gęstości właściwej.

Bezmocz to gwałtowny spadek (do 200–300 ml na dobę lub mniej) lub całkowite zaprzestanie wydalania moczu. Istnieją dwa rodzaje bezmoczu.

1. Bezmocz wydzielniczy jest spowodowany wyraźnym naruszeniem filtracji kłębuszkowej, co można zaobserwować w przypadku wstrząsu, ostrej utraty krwi, mocznicy. W pierwszych dwóch przypadkach upośledzenie filtracji kłębuszkowej wiąże się głównie z gwałtownym spadkiem ciśnienia filtracyjnego w kłębuszkach, w tym ostatnim przypadku ze śmiercią ponad 70–80% nefronów.

2. Bezmocz wydalniczy (isururia) jest związany z upośledzonym oddzielaniem moczu przez cewkę moczową lub ze zmniejszeniem funkcji pęcherza moczowego przy utrzymaniu funkcji nerek. Przyczynami zewnętrznego bezmoczu mogą być:
a) niedowład mięśni pęcherza, prowadzący do niemożności jego normalnego skurczu i opróżnienia;
b) wzrost wielkości gruczołu krokowego (gruczolak, rak), uciskanie cewki moczowej;
c) zwężenie cewki moczowej.

Nocturia to równość, a nawet przewaga nocnej diurezy w ciągu dnia. Nocturia jest również ważnym wskaźnikiem spadku funkcji koncentracji nerek, chociaż może to być spowodowane innymi stanami patologicznymi (niewydolnością serca, moczówką prostą itp.).

Hipostenuria, izostenuria, wielomocz i nokturia są częstymi konsekwencjami niewydolności nerek, chociaż każdy z tych objawów laboratoryjnych może odzwierciedlać inne procesy patologiczne (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek bez niewydolności nerek, zastoinowa niewydolność serca, moczówka prosta itp.).

Zatem test Zimnitsky'ego jest najprostszy i najłatwiejszy dla pacjenta, ale nadal stanowi orientacyjny sposób oceny stanu funkcjonalnego nerek. Opisany poniżej test rozcieńczania i test stężenia (próbka zjedzona na sucho) są również stosowane do wykrywania zaburzonej czynności nerek.